UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Lígia Paula Rodrigues Ribeirão Preto, maio de 2008.
LÍGIA PAULA RODRIGUES Aluna do curso de Pós-graduação em Medicina Veterinária da UCB INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Trabalho monográfico de conclusão do Curso de Medicina Veterinária (TCC), apresentado à UCB como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, sob orientação do Prof. Alceu Gaspar Raiser. Ribeirão Preto, maio de 2008.
INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Elaborado por Lígia Paula Rodrigues Aluna do curso de Pós-graduação em Medicina Veterinária da UCB Foi analisado e aprovado com Grau:... Ribeirão Preto, de de. Membro Membro Professor Orientador Ribeirão Preto, maio de 2008. ii
Dedico este trabalho aos meus pais, ao meu irmão e ao meu namorado, pelo apoio recebido e pelo incentivo. iii
Agradecimentos À minha família, aos meus colegas de trabalho pelo apoio; Ao meu orientador, Prof. Alceu Gaspar Raiser, pelas informações prestadas. iv
RESUMO Em cães uma obstrução intestinal pode ser uma das causas mais comuns em que o animal necessite de uma intervenção cirúrgica. Quanto mais proximal e completa for a obstrução, mais agudos e intensos serão os sinais e maior será a probabilidade de desidratação, desequilíbrio eletrolítico e choque. A intussuscepção talvez seja a causa mais comum de obstrução intestinal. Pode acometer estômago e esôfago (gastroesofágica), intestino delgado (enteroentérica), intestino grosso (colocólica) ou ambos (ileocólica). Entretanto, é observada freqüentemente no jejuno, íleo ou na região ileocólica, sendo os cães jovens os mais afetados. Muitas intussuscepções são idiopáticas, porém, em cães jovens, a hipermotilidade secundária a enterites virais, bacterianas ou parasitárias pode ser o fator predisponente. Os sinais clínicos são geralmente anorexia, depressão, desidratação, vômito, dor abdominal e diarréia. O diagnóstico é realizado com base nos sinais clínicos, no exame físico (palpação abdominal), exames complementares e radiografias contrastadas. O tratamento, na maioria das vezes, é cirúrgico; e está sujeito a recidivas. O pósoperatório é delicado e requer cuidados especiais de manejo, como fluidoterapia intensiva e retorno gradativo à alimentação. v
SUMÁRIO Página RESUMO...v INTRODUÇÃO...1 PREVALÊNCIA...2 ETIOPATOGENIA...3 SINAIS CLÍNICOS...5 DIAGNÓSTICO...6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...8 TRATAMENTO...9 PROGNÓSTICO...12 CONCLUSÃO...14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...15 vi
INTRODUÇÃO As enfermidades do intestino são bastante freqüentes em cães, dentre estas patologias podem-se citar os abscessos, as obstruções, as neoplasias, astorções, as invaginações ou as intussuscepções. Todas estas patologias requerem manobras cirúrgicas delicadas, pois o intestino, quando não manuseado adequadamente, pode trazer várias complicações para o animal, como por exemplo, peritonite localizada ou generalizada. Intussuscepção é a invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) no interior de um lúmen de um segmento adjacente (intussuscipiente) (FOSSUM, 2001). Os componentes da intussuscepção são o segmento invaginado e o segmento envoltório. O mesentério e a irrigação sangüínea ao segmento invaginado estão incluídos na invaginação e a obstrução venosa pode progredir até a oclusão arterial e necrose. A fibrina é comumente depositada entre os segmentos intestinais e podem ocorrer intussuscepções duplas, e já foram registradas intussuscepções triplas em seres humanos (SLATTER, 1993). O objetivo deste trabalho é alertar para um rápido diagnóstico diferencial das obstruções intestinais, principalmente da intussuscepção aguda, para realização de uma imediata intervenção cirúrgica.
PREVALÊNCIA A intussuscepção ocorre normalmente em animais jovens, tendo como fator predisponente a hipermotilidade secundária a enterites virais, bacterianas ou parasitárias (RALLIS, 2000; TILLEY, 2003). Gatos raramente são acometidos (JERGENS, 2004). A manipulação inadequada na laparotomia exploratória também é considerada um fator predisponente; ou ainda por neoplasias intestinais ou corpos estranhos (LEWIS, 1987). A infecção por Trichuris tem sido sugerida com uma causa predisponente (TAMS, 2005). A intussuscepção pode ocorrer em animais com insuficiência renal aguda e leptospirose (NELSON & COUTO, 1994). Em um estudo de 45 casos a idade dos animais afetados variou de 5 dias ate 7 anos, 37 dos 45 animais estudados tinham menos de 1 ano de idade (SLATTER, 1993).
ETIOPATOGENIA A intussuscepção pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar, mas as intussuscepções ileocólicas são as mais comuns. Esse tipo de intussuscepção obstrui o lúmen instestinal e congestiona a mucosa da porção acometida do intestino (NELSON & COUTO, 1994). A intussuscepção aguda raramente torna-se irredutível, devido à congestão e a efusão de exsudato fibrinoso, vindo da superfície serosa, causando posterior aderência (ARCHIBALD, 1974). Na forma crônica os pacientes quase sempre apresentam diarréia intratável, intermitente e estão tipicamente com hipoalbuminemia como resultado da perda de proteína pela mucosa congesta. A enteropatia com perda de proteína em cão jovem sem Tricúris é uma razão para se suspeitar de intussuscepção crônica (NELSON & COUTO, 1994). A hipoproteinemia freqüentemente se desenvolve de forma rápida em pacientes com diarréia e lesão intestinal graves. Como conseqüência, a pressão oncótica plasmática cai e são aceleradas as perdas de fluido pelo intestino (TAMS, 2005). Outra forma, menos comum, de intussuscepção é a jejuno-jejunal. A congestão da mucosa pode ser mais grave do que a intussuscepção ileocólica. Eventualmente, ocorre a desvitalização intestinal e as bactérias e suas toxinas têm acesso à cavidade peritoneal. Em
casos graves, o intestino pode romper-se por causa da isquemia. Geralmente a intussuscepção não provoca hematoquezia (NELSON & COUTO, 1994).
SINAIS CLÍNICOS As manifestações e conseqüências clínicas dependem de sua localização, integridade e duração, bem como da integridade vascular do segmento intestinal afetado (BICHARD & SHERDING, 2003). Os principais sinais são vômitos, anorexia e depressão e pode-se incluir distensão abdominal, diarréia, dor e choque (BICHARD & SHERDING, 2003). Se ocorrer prolapso intestinal, o tenesmo é aliviado temporariamente, mas a quantidade de muco e sangue estará aumentada (ARCHIBALD, 1974). Intussuscepções crônicas podem causar diarréia sem muco e hematoquezia. Enteropatia com perda de proteína em cães diarréicos jovens sugere intussuscepção crônica, que tipicamente provoca perda de proteína apesar da ausência de hemorragia (JERGENS, 2004). A obstrução do lúmen com intussuscepção pode ser completa ou incompleta. No caso da obstrução completa, pode-se esperar grande acúmulo de líquido e gás proximalmente à obstrução. Se a obstrução for incompleta, o material ingerido transita através da região afetada, podendo ocorrer acúmulo de sangue e muco provenientes da mucosa enferma, o que irá resultar na eliminação de fezes mucóides sangüinolentas (SLATTER, 1993).
DIAGNÓSTICO A palpação é o melhor método diagnóstico para verificar possíveis corpos estranhos ou alças intestinais encarceradas ou distendidas com gás e fluido proximalmente à obstrução (BICHARD & SHERDING, 2003). Nas radiografias simples, pode ser vista uma massa de tecido mole tubular delimitada por gás colônico. A margem craniana do intussuscepto tem formato oval ou arredondado (TAMS, 2005). É difícil o diagnóstico por meio de radiografia simples. O achado é a distensão dos segmentos intestinais proximais à intussuscepção por líquido e gás. Visto que em sua maioria as intussuscepções são ileocólicas, comumente o padrão observado nas radiografias é o aumento na densidade dos tecidos situados caudalmente ao estômago, e com alças de intestino delgado deslocadas caudalmente e para a direita (SLATTER, 1993). No diagnóstico radiológico observa-se uma massa de tecido mole, cilíndrico, geralmente duas vezes o diâmetro normal do intestino. O contraste indicado é o sulfato de bário administrado por via oral (ARCHIBALD, 1974). O diagnóstico é feito pela identificação do ceco invertido durante o exame colonoscópico do cólon proximal, pela ultra-sonografia ou pela demonstração de uma falha de preenchimento intraluminal na junção ileocólica sobre o estudo radiográfico com contraste de bário (TAMS, 2005). Os achados laboratoriais refletem freqüentemente desarranjos hídricos, eletrolíticos e ácido-báse; esses desarranjos variam com a localização, integridade e duração da
obstrução. Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia degenerativa acompanhada por derrame abdominal séptico indicam isquemia ou perfuração intestinal com peritonite (BICHARD & SHERDING, 2003).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A radiografia contrastada é bem vinda para diferenciar corpos estranhos intestinais, como por exemplo, um corpo estranho linear (fios, barbantes, panos, fio dental, linhas de pesca), na qual a imagem radiográfica é distinta e mostra agregação e pregueamento intestinal (BICHARD & SHERDING, 2003). A intussuscepção pode progredir até o ponto em que o intestino delgado projeta-se pelo ânus. Neste caso, a intussuscepção será diferenciada pelo prolapso retal mediante a introdução de sonda entre o segmento prolapsado e o ânus. No caso da intussuscepção, a sonda pode ser introduzida sem obstáculo (SLATTER, 1993).
TRATAMENTO As obstruções intestinais devem ser tratadas cirurgicamente. Deve-se dar uma atenção especial à terapia de suporte, especialmente à manutenção da homeostasia hídrica, eletrolítica e ácido-base antes, durante e depois da cirurgia (BICHARD & SHERDING, 2003). A técnica consiste em fazer uma incisão abdominal na linha média ventral, e todo o intestino (delgado e grosso) é cuidadosamente examinado, porque a intussuscepção pode ocorrer em vários locais simultaneamente. É feita a tentativa de redução manual da intussuscepção. A manobra pode ser reduzida com êxito, porém não existe correlação confiável entre a duração dos sinais e a capacidade de redução manual da intussuscepção. O grau de fibrose e de lesão ao segmento invaginado está relacionado ao grau de obstrução vascular (SLATTER, 1993). A redução da intussuscepção pode ser manual, quando ainda não ocorreu a formação de aderência, ou se as alças intestinais envolvidas continuarem íntegras. Deve-se avaliar o intestino reduzido quanto à viabilidade e perfurações. Biópsia do intestino no momento da correção cirúrgica pode ajudar a identificar a causa da intussuscepção (FOSSUM, 2001). A intussuscepção pode não ser manualmente reduzida, ou, após redução, os segmentos intestinais envolvidos não são viáveis. A viabilidade é avaliada por meio de critérios de coloração, pulsação arterial, e contração peristaltismo intestinal. Em caso de
inviabilidade do segmento intestinal haverá necessidade de ressecção e anastomose término-terminal (SLATTER, 1993). A anastomose das extremidades remanescentes é feita com prolipropileno ou um fio de sutura absorvível sintético monofilamentar, n.4-0, em padrão de sutura de aproximação interrompido simples (BICHARD & SHERDING, 2003). A anastomose término-terminal por aproximação com padrão de sutura simples separado, com fios absorvíveis sintéticos, como o ácido poliglicólico (Dexon), a poliglactina 918 (Vicryl), a polidioxanona (PDS) ou o poligliconato (Maxon), pode ajudar quanto à resistência a infecções (SLATTER, 1993). A técnica de sutura término-terminal por aproximação foi desenvolvida com o objetivo de melhorar a cicatrização intestinal mediante o realinhamento de camadas seccionadas da parede intestinal e de minimizar a possibilidade de redução do diâmetro do lúmen (SLATTER, 1993). Muitos casos sofrem recidiva, alguns mesmo durante a cirurgia, portanto, devem ser empregadas técnicas que impeçam a subseqüente recidiva. O local da intussuscepção pode ser suturado à parede abdominal (enteropexia) e no intestino pode-se fazer a plicatura (SLATTER, 1993). A enteropexia ou pregueamento de alças intestinais deve ser feita para evitar recorrências de intussuscepção e deve ser realizada geralmente no momento de um reparo cirúrgico definitivo da intussuscepção. As alças são colocadas lado a lado para formar uma série de alças suaves; a sutura é feita através do envolvimento das camadas seromusculares
com um fio de sutura não-absorvível monofilamentar, com intervalos de aproximadamente 6-10 cm (BICHARD & SHERDING, 2003). A quantidade de intestino para incluir no procedimento de pexia é controvertida. Alguns cirurgiões incluem o intestino delgado inteiro, começando no duodeno descendente e terminando na junção ileococolônica. Outros incluem somente duas ou três alças intestinais acima e abaixo do ponto de intussuscepção. Outra opção consiste em incluir somente o jejuno distal e o íleo, pois a maior parte das intussuscepções envolve o intestino delgado distal (BICHARD & SHERDING, 2003). A região da anastomose é lavada com solução salina esterilizada aquecida, recoberta com o omento e reposicionada na cavidade abdominal, para evitar a formação de aderências (SLATTER, 1993).
PROGNÓSTICO Os animais com intussuscepção podem sobreviver por várias semanas se a obstrução intestinal for parcial e o balanço hidroeletrolítico for mantido. Nas obstruções totais, o paciente pode sobreviver por algumas semanas se a vascularização da área obstruída permanecer intacta. Embora raramente, um animal se autocurará se o colo da intussuscepção selar, formar aderência firme no intussuscepiente e o intussuscepto descolar, restabelecendo a desobstrução luminal (FOSSUM, 2001). O prognóstico será bom se a viabilidade das alças adjacentes apresentarem-se com adequada coloração, peristaltismo e pulsação arterial (BICHARD & SHERDING, 2003). Uma recorrência de intussuscepção (após enteropexia) ou prolapso retal (após colopexia) sugere que o local da pexia se rompeu (BICHARD & SHERDING, 2003). Espera-se recorrência em 20 a 30% dos animais afetados sem enteropexia (OAKES et al., 1994). Vazamento, deiscência, peritonite e morte são complicações potenciais que ocorrem mais freqüentemente em pacientes debilitados. Caso se removam grandes segmentos do intestino, poderão ocorrer estenose e síndrome do intestino curto (FOSSUM, 2001). A recidiva da intussuscepção pode necessitar de outra cirurgia (NELSON & COUTO, 1994). O reinício precoce da ingestão oral de alimentos e água estimula o peristaltismo e proporcionam a via mais correta para a assimilação de água, eletrólitos, calorias e
proteínas. Deve-se oferecer ao animal pequena quantidade de água no dia seguinte à cirurgia. Assim que a sede inicial tenha sido saciada, e no caso de não ter ocorrido qualquer episódio de vômito, deverá ser administrada pequena quantidade de alimento mole. Se o animal não beber água, ou se houver a persistência de vômito, o paciente deverá receber fluidoterapia por via intravenosa ou subcutânea, enquanto a causa é investigada (SLATTER, 1993).
CONCLUSÃO A intussuscepção intestinal é a seqüela mais séria que pode se desenvolver durante o tratamento de uma gastrenterite viral. A motilidade intestinal alterada é implicada. Deve ser realizada uma palpação abdominal cuidadosa para se detectar a presença de uma massa abdominal. Vômitos persistentes depois da recuperação clínica aparente devem suscitar uma busca cuidadosa para intussuscepção. Radiografias, ultra-sonografias ou estudos contrastados do abdome podem ser necessários para diagnosticar uma intussuscepção (TAMS, 2005). A intussuscepção é uma afecção grave que deve ser tratada como um quadro emergencial. O rápido diagnóstico por meio de radiografias e palpação são essenciais. A conduta cirúrgica é delicada, existem complicações no trans-operatório, como por exemplo, contaminação por extravasamento de conteúdo intestinal; e requer cuidados especiais no pós-operatório, como antibioticoterapia, fluidoterapia, retorno gradativo à alimentação e repouso. O prognóstico é bom quando todos os cuidados são devidamente tomados, porém a recidiva pode ocorrer se não for realizada a enteropexia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARCHIBALD, J. Canine surgery. 2.ed. Wheaton: American Veterinay, 1974. p.583-585. BICHARD, S.J.; SHERDING, R.G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 2.ed. São Paulo: Roca, 2003. Seção 7, Capítulo 89, p.890, 894-895. FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2001. Cap.16, p.344-347. JERGENS, A.E.; WILLARD, M.D. Doenças do intestino grosso. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinária doenças do cão e do gato. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. V.2, cap.138, p.1305-1325. LEWIS, D.D.; ELLISON, G.W. Intussusception in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.9, n.5, p.523-534, 1987. NELSON, R.W.; COUTO, C.G., Fundamentos de medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. Cap.32, p.260-261, 1994.
RALLIS, T.S.; PAPAZOGLOU, L.G.; ADAMAMA-MORAITOU, K.K.; PRASSINOS, N.N. Acute enteritis or gastroenteritis in young dogs as a predisposing factor for intestinal intussusception: a retrospective study. Jornal of Veterinary Medicine, v.47, n.8, p.507-511, 2000. SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Manole, 1993. p.724-730. TAMS, T.R. Gastroenterologia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2005. Cap.8, p.267; cap.2, p.68; cap.6, p.200. TILLEY, L.P.; SMITH, W.K.F. Jr. Consulta Veterinária em 5 minutos espécie canina e felina. 2.ed. São Paulo: Manole, 2003. p.870-871.