II FS C 111111111oReca COS- LUCIANE ZILLI GRAZIANO FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA FLORIANÓPOLIS 2002
LI FS C I Boteca lhli be t.r i I. i COS-U onah LUCIANE ZILLI GRAZIANO FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA 1. Tr' Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para a obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária. Orientadora: Prof' Cláudia Maziero Volpato Florianópolis 2002
El FS C Biblioteca Jetori ri COS' 0 LUCIANE ZILLI GRAZIANO "FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA" Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovada em sua forma final pelo Curso de Especialização em Prótese Dentária. Florianópolis, 16 de fevereiro de 2002. g yair-6,6,5,2 Prof'. Dr'. Claúdia Maziero Volpato (AAA-, Prof. Dr. Darcy Zani Prof. Dr. Izo Milton Zani
DEDICATÓRIA A DEUS, por jamais me abandonar nos momentos difíceis, e darme a graça de tantas alegrias, dedico a felicidade de atingir este ideal, agradecendo mais uma vez a benção de viver. Aos meus pais BERTILO e LORITA, e ao meu irmão GUSTAVO, que sempre estão presentes com seu carinho e apoio incondicionais, dedico a alegria desta conquista, com muito carinho e gratidão. Ao meu marido FRANCISCO, por compartilhar as angústias. pela compreensão e paciência, pelo incentivo e apoio: dedico o mérito desta vitória e agradeço com todo meu amor. A toda família GRAZIANO, por me acolher, me respeitar e compreender, meu reconhecimento e carinho.
AGRADECIMENTOS A minha orientadora no CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PROTESE DENTARIA, Professora CLAUDIA MAZIERO VOLPATO, que soube com exigência, estimulo e paciência, transmitir uma grande bagagem de informações, as quais sem dúvida contribuirão muito para o meu crescimento profissional e pessoal; agradeço com grande consideração e carinho. Aos professores IZO MILTON ZANI e DARCY ZANI, e a todos os funcionários do CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PROTESE DENTARIA, os quais tornaram possível a conclusão destes curso; meu agradecimento e respeito. Aos meus colegas e amigos, LUIZA, FLAVIA, CÉSAR, LUCIANO, JOSIANE, RAFAEL, LUIS RUMPF, IVAN, LUIZ ZARDINELLO, SAMUEL, e em especial, a SORIANE. pelas trocas de experiências, pelas demonstrações de amizade, pelas dificuldades e conflitos divididos, agradeço com muito carinho e com a certeza de que ficará a saudade destes momentos vividos.
GRAZIANO, Luciane Zilli. Facetas laminadas de porcelana. 2002. p.81. Monografia ( Especialização em Prótese Dentária) Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. RESUMO 0 uso das facetas laminadas de porcelana tem se estabelecido como uma modalidade efetiva de tratamento. 0 fascínio por um preparo conservador, o excelente potencial estético, e a promessa de manutenção da saúde tecidual, tornaram-na um procedimento popular. Facetas laminadas de porcelana são um tratamento conservador utilizado para cobrir a face vestibular dos dentes anteriores com deficiências estéticas. Estas restaurações oferecem soluções para corrigir, alterações de cor, dentes com grande perda de estrutura, mudanças da dimensão dental, dentes com rotações ou girovertidos, fechamento de diastemas, dentes fraturados, e algumas vezes alterações gerais do sorriso. Este trabalho é uma revisão da literatura sobre os principais aspectos das facetas laminadas de porcelana, suas indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens, desenvolvimento das técnicas laboratoriais, moldagens, cuidados clínicos necessários durante o preparo dental e a instalação da restauração, bem como o desempenho e o sucesso das mesmas. Palavras-chave: Facetas, Porcelana, Laminada.
GRAZIANO, Luciane Zilli. Facetas laminadas de porcelana. 2002. p.81. Monografia ( Especialização em Prótese Dentária) Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. ABSTRACT The use of porcelain laminate veneer as an effective treatment modality has been well established. The allure of a conservative preparation, the excellent esthetics potential, and the promise of healthy tissues have made the procedure popular. Porcelain laminate veneers are a conservative treatment used to cover the facial surface of anterior teeth with esthetic deficiencies. This restorations offers solutions to correct, color enhancement, large tooth structure loss, changes in tooth dimension, tilted or rotated teeth, closure of diastemas, fractured teeth, and sometimes change on the overall smile design. This work is a literature revision about the main aspects of porcelain laminate veneers, their indication, contraindications, advantages and disvantages, development of laboratory techniques, impression, necessary clinical care during tooth preparation and placement of restoration, as well as their performance and success. Key-Words: Veneers, Porcelain, Laminate
S UMÁRIO RESUMO p.06 ABSTRACT p.07 1 INTRODUÇÃO p.09 2 REVISÃO DA LITERATURA p.12 2.1 Considerações inicias p.12 2.1.1 Vantagens e desvantagens p.15 2.1.2 Indicações e contra-indicações p.20 2.2 Planejamento p.23 2.3 Preparo p.27 2.4 Moldagem p.41 2.5 Seleção da cor p.43 2.6 Restauração provisória p.44 2.7 Técnicas laboratoriais para confecção das facetas p.47 2.8 Cimentação p.50 2.8.1 Prova das facetas e correções p.50 2.8.2 Procedimentos clínicos de adesão p.51 2.9 Sucessos e fracassos p.56 2.10 Resistência à fraturas p.60 3 DISCUSSÃO p.65 4 CONCLUSÃO p.74 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS p.76
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I INTRODUÇÃO Na harmonia da face, um sorriso agradável é fundamental, por isso a estética dos dentes é de suma importância para o equilíbrio psíquico e emocional do indivíduo. Sendo assim, a cada dia surgem na Odontologia novos materiais e técnicas para solucionar os problemas dentários. Ao percebermos que já em 1947, Charles Pincus, considerado o precursor das facetas laminadas de porcelana, salientara o fato de que, como dentistas, tratamos de órgãos que podem alterar visualmente uma personalidade compreendemos que sempre existirá uma enorme preocupação com a estética. Como salientaram Touati; Miara; Nathanson (2000) a capacidade de substituir o esmalte natural dos dentes deficientes em estrutura, forma ou cor por esmalte artificial, intimamente aderido aos tecidos dentais, é uma longa busca por parte de pesquisadores, clínicos, técnicos dentais e fabricantes. As facetas laminadas seriam as restaurações protéticas que melhor se encaixam nos princípios atuais da Odontologia Estética. São complacentes com os tecidos moles e com o periodonto adjacente, evitam o uso de estruturas metálicas e possuem excelente qualidade estética, sendo a única restauração protética capaz de conservar uma proporção significativa de esmalte natural.
I() Para Schmidseder (2000) a nova geração de adesivos dentinários e os materiais de fixação permitem ampliar a indicação das facetas. Não é mais necessário que todas as bordas estejam na região do esmalte. A resistência de ligação da porcelana condicionada e silanizada aos novos materiais de fixação nas superfícies dentais de esmalte e de dentina abrem uma nova era. Dão ênfase ao fato que, a faceta em si é extremamente quebradiça, mas logo que esteja fixada adesivamente no dente, desenvolve uma pronunciada resistência à flexão e 6 ruptura por tração. Neste trabalho realizamos uma revisão bibliográfica, sobre as indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens, técnicas, sucessos, e fracassos das facetas laminadas de porcelana, pois esta técnica parece conseguir de forma bastante conservadora, reestabelecer vários problemas de ordem estética, fonética e funcional, sendo uma excelente alternativa protética. Esperamos com isso, contagiar mais pessoas, despertando interesses para novas pesquisas e novos estudos, pois só assim conseguiremos chegar cada vez mais próximos do objetivo comum a todos, que é a busca constante pela semelhança da Obra Divina o dente natural.
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12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Considerações iniciais A cada dia testemunhamos o surgimento de várias técnicas para tornarmos um sorriso esteticamente agradável. A confecção de facetas laminadas de porcelana é uma delas. Pincus (1947) com a finalidade de ajudar as estrelas de Hollywood a terem um sorriso harmônico, usou um procedimento, não invasivo, através de facetas de porcelana ou plástico, com as quais foram capazes de transformar a aparência dental para propósitos de filmagens. Embora esteticamente adequada, esta técnica cosmética apresentou muitas limitações, como a falta de retenção permanente, pois as facetas eram apenas coladas sobre os dentes sem qualquer tipo de preparo. Por estes e outros motivos, gradualmente estas técnicas caíram em desuso. 0 autor fez o seguinte comentário pessoal durante o Congresso da Associação Dental do Estado da Califórnia em 1947: 0 dentista sempre pensa na oclusão e na função, e muito pouco na estética. Nós não devemos nos esquecer, no entanto, de que se trata de uma area que visa ao paciente como um todo, podendo modificado. Um belo sorriso, com um correto alinhamento dos dentes, é uma parte importante de uma característica dificilmente avaliada de uma personalidade. Faunce e Myers (1976) descreveram a técnica de cimentação direta de facetas laminadas em acrílico, utilizando o condicionamento acido e selantes para
3 cimentação direta, em dentes que apresentavam problemas de ma-formação, fraturados ou com descoloração intensa. Horn (1983) relatou casos clínicos onde as facetas laminadas de porcelana foram condicionadas e silanizadas, para então, associando-se ao condicionamento acido do esmalte, realizar a cimentação propriamente dita. 0 autor destacou o fato de que não apenas as resinas compostas e os metais poderiam ser unidos ao esmalte condicionado, como também a porcelana. Friedman (1993) salientou que apesar das facetas laminadas de porcelana terem sido descritas por Charles Pincus nos anos 40, levaram quase quatro décadas para que o desenvolvimento da tecnologia das resinas compostas tornassem as facetas laminadas uma realidade conhecida. Em meados dos anos 80, as facetas começaram a ter uma popularidade maior. Esta popularidade ocorreu em parte devido a natureza conservadora da técnica e a capacidade de alterar a forma dental e a cor, sem a necessidade de preparos dentais convencionais, oferecendo uma forma alternativa de aderir materiais cerâmicos a estrutura dental. As facetas têm sido usadas no mundo todo apenas com aplicações estéticas. Entretanto, enquanto a confiança do profissional aumenta, as facetas de porcelana ganham respeito como uma modalidade de tratamento restaurador viável, eliminando algumas das dificuldades, freqüentemente, encontradas com as coroas convencionais.
14 Mezzomo (1994) apresentou algumas considerações necessárias para o sucesso das restaurações laminadas, sob o ponto de vista de resistência mecânica, saúde periodontal e estética: a) é imprescindível que a gengiva marginal esteja sem o menor sinal clinico de inflamação; b) as facetas devem apresentar uma perfeita adaptação periférica, sem sub ou sobre contornos; c) condicionamento ácido do esmalte deve ser uniforme; d) o manuseio das facetas laminadas, nas fases de prova e cimentação deve ser delicado; e) deve ser feita aplicação de silano, pois esta aumenta significativamente a força de união entre a porcelana e a resina; f) as superfícies preparadas devem estar limpas e livres de qualquer resíduo de resina usada na cimentação provisória, ou de qualquer outro detrito; g) deve ser avaliada a cor final da restauração, incluindo a cor da faceta e a cor e pigmentos da resina de cimentação. Para Touati; Miara; Nathanson (2000) foi por meio da combinação de alguns marcos teóricos que o conceito das facetas laminadas de porcelana evoluíram: a) condicionamento do esmalte por Buonocore (1955); b) introdução das resinas BIS-GMA por Bowen nos anos 60, e o subseqüente desenvolvimento dos compósitos dentais; c) tratamento e adesão da superfície cerâmicas concebidos por Rochette em 1973 e totalmente documentado por Horn (1983) e Calamia e Simonsen
15 (1984). Estes avanços e aperfeiçoamentos na tecnologia, contribuíram para tornar o uso de laminados uma técnica moderna e confiável. 2.1.1 Vantagens e desvantagens Devido a existência de questionamentos sobre as vantagens e desvantagens na utilização de facetas laminadas de porcelana, relatamos algumas opiniões relacionadas com cor e estética; durabilidade; preparo conservador; função; resistência; saúde do periodonto; irreversibilidade e custos. Através de pesquisas realizadas por 2 anos, Calamia (1985) apontou como vantagens na utilização das facetas laminadas de porcelana: a resistência, a longevidade, a estética, a economia de substrato dentário, o pequeno número de procedimentos e a ausência de dor durante o tratamento. Araújo; Oda; Santos (1990) destacaram a superioridade das facetas laminadas de porcelana, citando como vantagens a sua excelente estética, manutenção do brilho e da textura superficial, boa resistência à abrasão, menor retenção de placa bacteriana, biocompatibilidade com os tecidos moles, possibilidade de caracterização individual de forma e cor, nenhuma alteração cromática, preservação da vitalidade pulpar e redução minima do esmalte. Como desvantagens citaram: a necessidade de trabalho laboratorial, dificuldade de contorno, forma e caracterização da superfície, devido à espessura reduzida de porcelana, possilitando um sobrecontorno e dificuldades de manuseio.
16 Sheets e Taniguchi (1990) relataram como desvantagens das facetas laminadas de porcelana: a pobre integridade marginal, cor monocromática antiestética, imprevisibilidade na cimentação, cores e opacificadores inadequados, textura superficial pouco natural, tempo extenso de instalação, valor potencialmente inadequado e expectativas irreais do paciente à longo prazo. Brasil et al. (1993) citaram como vantagens das facetas laminadas de porcelana: a excelente estética, manutenção do brilho e textura superficial, resistência mais favorável à abrasão e ao manchamento, desgaste dental mais conservador, menor retenção de placa bacteriana, contato mais restrito da porcelana com a gengiva, margens lisas e polidas, ausência de colar metálico, preservação do guia incisal e possibilidade de caracterização individual. Algumas desvantagens como o difícil reparo, qualidade do laminado na dependência laboratorial, custo financeiro e maior tempo de trabalho também foram destacadas.
17 1 Para orientar algumas decisões durante o diagnóstico e planejamento, Vieira et al. (1994) apresentaram um quadro onde comparam as vantagens e desvantagens encontradas nas facetas confeccionadas em resina composta ou porcelana. CARACTERÍSTICAS Porcelana Resina Estética final c) c) 0 C) 0 o o Biocompatibilidade com o 0 0 0 0 c) o o periodonto Estabilidade de cor 0000 C) c) Resistência ao desgaste c) c) o o Facilidade de reparo o Facilidade de acabamento 0 o Fragilidade pré-cimentação o o o Fragilidade pós-cimentação c) o o o o Dificuldade técnica o c) c) o o Força final de união o o 0 0 0 faceta/resina/dente Tempo de trabalho exigido 0000 0 C) Durabilidade 00000 c) 0 0 Legenda: o :pouca vantagem o 0: razoável vantagem o o :boa vantagem c):6tima vantagem O o 0:excelente vantagem
Segundo Small (1998a) as facetas laminadas de porcelana, desde sua introdução, têm sido vistas por dentistas e pacientes como uma forma de restauração bastante estética. Inicialmente, isto é devido a ausência de uma infraestrutura metálica que afete a cor natural do dente, e por conseguinte, o efeito final da porcelana. Esta vantagem pode tornar-se em desvantagem se não existe uma comunicação adequada entre o paciente, dentista e técnico de laboratório. Segundo Fradeani (1998) esta técnica de restauração oferece várias vantagens sobre as restaurações de resina composta direta, incluindo a estabilidade cromática e a resistência ao desgaste. Ainda orientou que as facetas de porcelana também podem servir como uma alternativa as coroas totalmente cerâmicas, pois evita-se uma redução significativa do dente, o que pode causar danos irreversíveis polpa. Magne et al. (1999) relataram que a colagem de facetas laminadas de porcelana tem sido utilizada por mais de 10 anos, e as avaliações clinicas demonstraram ser satisfatória quanto a proporção de fraturas. microinfiltrações, descolamento e resposta periodontal. Citaram como vantagens a economia de substrato dental, estética, estabilidade de cor da porcelana e adesão dos compósitos de cimentação. Touati; Miara; Nathanson (2000) afirmaram que a faceta laminada de porcelana 6, sem dúvida, a restauração cerâmica que melhor reproduz a capacidade de transmissão de luz dos dentes naturais, porém esta transmissão pode ser alterada por fatores como a cor da estrutura subjacente, a escolha do cimento, e a
profundidade do preparo. Os autores citaram como principais benefícios das facetas laminadas: o método de tratamento minimamente invasivo; a possibilidade de alteração da forma e posição dos dentes; a correção da aparência superficial (eliminação de displasias ou distrofias do esmalte); a possibilidade de melhorar ou alterar a cor do dente natural quando as técnicas de clareamento se tornam ineficientes: uma boa resistência a ações biológicas, químicas e mecânicas; transmissão de luz semelhante ao esmalte natural; excelente resposta tecidual; e técnicas com procedimentos simples e rápidos. Dentre as desvantagens os autores citaram: preparo complexo que exige habilidade e destreza; dificuldade de resultados estéticos satisfatórios quando o dente subjacente possui alteração de cor, presença de restaurações extensas ou coroas totais; grande risco de fratura devido a fragilidade da porcelana; dificuldades laboratoriais na confecção de facetas com espessuras de 0,7 a 0,3mm; falta de estabilidade durante os diferentes tipos de manuseio: dificuldades de modificações ou retoques após a queima; difícil ajuste das margens: cimentação provisória contra-indicada (risco de danos mecânicos ou químicos aos tecidos de suporte). Para Schmidseder (2000) só em poucos casos é possível alcançar efeitos estéticos tão perfeitos quanto com as facetas, pois alguns fatores como a caracterização individual por pintura interna e externa, correções de cor nas cimentações com cores especiais de cimentos, e o efeito de lentes de contato, tornam estas restaurações quase invisíveis. As facetas laminadas de porcelana mostraram uma grande estabilidade a abrasão e a descoloração. Como o preparo é muito conservador, (6 removida uma pequena parte da estrutura dental de 0.5 a 0,75mm). na maioria dos casos as complicações funcionais pós-operatórias também
20 são evitadas. Nas facetas não é necessário esconder a borda cervical abaixo da gengiva, por isso a saúde gengival geralmente é melhor preservada. A irreversibilidade foi citada como desvantagem, além. dos custos relativamente altos. por tratar-se de uma tarefa muito exigente ao cirurgião-dentista e técnico de laboratório, sendo um desafio associar em uma área tão restrita, detalhes como cor. forma, configuração da superfície e outras características individuais. 2.1.2 Indicações e contra-indicações Para auxiliar na seleção dos casos, e conseqüentemente no planejamento dos mesmos, devemos seguir algumas indicações ou contra-indigações no uso das facetas de porcelana. Para Severo e Machado (1989) as facetas laminadas de porcelana possuem indicações puramente de ordem estética, sendo meios de tratamento menos dispendiosos que a ortodontia ou uma prótese parcial fixa. Assim, os autores citam como indicações: a alteração de cor por tetraciclina, fluorose, ou em dentes tratados endodõnticamente que não respondem favoravelmente ao clareamento, dentes com defeitos do esmalte por hipoplasias e malformações, várias restaurações extensas, diastemas, erosão, perda de estrutura dentária por caries, trauma ou perimálises. Algumas situações como: quantidade de esmalte, hábitos orais (interpor objetos aos dentes, lápis, caneta, entre outros), bruxismo, oclusão de topo, deveriam ser contra-indicadas.
21 Lang e Starr (1992) citaram como indicações para as facetas laminadas de porcelana: dentes escurecidos por tetracilina, fluorose ou desvitalização, malposigões dentais, maloclusões menores, diastemas e defeitos do esmalte. Algumas contra-indicações foram sugeridas: pacientes com hábitos como bruxismo. fumantes de cachimbo, respiradores bucais, ou com higiene inadequada. Mainieri; Walber; Rivaldo (1992) afirmaram que as facetas de desgaste ou outras evidências de parafungão podem comprometer o suporte da porcelana no bordo incisal, especialmente nos caninos. Por isso, contra-indicam o uso de facetas laminadas de porcelana sempre que o paciente possuir relação oclusal do tipo classe III, mordida anterior de topo, hábitos parafuncionais ou ainda quando não houver esmalte suficiente para um adequado selamento marginal. Para Mezzomo (1994) a primeira indicação para as facetas é de ordem estética, o que inclui alterações na face vestibular de dentes anteriores, tais como: manchas por fluorose, escurecimento por tetraciclina, má-formação dentária (dentes conáides), posicionamento inadequado no arco, diastemas, cáries, restaurações amplas, escurecimento por tratamento das perimálises, erosão, abrasão e atrição. Além da finalidade estética, as facetas laminadas de porcelana são indicados para: reestabelecer a função oclusal reabilitando guia anterior, lateral, e dimensão vertical; alterar o contorno de dentes para suporte de próteses parciais removíveis; e servir como meio de união (esplintagem) provisória. Para uma perfeita adesão e selamento periférico, é importante que pelo menos 50% da superfície coberta deva ser constituída de esmalte, contra-indicando as facetas em dentes que não possuem
1-1 mais estas características, bem como para pacientes com bruxismo ou mordida de topo. Segundo Vieira e Ferreira (1994) o problema estético causado por incisivos con6ides era basicamente solucionado com técnicas convencionais de coroas de porcelana pura ou metalocerâmicas, levando, algumas vezes, necessidade de um tratamento endodõntico devido à pouca estrutura dentinária dos elementos conáides para um preparo convencional. Outro fator preocupante era a migração de epitélio juncional e o aparecimento das cintas metálicas, ficando, assim, contra-indicadas para pacientes jovens. Como os dentes conáides apresentam apenas uma discrepância no tamanho de sua coroa clinica, os autores propuseram a confecção de facetas laminadas de porcelana sem lançar mão de preparos, e concluiram que o resultado estético é excelente e altamente conservador. Aherne et al. (1999) relataram que em casos onde a microdontia isolada está presente, três quartos de restauração de cerâmica podem ser eficientes para obter um processo restaurador adequado. A habilidade da porcelana em duplicar a forma natural do dente, e a reação saudável do suporte dos tecidos gengivais, fornece bons resultados estéticos na criação do contorno gengival desejado tornando o tratamento desta modalidade um sucesso. Schmidseder (2000) citou as seguintes indicações especiais para as facetas: fratura de dentes jovens, dentes não vitais fortemente pigmentados, grandes erosões vestibulares e dentes anteriores com restaurações cervicais extensas, pigmentações não removidas por clareamento ou microabrasão, amplos
defeitos de esmalte, overlays oclusais e incisais em dentes anteriores e posteriores em erosão ácida (bulimia e anorexia nervosas), mordida profunda, fechamento de diastemas. e correção de pequenas falhas de posicionamento. Como contraindicações o autor citou: bruxismo extremo, dentes anteriores com amplas restaurações de compósito e alto grau de destruição, elevada atividade cariogênica e má-higiene bucal. 2.2 Planejamento Em qualquer tratamento proposto, desde uma simples restauração até uma reabilitação complexa, faz-se necessário um correto diagnóstico, seguido de um minucioso planejamento, para que o resultado final possa ser realmente satisfatório e duradouro. Chalifoux e Darvish (1993) orientaram que o planejamento requer o uso de modelos de estudo, fotografias e revisão dos objetivos do paciente, além de uma análise dental de tamanho, posição, cor e potencial de mudança. Sugeriram ainda o uso de técnicas avançadas, (imagem de computador), que permitem ao clinico e ao paciente a projeção dos resultados, muitas vezes sem necessitar de um enceramento diagnóstico em modelos de gesso. Mezzomo (1994) sugeriu que as características que influenciam na estética final, como tamanho, forma e textura de superfície deveriam ser anotadas e reproduzidas em modelos de estudo para serem copiadas na facetas laminada de
.24 porcelana. Para tal, os modelos de estudo com enceramento diagnóstico permitem visualizar a solução definitiva. Restaurações adequadas de resina, porém manchadas. deveriam ser refeitas, assim como manchas muito escuras, revestidas com uma base de ionômero de vidro em uma cor mais clara, pois. de acordo com o autor, estas condutas auxiliariam na redução da maior quantidade possível de manchas que pudessem influenciar negativamente na estética final. Como forma de proteção pulpar em dentes vitalizados, toda a dentina exposta deveria ser protegida com bases de ionômero tratadas com ácido fosfórico, que fornecem microretenções mecânica para a resina de cimentação. Small (1998b) comentou que as facetas laminadas de porcelana foram introduzidas na Odontologia como uma opção cosmética, sendo utilizadas por muitos dentistas para mudar e melhorar sorrisos. Salientou que a técnica apresentava limites, e deveria ser feito um planejamento cuidadoso para garantir que as facetas laminadas de porcelana sejam o tratamento adequado. A oclusão deveria ser o fator primário de limite, pois o dente severamente desgastado pode não sobreviver ao prognóstico esperado, particularmente se as facetas laminadas de porcelana são usadas para restaurar a função oclusal nos caninos maxilares e mandibulares. Outro fator de limite seria o preparo inadequado que não proporciona espaço para a colocação do material cerâmico. E importante que se faça um enceramento diagnóstico, realizando o preparo em um modelo de gesso, para que o espaço exigido possa ser visualizado. 0 autor enfatizou que quando as facetas laminadas de porcelana forem adequadamente diagnosticadas, existindo boa comunicação com o laboratório, o fator final para o sucesso será a paciência, onde consultas de preparo e inserção são realizados sem pressa.
Touati; Miara; Nathanson (2000) sugeriram que a relativa fragilidade das facetas laminadas requer uma análise precisa da oclusão do paciente para garantir que a restauração não se estenda em áreas de estresse oclusal. Os fatores oclusais deveriam ser considerados, mesmo com restaurações que não envolvam a superfície lingual (ou seja, quando a crista incisal não está envolvida), pois nestas situações os riscos são ainda maiores, principalmente se os caninos e os dentes posteriores estão envolvidos. Embora as margens das facetas laminadas normalmente estejam localizadas supragengivalmente, sua condição sempre deve ser avaliada antes de se decidir sobre qualquer tratamento. A higiene bucal precária e a inflamação gengival deveriam ser tratados antes de se indicar facetas laminadas de porcelana. 0 exame clinico não deveria focar apenas os dentes a serem restaurados, mas também, a forma da face, o tamanho dos lábios e a relação destes com os dentes antagonistas. 0 clinico deveria utilizar outros métodos de visualização, tais como: enceramento diagnóstico, fotografias (face inteira e perfil), modelos de gesso, análise da imagem por computador. Para Schmidseder (2000) a higiene bucal deveria ser adaptada As restaurações existentes. Pastas de dente com ph baixo ou com alta abrasividade alteram a superfície da cerâmica com o passar do tempo. Por isto, é conveniente uma instrução individual de higiene bucal e aconselhamento nutricional no inicio do tratamento. 0 paciente deve estar ciente de que deve retornar periodicamente As consultas combinadas (controle), pois o ponto fraco de todas as restaurações coladas é o local da adesão. Os cimentos adesivos são resinas particuladas que favorecem uma maior retenção de placa, conseqüentemente, um risco maior de cáries secundárias. Uma investigação das possíveis causas das alterações dos
26 dentes anteriores deveria ser realizada. Se fatores alimentares foram os responsáveis pela pigmentação dos dentes, o paciente deve ser alertado antes do inicio do tratamento. Alimentos ácidos também podem alterar a superfície da cerâmica. Parafungões ou hábitos que resultem eventualmente em uma abrasão dos dentes anteriores devem ser mencionados, conscientizados e marcados na ficha arquivo. Após uma rigorosa limpeza profissional dos dentes, a cor do dente é determinada e as expectativas do paciente são anotadas na ficha. Em todos os casos, recomenda-se o uso de fotografias intra-orais. Um exame radiografico completo se faz necessário para o planejamento do tratamento. Em seguida são feitos modelos de estudo. Se for planejada a modificação da forma, comprimento do dentes, ou fechamento de um diastema, tais modificações devem ser transferidas para um modelo de diagnóstico em cera, que facilita a comunicação do cirurgião dentista com o técnico e com o paciente. Watanabe e Hirata (2000) salientaram que o mascaramento adequado de dentes manchados é difícil, exige um suporte laboratorial e boa comunicação entre o clinico e o ceramista. Para que esta comunicação alcance seus objetivos, é importante que a posição da margem incisal esteja bem definida, que as informações sobre a forma e o contorno do dente sejam adequadas, e que o registro oclusal e seleção de cor estejam corretos.
2.3 Preparo Horn (1983) descreveu o preparo dos dentes para receber as facetas laminadas de porcelana, com uma leve modificação do esmalte vestibular reduzindo as saliências. e a presença de um pequeno chanfrado no esmalte gengival. Calamia (1985) defendeu um preparo conservador que incluía um leve chanfro no esmalte (0,5mm de profundidade) extendendo-se de mesial para distal aquém do ponto de contato. Uma redução incisal de 0,5mm foi recomendada para formar um leve sobrepasse incisal. Para aumentar o comprimento do dente, não seria necessária a redução incisal. Severo e Machado (1989) sugeriram que o desgaste do dente seja feito com uma broca esférica de 0,8mm de diâmetro, promovendo um sulco de cervical a incisal, e mais três sulcos no sentido mésio-distal. Com uma broca tronco cônica une-se estes sulcos obtendo um preparo relativo, que possibilita avaliar a quantidade de esmalte desgastada. Todo limite do preparo deveria terminar em chanfro, inclusive o término palatino, cuidando para que o preparo não termine no ponto de contato oclusal. Desgastar o esmalte vestibular entre 0,5 a 0,8mm, com limites cervicais supra ou subgengivais, dependendo do grau de escurecimento ou erosão. 0 término incisal do preparo seria em bisel, exceto quando se desejasse aumentar o comprimento coronário, estendende-se o término para palatino ou lingual, com acabamento também em chanfro.
1 8 Araújo; Oda: Santos (1990) relataram que o desgaste dental para faceta deveria ser minimo, o suficiente apenas para evitar o sobrecontorno, e de preferência, não atingindo a dentina, pois perder-se-ia a retenção oferecida pelo esmalte, e além disto, o acido em dentina poderia causar danos ao complexo dentina-polpa nos dentes vitalizados. A borda incisal seria levemente desgastada, apenas para dar espessura a porcelana e não fraturar, porém, apesar deste procedimento conservar a guia incisal em estrutura dental, aumenta a possibilidade de descolamento nos movimentos excursivos de protrusão. As faces proximais são ligeiramente invadidas, para maior espessura da porcelana nesta região, favorecendo a cor, sem comprometer a região do ponto de contato. No término cervical, optaram por preparos supragengivais. Para Vieira et al. (1990) o preparo deveria ser iniciado com uma ponta diamantada limitadora de profundidade (0,5mm) orientando o desgaste. Em todo o preparo, um chanfro é realizado com uma ponta diamantada tronco-cônica 3227, exceto na face incisal onde o término deveria ser em zero para facilitar os procedimentos laboratoriais. Sempre que possível, manter o preparo a 0,5mm aquém do bordo gengival. Os autores não aconselharam romper os pontos de contato. Para aumentar o comprimento cérvico-incisal ou por motivos oclusais, fazse o recobrimento incisal com redução de 0,5mm, na incisal e na palatina com término em chanfro. Sheets e Taniguchi (1990) defenderam um preparo onde as margens interproximais são extendidas até a área de contato, para aumentar a força da porcelana. Somente as margens do preparo deveriam ser polidas, pois a parte
19 Interna é mantida áspera para se obter uma maxima força de adesão. A margem cervical seria colocada levemente acima da margem gengival. Christensen (1991) no Encontro Anual da Academia Americana de Odontologia Estética avaliou, através de um questionário, a atitude e padrões na aplicação de facetas de porcelana. Duzentos participantes, que tinham no minimo 3 anos de experiência neste procedimento e que haviam realizado em média 200 facetas, foram interrogados, concluindo que: a) realizavam preparo dentário: 79%; b) desgastavam 0,75mm: 25%; C) desgastavam 0,5mm: 65%: d) faziam término em chanfro na margem gengival: 84%; e) realizavam cobertura da borda incisal: 22%; f) não removiam os contatos proximais: 87%. Vieira e Lima (1992) pesquisaram o desgaste minimo necessário para o preparo das facetas estéticas e a viabilidade de sua limitação em esmalte. Mediram a espessura do esmalte vestibular de 21 dentes permanentes anteriores de indivíduos entre 30 e 45 anos de idade. Três cortes perpendiculares ao longo eixo dos dentes foram realizados em regiões distintas: corte C (metade do terço cervical), corte M (metade da coroa), corte I (metade do terço incisal). Em cada fatia fizeram cinco leituras com microscópio. Verificaram que ha uma grande variação nos diferentes dentes, e também, nas diferentes areas estudadas no mesmo elemento. 0 incisivo lateral apresentou maior espessura de esmalte que o incisivo central, o corte incisal apresentou maior espessura que o corte médio e cervical, as regiões
30 proximais foram as de menor espessura, sendo que na região cérvico-proximal a espessura foi ainda menor. Concluiram que não seria possível o estabelecimento de uma espessura fixa de desgaste para todos os dentes, mesmo quando o preparo atingir a dentina em alguns locais, o que diminuirá a força de retenção exigindo cuidados especiais no momento da adesão. Seria necessário que o término do preparo nas faces vestibular e proximais fosse em chanfro, o que, pela sua própria forma. o manteria em esmalte. Mainieri; Walber; Rivaldo (1992) relataram que o preparo dentário deveria ser em esmalte, e somente em dentes desvitalizados e escurecidos é que aprofundaríamos o preparo até a dentina. A profundidade varia entre 0,4 e 0.5mm na cervical e 0,5 a 0,6mm no terço médio e incisal. Inicia-se o preparo fazendo uma canaleta de orientação na margem cervical, e com uma broca tronco-cônica de extremidade arredonda fazemos canaletas, levando-se em consideração os três planos dentais, deixando o preparo aquém do ponto de contato. 0 término cervical sugerido seria em chanfro e 0,2mm subgengival. Lang e Starr (1992) relataram que para obtenção de melhores resultados estéticos, deveria-se fazer uma redução dental entre 0,5 e 0,75mm com uma broca esférica diamantada e cortes na face vestibular como guia de orientação. Depois estes cortes seriam unidos com uma ponta diamantada tronco cônica, estendendo o preparo interproximalmente até aquém do ponto de contato. Quando envolver o bordo incisal, este é reduzido 1,0 a 1,5mm para dar a faceta suficiente resistência a compressão e ao cizalhamento, estendendo o término para a face palatina sem
3 1 ângulos agudos. Se não fizermos a redução incisal, devemos determinar qual largura é suficiente para evitar o enfraquecimento do bordo incisal. Lacy et al. (1992) realizaram uma pesquisa in vitro, mostrando a microinfiltração ocorrida na margem gengival de facetas laminadas de porcelana e de resina composta. Prepararam, nove grupos de 20 dentes, sendo seis grupos com término cervical em dentina, dois com término em esmalte, e um com término cervical coincidindo com o término de uma restauração com ionômero de vidro. Os dentes foram tratados com adesivos dentinários, e depois restaurados com facetas de porcelana (oito grupos) e com faceta de resina composta (um grupo). Todas as porcelanas foram condicionadas com ácido hidrofluoridrico 9,5% durante 4min, e foi aplicado o agente silano. Depois de cimentadas, foram armazenadas em água durante 4 dias e sujeitas à termociclagem antes de coradas e cortadas. Os autores concluiram que nenhuma das facetas circundadas por esmalte mostrou infiltração, e todas as facetas sobre ionômero de vidro mostraram extensa microinfiltração marginal. Analisando os grupos com término em dentina, encontraram uma extensa infiltração em todas as facetas de resina composta, e quase nenhuma nas facetas de porcelana. Ferrari; Patroni; Balleri (1992) mediram a espessura do esmalte vestibular de 114 dentes, no terço gengival, médio e incisal. A experiência compreendeu 10 ou mais dentes sadios para cada grupo (incisivos, caninos e pré-molares) extraídos. Todos os dentes foram seccionados longitudinalmente em sentido V-L em três porções. A largura foi medida em três locais de cada corte: cervical (a 2mm oclusalmente â junção cemento-esmalte), terço médio (a meio caminho entre JOE e
o rebordo incisal), incisal (em uma linha horizontal a 2mm apical à crista do rebordo incisal). Concluiram que o esmalte variou entre 0,3 a 0,5mm na cervical, de 0,6 a 1,0mm no terço médio e entre 1,0 e 2,1mm na incisal. Assim, sugeriram que para dar uma espessura minima à porcelana e evitar sobrecontorno da faceta laminada, o esmalte deveria ser reduzido ao menos 0,5mm, porém, a quantidade e espessura do esmalte na área cervical dos dentes anteriores não permite uma redução adequada sem penetrar em dentina. Chalifoux e Darvish (1993) descreveram três tipos de preparos dentários básicos para facetas laminadas em porcelana: o preparo comum, o slice, e o preparo em janela. a) no preparo comum, recomendaram um desgaste de face vestibular de 0,5mm, sendo que se o dente é escuro, o preparo pode ser aumentado, estendendo-o supragengivalmente até as áreas de ponto de contato, de modo que todas as áreas visíveis do dente sejam preparadas. Quando desejamos fazer mudanças no tamanho dentário, o bordo incisal é reduzido aproximadamente 0,5mm a 1mm: b) preparo em slice seria indicado para fechar diastemas ou remover lateralmente o contato de um dente para o adjacente; sendo que após a redução vestibular e incisal, estendemos o preparo para a face lingual com o objetivo de que os bordos da faceta adaptem-se na face lingual do dente. Se o preparo não envolver a face lingual do dente quando tenta-se mudar lateralmente os contatos, este será definido quando os dentes encontraremse, não podendo, desta forma, alterar a largura do dente;
33 a c) o preparo em janela seria realizado como o preparo comum, contudo, modificado no corte, pois a ponta diamantada n 770 utilizada para fazer o chanfro, é virada de cabeça para baixo, cortando a face vestibular da borda incisal, a fim de que a linha do Angulo incisal não seja tocada. Para Brasil et al. (1993) a realização de preparo para confecção das facetas laminadas de porcelana, possuem vantagens como: possibilidade de se evitar ou diminuir o sobrecontorno, aumento da força de união entre resina fluida e o esmalte, e mascaramento de manchas devido ao opaco utilizado. A profundidade do desgaste vestibular varia de acordo com a vitalidade pulpar, grau de alteração cromática e a posição do dente no arco, sendo que em alguns casos o preparo poderá consistir em um pequeno desgaste, visando a remoção da camada aprismática ou brilho do esmalte, a profundidade média de desgaste será de 0,2 a 0,6mm. Quanto ao preparo interproximal, os autores aconselharam que este seja executado até metade da face interproximal, porém sem romper os pontos de contato. 0 término cervical deverá ser em chanfro de aproximadamente 0,25mm. Nos dentes inferiores, a borda incisal não deve ser desgastada devido a participação na guia incisal, o que facilita o descolamento; já nos dentes superiores o desgaste incisal de 1,0mm será realizado apenas quando não há vitalidade pulpar, para compensar a friabilidade da estrutura desidratada. Chalifoux (1994) citou que a exposição dentinária não é um fator critico na confecção das facetas, pois o adesivo dentinário sela os túbulos prevenindo sensibilidade, desde que a linha de término sempre esteja em esmalte. Regras básicas para preparo dentário foram sugeridas:
34 a) terminar em esmalte para evitar a microinfiltração; b) terminar em chanfro, dando espessura e resistência suficientes para a porcelana. Se terminar em bordo cortante ou longo bisel pode ocorrer fratura da porcelana durante a instalação; c) espessura uniforme da restauração para aumentar a força; d) para prevenir fraturas na instalação, a aplicação do agente cimentante deve ser feita sem pressão excessiva; e) o preparo deve permitir um bom fluxo nos contornos da estrutura dental e porcelana para que a higiene possa ser mantida, ocorrendo minimo trauma á porcelana durante a mastigação, e um maior conforto para o paciente. sem sensação de sobrecontorno; f) a porcelana não deve ser mais fina que 0,5mm e também não mais espessa que 2mm para suportar a máxima força. Nordbo; Rygh-Thorensen; Henaug (1994) realizaram uma avaliação clinica em 135 facetas laminadas de porcelana coladas em dentes anteriores sem preparo incisal. Somente 0,3 a 0,5mm do esmalte vestibular foi removido utilizando uma broca diamantada tronco-cônica de extremidade arredondada. A margem cervical do preparo foi em nível gengival, com término em chanferete. As facetas foram condicionadas, silanizadas e cimentadas com resinas de microparticulas fotopolimerizáveis. Após 3 anos de controles anuais, concluiram que um preparo mínimo sem sobrepasse incisal representa um tratamento de sucesso, preservando o máximo da substância dental natural, sem produzir uma aparência sobrecontornada. Para os autores, em condições onde o paciente apresenta uma sobremordida normal, um preparo sem o recobrimento incisal deve ser preferido,
3 5 porém, aconselharam que a porcelana deva ser protegida do estresse direto, o que significa que, sempre que possível, a faceta não deve ser colocada em contato direto com o antagonista. Para Vieira e Ferreira (1994) não haveria necessidade de nenhuma redução de tecido dentário para confecção de facetas laminadas de porcelana em incisivos conáides, já que apenas a reposição da anatomia vestibular e proximal dos elementos em questão é feita. Com as porcelanas aluminizadas, pode-se executar espessuras de 0,5mm, terminar em bisel, e não existe a necessidade de redução do dente para solucionar casos de microdontia. Mezzomo (1994) preconizou uma técnica que baseia-se na silhueta. permitindo ao profissional uma sistemática de redução do esmalte e o controle sobre a profundidade do desgaste. Na maioria das situações clinicas, algum tipo de redução de esmalte se faz necessária para atingir os seguintes objetivos: a) fornecer uma adequada dimensão e espaço para a porcelana (a espessura ideal é de 0.5mm); b) remover convexidades para criar uma via de inserção definida de acordo com o envolvimento das superfícies; c) fornecer espaço adequado para o mascaramento de manchas escuras e para o agente cimentante. Vieira et al. (1994) verificaram que em cada caso seria necessário um tipo de desgaste, tornando difícil o estabelecimento de uma espessura fixa de desgaste para todos os dentes. Dividiram o preparo em quatro estágios:
36 a) delimitação periférica do preparo, definição da profundidade do preparo. complementação do desgaste vestibular, e término incisal; b) delimitação periférica do preparo: deveria ser feita com instrumento rotatório abrasivo diamantado esférico, iniciando no terço cervical, estendendo-se para o próximo-incisal. 0 limite cervical deveria estar localizado em nível da gengiva marginal livre. A proteção do tecido gengival durante a realização do preparo cervical deve ser feita com o auxilio de fio retrator ou com o uso de um protetor metálico cervical, ou com uma espátula de inserção. Quanto ao limite proximal, seria extendido até pouco aquém da área de contato proximal, de modo que a linha de união dente/resina fique mascarada; c) definição da profundidade do preparo: a redução vestibular é feita com instrumento esférico diamantado (1013/1014), ou com instrumento em forma de roda (1051/1052) ou haste anelada (4141/4142). Com o instrumento selecionado são feitas canaletas paralelas à borda incisal do dente, perpendicularmente, ao longo eixo do mesmo, acompanhando o contorno vestibular e extendendo-as de proximal a proximal. Iniciam-se as canaletas por cervical, separando uma da outra com uma distância semelhante da largura da cana leta, sendo geralmente três; d) complementagão do desgaste vestibular: com instrumento tronco-cônico diamantado de ponta arredondada, a superfície vestibular é regularizada, respeitando-se a profundidade demarcada pelas canaletas. Esta regularização deve ser orientada pela curvatura vestibular do dente; e) término incisal: pode ser realizado em dois padrões: lâmina de faca e recobrimento incisal. 0 preparo incisal em lâmina de faca é incluído durante a redução da superfície vestibular. 0 preparo com recobrimento incisal é feito
37 após a redução da superfície vestibular, quando a borda incisal é então reduzida em cerca de 2mm, e um chanfro por palatino ou lingual é confeccionado no ângulo cavo-superficial com instrumento esférico. Fischer; Kutze; Lampert (1997) preconizaram uma técnica para a borda cervical que é indicada para situações onde há presença de defeito na porção cervical que não pode ser resolvido com as tradicionais técnicas em resina composta, e não justificam a perda de 60% a 70% de esmalte saudável para confecção de coroa convencional. A nova terapia proposta pelos autores foi desenvolvida através de uma experiência à longo prazo com a técnica de faceta. 0 processo de preparo foi descrito como técnica de Edge Up. Uma característica particular deste preparo é um ombro longo em esmalte, que cria uma área adequada de retenção para a técnica do condicionamento ácido e serve como um suporte para as forças de cisalhamento que ocorrem na área dos dentes anteriores. Brunton e Wilson (1998) recomendaram uma redução uniforme de (0,5mm) da face vestibular do dente para facetas laminadas de porcelana, sendo que o preparo dos dentes a mão livre pode resultar em profundidades variadas, podendo ocorrer exposição da dentina na área cervical do preparo. A superfície vestibular deve ser reduzida no minimo em dois pianos, e para os caninos em três planos. A redução da borda incisal é recomendada, fazendo uma sobreposição incisal, com um chanfro palatal ou biselando a borda incisal. Quanto ao preparo cervical, salientaram que a ausência de um stop gengival na forma de uma margem gengival definida, pode futuramente resultar em uma posição incorreta das facetas laminadas durante a sua colocação. Citaram como razões válidas para o preparo
3 8 subgengival dentes com cáries nas margens livres da gengiva, presença de restaurações subgengivais e exigências cosméticas do paciente. Em seu estudo, Fradeani (1999) realizou o preparo em chanfro de aproximadamente 0,5 a 0,6mm. 0 objetivo era confinar o preparo ao esmalte sempre que possível, especialmente na linha de término. Quando era necessário aumentar a superfície total do esmalte, o preparo foi estendido um pouco para a superfície lingual com um leve chanfro, criando ao mesmo tempo uma trajetória de inserção correta durante a prova e a cimentação. No caso das facetas fabricadas, o preparo foi estendido para as áreas interproximais a fim de ocultar as margens da restauração e aumentar a quantidade de esmalte disponível para a adesão. 0 autor relatou a importância em se limitar o preparo em esmalte (50% da área), em especial nas margens. Em algumas situações, como na presença de desgaste incisal e vestibular, deve-se estender o preparo até a área palatina a fim de aumentar a quantidade total de esmalte e a resistência final. Para Watanabe e Hirata (2000) o preparo do dente na confecção de facetas de porcelana ficaria confinado ao esmalte com margens supragengivais, exigindo um desgaste dental de aproximadamente 0,6 a 0,8mm. Os resultados podem ser satisfatórios neste tipo de prótese porque ela geralmente consegue preservar a guia anterior, e além disso, sua estabilidade de cor e translucidez são satisfatórias. Um desgaste dental adequado é de grande importância para que o resultados estético seja alcançado, principalmente quando for necessário mascarar manchas. 0 técnico tem que estar ciente de que o alivio do troquei deve ser
39 ampliado para que a espessura adicional do cemento auxilie na capacidade de mascaramento. Para Schmidseder (2000) o preparo das facetas seria uma tarefa muito simples para o cirurgião-dentista. Se forem apenas mascarados defeitos do esmalte, é suficiente um preparo básico. Caso encontrem-se restaurações maiores em resina, o preparo básico deve ser ampliado. Se, adicionalmente, forem corrigidos pequenos mal posicionamentos dos dentes, fortes pigmentações, ou o fechamento de um diastema, o preparo básico desenhado deve ser modificado. Quanto ao preparo. orientou que toda superfície vestibular deve ser desgastada cerca de 0,5 a 0,7mm; a borda proximal deve ser estendida na zona da superfície de contato; o término cervical deve ser em chanfro; deve ser feita a redução incisal de 1 a 1,5mm e se reconstruido o comprimento original dos dentes anteriores, basta o chanfro lingual ou palatino. Para Touati; Miara; Nathanson (2000) o preparo uniforme do esmalte deveria resultar em uma redução tecidual média de 0,5mm, e em casos mais extremos de descoloração, aumentar a redução para 0,7 a 0,8mm, não recomendando um desgaste de menos de 0,3mm. 0 posicionamento das margens profundamente no sulco gengival é desaconselhável, as margens supragengivais ou justagengivais sempre deveriam ser preferidas. Os autores asseguraram que se as circunstâncias clinicas permitirem, sempre é preferível preservar a área de contato proximal, entretanto. em casos em que a área natural de contato foi perdida por restauração proximal, diastema ou Angulo fraturado, a margem deve ser posicionada mais para lingual. Concluindo, relataram que, a redução incisal deve prover uma