Coluna Como se Faz Fechamento de espaços em Ortodontia Lingual emprego de pônticos estéticos Spaces closure in Lingual Orthodontics aesthetic pontics use Acácio Fuziy 1 Marcos Gabriel do Lago Prieto 2 Cláudio Fróes de Freitas 3 Graziane Olímpio Pereira 4 Ronaldo Henrique Shibuya 5 Introdução O fechamento de espaços é uma etapa clínica, que na Ortodontia Lingual, não difere do que ocorre na Ortodontia Vestibular e objetiva a aproximação dos elementos dentários da região anterior com os dentes do segmento posterior, sendo executado para fechar os espaços resultantes das exodontias, geralmente, de primeiros pré-molares, para o fechamento de espaçamentos decorrentes da distalização de molares superiores, na correção da má oclusão de Classe II e para fechar os diastemas generalizados existentes no arco dentário 17. Nessas situações clínicas, justifica-se realizar o fechamento de espaços pela necessidade de se corrigir a discrepância ósseo-dentária, para melhorar a relação anteroposterior dos arcos superior e inferior, pela busca da melhoria no perfil facial e para corrigir a relação oclusal 6,17. É uma etapa que exige a compreensão dos princípios de biomecânica, tais como o conhecimento: das características do sistema de fechamento de espaços, da interação dos bráquetes com o arco ortodôntico, dos aspectos envolvidos na mecânica de deslizamento, do desenho da alça, do sistema de força resultante das ativações e da necessidade de ancoragem 2,3,6,10,18. A ignorância desses conhecimentos pode conduzir ao insucesso e impedir que a oclusão ideal seja alcançada. Esses princípios devem ser analisados tanto na Ortodontia Vestibular, quanto na Ortodontia lingual 17. Os cuidados técnicos são semelhantes na Ortodontia Lingual e na Vestibular, sendo que o fechamento de espaços somente deverá iniciar após o adequado alinhamento e nivelamento dos dentes, após o fechamento de diastemas entre incisivos e posteriormente ao nivelamento adequado da curva de Spee 6,17. Outro aspecto crítico na mecânica se relaciona com a determinação de se estabelecer uma ancoragem máxima moderada ou absoluta. A decisão fundamenta-se nas metas definidas pelo fechamento de espaços, se será efetuado com retração do segmento anterior e mínimo ou nenhum movimento mesial dos dentes posteriores (perda de ancoragem), pela retração anterior e perda de ancoragem ou pela perda de ancoragem e mínima retração anterior 6,17. 1 Professor Doutor Associado do Programa de Mestrado em Odontologia UNICID, Professor do Curso de Odontologia UENP. 2 Mestre em Clínica Odontológica UNIMAR, Diplomado em Ortodontia BBO, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia Faculdade Herrero Campo Grande/MS. 3 Coordenador do Programa de Mestrado em Odontologia UNICID. 4 Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares- IBPG/Brasília/DF, Mestre em Ortodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SL Mandic/Campinas. 5 Mestre em Radiologia Centro de Pesquisas Odontológicas SL Mandic/Campinas, Especialista em Ortodontia Unicastelo, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia Esfera Centro de Ensino Odontológico. E-mail do autor: acacio.fuziy@uenp.edu.br Como citar este artigo: Fuziy A, Prieto MGL, Freitas CF, Pereira GO, Shibuya RH. Fechamento de espaços em Ortodontia Lingual emprego de pônticos estéticos. DOI: 10.24077/2018;1143-CCF3339
34 Para que o fechamento de espaços ocorra com o controle adequado dos movimentos dentários, é imprescindível que o profissional opte por sistemas que produzam forças moderadas, variando de 100-300g, pois magnitudes superiores a esse limite podem acarretar a inclinação lingual excessiva dos elementos dentários anteriores, ou mesmo, a hialinização do ligamento periodontal com consequente dificuldade no fechamento de espaços e provável atraso no tratamento 6. O domínio da fase de fechamento de espaços exige também o conhecimento do atrito estabelecido entre as canaletas dos bráquetes e o arco ortodôntico, pois nas mecânicas de deslizamento, o atrito elevado pode conduzir o profissional a cometer o erro de aumentar a força aplicada para incrementar a velocidade dos movimentos dentários, provocando a sobrecarga da unidade de ancoragem e o descontrole do torque dos elementos dentários anteriores 6. Torna-se fundamental decidir se o fechamento de espaços será realizado empregando-se mecânicas com ou sem alças, pois os aspectos técnicos, quando se utiliza alças das mais diversas configurações, envolvem efetuar a correta pré-ativação e ativação, pois o sistema de forças adequado resultante possibilitará um maior ou menor controle dos movimentos dentários nesta etapa do tratamento. O conhecimento das características do sistema de forças, tais como a magnitude da força e momento, proporção momento-força, a relação da carga-deflexão são fundamentais para proceder com o fechamento de espaços com segurança e precisão. Outro problema técnico observado é a menor distância interbraquetes, quando se compara a Ortodontia Lingual com a Ortodontia Vestibular 1,4,5,8,14,15,19, sendo na proporção de 1,47: 1 14. Para compensar a distância interbraquetes, empregam-se fios mais resilientes e de menor calibre, o que representa um obstáculo no tratamento ortodôntico lingual que exija o emprego de elásticos intermaxilares ou que envolva extrações 18. Com o emprego de arcos de menor calibre, torna- -se complexo o controle de torque no fechamento de espaços 7,13,19-21 e podem se manifestar os efeitos bowing vertical e transversal 9,12,17. O efeito bowing vertical é caracterizado pela extrusão de incisivos e intrusão de pré-molares e extrusão e angulação mesial de molares. Durante o fechamento de espaços pode ocorrer o aumento do trespasse vertical de forma descontrolada e, portanto, seria imprescindível o controle desse efeito, que pode ser alcançado pela acentuação da curva de Spee no arco superior e reversão da curva inferior 9,12,17. O efeito bowing transversal caracteriza-se pela rotação dos caninos e molares, pela expansão dos pré- -molares e contração na região dos molares. Na mecânica de fechamento de espaços de deslizamento, quando se empregam as cadeias elásticas apoiadas em primeiros molares, esse efeito se manifestará e se poderá controlá-lo pela alteração compensatória no arco, contraindo-se na região dos pré-molares e se expandindo para a distal na região dos molares ou incluindo os segundos molares 7,17,19-22. A Ortodontia Lingual tem se tornado uma modalidade de tratamento para os pacientes exigentes com a estética 11,17 e a realização de extrações de pré-molares pode ocasionar um desconforto, pois os mesmos demonstram relutância com a presença dos diastemas até que os espaços decorrentes das extrações sejam completamente fechados, o que pode prejudicar o relacionamento profissional-paciente 11,16,17. Assim sendo, objetiva-se com este artigo demonstrar a técnica de construção passo-a-passo dos pônticos estéticos 17. Pônticos estéticos construção passo-a-passo Em casos de apinhamento, em que o plano de tratamento envolverá extrações dentárias, recomenda-se a realização de desgastes progressivos da mesial e distal dos pré-molares a serem extraídos, o que resultará na abertura de espaço necessário ao alinhamento prévio dos elementos dentários anteriores e possibilitará a incorporação de arcos retangulares, antes da realização das extrações (Figuras 1 e 2). Dessa forma, os pacientes passarão um tempo menor sem os dentes e os espaços a serem fechados serão menores 17. O passo inicial é a escolha da cor do dente para se preservar a característica do elemento dentário a ser extraído, empregando-se a escala de cor da Vita, que varia de A1 para D4 (Vita-Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha). Para a construção do pôntico estético, seleciona-se inicialmente um modelo de gesso do próprio paciente ou outro que apresente o pré-molar com boa morfologia coronária vestibular e que servirá de referência para a obtenção do pôntico. Na sequência, aplica-se isolante de gesso ao dente e após a secagem do mesmo, deposita-se uma fina camada de resina da cor previamente selecionada sobre a face vestibular, distribuindo-se uniformemente com uma espátula de resina e/ou pincel microbrush embebido em adesivo (Figura 3). Após a polimerização da resina, efetua-se o acabamento e polimento (Figuras 4, 5, e 6). Essas facetas podem ser construídas nas cores mais empregadas e serem conservadas como dentes de estoque, para utilização no momento oportuno. A colagem do pôntico construído pode ser realizada no canino ou no pré-molar. Alguns fatores como a morfologia coronária dos dentes, a condição do tecido mole local e a presença de apinhamentos ou rotações são considerados para a escolha do elemento dentário suporte para a colagem. Aconselha-se a execução de um passo clínico que poderá garantir o sucesso do procedimento de fixação do pôntico e, dessa forma, realiza-se a moldagem do paciente, obtendo-se os modelos de gesso. A adap-
35 tação do pôntico é realizada previamente no modelo de gesso (Figura 7). Esse procedimento permite um posicionamento correto e preciso, sem angulações e inclinações, que venham a comprometer a estética e a oclusão, como pode ser visualizado no caso clínico com exodontias de pré-molares (Figuras 8 e 9) e que evidenciam o fechamento de espaços no lado direito da boca do paciente e ilustram a manutenção da estética durante essa etapa do tratamento. Figura 1 Vista oclusal evidenciando os desgastes interproximais nos elementos dentários 14 e 24. Figura 2 Vista oclusal evidenciando os desgastes interproximais nos elementos dentários 34 e 44. Figura 3 Resina sendo aplicada uniformemente na face vestibular do elemento dentário 14, no modelo de gesso. Figura 5 Resina fotopolimerizada e o pôntico estético confeccionado. Figura 4 Fotopolimerização da resina do pôntico estético. Figura 6 Pônticos confeccionados e prontos para receberem o acabamento e polimento. Fuziy A, Prieto MGL, Freitas CF, Pereira GO, Shibuya RH.
36 Figura 7 Vista oclusal apresentando o pôntico estético fixado no elemento dentário 13, no modelo de gesso. Figura 8 Vista lateral direita destacando os pônticos estéticos adaptados na mesial do segundo pré-molar superior e inferior. Figura 9 Vista lateral direita evidenciando o fechamento de espaços. Caso clínico A exemplificação do emprego do pôntico estético em casos tratados com a Ortodontia Lingual e extrações de pré-molares pode ser observada no caso clínico de uma paciente leucoderma e que apresentava a idade cronológica de 29 anos (Figuras 10 e 11). Nas fotografias intrabucais evidencia-se a má oclusão de Classe II, divisão 1 e suave atresia da maxila e mordida cruzada posterior (Figuras 12, 13 e 14). O planejamento do tratamento envolveu a realização das exodontias dos elementos dentários 14 e 24, visando à retração dos dentes anteriores para a correção do trespasse horizontal. Na Figura 15, ilustra-se o pôntico adaptado na mesial dos segundos pré-molares e a retração inicial de caninos sendo executada e, para a consolidação do segmento posterior, empregou-se uma barra transpalatina. Após a retração de caninos (Figura 16), observa-se a presença dos pônticos estéticos, que foram desgastados progressivamente, conforme ocorria o fechamento de espaços. As Figuras 17 e 18 destacam o perfil facial reto e a simentria nas proporções faciais. Nas figuras 19, 20 e 21, observa-se o fechamento dos espaços decorrentes das extrações dos elementos dentários 14 e 24 e a obtenção da relação oclusal satisfatória.
37 A B C D E F Figura 10 (A-G) Fotografias iniciais da face: A) frontal, B) perfil, C) intrabucal frontal, D) intrabucal lateral direita destacando a má oclusão de Classe II, divisão 1, E) intrabucal lateral esquerda destacando a má oclusão de Classe II, divisão 1, F) pônticos estéticos adaptados e fixados na mesial de segundos pré-molares superiores durante a fase de retração inicial de caninos e G) pônticos estéticos desgastados durante o fechamento de espaços. G Fuziy A, Prieto MGL, Freitas CF, Pereira GO, Shibuya RH.
38 A B C D Figura 11 (A-E) Fotografias finais da face: A) frontal, B) perfil, C) intrabucal frontal D) intrabucal lateral direita destacando o fechamento de espaço e a correção da má oclusão e E) in trabucal lateral esquerda destacando o fechamento de espaço e a correção da má oclusão. E Conclusão A Ortodontia Lingual tem despertado o interesse cada vez maior dos pacientes como opção de tratamento, por apresentar a garantia da estética durante o período em que se estender a abordagem ortodôntica. A indicação de extrações nessa modalidade de tratamento repercute de forma negativa nos pacientes que apresentam uma alta exigência estética. Assim sendo, o emprego de pônticos estéticos nos casos a serem tratados com extrações tem se mostrado uma solução e que permite o fechamento de espaços de forma adequada.
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