ATUALIZAÇÃO Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária aos Esforços por Via Transobturatória: Resultados com Safyre-t TM Surgical Treatment for Stress Urinary Incontinence of Transobturator Approuch: Outcomes with Safyre-t Marcos Tcherniakovsky Carlos Antonio Del Roy Guillermo Laguens Paramo Milton Wajman Luis Eduardo Utrera Martins Rodrigo Pereira Freitas Eliana Duarte Lopes Hospital Metropolitano (SP) Hospital Alvorada (SP) Resumo Safyre-t é um sling híbrido, utilizado no tratamento cirúrgico da incontinência urinária aos esforços (IUE), constituído de faixa monofilamentar de polipropileno entre duas colunas de silicone auto-fixável. A utilização da via transobturatória vem ganhando espaço no tratamento cirúrgico da IUE, devido ao fato desta via apresentar menores índices de complicações e maior reprodutibilidade cirúrgica. As publicações internacionais têm mostrado um interesse crescente em relação a esta nova via. Os resultados demonstram índices de cura semelhantes aos slings retro-púbicos, tidos como padrão-ouro para tratamento da IUE. O fato de se tratar de uma intervenção minimamente invasiva beneficia as pacientes em relação ao menor tempo cirúrgico, menor período de internação e não há necessidade de realização de cistoscopia intra-operatória. Os resultados aqui apresentados confirmam os benefícios acima citados. PALAVRAS-CHAVE: Incontinência urinária aos esforços. Sling transobturatório. Safyre-t. Introdução O tratamento da incontinência urinária aos esforços (IUE) vem ao longo dos anos despertando um grande interesse dos profissionais de saúde que militam nesta área, principalmente ginecologistas e urologistas. A presença de novos conceitos anatômicos e funcionais dos órgãos pélvicos, publicados e descritos como os três níveis de DeLancey (1992) nível I suspensão, nível II fixação, nível III fusão, a Teoria Integral de Petrus e Ulmstem (1993) relaciona todo o sistema de suspensão e sustentação pélvica, no qual funcionariam de forma integralizada (fáscias e músculos), o controle vesical da fase de enchimento e esvaziamento. A perda de umas destas funções causaria dano a um dos compartimentos da pelve, descritos por estes como compartimentos anterior, médio e posterior. A hipótese Hammock, DeLancey (1994) relaciona a integridade das fáscias pubo-cervical e reto-vaginal, criando um apoio das estruturas pélvicas e sua relação anatomo-funcional. Estas publicações mudaram o entendimento da estática pélvica e ajudaram a compreender melhor o tratamento das perdas urinárias aos esforços e das distopias genitais.
Dentre vários tratamentos realizados no decorrer das décadas, as cirurgias de sling (faixa), principalmente os que se implantam na região da uretra média, parecem ser os que mais se aproximam do ideal para correção das perdas urinárias e as alterações fisiopatológicas da incontinência urinária. Os slings aponeuróticos foram os primeiros a serem realizados por Giordano, 1907, mas sua principal característica era a obstrução, pois a faixa era locada sob o colo vesical, e não se conhecia a possibilidade de autocateterismo vesical. Posteriormente, os slings sem tensão, ainda sob o colo vesical, idealizados por McGuire, 1977, ambos realizados com retalho autólogo da aponeurose do Mm. reto-abdominal. Quase duas décadas depois, revolucionando o tratamento cirúrgico da IUE, surgem os Tension Free Vaginal Tape (TVT), idealizados por Petrus e Umstem, 1995. Este procedimento utiliza uma faixa de polipropileno monofilamentar entre duas agulhas metálicas em forma de J, e colocada sob a uretra média e ascendendo pelo espaço retro-púbico até a pele. Acredita-se que cerca de 500.000 pacientes em todo o mundo tenham sido tratadas desta forma. Recentemente, utilizam-se slings transobturatórios, idealizados por Delorme, 2001, urologista francês, são faixas de polipropileno monofilamentar, unidas a um gancho em forma de C e introduzidos de fora para dentro, iniciando pelo forame obturatório percorrendo as estruturas (músculos e membrana perineal) transpondo o espaço extra vesical até alcançar a uretra média e continuar pelo forame contra lateral, criando assim um apoio para uretra sem tensão, chamado de Transobturator Tape (TOT). Posteriormente, o sling transobturatório, reajustável, idealizado por Palma, 2002, permite uma nova oportunidade de cura para estes pacientes, quando a primeira oportunidade de tratamento falha. O objetivo das duas formas descritas, TVT e TOT, é permitir tratamento cirúrgico minimamente invasivo, viáveis em pacientes com cirurgias prévias, obesas, com morbidade cirúrgica e tempo de internação menores quando comparados às formas consagradas de tratamento cirúrgico. Figura 1 - Gancho em C e faixa de polipropileno com colunas de silicone. Palma PCR, Ricetto CZL, Dambrós M et al. Sling transobturatório: uma nova opção minimamente invasiva para o tratamento da incontinência urinária de esforço. Urodin & Uroginecol 2002; 5: 109-113. A paciente é submetida à anestesia de bloqueio, colocada em posição cirúrgica com as coxas rebatidas sobre o abdômen, a região sacral apoiada sobre a mesa e as pernas colocadas sob as perneiras. É realizada uma incisão vaginal vertical e mediana de 0,5 cm abaixo do meato uretral, acessando o terço médio e inferior da uretra. Esta incisão compreende a totalidade da espessura do plano vaginal e da fáscia pubocervical, continuando a mesma por cerca de 2 a 3 cm, suficiente para colocação do dedo indicador. A partir da incisão, e em direção paravaginal disseca-se, com o uso de tesoura delicada, um comprimento de aproximadamente 3,5 cm de um lado e do outro da uretra. Identifica-se a zona ínfero-interna do forame obturador, tendo como base o tendão longo do Mm. adutor longo da coxa e pratica-se uma incisão cutânea puntiforme (Figura 2). Essa incisão é realizada contra-lateralmente no mesmo nível horizontal da região clitoriana. Técnica O material utilizado é o Safyre-t. É uma faixa monofilamentar de polipropileno presa a duas colunas de silicone, reajustáveis, com orifício em cada ponta das colunas. Completando o aparato, uma agulha formato de C, com a extremidade permitindo a fixação da coluna de silicone e cabo de plástico com formato anatômico (Figura 1). Figura 2 - Forame obturatório e tendão do músculo adutor longo.
É realizada passagem da agulha que possui um formato semelhante a um gancho em C e com ponta delicada e fenestrada para possibilitar a apreensão do sling (Figura 3). A agulha é introduzida através da incisão cutânea perpendicularmente ao períneo aproximadamente 2,5 cm (através da membrana obturatória interna), e depois é horizontalizada. cisão cutânea sem que haja riscos de ruptura do mesmo. O mesmo procedimento é realizado na região contralateral. O sling é posicionado sem tração sob a uretra média, sendo possível a passagem de uma tesoura ou pinça delicada, fechada entre estas estruturas sem nenhuma dificuldade (Figura 5). A faixa de sling excedente nos orifícios cutâneos (cones de silicone) é cortada. As incisões cutâneas são suturadas com fio de nylon 3.0. A incisão vaginal é suturada com pontos separados de categute ou polivicril 2.0. (Figura 6). A sonda vesical é retirada entre 8 e 12 h pós-operatória (dependendo também da anestesia utilizada) e realizado o controle do resíduo pós-miccional, se este for inferior a 100 ml, a alta é possível. Em caso de disúria inicial e resíduo superior a 100 ml, o autocateterismo está indicado. Figura 3 - Gancho à esquerda acoplado à coluna de silicone. A agulha é conduzida e orientada pelo dedo indicador do cirurgião através da incisão vaginal até que a extremidade da agulha seja exteriorizada sob a uretra média. Esta manobra é considerada de fundamental importância para a segurança do procedimento, evitando-se uma possível transfixação da parede vaginal com proteção do tecido uretral e vesical. A extremidade do sling (orifício na coluna de silicone) é introduzida na ponta da agulha (Figura 4). Figura 5 - Ajuste da faixa na uretra média. Figura 6 - Colporrafia e orifícos da fossa obturarória bilaterais. Figura 4 - Coluna de silicone entre os dois orifícios transobturatórios. A textura do sling sintético deve permitir uma tração forte o suficiente para que este ultrapasse todas as estruturas anatômicas no retorno da agulha da região parauretral até a in- Resultados Foram realizadas 205 cirurgias para correção de IUE no período entre 10 de setembro de 2003 e 28 de junho de 2005. As pacientes provieram de dois hospitais privados situados na capital paulis-
ta, que apenas atendem medicina suplementar. As pacientes receberam orientações por escrito e áudio-visual sobre o procedimento, e assinaram consentimento informado da FEBRASGO. Todas tinham história de perda urinária, confirmada clinicamente e por avaliação urodinâmica. O teste urodinâmico foi realizado em todas as pacientes, sendo constatada pressão de perda (PPE) entre 25-135 cm/h20, utilizando-se 200 ml de capacidade vesical. Nenhuma das pacientes apresentava instabilidade da musculatura detrusora da bexiga. Consideramos apenas para esta descrição o PPE abaixo de 60 cm/h20 como deficiência esfincteriana da uretra, quando o valor era maior que 90 cm/h20. Entre 60 e 90 cm/h20, interpretamos como zona cinza. Em 25% das pacientes encontramos deficiência esfincteriana e 75% das pacientes tinham hipermobilidade uretral. Em cerca de 45% destes casos, outras cirurgias ginecólogicas foram realizadas. A média de idade das pacientes foi de 56 anos (35-75 anos). Todas tinham antecedente de, no mínimo, uma gestação anterior, sendo a média, 2,5 gestações. O tempo médio cirúrgico para correção da IUE foi de 14 min (9-22 min). Todas as pacientes foram submetidas à raquianestesia, e receberam antibióticoterapia profilática com cefalexina 1,0 g no ato cirúrgico e 1,0 g a cada 6 h até a alta hospitalar. Não houve dificuldade para avaliação do espaço do forame obturatório. O período de hospitalização foi de 1 dia (15 h - 24 h), e 2 ou 3 dias quando associados a outros procedimentos ginecológicos, sendo a sonda vesical de demora retirada entre 8 e 12 h após o procedimento. Nenhuma paciente apresentou febre, sangramento vaginal intenso, dor pélvica pós-operatória. Intercorrências: 1 paciente (0,5%) teve deiscência de sutura vaginal no 10º PO, sendo ressuturada sem comprometimento da tela; em 3 pacientes (1,5%) houve retenção urinária após a cirurgia. Receberam alta hospitalar com sonda vesical de demora e a sonda foi retirada no 7º PO com regressão total do quadro. Em 2 pacientes (1%) houve lesão da bexiga relacionada a digito dissecção da mucosa vaginal anterior, e não relacionada à passagem das agulhas. Extrusão da faixa ocorreu em 2 pacientes (1%), após 50 dias do ato operatório. Foram tratadas com nova intervenção para retirada da tela e até o momento permanecem continentes. Em 21 pacientes (10,5%) impôs-se o reajuste da tela devido à permanência dos sintomas de perda urinária, entre 15 dias e 3 meses do procedimento. Neste grupo, 12 pacientes (6%) estão continentes após o novo procedimento e as 9 pacientes (4,5%) remanescentes foram consideradas como falha de tratamento pelo grupo. Em 1 paciente (0,5%), após 4 meses de cirurgia, impôs- se o corte da tela, pois havia sinais de obstrução vesical ao estudo urodinâmico. Parâmetro de alta hospitalar: 2ª micção espontânea e verificação do volume residual (abaixo de 100 cm/h20, ou sendo 20% do volume vesical total). Todas as pacientes foram avaliadas em pelo menos duas visitas após a cirurgia, e seguidas, em média, por 16 meses. Discussão Nos dias atuais, perda de urina define um desconforto muito importante para nossas mulheres. A população adulta torna-se cada vez mais idosa, necessitando de procedimentos cirúrgicos efetivos e de baixo risco para a IUE e outras distopias genitais associadas. Em meta análise recente, Maher, 2004, estimou que, se uma mulher viver até cerca de 80 anos de idade, terá 11% de chance de desenvolver IUE. Nos EUA, isto gera custo de aproximadamente de 2 bilhões de dólares anuais para custeio do problema. A grandiosidade do problema nos leva a uma conta de 200.000 mulheres/ano, apresentando diminuição da qualidade de vida em virtude da perda urinária. O número infindável de procedimentos para o tratamento já alcança mais de um século, sendo a maioria deles com resultados ruins após longo tempo de seguimento. Para tanto, nos últimos dez anos, após o conceito de tratamento cirúrgico ter mudado radicalmente devido a dois grandes autores internacionais, (Petros e Ulmsten, 1993 - autores da teoria integral), verificou-se que a incontinência urinária está relacionada ao defeito do terço médio da uretra e não do colo vesical como se acreditava anteriormente. O advento da cirurgia de sling (faixa), sem tensão, TVT idealizado por Ulmsten, 1995, modificou completamente os resultados de longo seguimento, chegando hoje a quase 85% de pacientes curadas em 7 anos de acompanhamento. Porém, esta técnica apresentou em algumas séries de casos, risco de lesão vesical e visceral na passagem das agulhas, 30% de lesões, sendo praticamente 10% representadas por intercorrências relacionadas à bexiga, como descrito por (Sergent, 2003). Por estas razões, necessitava-se de uma via mais segura, e foi pelas mãos de Delorme, 2001, que conhecemos o sling por via transobturatória, forma mais segura, extra-peritoneal, sem necessidade de utilização de cistoscopia, na maioria das cirurgias.
Estamos novamente com outra revolução no tratamento da IUE. As primeiras séries de casos mostram-se com praticamente os mesmos índices de cura como as já consagradas técnicas retro-púbicas. As faixas de material sintético suburetral, normalmente de polipropileno monofilamentar, foram se tornando quase unanimidade. Os ganchos, inicialmente em forma de C, também modificaram-se para formas helicoidais. Enfim, Palma, 2002, idealizou o primeiro sling autofixável e reajustável da história. Nova revolução, pois estamos com a possibilidade de reajuste e assim poderíamos melhorar nossos índices de pacientes tratadas e satisfeitas. Em 2003, iniciamos este protocolo com bons resultados, no qual cerca de 95,5% de nossas pacientes apresentam-se satisfeitas com a terapêutica, com pouquíssimas intercorrências operatórias e resultados mantidos até o momento. Considerações Finais Abstract Safyre-t is a hybrid sling, utilized in the treatment of stress urinary incontinence (SUI), with a monofilament polypropylene mesh between two self-anchoring silicone columns. The utilization of the transobturator approach is an option for the surgical treatment of SUI, due to the fact that such way presents lesser rates of complications and greater surgical reproductivity. International publications have shown a growing interest regarding this new approach. Results demonstrate healing rates similar to the retro-public slings, considered gold-standard treatment for SUI. The fact of being a minimally invasive procedure brings benefits to patients with lesser surgical time, lesser period of internation and no need to achieve intraoperatory cystoscopy. The results herein presented show the benefits exposed. KEYWORDS: Stress urinary incontinence. Transobturator Sling. Safyre-t. Em nossa casuística tivemos, inicialmente, um índice de cura de 89,5% (184 pacientes) e 10,5% de falha (21 pacientes), concordante com a literatura mundial. Após o reajuste do sling em 21 casos (10,5%), obtivemos cura até o momento de 12 pacientes (6 %), totalizando, então, 95,5% (196 pacientes) tratadas, e seguimento total das pacientes por um período entre 6 e 26 meses. O reajuste do Safyre-t é realizado normalmente em ambiente cirúrgico, sob anestesia local e abordando em cerca de 90% das oportunidades apenas um dos lados do forame obturatório, e será em breve motivo de outra publicação. Trata-se de uma técnica de fácil realização e aprendizado, com riscos pequenos de lesões viscerais e vasculares, não necessitando o uso de cistoscópio rotineiramente e permitindo o reajuste, caso permaneçam os sintomas de incontinência urinária ou de retenção urinária. Poderá também ser associado a outros tratamentos cirúrgicos vaginais e abdominais no mesmo ato operatório. Estamos aguardando novas publicações que possam corroborar nossos achados, e até o momento essa forma de tratamento vem apresentando grandes índices de satisfação e melhoria da qualidade de vida dessas pacientes. Porém, convém sempre lembrar que necessitamos de estudos controlados e randomizados de longo tempo de seguimento, para podermos afirmar qual a melhor técnica de tratamento. Leituras Suplementares 1. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women. Update of: Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD001754. 2. DeLancey JOL. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clinical Obstetrics and Gynecol 1993; 36: 897-909. 3. DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The Hammock Hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713-1720. 4. Delorme E. La bandellette trans-obsturatrice: un procede mini-invasif pour traiter l incontinence urinarie d effort de la femme. Progres en Urologie 2001; 1: 1306-1313. 5. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Gormemley EA et al. Clinical assentement of uretral sphincter function. J Urology 1993; 150: 1452-1454. 6. McGuire EJ. Editorial: Sling procedures for incontinence. J Urology 2002; 168: 2069. 7. Noris JP, Boslin DS, Staskin DR. Use of synthetic material in sling surgery: a minimally invasive approach. J Endourol 1996; 3: 227-230. 8. Palma PCR. Sling tendineovaginal de pericárdio bovino. Experiência inicial. J Bras Ginecol 1999; 109: 109-113. 9. Palma PCR, Marques PC, Vidal BC et al. Histological alterations resulting from subcutaneous
implant of collagen and autologous aponeurotic fascia: A comparative study in dogs. Braz J Urol 2001; 27: 171-177. 10.Palma PCR, Riccetto C, Dambrós M et al. Tendinous vaginal support (TVS) using the porcine small intestine submucosa (SIS): a promising anatomical approach for urinary stress incontinence. J Urol 2001; 1: 1306-1313. 11.Palma PCR, Thiel M, Netto Jr NR et al. Sabre: experiência inicial com novo modelo sling sintético autofixável e absorvível para o tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Urodin & Uroginecol 2002; 5: 14-20. 12.Palma PCR, Ricetto CZL, Dambrós M et al. Sling transobturatório: uma nova opção minimamente invasiva para o tratamento da incontinência urinária de esforço. Urodin & Uroginecol 2002; 5: 109-113. 13.Palma PCR. Which sling for which patient? Int Urogynecol J 2004; 4: 1234-1239. 14.Palma PCR, Riccetto CZL, Netto Jr NR et al. Transobturator SAFYRE sling is as effective as the transvaginal procedure. Int Urogynecol J 2005; 5: 1309-1312. 15.Petros P, Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand. J Urol Nephrol 1993; 153: 1-93. 16.Sergent F, Sebban A, Marpeau L et al. Per-and postoperative complications of tension free vaginal tape (TVT). Prog Urol 2003; 13: 648-655. 17.Ulmstem U, Heriksson L, Johnson P et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996; 7: 81-6. 2. Bedecarrats GY, Kaiser UB. Differential regulation of gonadotropin subunit gene promoter activity by pulsatile gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in perifused L beta T2 cells: role of GnRH receptor concentration. Endocrinol 2003; 144: 1802-11. Atualize seus dados pela Home Page www.febrasgo.org.br/atualizacao.htm