Pneumonia: Qual antibiótico eu escolho? Maria de Fatima Bazhuni Pombo Profa Titular de Pediatria da UFF Profa Associada de Pediatria da UFRJ Pneumologista Pediátrica 1
DESAFIO Hospedeiro X Agente etiológico Tratamento empírico na grande maioria das vezes Atitude X Consensos Idade do Paciente Cartão de vacina não atualizado Maior virulência do patógeno Exposição ao surgimento de novos sorotipos de pneumococos e outros microorganismos Estado imunológico comprometido-imunodeficiência. Condições clínicas do paciente Pneumonias que complicam- por quê?
0 28 dias 1 3 meses 3m 5 anos 5 15 anos Bacilos gram - (enterobactérias) Streptococcus do grupo B Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Vírus: citomegalovirus, VSR, herpes simples Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Virus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus Streptococcus pneumoniae Haemophilus infleunzae não tipável Staphylococcus aureus Virus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae 3
Streptococcus pneumoniae Cada CPS define o sorotipo 1 91 sorotipos foram identificados 1 Prevalência de sorotipo difere por faixa etária e área geográfica 3 No Brasil: Resistência bacteriana- por diminuição da afinidade pelas PBP principalmente os sorotipos: 6B, 14, 23F, 19A, 9V, 19F Bar = 100 nm Sorotipo 19F; Fotografado por Rob Smith (Wyeth) 1. Park IH, et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233. 2. Peter G, Klein JO. Streptococcus pneumoniae. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2003:739-746. 3. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases. 8th ed. 2004:233-245. Slide courtesy of Dr. Carlos Grijalva. 4
J Med Microbiol 2009 Oct; 58 (10): 1390-2 Nascimento-Carvalho CM e Caribe Group 5
MIC (mcg/ml) Suscetível (S) Intermediário (I) Resistente (R) Antigo* 0,06 0,12 1,0 2 Atual 2 4 > 8 *MIC para meningite pneumocócica segue critério antigo Fonte: IDSA News 2008;18(4) 6
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002 59% 14% 27% 7
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002 59% Revisão dos valores de MIC > 8 (2008) 0 % 27% 8
Artigos resultantes do Estudo Caribe 9
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Metodologia Estudo longitudinal com dados prospectivos coletados de 1996 a 2011 Incluídos 860 pacientes com idades entre 1 mês e 12 anos Estudadas características demográficas, clínicas, etiológicas e o tratamento inicial As variáveis associadas a óbito foram determinadas por análise bivariada e multivariada com regressão logística. 11
RESULTADOS AGENTES ETIOLÓGICOS ISOLADOS TABELA 2: Agentes etiológicos isolados em 860 pacientes internados com pneumonia adquirida na Agente etiológico n % S. pneumoniae 70 50.4 H. infuenzae 4 2.9 S. aureus 16 11.5 K. pneumoniae 3 2.2 M. tuberculosis 9 6.5 P.jiroveci 3 2.2 * MARSA 2 1.4 P. aeruginosa 2 1.4 Acinetobacterspp 1 0.7 ** MAC 1 0.7 E. coli 1 0.7 Enterobacter cloacae 1 0.7 Micrococos 1 0.7 Outros 25 18.0 12
ESTUDO DA LETALIDADE POR PNEUMONIA Tabela 8: Análise multivariada para as variáveis relacionadas ao óbito e ao tratamento com penicilina. Modelo de regressão logística. IPPMG-UFRJ. 1996 a 2000 Óbito OddsRatio IC 95% Penicilina inicial 0.4 1.08 0.1 Desnutrição grave 1.9 0.7-5.02 Comorbidade 1.8 0.3-8.7 Derrame pleural 0.1 0.02-1.2 Idade em meses 0.9 0.9-1.0 Doença grave 3.2 1.2-8.9 13
Conclusões Comparando-se os períodos de 1996-2000 e 2001-2011: redução significativa na taxa de letalidade (TL) no último período. Estes achados podem estar relacionados à melhora na situação socioeconômica da população O uso de penicilina não influenciou a TL. 14
Lembrar da importância do Haemophylus influenza não-tipável nas otites médias agudas e infecções do trato respiratório inferior 15
Resistência bacteriana do S. aureus Evolução temporal 1944 S.aureus resistente à Penicilina 1961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina 1975 1997 MRSA - S.aureus multiresistente GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos 2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos CA MRSA- considerar em casos especiais Tratamento com sulfametoprim 16
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Conduta nos casos de PAC com suspeita de influenza. Proposta de rotina para o IPPMG-UFRJ Menores de 2 anos com febre de início súbito, sat O2<95% ou fatores de risco para Síndrome Gripal. Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação é indicado o antiviral fosfato de oseltamivir (Tamiflu ). O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da ocorrência de complicações da infecção pelo vírus influenza. 21
Beta-Lactam versus Beta-Lactam/Macrolide therapy in pediatric outpatient pneumonia Estudo retrospectivo de coorte com crianças de 1 a 18 anos, com CAP, em atendimento externo(2008 a 2010) nos EUA 717 crianças: 570 (79.4%) receberam beta-lactâmico e 147 (20.1%) receberam ambos <6 anos: falha de tratamento em 17 (4.9%) recebendo beta-lactâmico e 6 (8.3%) com ambos >6 anos: falha de tratamento em 29 (12.9%) recebendo beta-lactâmico e 3 (4.0%) com ambos Pediatric Pulmonology 2016;51:541 548
Impact of a Guideline on Management of children hospitalized with CAP Newman RE et al, Pediatrics 2012; 129; e597-604 1033 crianças internadas com PAC em hospital universitário em Paris. 12 meses antes e 12 meses após a aplicação de um guideline para manuseio de PAC na rotina do hospital. 2007 a 2009. 23
Resultados ANTES DO GUIDELINE 530 (51%) pacientes Ceftriaxone (72%) Ampicilina (13%) Falha de tratamento= 1,5% APÓS O GUIDELINE 503 (49%) pacientes Ampicilina (63%)- p< 0,001 Aumentou o uso de amoxicilina (p< 0,001) Diminuiu o uso de cefalosporina e clavulanato (p< 0,001) Falha de tratamento= 1% 24
Pneumonia Nosocomial Classificação CDC 2015 PNM comunitária PNM nosocomial após 48 h de admissão PNM nosocomial associada à ventilação mecânica (PAV) após 48 horas de intubação ou 24 horas após a extubação 25
Pneumonia Nosocomial Microbiologia S. aureus é o principal microrganismo. Kollef MH et al. Chest, 2005;128:3854. 26
Início tardio (> 5 a 7 dias) Fator de risco Etiologia Antibiótico inicial Não grave Não VAP Sem imunossupressão Grave VAP leve, moderada ou grave Neutropenia S. pneumoniae H. influenzae S. aureus MSSA Enterobacter Enterobactérias P. aeruginosa S. aureus MSSA Enterobacter Enterobactérias S. pneumoniae H. influenzae Acinetobacter Am/Clav ou Amp/Sul ou Cefuroxima ou Ceftriaxone Cefalosporina de 4ª ger. ou Piperacilina/tazob. ou Carbapenêmico + Amicacina Claritromicina ou Azitromicina 28
Dúvida- Seria pneumonia? 29
Menina, 4 anos, pneumonia grave complicada, foi drenada e teve alta com pneumotórax HTE. Conduta expectante. Maio de 2016. 30
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Assintomática no período. Abril de 2017. 32
Pneumonia em lactente, grave, dispneico, com hipoxemia. Relato de piodermite há 1 semana. Conduta? Etiologia provável? 33
Lactente, grave, PAC complicada com derrame e pneumatoceles. 34
Paciente infectado por HIV, 5 anos, tosse, febre, dispnéia há 5 dias. Conduta? Etiologia provável? 35
Após 1 ano 36
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