Antitrombóticos. Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança

Antitrombóticos Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança Agradecimento à Colaboração dos Monitores: Maria Carolina Brandão 2014 Fernando Pessuti 2015 Denis Rangel 2016 Pedro Barreto e Vitória Fiorini 2017

Antitrombóticos Classes de Drogas que serão apresentadas: Antiplaquetários* Anticoagulantes Parenterais Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

Monitoria Antitrombóticos O que é hemostasia? Introdução Cessação da perda de sangue a partir de um vaso lesado Goodman

Essa divisão é didática. São processos muito dinâmicos! Introdução: Hemostasias primária, secundária e terceira fase Hemostasia primária Hemostasia secundária Terceira fase Protagonistas: Plaquetas Fatores de coagulação Fatores fibrinolíticos

Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários

Hemostasia primária Objetivo: Fazer uma contenção ao sangramento por meio do tampão plaquetário. Gatilho: Contato com o colágeno (lesão endotelial) Necessário: Número e Função adequados de plaquetas Dividido em 3 fases: Adesão, Ativação e Agregação Exames laboratoriais para a hemostasia primária: Tempo de sangramento e hemograma completo (contagem e volume plaquetário)

Hemostasia primária 1) Adesão: ligar a plaqueta ao colágeno do subendotélio GP Ia/IIa Colágeno (fraca) GP Ib Fator de von Willebrand Colágeno (forte) GP VI Colágeno (fraca) GlicoProteínas receptores da plaqueta *ligações fracas ao colágeno podem ser rompidas pelo próprio fluxo circulatório 2) Ativação: plaqueta aderida degranula liberando diversos conteúdos como ADP, TxA2, serotonina, fibrinogênio, fibronectina, fator de crescimento derivado das plaquetas etc. A plaqueta ativada também muda sua CONFORMAÇÃO emitindo pseudópodos e expondo fosfolipídios (FP3) TxA2 principal produto da COX1 envolvido na ativação da plaqueta

Hemostasia primária 3) Agregação: Junção entre plaquetas por meio do GPIIb/IIIa fibrinogênio GPIIb/IIIa (pontes de fibrinogênio) *IMPORTANTE: Apenas plaquetas ativadas podem ser agregadas. O TxA2 e ADP fazem quimiotaxia e ativação de novas plaquetas Observe o esquema

Hemostasia primária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Atuam impedindo a ativação: Inibidores da COX1 irreversíveis: reduzem a síntese de TxA2. exemplo: AAS. Dica: suspender 7 dias antes de cirurgias, pois é o tempo médio de vida da plaqueta. AINES COX1 seletivos: mesmo mecanismo de ação reduzindo a síntese de TxA2, contudo, os efeitos adversos de seu uso com esse propósito e o fato da ligação ser reversível os fazem não ser usados para essa finalidade. Suspender 1 a 3 dias antes de cirurgia. Vale a pena lembrar e a COX2? A COX2 tem como produto no endotélio a PgI2 (prostaciclina) que IMPEDE a agregação plaquetária. Por isso, os AINES COX 2 seletivos (coxibes e outros ) aumentam o estado trombótico! Quais?

Hemostasia primária Fazendo um link com as classes dos fármacos: impedindo a ativação: Bloqueadores do receptor de ADP de forma irreversível (tienopirimidas): Ticlopidina (Ticlid ), Clopidogrel (Plavix ) e Prasugrel (Effient ). Devem ser suspensos entre 5 7 dias da cirurgia Bloqueadores do receptor de ADP de forma reversível (triazolopirimidinas): Ticagrelor (Brilinta ), Elinogrel e Cangrelor. Devem ser suspensos 48h antes da cirurgia impedindo a agregação propriamente dita (diretamente): Antagonistas da GP IIb/IIIa (todas são por via EV): Abciximab (Reopro ), Tirofiban (Agrastat ) e Eptifibatide (Integrilin )

Hemostasia secundária Objetivo: formar uma rede de fibrina melhor fixando e estabilizando o tampão plaquetário Gatilhos: Via intrínseca: cargas negativas (contato com colágeno) Via extrínseca: Tromboplastina (fator tissular/tecidual) Necessário: número adequado de fatores de coagulação normofuncionantes. Organizada em via intrínseca, via extrínseca e via comum Exames laboratoriais: Via intrínseca: TTPa Via extrínseca: TAP/INR Os exames se iniciam com os gatilhos, seja adicionando o fator tecidual ou cargas negativas

Hemostasia secundária 3 9 12 7 11 8 10 5 13 2

Hemostasia TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial ativada Avalia via INTRÍNSECA ( fator XII) TP = Tempo de protrombina Avalia via extrínseca *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

Hemostasia O que é INR? INR ou RNI é a Razão Normalizada Internacional. É uma forma de padronizar os resultados do TAP para que, independente da marca do teste, terem o mesmo referencial. *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

Hemostasia secundária Considerações (perguntas e eventuais dúvidas): O Fator VIII circula ligado ao fator de Von Willebrand, sendo ativado na presença deste. Deficiências nas vias extrínseca ou intrínseca alargam respectivamente seus exames (TAP/INR ou PPTa) Se tiver deficiência na via comum? Alarga tanto TAP/INR quanto TTPa Se tiver deficiência do FvWB? Não ativa o fator VIII, e por consequência alarga a via que este pertence, a via intrínseca. Logo teríamos TTPa alargado com TAP/INR normais *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

Hemostasia secundária Fator Nome Síntese I Fibrinogênio Fígado e SRE II Protrombina Fígado III Tromboplastina, fator tecidual/tissular Plaquetas e diversos tecidos IV Cálcio Absorção intestinal e reabsorção renal V Pró-acelerina Fígado/estoque plaquetário VI Pró-fator V Fígado VII Pró-convertina Fígado VIII Fator anti-hemofílico A Fígado FvWB Fator de von Willebrand Endotélio e plaquetas Observe como o metabolismo hepático é fundamental para praticamente todos os fatores de coagulação! IX Fator anti-hemofílico B/Fator de Christmas Fígado X Fator de Stuart Fígado XI Fator anti-hemofílico C Fígado XII Fator de Hageman Fígado XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado e megacariócitos

Hemostasia secundária Agora que vimos a cascata da coagulação uma pergunta vem em mente: Se o fator IIa potencializa sua própria formação em looping e a conversão da fibrina, por que esse processo não ocorre de forma descontrolada e todos os fatores são consumidos? A resposta está nos freios fisiológicos para a coagulação, afinal, esse processo não pode ser desordenado e é aqui que entram os ANTICOAGULANTES ENDÓGENOS Antitrombina III: inibe os fatores das vias intrínseca e comum (sobretudo Xa e IIa). Contudo não inibe bem o fator VIIa Proteína C: degrada os fatores Va e VIIIa Proteína S: aumenta a atividade da ptn C IMPORTANTE Nós ptn C e S somos vit K dependentes Relembrar: PgI2 e NO endoteliais impedem a ativação plaquetária

Hemostasia secundária Vamos ter uma visão geral no esquema como ficaríamos com as proteínas C e S

Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Heparinas e derivados: agem acelerando a atividade da antitrombina III (ATIII). São 3 representantes: 1) Heparina não fracionada (HNF): aumenta a atividade da ATIII em cerca de 1000 vezes. Inibem os fatores da via intrínseca e extrínseca; 2) Heparina de baixo peso molecular (HBPM): exemplo a Enoxaparina (Clexane ) e Dalteparina (Fragmin ). Agem sobre a ATIII porém, por seu tamanho reduzido, inibem preferencialmente o fator Xa; 3) Fondaparinux/Idraparinux: Agem sobre a ATIII com tamanho muito reduzido inibindo apenas o fator Xa.

Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Cumarínicos A Warfarina (Marevan ou Coumadin ) é o principal representante dos anticoagulantes orais. Agem inibindo a enzima gama-carboxilase que é necessária para a síntese dos fatores de coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX, X, ptnc, ptns).

Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral. Monitorização: Heparinas NF: TTPa Warfarina: TAP/INR

A terceira fase: fibrinólise Objetivo: fazer a dissolução do trombo permitindo melhora da perfusão na área acometida (pode ser reperfusão) Gatilho/Mecanismos: Trombina Se liga ao tpa (ativador de plasminogênio tecidual) Converte o plasminogênio ligado na rede de fibrina em plasmina A plasmina degrada a rede de fibrina Surgem os PDF (produtos da degradação da fibrina) como o D-Dímero Proteína C: aumenta a liberação endotelial de tpa Fármacos: rtpa (ativador de plasminogênio tissular recombinante): causa trombólise seletiva da rede de fibrina (ex: alteplase, tenecteplase e reteplase) Estreptoquinase: ativa tanto o plasminogênio sérico quanto o ligado à rede de fibrina. Grande risco de hipofibrinogenemia e sangramentos

Trombos brancos x trombos vermelhos Trombos A rteriais são usualmente trombos B rancos (A-B) Trombos V enosos são usualmente V ermelhos (V-V) Os antiplaquetários têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos arteriais (ex.: SCA) Hemostasia primária (lesão endotelial). Os anticoagulantes orais e parenterais têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos venosos Hemostasia secundária (estase e hipercoagulabilidade). Olha minha tríade aí, gente!

Antitrombóticos Antiagregantes plaquetários Heparinas (anticoagulantes parenterais) Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

Antiagregantes plaquetários - Ácido Acetil Salicílico Mecanismo de ação: Inibe a COX-1, inibindo IRREVERSIVELMENTE a síntese de TXA2 e, portanto, a ativação plaquetária. Efeito dura por toda a vida plaquetária (7 a 10 dias) Posologia: antiagregante: geralmente, 100 mg/dia Efeitos colaterais: 1. Reações de hipersensibilidade 2. Sangramento gastrointestinal 3. Redução da filtração glomerular

Clopidogrel

Não usar com o clopidogrel: Fluconazol; Fluoxetina; (es)omeprazol Pode usar com o clopidogrel http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ (famo)ranitidina DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm (deslanz)panto-prazol

Prasugrel Droga semelhante ao clopidogrel; Disponível em comprimidos de 5mg e 10mg; Utilizada na SCA com ataque de 60mg + manutenção e 10mg (<75 anos) e 5mg (>75 anos)

Ticlopidina

Ticlopidina Ampla metabolização hepática; Excreção renal e pelas fezes; Por ser irreversível apenas plaquetas novas (7-10 dias) estarão normofuncionantes. ATENÇÃO COM OS EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente nos primeiros 3 meses!

Custo Monitoria Antitrombóticos

Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA

Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA todas são pora uso parenteral *Abciximabe (Reopro ) Anticorpo monoclonal dirigido contra o receptor da glicoproteína IIB/IIIA *Tirofiban (Agrastat ) e Eptifibatide (Integrilin ) Competem com o fibrinogênio pela ligação à glicoproteína IIB/IIIA Usados, fundamentalmente, na SCA No IAMST nos submetidos a trombólise ou angioplastia / Tripla antiagregação Com tirofiban ou eptifibatide. Os receptores da glicoproteína IIB/IIIA favorecem a agregação plaquetária (pontes entre as plaquetas através de fibrina)

Os principais antiplaquetários serão discutidos, vamos relembrar suas possibilidades de ação na hemostasia primária:

Introdução: Quem são as Heparinas?

Quem são as Heparinas?

Mecanismo de Ação O termo potencialização (aceleração) seria mais adequado do que ativação lembrando as diferenças da HNF, HBPM e Fondaparinux HNF: grande, inibe via intrínseca e comum HBPM: pequena, inibe preferencialmente o fator Xa Fondaparinux: muito pequena, inibe apenas o fator Xa

Hemostasia Secundária HNF: inibe via intrínseca e comum -HBPM: inibe preferencialmente Xa

Farmacocinética - Heparina não fracionada (HNF) HNF: EV: bolus + infusão contínua. via SC: bolus IV + adm SC. Não é indicado que se faça por via IM. HBPM: administração SC

HBPM Enoxaparina: Única HBPM disponível no mercado nacional

Vantagens da HBPM em relação à HNF

Quando se utilizar HNF ao invés de HBPM? A meia-vida maior da HBPM (intervalos de 12h); A meia-vida da HNF é menor (intervalos de 6h); A HNF é neutralizada com mais eficácia do que a HBPM com o sulfato de protamina. LOGO: Nos pacientes hemodinamicamente mais instáveis e com maior risco de sangramento UTILIZAR HNF A protamina forma complexos irreversíveis com a heparina o que a inativa.

Monitoria Antitrombóticos Quando monitorar os níveis de HBPM? *Disfunção renal (o uso de HBPM está bem documentado nos pacientes entre 40-120kg e com ClCr> 30mL/min; nos pacientes com ClCr < 30 monitorar); *Obesidade mórbida (Peso > 120kg); *Baixo peso (Peso < 40kg); *Gestantes

Monitoria Antitrombóticos Como monitorar os níveis de HBPM? - Monitorar a atividade anti-xa As HBPM promovem maior inibição do fator Xa do que do fator IIa As HNF promovem inibição equiparável dos fatores Xa e IIa ATENÇÃO!!! Para monitorar HNF VERIFIQUE O TTPa ara monitorar HBPM VERIFIQUE O ANTI - Xa ATIVIDADE

Segurança Monitoria Antitrombóticos - Atenção para sangramentos nos idosos e DRC; - Heparinas são de origem animal Hipersensibilidade; - Forte associação com osteoporose Atenção para o uso prolongado / Efeito mineralocorticoide; - GRANDE ATENÇÃO PARA A TROMBOCITOPENIA!!!

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT) ou SÍNDROME DO TROMBO BRANCO -Mecanismo imunomediado Anticorpos contra o complexo Heparina Fator IV plaquetário (presente na superfície externa das plaquetas); -Há intensa agregação e destruição plaquetárias; Monitoria Antitrombóticos Segurança e Efeitos Adversos -Ocorre lesão endotelial e ativação da cascata de coagulação (hipercoagulabilidade) CONSEQUÊNCIA: EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSOS E ARTERIAIS!

Monitoria Antitrombóticos O QUE FAZER APÓS HIT? Segurança e Efeitos Adversos -Monitore as plaquetas do paciente em uso de heparinas Plaquetopenia por volta do 5º dia é o grande sinal; -Suspenda heparina se < 100.000 ou queda > 50% do valor basal; -Pode-se utilizar outros anticoagulantes ou Compressão pneumática dos MMII (se profilaxia de TVP); -Após desenvolvimento de HIT, está contraindicado qualquer tipo de heparina (HNF e HBPM);

Monitoria Antitrombóticos Segurança e Efeitos Adversos Quando contraindicar o uso de heparinas? -HIT prévio; -Hipersensibilidade ao fármaco; -Sangramento ativo; -Hemofilia; -Trombocitopenia significativa (<100.000); -Situações com grande risco de sangramento (ex.: crise hipertensiva AVEh) E se houver deficiência de antitrombina III? Resistência às heparinas (pesquisar causas de trombofilia)

Uso em Gestantes Segurança e Efeitos Adversos Segurança estabelecida no 2º trimestre de gestação; Avaliar Risco x Benefício nos 1º e 3º trimestres Não está bem estabelecido na literatura; Não foi verificado efeito teratogênico; É o grande anticoagulante a se usar na gestante. Monitoria Antitrombóticos

Monitoria Antitrombóticos Principais usos clínicos e manejo TVP/TEP *Enoxaparina (SC): 1mg/kg 12/12h (Se ClCr < 30, fazer 1mg/kg 24/24h) *HNF (EV): Bolus de 80UI/kg + manutenção de 18UI/kg/h (245mL de SG5% + 5mL de Heparina 5000UI/mL Manter PTT 1,5-2,5x o valor normal em segundos Profilaxia de TVP/TEP *Enoxaparina 40mg 24/24h se ClCr > 30 (Se ClCr < 30 Fazer 20mg 24/24h

Monitoria Antitrombóticos Fondaparinux -Droga sintética derivada das heparinas; -Interage com a antitrombina III, inativando apenas o fator Xa; -Eficácia semelhante às heparinas no TEP; -Funcionam como alternativa na presença de HIT; -Seu uso é SC e também não é necessária monitorização de PTT (assim como na HBPM); -Deve-se atentar para os Doentes Renais Crônicos Excreção renal; -Não há antídoto contra a droga

Anticoagulantes Orais : Warfarina O mais usado, devido ao custo!

Borlina LP et al. Uso de anticoagulantes orais em PA. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2

Varfarina Fatos históricos O anticoagulante oral mais utilizado em todo o mundo. 1948: Lançada no mercado como raticida potente. Utilizada pelo chefe da Polícia Secreta Soviética para envenenar Josef Stalin que faleceu de hemorragia cerebral. 1951: Um recruta da marinha americana tentou, sem sucesso, o suicídio com 567 mg de varfarina. A sua surpreendente recuperação induziu o desenvolvimento de estudos sobre as propriedades anticoagulantes. 1954: Aprovada para uso humano pela FDA. Nesse mesmo ano, o Presidente dos EUA Dwight Eisenhower, foi tratado com varfarina depois de um IAM. Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44

Mecanismo de Ação

Farmacocinética O início de ação do warfarin depende da ½ vida dos fatores de coagulação que a droga inibe: 6, 24, 40 e 60h, respectivamente, para VII, IX, X e II; O início de ação ocorre em cerca de 24h, mas o pico de atividade em 72-96h; A ½ vida das proteínas S e C é curta... CUIDADO!!! Sempre manter heparina com uso concomitante de warfarin por pelo menos 5 dias. O uso isolado pode levar a fenômenos tromboembólicos venosos...

Varfarina - Farmacocinética Passa a barreira placentária e minimamente para o leite materno Roca RA, López NP. A Anticoagulação Oral para os Cuidados de Saúde Primários

Monitoria Antitrombóticos Farmacocinética -Absorção intestinal -> uso exclusivo por VO; -Ampla ligação às proteínas plasmáticas (95-99%); -Metabolização hepática ampla (Cp450); -Excreções renal e biliar dos metabólitos. CUIDADO!!! WARFARINA TEM MUITAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS... E É UM FÁRMACO CUJO PRINCIPAL EFEITO ADVERSO É O SANGRAMENTO!

Farmacocinética Monitoria Antitrombóticos

Interações Medicamentosas *Falar sobre o caso da enfermaria

Segurança e Efeitos Adversos Atravessa a placenta e pode causar distúrbios hemorrágicos no feto warfarina é reconhecidamente teratogênico... Não deve ser utilizado na gestação!

Segurança e Efeitos Adversos Necrose cutânea induzida por warfarina: *Tende a ocorrer nos primeiros 5 dias de tratamento (antes da otimização); *Os mais susceptíveis são os heterozigotos para proteína S (paciente já com predisposição para eventos trombóticos). MAS, ATENÇÃO! O PRINCIPAL EFEITO ADVERSO é o SANGRAMENTO!!! Fatores de risco para sangramento com wafarina:

Segurança e Efeitos Adversos - Contraindicações

Usos clínicos, controle analítico e doses usa-se warfarina quando se necessita de anticoagulação a longo prazo...

Usos clínicos, controle analítico e doses -A posologia de warfarin deve ser individualizada... -Geralmente, iniciar com doses de 2,5-5mg/dia ; Monitoria Antitrombóticos -Pacientes obesos podem necessitar de doses maiores; -Pacientes desnutridos de doses menores... Tendência de deficiência de vitamina K; -O ajuste deve ser feito com o INR AVALIA A VIA EXTRÍNSECA!!!

Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Por que usamos o INR como parâmetro para ajuste da Warfarina se o fator VII é da via extrínseca e o fator IX da via intrínseca? A resposta é simples, pois dentre os fatores II, VII, IX e X o fator VII é o que possui a menor meia-vida, logo é o primeiro a ser depletado e o TAP/INR é mais precocemente alargado que o TTPa. O mesmo ocorre na insuficiência hepática. Por isso, o TAP/INR alarga antes do TTPa.

Usos clínicos, controle analítico e doses QUAL A FAIXA TERAPÊUTICA BUSCAMOS ALCANÇAR? INR entre 2-3; O uso deve ser concomitante com heparinas por 4-5 dias; Após 2 medições de INR entre 2-3 pode-se suspender a heparina. QUAL o ANTÍDOTO em caso de intoxicação? vitamina K (Kanakion ). Se sangramento for intenso acrescenta-se plasma fresco congelado. Obs. Pode ser necessário repetir a transfusão (os fatores transfundidos, em particular o VII, sofrem depuração da circulação + rápida que a varfarina.

Novos anticoagulantes orais Os mais usados: Apixabana (Eliquis ) Dabigatrana (Pradaxa ) Rivaroxabana (Xarelto )

Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral.

Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? Warfarina é uma droga de difícil manejo (início de ação tardio; monitorização do INR); A HBPM é parenteral (via SC); Os novos anticoagulantes orais entraram no contexto de alternativas às drogas até então existentes... Drogas aprovadas pela ANVISA, no Brasil: Apixabana (Eliquis ); Dabigatrana (Pradaxa ) e Rivaroxabana (Xarelto )

Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? -São drogas de início de ação rápido; -Sem necessidade de monitorização laboratorial; -Sem interações alimentares; -Antídotos para situações de sangramento não estão ainda bem estabelecidas na literatura; -O ajuste de dose em hepatopatas e/ou DRC é necessário com algumas drogas.

Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? -Há pouco tempo, eram drogas de uso restrito para prevenção de TVP/TEP em cirurgias ortopédicas; -Seus usos clínicos se expandiram nos últimos anos... Hoje, uso mais amplo; -Em lactantes, gestantes e < 18 anos, a literatura ainda não demonstrou segurança para se indicar o uso.

Novos anticoagulantes orais - Mecanismo de ação Fonte: Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):68-77

Monitoria Antitrombóticos Mecanismo de Ação São drogas que promovem inibição direta aos fatores de coagulação; Atente que as heparinas agem de forma indireta e o warfarin age inibindo múltiplos fatores... Xa Rivaroxabana e Apixabana inibem o Fator Xa; Dabigatrana inibe o fator IIa

Monitoria Antitrombóticos Apixabana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

Monitoria Antitrombóticos Apixabana Não é necessário ajuste de dose nos pacientes com DRC leve a moderada... Com ClCr < 15 -> experiência não bem estabelecida na literatura; Apixabana não é recomendada em paciente com insuficiência hepática grave, risco de sangramento ou com doença hepatobiliar ativa.

Monitoria Antitrombóticos Apixabana Apresentação em comprimidos e 2,5 e 5mg; Uso: 2,5-5mg 12/12h Não usar em < 18 anos, gestantes e lactantes.

Monitoria Antitrombóticos Dabigatrana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

Monitoria Antitrombóticos Dabigatrana Grande atenção com o ClCr do paciente! Atenção com os DRC...

Dabigatrana Monitoria Antitrombóticos

Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Atenção com os pacientes com DRC e hepatopatas... Mesmas observações de Apixabana (ambos inibidores de Xa)

Rivaroxabana Monitoria Antitrombóticos

Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Disponível em comprimidos de 10mg

Monitoria Antitrombóticos Sangramento com antitrombóticos: Como proceder? SANGRAMENTOS NA VIGÊNCIA DOS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS: O QUE FAZER? Idarucizumab foi a primeira droga a ser aprovada pelo FDA (Praxbind) para reversão dos efeitos anticoagulantes de dabigatrana (Pradaxa) - 2015; Idarucizumab é um anticorpo monoclonal, que se liga diretamente a dabigatrana, impedindo seu efeito. Idarucizumab for Dabigatran Reversal Charles V. Pollack, Jr., M.D. et al. New England Journal of Medicine August 2015 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1502000

Reversão de anticoagulação

Aos futuros colegas, desejo que possam conciliar a realização pessoal com a boa prática profissional e ética! Felicidades!

Bibliografia Monitoria Antitrombóticos 1. Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2. Katzung, B.G. Farmacologia Básica e Clínica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Artmed/McGraw-Hill, 2010; 3. Rang, H.P., Dale, M.M., Ritter, J.M., Flower, R.J., Henderson, G. Farmacologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 4. Penildon Silva, Farmacologia, 2012

Bibliografia 1. CYRILLO CAVALHEIRO FILHO. DALTON DE ALENCAR FISCHER CHAMONE. RA RACHED. FRANCISCO HUMBERTO MAFFEI. HEPARINAS MOMENTO ATUAL. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(6): 471-86. 2. Lorenço e col. Avaliação de pacientes em uso de anticoagulantes orais. Arq Bras Cardiol, volume 68 (nº 5), 353-356, 1997. 3. Marques MA Os novos anticoagulantes orais no Brasil. J Vasc Bras. 2013 Jul.-Set.; 12(3):185-186. 4. P. Marques da Silva. Velhos e novos anticoagulantes orais. Perspetiva farmacológica. Rev Port Cardiol. 2012;31(Supl. I):6-16. 5. Roca RA, López NP. A Anticoagulação Oral para os Cuidados de Saúde Primários. 2006. 6. Borlina LP et al. Uso de anticoagulantes orais em PA. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2. 7. NATÁLIA ANTÓNIO, et al. Controvérsias na Anticoagulação Oral: Continuar ou Interromper os Anticoagulantes Orais durante a Intervenção Estomatológica? Rev Port Cardiol. Vol. 27 Abril 08 / April 08. 8. Maciel R. Heparina de baixo peso molecular no tratamento da tromboembolia pulmonar. J Pneum 28(3) mai-jun de 2002. 9. http://www.hospitalsiriolibanes.org.br Diretrizes Assistenciais.