MARCELA NUNES DE ARAÚJO GOMES RELEVÂNCIA DE CARACTERIZAÇÃO EM PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (ARTIGO)

MARCELA NUNES DE ARAÚJO GOMES RELEVÂNCIA DE CARACTERIZAÇÃO EM PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (ARTIGO) Belo Horizonte 2015

RELEVÂNCIA DE CARACTERIZAÇÃO EM PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (ARTIGO) Marcela Nunes Araújo Gomes¹; Eliane Moreto Silva Oliveira²; Gustavo de Araújo 3 1. Autora. Fisioterapeuta; Especialista em Reeducação Postural Global/Reposturarse pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Aluna do Curso de Especialização em Osteopatia. 2. Orientadora. Nutricionista; Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência de Alimentos da Universidade Federal de Minas Gerais, Mestre em Ciência de Alimentos pela mesma universidade e Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal Fluminense. 3. Orientador; Cirurgião Dentista Graduado pela UFMG. Especialista em Ortodontia pela UFMG. Contato da autora: Rua Pouso Alegre, 1664, Floresta, 31015-000 Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: 31 93090976. E-mail: celagnunes@yahoo.com.br.

ESCOLA BRASILEIRA DE OSTEOPATIA E TERAPIA MANUAL - EBOM FOLHA DE APROVAÇÃO AUTORA: MARCELA NUNES DE ARAÚJO GOMES ESPECIALIZAÇÃO EM OSTEOPATIA. Trabalho de Conclusão de Curso sob forma de artigo, apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Osteopatia. Orientadora Coordenadora do Curso Coordenador da Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual

4 SINAIS E SINTOMAS EM PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES RESUMO - Desordens temporomandibulares (DTM) são condições patológicas que afetam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e estruturas relacionadas. As DTM são caracterizadas por sintomatologia complexa cujo tratamento requer abordagem multidisciplinar. O presente estudo teve como objetivo caracterizar os principais sinais e sintomas relatados por pacientes com DTM atendidos em clínica odontológica particular de Belo Horizonte - MG. Foram avaliados os prontuários de 28 pacientes com diagnóstico clínico de DTM. Foram avaliados hábitos parafuncionais e sintomatologia. No exame clínico, foram avaliadas dores à palpação na ATM e em músculos do crânio e do pescoço. Na amostra, 82,1% dos pacientes eram do sexo feminino, enquanto 60,8% encontravam-se na faixa etária entre 23 e 42 anos. Bruxismo foi apresentado por 21,4% dos pacientes. Clicks ou estalidos foi o sintoma relatado por maior número de pacientes (85,7%), seguido por ruído do côndilo (78,6%) e dor na cabeça ou na face (71,4%). À palpação, dores nos músculos pterigóideos lateral e medial foram as de maior freqüência (96,4% e 92,9%, respectivamente), seguido por dor na ATM (82,1%) e no músculo digástrico (75,0%). Dores na coluna torácica e rigidez na coluna cervical foram relatadas por 53,6% e 50% dos pacientes, respectivamente. O elevado percentual de pacientes com sintomatologia manifestada por dores articulares e musculares sugere que a fisioterapia pode ser importante recurso terapêutico no tratamento das DTM nos pacientes do estudo, melhorando a resposta destes ao tratamento odontológico. Palavras-chave: Desordens temporomandibulares; Fisioterapia; Osteopatia. ABSTRACT - Temporomandibular disorders (TMD) are pathologic conditions which affect the temporomandibular joint (TMJ), the masticatory muscles and the structures related to them. The TMD is characterized by a complex symptomatology and the treatment requires a multidisciplinary approach. This study aimed to characterize the main signs and symptoms reported by TMD patients assisted in a dental clinic in Belo Horizonte - MG. We analyzed the records of 28 patients with clinical diagnosis of TMD. We evaluated parafunctional habits and symptoms. In the clinical examination we evaluated pain on palpation of the TMJ and of muscles of the skull and neck. In the sample 82.1% of the patients were female, and 60.8% were between the ages of 23 and 42. 21.4% of the patients had bruxism. Regarding the symptoms, the biggest number of patients reported they had clicks (85.7%), followed by noisein the condyle(78.6%) and pain in the head or face (71.4%). On palpation, pain in the lateral and medialpterygoid muscles was the most frequent (96.4% and 92.9%, respectively), followed by TMJ pain (82.1%) and pain in the digastric muscle (75.0%). Thoracic spine pain and cervical spine stiffness were reported by 53.6% and 50% of the patients, respectively. The high percentage of patients who presented symptomswhich manifested asjoint pain and muscle pain suggests that physiotherapy may be an important therapeutic agent in treating the TMD patients of the study, improving the response of dental treatment. Keywords: Temporomandibular disorders,physiotherapy, osteopathy.

5 INTRODUÇÃO Desordens temporomandibulares (DTM), também conhecidas como desordens craniomandibulares, consistem de um conjunto de condições que afetam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e estruturas relacionadas (1). As DTM normalmente se manifestam por sinais e sintomas como: dor intermitente ou contínua nos músculos mastigatórios ou na ATM e, menos frequentemente, nas estruturas adjacentes, limitação ou desvio de movimentos mandibulares e ruídos na ATM. Outros sintomas como zumbidos ao deglutir e sensibilidade do osso hióide também podem ocorrer. A qualidade de vida pode ser afetada, com efeito negativo nas atividades sociais, saúde emocional e nível de energia (2). A etiologia das DTM está associada a distúrbios oclusais, à disfunção da musculatura mastigatória, às mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a ATM, ou ainda, à combinação desses fatores, caracterizando uma sintomatologia complexa e de difícil tratamento (1). O tratamento da DTM requer abordagem multidisciplinar, contando com a participação de profissionais fisioterapeutas, dentistas, médicos, fonoaudiólogos e psicólogos que visam reverter e/ou aliviar os sinais e sintomas dos pacientes acometidos com esta patologia (2). A Academia Americana de Desordens Craniomandibulares tem sugerido a fisioterapia como importante tratamento nas DTM. A fisioterapia visa aliviar a dor músculo-esquelética, reduzir a inflamação e restaurar a função motora oral. Diferentes intervenções fisioterapêuticas são potencialmente efetivas no tratamento clínico das DTM, incluindo exercícios, técnicas eletrofisiológicas, e terapia manual. Modalidades eletrofisiológicas incluem intervenções como ultrassom, microondas, laser e estimulação elétrica transcutânea do nervo. Intervenções fisioterapêuticas muitas vezes incluem exercicios terapêuticos para os músculos mastigatórios ou da coluna cervical para melhorar a força (isto é, capacidade muscular de geração de força) e mobilidade na região. Técnicas de terapias manuais são comumente usadas para reduzir a dor e restabelecer a mobilidade. Aparelhos para exercícios orais são dispositivos mecânicos que proporcionam alongamento passivo da ATM, melhorando a amplitude de movimento mandibular (3). Embora muitos estudos mostrem a eficácia e recomendem a abordagem multidisciplinar para o tratamento das DTM, a prática clínica não evidencia a adoção de tal abordagem (4,5), ficando muitas vezes restrita ao tratamento conservador, que inclui o uso de placas oclusais, tratamento ortodôntico e medicação (6). O presente estudo teve como objetivo caracterizar os principais sinais e sintomas relatados por pacientes com DTM atendidos em clínica particular de Belo Horizonte - MG para avaliar a necessidade de implantação de tratamento osteopático de modo a melhorar a resposta ao tratamento odontológico. METODOLOGIA Amostra e Métodos Foi realizado estudo observacional de corte transversal com pacientes atendidos em clínica odontológica particular localizada no Bairro Lourdes, região centro-sul da cidade de Belo Horizonte - MG. A amostra do estudo foi selecionada a partir de consulta a prontuários odontológicos de pacientes em tratamento com diagnóstico de DTM, segundo avaliação clínica. Os prontuários consistiam de: Dados Pessoais, Anamnese, Odontograma, Questionário de Saúde, Avaliação Clínica, Fatores Psicogênicos, Exame Clínico Muscular. Foram considerados os hábitos parafuncionais: presença de bruxismo, tipo de mastigação (unilateral ou bilateral), dormir sem travesseiro e dormir com mão sob o rosto. Na avaliação clínica foram considerados: histórico de dor na cabeça ou na face, dor de cabeça ou enxaqueca, desconforto nos ouvidos ou proximidades, sensação de surdez, zumbido ou tamponamento, desconforto para engolir ou mastigar, presença de clicks ou estalidos, histórico de luxação ou travamento da mandíbula, limitação de movimentação mandibular, ruído do côndilo, dores na coluna torácica, rigidez na coluna cervical. No exame clínico foram avaliadas dores à palpação na ATM e nos músculos: masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial, digástrico, esternocleidomastóideo, trapézio superior e occiptal. Análise estatística Os dados foram analisados utilizando-se recursos de estatística descritiva e os resultados apresentados sob forma de tabelas. RESULTADOS No estudo, foram avaliados 28 pacientes, sendo 82,1% do sexo feminino 17,9% do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 13 a 60 anos, com média de 29,6 ± 11,1 anos e mediana de 27 anos. Maior número de pacientes foi encontrado com idade entre 23 e 32 anos, correspondendo a 42,9% da amostra, seguida pela faixa etária de 13 a 22 anos, correspondendo a 25,0% (Tabela 1). As menores freqüências foram encontradas nas faixas etárias de 43 a 62 anos. Tabela 1. Distribuição dos pacientes com Desordens Temporomandibulares segundo a faixa etária. Faixa etária (anos) Frequência n (%) 13 22 7 25,0 23 32 12 42,9 33 42 5 17,9 43 52 2 7,1 53-62 2 7,1

6 Na Tabela 2 são apresentados os hábitos parafuncionais relatados pelos pacientes. A maioria dos pacientes (78,6%) não apresentou ou não soube informar a presença de bruxismo. Somente 35,7% dos pacientes relataram mastigação unilateral e 57,1% dormiam com a mão sob o rosto. Nenhum paciente relatou dormir sem travesseiro. Tabela 2. Hábitos parafuncionais relatados por pacientes com Desordens Temporomandibulares. Frequência Hábitos parafuncionais n (%) Bruxismo Sim 6 21,4 Não ou não sabe 22 78,6 Tipo de mastigação Unilateral 10 35,7 Bilateral 18 64,3 Dormir sem travesseiro Sim 0 0 Não 28 100,0 Dormir com mão sob travesseiro Sim 16 57,1 Não 12 42,9 Como é apresentado na Tabela 3, 71,4% dos pacientes apresentaram histórico de dor na cabeça ou na face. Estas dores variaram quanto à frequência, em intermitentes ou contínuas, e quanto à intensidade, em leves ou fortes. Dor de cabeça ou enxaqueca foi relatada por 57,1% dos pacientes. Desconforto nos ouvidos ou proximidades foi relatado por 46,4% dos pacientes. Sensação de surdez e zumbido ou tamponamento foram relatados, respectivamente, por 17,9% e 39,3% dos pacientes. Desconforto ao engolir ou mastigar foi relatado por 50% dos pacientes. Clicks ou estalidos foi o sintoma relatado por maior número de pacientes, correspondendo a 85,7%. Por outro lado, poucos pacientes (28,6%) relataram luxação ou travamento da mandíbula. Quanto à movimentação mandibular, 57,1% dos pacientes relataram limitação de abertura, enquanto 32,1% relataram limitação de movimentos laterais. Estas limitações, na maioria das vezes, eram causadas pela presença de dor. Muitos pacientes (78,6%) relataram ruído do côndilo, na forma de estalido. À palpação no exame clínico, 82,1% dos pacientes apresentaram dor na ATM (Tabela 4). Dor no músculo temporal foi o de menor frequência (28,6%), seguida por dor nos músculos occiptais (42,9%). Por outro lado, dores nos músculos pterigóideos lateral e medial foram as de maior freqüência (96,4% e 92,9%, respectivamente), seguidas por dor no músculo digástrico (75,0%). A frequência de dores nos músculos masseter e trapézio foram similares, sendo apresentadas por 57,1%, enquanto dor no músculo esternocleiodomastóideo foi apresentada por 50,0% dos pacientes. Dores na coluna torácica e rigidez na coluna cervical foram relatadas por 53,6% e 50% dos pacientes, respectivamente. Tabela 3. Histórico de sinais e sintomas relatados por pacientes com Desordens Temporomandibulares. Frequência Sinais e sintomas n (%) Dor na cabeça ou na face Sim 20 71,4 Não 8 28,6 Dor de cabeça ou enxaqueca Sim 16 57,1 Não 12 42,9 Desconforto nos ouvidos ou proximidades Sim 13 46,4 Não 15 53,6 Sensação de surdez Sim 5 17,9 Não 23 82,1 Zumbido ou tamponamento Sim 11 39,3 Não 17 60,7 Desconforto ao engolir ou mastigar Sim 14 50,0 Não 14 50,0 Presença de clicks ou estalidos Sim 24 85,7 Não 4 14,3 Luxação ou travamento da mandíbula Sim 8 28,6 Não 20 71,4 Limitação de abertura da boca Sim 16 57,1 Não 12 42,9 Limitação de movimentos laterais Sim 9 32,1 Não 19 67,9 Ruído do côndilo Sim 22 78,6 Não 6 21,4

7 DISCUSSÃO No presente estudo, foram avaliados prontuários de 28 pacientes com diagnóstico clínico de DTM atendidos em consultório odontológico particular de Belo Horizonte MG. Tabela 4. Dores articulares e musculares apresentadas por pacientes com Desordens Temporomandibulares à palpação em exame clínico. Frequência Localização n (%) Articulação temporomandibular Presente 23 82,1 Ausente 5 17,9 Músculo Masseter Presente 16 57,1 Ausente 12 42,9 Músculo Temporal Presente 8 28,6 Ausente 20 71,4 Músculo pterigóideo lateral Presente 27 96,4 Ausente 1 3,6 Músculo pterigóideo medial Presente 26 92,9 Ausente 2 7,1 Músculo Digástrico Presente 21 75,0 Ausente 7 25,0 Músculo Esternocleidomastóideo Presente 14 50,0 Ausente 14 50,0 Músculo Trapézio Presente 16 57,1 Ausente 12 42,9 Músculos Occiptais Presente 12 42,9 Ausente 16 57,1 Dores na coluna torácica Sim 15 53,6 Não 13 46,4 Rigidez na coluna cervical Sim 14 50,0 Não 14 50,0 O maior percentual de mulheres na amostra confirma dados de estudos anteriores que mostram que as mulheres são mais acometidas por DTM que os homens em proporção que varia de 4:1 a 6:1 (7,8). O estresse e distúrbios emocionais têm sido valorizados como principais fatores desencadeadores de sinais e sintomas de DTM (9). O acúmulo de trabalho doméstico, cuidado com a família e preocupações profissionais tornam as mulheres suscetíveis a altos níveis de estresse físico, psicológico e emocional, o que poderia explicar a maior prevalência de DTM em mulheres. Estudos mostram que as DTM podem ocorrer em todas as faixas etárias, sendo maior a incidência entre 20 e 45 anos (8). Confirmando estes dados, no presente estudo 60,8% da amostra foi encontrada na faixa etária entre 23 e 42 anos, com redução considerável da freqüência na faixa etária entre 43 e 62 anos, correspondendo a 14,2% da amostra. A maior incidência de DTM no sexo feminino, principalmente em idade reprodutiva, com redução após a menopausa sugere participação de hormônios reprodutivos no desenvolvimento e manutenção das DTM (10). Embora o papel dos hábitos parafuncionais na etiologia das DTM seja controverso (9), muitos estudos (11-13) mostram associação significativa entre parafunções e sinais e sintomas de DTM. As atividades funcionais são controladas pelos músculos, permitindo ao sistema estomatognático desempenhar funções com o mínimo de dano a qualquer estrutura. Por outro lado, as parafunções geralmente ocorrem em grau subconsciente e estão relacionadas a hábitos orais, nos quais pequenas forças aplicadas repetidamente às estruturas articulares por longo período de tempo podem ocasionar mudanças nos mecanismos do movimento côndilo-disco. Os hábitos parafuncionais predispõem à ruptura da harmonia do sistema estomatognático, levando-o ao desequilíbrio. Os músculos tendem a trabalhar mais e podem entrar em fadiga, alterando a função e gerando tensão e hiperatividade muscular, que resultam em dor e desconforto. As parafunções são assim definidas como microtraumas (14). A intensidade e a frequência dos hábitos parafuncionais, principalmente o bruxismo, constituem fator relevante na etiologia das disfunções (9). A importância do bruxismo como hábito parafuncional associado às DTM deve ser destacada, não só pela sua alta frequência em pacientes com DTM, como também pela constatação de que, geralmente, a frequencia e intensidade dos sinais e sintomas de DTM está diretamente associada com a intensidade do bruxismo (15,16). A maior prevalência de bruxismo ocorre na faixa etária entre 20 e 50 anos, atingindo cerca de 20% da população adulta (17). Confirmando estes dados, no presente estudo 21,4% dos pacientes relataram bruxismo. No entanto, vale ressaltar que várias dificuldades limitam o adequado diagnóstico do bruxismo, tornando difícil estabelecer a real prevalência na população. O bruxismo é um fenômeno decorrente do sistema nervoso central e ocorre normalmente em níveis subconscientes, tornando impreciso o relato do paciente na anamnese. Além disso, a frequência e a severidade dos eventos podem variar de noite para noite e se associam com estresse e dor (9).

8 Estudos (16,18) associam outros hábitos como significantes no desenvolvimento de DTM. No presente estudo foram abordados: mastigação bilateral, dormir sem travesseiro e dormir com a mão sob o rosto. Entre estes, a maior freqüência foi encontrada para o hábito de dormir com a mão sob o rosto. Segundo Melo & Barbosa (9), este hábito contribui para o surgimento de alterações no sistema mastigatório, uma vez que exerce força lateral na mandíbula, favorecendo a ocorrência de mudanças nos mecanismos do movimento côndilo-disco. No estudo, os sinais e sintomas mais freqüentes foram, em ordem decrescente, clicks ou estalidos, ruído do côndilo e dor na cabeça ou na face. À palpação, dores na ATM e em músculos do crânio e pescoço foram também sintomas de grande relevância na amostra, especialmente nos músculos digástrico e pterigóideo lateral e medial. Vale destacar ainda o expressivo percentual de pacientes que relataram dores na coluna torácica e rigidez cervical. As DTM são caracterizadas por sintomatologia variada que envolve manifestações dolorosas e incoordenação de movimentos. A etiologia da DTM é multifatorial e complexa, estando associada à tensão emocional, a distúrbios e interferências oclusais, à disfunção da musculatura mastigatória, a mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a ATM, ou ainda, à combinação desses fatores (1). Além desses fatores, alterações posturais, como anteriorização de cabeça e protusão e rotação interna de ombros, podem estar relacionadas com o desequilíbrio da sinergia dos músculos da mastigação, ocasionando DTM (19-21). De fato, o equilíbrio da cabeça e pescoço depende, na região posterior, dos músculos cervicais e suboccipitais, que relacionam o crânio com a coluna cervical e a cintura escapular, enquanto na região anterior depende dos músculos da mastigação, da musculatura supra e infra-hióidea e do músculo esternocleidomastóideo. Estando a articulação temporomandibular diretamente relacionada com a região cervical e escapular através de um sistema neuromuscular comum, alterações posturais da coluna cervical e cintura escapular podem acarretar alterações no posicionamento da mandíbula, resultando em DTM. Da mesma forma, distúrbios no posicionamento da mandíbula podem resultar em alterações posturais (22). A etiologia multifatorial das DTM mostra a importância do tratamento multidisciplinar, objetivando reverter e/ou aliviar os sinais e os sintomas. A fisioterapia exerce importante papel no tratamento das DTM, restabelecendo o sistema craniocervical, corrigindo a má postura e tratando e prevenindo espasmos da musculatura cervical e a cervicalgia. Estudos mostram efeitos benéficos da fisioterapia no tratamento das DTM. Os exercícios terapêuticos têm como objetivo proporcionar o ganho de amplitude de movimento para que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, como músculos, tecidos conectivos e pele. No tratamento da DTM, os exercícios terapêuticos envolvem alongamentos, fortalecimento muscular e exercícios posturais, proporcionando melhora da coordenação muscular, o relaxamento dos músculos tensionados e a restauração do alinhamento corporal, reeducando e reabilitando a musculatura do sistema crâniocervicomandibular com repercussão na melhora do quadro álgico e da mobilidade articular. O tratamento fisioterapêutico composto de exercícios terapêuticos proporciona aumento da amplitude de movimento nos movimentos de abertura e lateralidade, assim como a abolição da dor na musculatura mastigatória e na ATM, da cefaléia e da cervicalgia decorrentes das DTM (23). Segundo Nicolakis et al. (24), os exercícios terapêuticos, especificamente os exercícios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exercícios de relaxamento e correção postural, são úteis no tratamento da dor e da incapacidade funcional em pacientes com DTM. A associação de exercícios terapêuticos e eletroterapia (25-28), assim como o uso de gelo associado a outros recursos fisioterapêuticos (29), tem se mostrado eficaz no tratamento da DTM resultando na normalização da amplitude de movimento mandibular, eliminação da dor miofascial e da inflamação. A acupuntura associada ao alongamento melhora a remissão da dor miofascial espontânea e à palpação (27). Além disso, exercícios terapêuticos associados à placa miorrelaxante mostra-se mais efetivo no reposicionamento de disco do que os tratamentos aplicados separadamente (30). A eficácia do tratamento fisioterapêutico é evidenciada pela redução da dor, melhora funcional e da qualidade de vida; alguns autores referem ainda melhora dos aspectos psicológicos e da mobilidade, independentemente da abordagem usada. Os ganhos obtidos com o tratamento tendem a se manter a curto e longo prazo, sobretudo quando o paciente recebe orientações de autocuidado e treinamento para exercícios domiciliares. Vale ressaltar a importância da boa orientação e motivação para os exercícios domiciliares, visto que a condição crônica impõe um cuidado constante (6). CONCLUSÃO O estudo realizado com 28 pacientes com diagnóstico clínico de DTM mostrou elevado percentual de pacientes com sintomatologia manifestada por dores articulares e musculares, envolvendo a musculatura do crânio e do pescoço. A abordagem fisioterapêutica, baseada na globalidade do paciente, pode atuar como importante recurso para o sucesso do tratamento das DTM, não só para alívio das condições sintomatológicas, mas também no restabelecimento da atividade funcional do aparelho mastigatório e da postura corporal, reduzindo ou aliviando o desconforto do paciente e melhorando a resposta ao tratamento odontológico.

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