UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA. Katiane da Costa Cunha ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.

1 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Katiane da Costa Cunha ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL BELÉM 2013

2 Katiane da Costa Cunha ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Prof. Dr a. Maisa Sales Gama Tobias BELÉM 2013

3 Sílvia Helena Vale de Lima CRB-2/819 614.098115 Cunha, Katiane da Costa. C972a Acesso a um serviço de oncologia: estudo de mulheres com câncer de mama. Belém, Pará, Brasil / Katiane da Costa Cunha. Belém, 2013. 85 f. il. Dissertação (Mestrado) -- Universidade da Amazônia, Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano, 2013. Orientador: Profª. Drª. Maisa Sales Gama Tobias. 1. Saúde pública- Pará. 2. Câncer de mama. 3. Estadiamento do câncer. I. Tobias, Maísa Sales Gama. II.Título.

4 Katiane da Costa Cunha ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Mestre. Banca Examinadora Prof a. Dr a. Maisa Sales Gama Tobias (Orientadora) Prof. Dr a. Maria Rita de Cassia Costa Monteiro (Examinador) Prof. Dr. Marco Aurélio Arbage Lobo (Examinador) Apresentado em: / / Nota: BELÉM 2013

5 Dedico esta vitória à minha família, ao meu professor que esteve presente como orientador no início deste trabalho Dr. Samuel Sá e a todos aqueles que não medem esforços para trabalhar pelo bem estar daqueles que mais precisam. Que o Divino Espírito Santo ilumine a todos.

6 AGRADECIMENTOS À Deus, que me iluminou nesta caminhada, ajudando a vencer os obstáculos À minha família, meus pais, José e Kátia, minha irmã Joseane pela força e compreensão. E, em especial ao meu esposo Rafael, que de forma incansável esteve comigo dando-me apoio nos momentos mais complicados. Ao professor Samuel Sá e professora Maria Rita Monteiro pela paciência, transmissão de conhecimento e incentivo constantes. A todos os professores do Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano que, sem dúvida, foram vitais no desenvolvimento deste trabalho acadêmico. Às minhas amigas, que conheci no mestrado, Julia Larrat e Nathalia Fernandes por todas as alegrias e angústias vividas e compartilhadas. A todos os meus amigos que, com um pequeno gesto ou palavra me ajudaram de alguma forma na elaboração deste trabalho.

7 RESUMO O câncer de mama é apontado como um importante e grave problema de saúde pública, sendo o mais incidente na população feminina. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), no Brasil, a expectativa para 2012 era de 52.680 casos novos de câncer de mama, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Visando obter informações sobre alguns dos aspectos que cercam a doença na população do Pará, realizou-se esta investigação que teve por objetivos investigar a frequência dos casos de câncer de mama em mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola, Belém-Pará, no período de 2001 a 2009 e possível relação entre a fase de estadiamento da doença e o local de residência. A obtenção dos dados pela autora fez-se através do programa tabnet do Integrador Registro Hospitalar de Câncer, o qual é de acesso livre, público e alimentado pelo Inca. Foram colhidas informações referentes à alguns aspectos demográficos e situações de como se fez o diagnóstico e atendimento dos casos de câncer de mama (tumor primário) e seus respectivos estadiamentos, nas mulheres atendidas na Instituição de estudo no período da pesquisa, em todas as faixas etárias e residentes em qualquer município do Estado do Pará. Os dados foram analisados em seus valores absolutos e percentuais e organizados em mapas e tabelas. O total de casos notificados no período foi de 2.312 mulheres, que constituíram a população deste estudo. Predominaram mulheres nascidas no Pará, com 93,4% (2134/ 2312) dos casos; pertenciam à faixa etária de 45 a 59 anos 52,0% (1250/ 2312) e 33,0% (765/ 2312) tinham grau de instrução incompleto. Da população do estudo, 66,9% (1546/2312) residiam na área geográfica de abrangência do 1 centro regional de saúde (CRS) do Pará e 1,0% (25/2312) na área do 7 CRS. Os dois centros mais distantes de Belém são o 9 o CRS e o 12 o CRS, distantes, respectivamente, 1.068,5 km e 979,5 km. A prevalência da doença ficou entre 5,94 e 14,58 casos/10.000 mulheres habitantes na área do 1 o. CRS e de 0,40/10.000 mulheres habitantes na área do 12 o. CRS. Todos os casos foram diagnosticados no ano do primeiro atendimento e em 74,6% (1724/2312) este primeiro atendimento ocorreu na clínica de mastologia do Hospital Ofir Loyola. Todas os casos receberam tratamento antineoplásico, clínico e/ou cirúrgico. Nos estágios 0 e 1 da doença encontraram-se, respectivamente, 1,1% (18/1573) e 12,8% (202/1573) dos casos. Nos estágios 3 e 4 encontraram-se, respectivamente, 32,5% (512/1573) e 7,7% (121/1573) dos casos. Analisando-se o número de casos notificados em cada uma das áreas referentes aos centros regionais de saúde do estado, o maior número no estágio 0 ocorreu, proporcionalmente, no 8 CRS, com 9,1% (1/11) casos; no estágio 1 foi encontrado o maior número de casos no 1 CRS, com 15,4%(163/1057); o estágio 2 foi mais frequente no 12 CRS, com 50,0% (6/12); o 7 CRS foi o líder em estágio 3, com 58,8% (10/17), e o estágio 4 foi mais frequente no 10 CRS, com 21,7% (5/23). Estes resultados evidenciam que a maioria da população de estudo está na faixa acima de 45 anos de idade e reside em áreas próximas de Belém, e os centros regionais mais distantes, como o 12 e o 10, ficaram entre os três com mais diagnósticos nos estágios 2 e 4, respectivamente. Houve concentração maior dos casos na área geográfica de abrangência do 1 centro regional de saúde, com a maioria dos casos diagnosticados nos estágios 2 e 3 necessitando, portanto, de tratamentos mais agressivos. Isto demonstra que essas mulheres não tiveram o diagnóstico precoce da doença, sejam as residentes em locais mais distantes, sejam aquelas residentes no centro regional onde se localiza o hospital do estudo. PALAVRAS CHAVE: acesso aos serviços de saúde. Estadiamento do câncer. Câncer de mama.

8 ABSTRACT Breast cancer is identified as an important and serious public health problem, with the highest incidence in the female population. According to data from the National Cancer Institute, in Brazil, the expectation for 2012 was 52,680 new cases of breast cancer, with an estimated risk of 52 cases per 100 000 women. Data collection by the author has been through the program tabnet Integrator Cancer Hospital Registry access and free public fed annually by the National Cancer Institute. The data were organized in tables and maps, analyzed with both absolute and percentage values. The total number of patients reported in the period was 2312 women, who constituted the study population. Most participants were female born in Pará, with 93.4% (2134/2312) of cases; belonged to the age group of 45 to 59 years, with 52.0% (1250/2312) and 33.0% (765/2312) had Education incomplete. Of the study population, 66.9% (1546/2312) of women living in the catchment area of 1 st regional health center and 1.0% (25/2312) at 7 th regional health center. The two most distant centers from Belém are the 9th and 12th regional health centers, distant, respectively, 1068.5 km and 979.5 km. Frequency of cases were found 5.94 and 14.58 and 0.40 cases/10000 women inhabitants / 10,000 women inhabitants. All cases were diagnosed in the first year of treatment and 74.6% (1724/2312) this first visit occurred in clinical mastology Ophir Loyola Hospital. All women received antineoplastic treatment, clinical and / or surgical treatment. In stages 0 and 1 were found respectively 1.1% (18/1573) and 12.8% (202/1573) of cases. In stages 3 and 4 were found, respectively, 32.5% (512/1573) and 7.7% (121/1573) of cases. The largest number of cases in stage 0 was at 8 th regional health center, with 9.1% (1/11) of cases, in stage 1 was found the largest number of cases in 1 st regional health center with 15 4% (163/1057), stage 2 was more frequent at 12 th regional health center, with 50.0% (6/12), the 7 th regional health center was the leader in stage 3, with 58 8% (10/17), and stage 4 was more frequent in the 10 th regional health center, with 21.7% (5/23). The largest number of cases treated in Ophir Loyola Hospital are women aged over 45 years and residents in areas near Bethlehem, but the more distant regional centers such as 12 th and 10 th were among the three most frequent diagnoses in stages 2 and 4, respectively. There was a greater concentration of cases in the catchment area of 1 st regional health center, with the majority of all cases diagnosed in stages 2 and 3, thus requiring more aggressive treatment. This demonstrates that the study population had no early diagnosis of the disease, are those women living in regional health centers more distant, are those residing in the regional center where the hospital is located in the study. KEYWORDS: access to health services. Cancer staging. Breast cancer.

9 LISTA DE TABELAS TABELA 01 - DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 TABELA 02 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO E DE ACORDO COM O GRAU DE INSTRUÇÃO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 TABELA 03 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM NEOPLASIA DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A CLÍNICA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 TABELA 04 - DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM O TIPO DO PRIMEIRO TRATAMENTO ANTI-NEOPLÁSICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 TABELA 05 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES E RESPECTIVOS ESTÁGIOS DA DOENÇA POR ANO DE DIAGNÓSTICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009

10 LISTA DE ILUSTRAÇÃO FIGURA 01 - DISTRIBUIÇÃO DA EXTENSÃO TERRITORIAL DOS 13 CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E HOSPITAIS DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012 FIGURA 02 - DISTRIBUIÇÃO DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E SUAS RESPECTIVAS DISTÂNCIAS DO 1º CENTRO REGIONAL DE SAÚDE COM SEDE EM BELÉM. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012 FIGURA 03 - MAPEAMENTO NACIONAL DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA DE ACORDO COM A UNIDADE FEDERADA DE NASCIMENTO. BRASIL. 2001 A 2009 FIGURA 04- MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO FEMININA DE CADA CENTRO REGIONAL DE SAÚDE E DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA DE ACORDO COM A ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CENTRO REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 FIGURA 05 - MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA, DE ACORDO COM AS ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009 FIGURA 06 - MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ESTADIAMENTO DA DOENÇA DE ACORDO COM O CENTRO REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CONASS- Conselho Nacional de Secretários de Saúde SUS- Sistema Único de Saúde OMS- Organização Mundial de Saúde IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística PELT-PA- Programa Estadual de Logística e Transportes do Estado do Pará SETRAN-PA- Secretaria de Estado de Transportes do Pará UNACON- Unidade de Alta Complexidade em oncologia INCA- Instituto Nacional de Câncer CACON- Centro de Alta Complexidade em oncologia HOL- Hospital Ofir Loyola RHC- Registro Hospitalar de Câncer HRBA- Hospital Regional do Baixo Amazonas HUJBB- Hospital Universitário João de Barros Barreto RCBP- Registros de Câncer de Base Populacional Tabnet- Tabulador da internet CIR- Cirurgia RXT- Radioterapia QT- Quimioterapia HT- Hormonioterapia TMO- Tranbsplante de Medula Óssea TNM- Nomenclatura de tumores malignos NOAS- Norma Operacional de Assistência à Saúde SIA- Sistema de Informação Ambulatorial SISMAMA- Sistema de Informação do Câncer de Mama SALTE- Saúde, alimentação, transporte e energia

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 13 2 OBJETIVOS... 15 2.1 OBJETIVO GERAL... 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO... 16 3.1 SAÚDE COLETIVA E POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL... 16 3.2 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE EM ONCOLOGIA... 20 3.3 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE NO ESTADO DO PARÁ... 28 3.4 SOBRE O REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER NO BRASIL... 31 4 MATERIAIS E MÉTODOS... 34 4.1 TIPO DE ESTUDO, LOCAL E PERÍODO DE PESQUISA... 34 4.2 POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA E POPULAÇÃO DE ESTUDO... 34 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO... 34 4.4 INSTRUMENTO UTILIZADO E VARIÁVEIS ANALISADAS... 34 4.4.1 Instrumento utilizado... 34 4.4.2 Variáveis analisadas... 36 4.4.2.1 Variáveis geográficas... 36 4.4.2.2 Variáveis relacionadas ao indivíduo... 39 4.4.2.3 Variáveis referentes à doença (câncer de mama)... 40 4.5 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS... 42 4.6 BENEFÍCIOS... 42 5 RESULTADOS... 43 6 DISCUSSÃO... 65 7 CONCLUSÕES... 69 REFERÊNCIAS... 72 ANEXO... 79

13 1 INTRODUÇÃO A geografia médica resulta da interligação dos conhecimentos geográficos e médicos e busca mostrar a importância que o meio geográfico pode exercer no aparecimento e distribuição de uma determinada doença (LEMOS; LIMA, 2002). A história da aplicação de conceitos geográficos na elucidação da origem e distribuição de doenças remonta desde 1854, quando, em Londres, John Snow, médico higienista inglês, utilizou o tempo e o espaço na elaboração de mapas como um recurso para entender como um surto de cólera, doença que naquele momento acometia a cidade, distribuía-se espacialmente (SNOW, 1999 apud LEMOS; LIMA, 2002). Com a crescente industrialização e a urbanização desorganizada, as relações entre o homem e o meio ambiente tornaram-se desfavoráveis, atingindo-o pela ação direta de agentes físicos, químicos e biológicos. Neste meio ambiente em que o homem convive com um grande número de substâncias carcinogênicas, estas podem ser absorvidas via oral ou cutânea, inaladas, e mesmo introduzidas no organismo via endovenosa, por meio de medicamentos ou acidentalmente. Sob estas condições, considerando a frequência extrema dessas ocorrências às quais o homem é submetido, o câncer é apontado como um importante e grave problema de saúde pública (ROUQUAYROL, 1994). Dentre os inúmeros tipos de câncer, cita-se o de mama como o mais prevalente na população feminina, correspondendo, aproximadamente, a 22,0% dos novos casos por ano no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a sobrevida média na população mundial, após cinco anos do diagnóstico da doença, é de 61,0%. No Brasil, a expectativa para 2012 era de 52.680 casos novos de câncer da mama, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. No Pará, esperava-se 740 casos novos com risco estimado de 19,2 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2012). Considerando-se a frequência e gravidade desse evento, faz-se necessária a existência de uma rede de assistência à saúde adequadamente equipada, para dar atenção a esta crescente demanda populacional. Uma das queixas mais comuns que se observa entre a população usuária dos serviços públicos de saúde é a constante dificuldade encontrada no

14 acesso a esses serviços, seja na atenção primária, seja na secundária ou na terciária de saúde. No Pará, a questão ganha dimensões preocupantes, principalmente, pela sua grande extensão territorial, associada às crônicas e conhecidas dificuldades de locomoção dos indivíduos, face à carência, custos excessivos e baixa qualidade dos meios de transportes mais acessíveis, assim como, pela falta de serviços bem estruturados de saúde, especialmente nas regiões mais distantes do interior do estado. Considerando especificamente a questão do câncer de mama, que cronicamente afeta as mulheres, e que sempre necessita de políticas e encaminhamentos baseados em conhecimentos atualizados e reais, optou-se em realizar este trabalho o qual se propõe a pesquisar a frequência de casos de câncer de mama entre as mulheres atendidas em um hospital de referência em oncologia, o Hospital Ofir Loyola, situado na capital do estado do Pará. Além disso, pretende-se investigar algumas das características demográficas das pacientes, tais como idade, local de nascimento e de residência, delimitação geográfica dos centros de saúde regionais, e outras variáveis relacionadas a essa população, inclusive, a possível relação entre a área de residência dos casos e o estágio do diagnóstico da doença, buscando evidenciar se a distância da residência para o local de tratamento especializado, o Hospital Ofir Loyola, tem alguma interferência na fase do estadiamento da doença.

15 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Investigar a frequência dos casos de câncer de mama em mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola, Belém- Pará, no período de 2001 a 2009, e possível relação entre a fase de estadiamento da doença e o local de residência. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Na população de estudo, este trabalho teve os seguintes objetivos específicos: Descrever a frequência dos estágios dos casos de câncer de mama diagnosticados nos diversos centros regionais de saúde do estado do Pará; Pesquisar o local de nascimento e de residência dos casos; Descrever a faixa etária e grau de instrução dos casos; Descrever o ano da primeira consulta relacionada à doença bem como o primeiro tratamento antineoplásico realizado no Hospital Ofir Loyola, em Belém- Pará; Identificar qual a clínica do Hospital Ofir Loyola, em Belém-Pará, onde ocorreu o primeiro atendimento; Descrever o primeiro tipo de tratamento antineoplásico realizado no Hospital Ofir Loyola, Belém- Pará.

16 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 SAÚDE COLETIVA E POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL A saúde coletiva tem a tarefa de investigar, compreender e interpretar os determinantes da produção social das doenças e da organização social dos serviços de saúde, tanto no plano diacrônico como sincrônico da história (NUNES, 1994). Para Traverso-Yépez (2007), já na época medieval, os filósofos utilizavam as expressões promoção de saúde e prevenção de doenças quando refletiam sobre a relação entre a saúde e as práticas sociais. Por isso, a dinâmica da promoção da saúde deve se basear em educação em saúde, garantida através do acesso à informação. Além disso, o pensar social em saúde não é recente, pois está presente na história da saúde no mundo. [...] as preocupações com um pensamento social em saúde não são tão recentes na história da saúde no mundo ocidental. Se sua formalização, considerando o momento em que se criam cursos e instituições para a própria reprodução do conhecimento, data do final do século XIX e início do século XX, com a criação do curso de Medicina Social, em 1881, em Munich, seguido pelo de Harvard, em 1913, pela Escola de Saúde Pública de Johns Hopkins em 1916, e do Departamento de Higiene, junto à Faculdade de Medicina e Cirurgia, em São Paulo, em 1918, sua arqueologia pode ser buscada em práticas discursivas que se estendem desde o século XVII. Michel Foucault (1979) foi muito feliz quando periodizou a história européia da Medicina Social em medicina do Estado, medicina urbana e medicina da força de trabalho. (NUNES, 1998 p.108). A denominação política de saúde compreende questões sobre o poder em saúde (natureza, estrutura, relações, distribuição e lutas) para formulação e condução de políticas de saúde. A política de saúde passou a ter visibilidade como disciplina acadêmica e âmbito de intervenção social na segunda metade do século XX, tendo a criação da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1946, como uma de suas referências (PAIM In: ROUQUAYROL, 2003). Mais especificamente na América Latina, a saúde coletiva tem como referência inicial a segunda metade dos anos 1950, embora não haja homogeneidade na trajetória da saúde coletiva para todos os países latino-americanos (NUNES, 1994). É nesse momento que se debate e se tenta implantar a idéia de um campo de saber e práticas denominado de medicina preventiva e social (BRAVO, 2001).

17 A política de saúde no Brasil foi marcada por, pelo menos, cinco conjunturas: (a) República Velha (1889-1930); (b) Era Vargas (1930-1964); (c) Autoritarismo (1964-1984); (d) Nova República (1985-1988); (e) Pós-Constituinte (1989-2002) (PAIM In ROUQUAYROL, 2003). A República Velha (1889-1930) foi marcada por ações de saneamento e combate às endemias como a varíola, a peste e outras, pois tais doenças ameaçavam o modelo econômico agrário-exportador (café, açúcar, etc.) movido pelo capital comercial da época. Tratava-se do Estado liberal-oligárquico, representado pelos interesses agrários da política do café-com-leite e do Nordeste, onde predominava o pensamento da intervenção apenas no aspecto coletivo. Porém, com o surgimento das indústrias e as péssimas condições de trabalho dos operários, o Estado precisou reagir às condições de saúde da população por meio de políticas de saúde. A insatisfação frente às más condições de trabalho impulsionou o aparecimento dos primeiros movimentos sociais urbanos (PAIM In ROUQUAYROL, 2003; PAULUS JÚNIOR, 2006; GERSCHMAN; SANTOS, 2006). A Era Vargas foi marcada pelo predomínio de doenças da pobreza (doenças infecciosas e parasitárias, deficiências nutricionais, etc.) e pelo aparecimento da chamada morbidade moderna (doenças do coração, neoplasias, acidentes e violências). A saúde passou, então, a ser institucionalizada pelo Ministério da Educação e Saúde, com intervenções de caráter individual, ficando a medicina previdenciária e a saúde sob a responsabilidade do Ministério do Trabalho. Posteriormente, em 1948, o governo federal inaugura o Plano SALTE (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia) e, em 1953, foi criada a estrutura do Ministério da Saúde (MS) que, juntamente com as secretarias de saúde estaduais e municipais, executou campanhas sanitárias e realizou a manutenção de centros, postos de saúde e outros que atendiam à parcela da população que não podia pagar pelo serviço privado (PAIM InROUQUAYROL, 2003; PAULUS JUNIOR, 2006; GERSCHMAN; SANTOS, 2006). No período entre os anos de 1964 e 1984, chamado de Autoritarismo, momento em que se instalou a ditadura militar no país, as condições da sociedade brasileira eram bastante críticas, marcadas pelo aumento da taxa de mortalidade devido a prevalências de doenças como a tuberculose, malária, além da elevada morbidade moderna, a exemplo das doenças circulatórias, na década de 1980. O modelo econômico daquela época incentivou a migração do campo para a cidade forçando uma urbanização acelerada e sem as mínimas

18 condições de infraestrutura necessárias ao desenvolvimento. A mudança somente ocorreu com a Reforma Sanitária Brasileira, após a derrocada do regime autoritário, possibilitando, no Simpósio de Política Nacional de Saúde, em 1979, a apresentação do Sistema Único de Saúde (SUS) para o país (PAIM In ROUQUAYROL, 2003; PAULUS JÚNIOR, 2006; GERSCHMAN; SANTOS, 2006). A partir de então tem início o momento da Nova República, quando se observou a redução da mortalidade infantil e das doenças imunopreveníveis. Durante a Nova República, houve, ainda, a manutenção das doenças do aparelho circulatório e neoplasias como principais causas de mortalidade e um aumento das mortes violentas. Naquele momento foram apresentadas as diretrizes e princípios da Reforma Sanitária, a saber: conceito ampliado da saúde; reconhecimento da saúde como direitos de todos e dever do estado; criação do SUS; participação popular (controle social); constituição e ampliação do orçamento social (PAIM In ROUQUAYROL, 2003; BRAVO, 2001; GERSCHMAN; SANTOS, 2006; OLIVEIRA et al. 2008). Até então, havia, no Brasil, um sistema de saúde fragmentado, que atendia, obrigatoriamente, apenas alguns grupos da população, deixando à margem os indivíduos desempregados e aqueles que pertenciam a classes econômicas menos favorecidas, os quais eram assistidos como indigentes nas casas de saúde, como as Santas Casas de Misericórdia. A Constituição Federal do Brasil de 1988, ao estabelecer que a saúde é direito de todos e dever do Estado, propõe a criação de um Sistema Único de Saúde e, em 1990, é promulgada a Lei Nº 8.080, com o objetivo de regular, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde. Reconhecendo que a saúde é um direito fundamental do ser humano, o SUS é estruturado como uma rede regionalizada, hierarquizada e inclui, entre seus principais objetivos, o de atender toda a população brasileira de forma integral (LEI Nº 8.080/1990). Mais à frente na história, a década de 1990 foi marcada pelo início da epidemia de cólera e o agravamento da mortalidade por causas externas, destacando-se o predomínio dos homicídios sobre as mortes do tráfego. Vivia-se um momento difícil caracterizado pelo descrédito quanto ao funcionamento do SUS. Foi neste contexto que o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8.080/90). Mais tarde, esta Lei foi complementada pela Lei Nº 8.142/90, a qual assegura a participação da comunidade no SUS, além de descentralizar os recursos financeiros da área da saúde. Posteriormente, a

19 IX Conferência Nacional de Saúde defendeu a municipalização da saúde e descentralização de ações e serviços de saúde. E, finalmente, [...] no plano internacional, o Brasil passou a ocupar posição de destaque, sobretudo durante a 54 a Assembleia Mundial de Saúde, em 2001, situando a política de saúde brasileira à frente das adotadas pela OMS e servindo de modelo para tomar atitudes mais ousadas (PAIM In ROUQUAYROL, 2003). Ainda que, historicamente, a política de saúde tenha evoluído consideravelmente década após década, para Jesus (2010), o grande desafio do SUS é garantir acesso com disponibilidade de serviços e recursos, acessibilidade, adequação funcional, capacidade financeira e aceitabilidade por parte de trabalhadores e usuários. Além disso, as desigualdades sociais e regionais presentes na população brasileira, aliadas à pobreza de entendimento em praticar a técnica da informação para alcançar o correto atendimento e consequente diagnóstico, têm impacto relevante na sobrevida e qualidade da população, prejudicando a organização do acesso a serviços de forma eficaz e eficiente, no sentido de amenizar os agravos gerados pelas desigualdades sociais entre os diversos grupos populacionais no Brasil, já que o acesso à saúde envolve vários aspectos que abrangem a assistência, como: condição sócio-econômica-cultural, localização geográfica dos equipamentos de saúde, transporte e educação (DONABEDIAN, 1997; ASSIS, SCATENA, 2003; 8 a CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986; RODRIGUES; GIVIZIES, 2010; SENA, 2007). Assim, o alcance dos princípios de saúde sempre dependerá de políticas saudáveis das esferas federal, estaduais e municipais, fortalecidas pela efetiva participação da sociedade. A aliança do governo com a população garantirá o bem estar de todos, visto que ao falar-se em políticas públicas de saúde a partir do SUS, o termo atendimento integral/integralidade está sempre presente e é central para toda e qualquer discussão (BRASIL, 1988; PAIM, 1998; MEDEIROS, 2009). Para isso, a inclusão social é essencial na afirmação da cidadania, uma vez que a inclusão é premissa para a equidade (SENA, 2007).

20 3.2 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE EM ONCOLOGIA A saúde é um direito do cidadão brasileiro, garantido pela Constituição Federal de 1988, em seus artigos 196 a 200 que tratam do direito à saúde. De acordo com o disposto no Artigo 196 da CF: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, p.117). A ênfase ao acesso é tema antigo, quase sempre recorrente nas reuniões que discutem questões relacionadas à saúde, não faltando na pauta da 8 a Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, portanto, antes da promulgação da última Constituição Federal. A referida Conferência elaborou um conceito ampliado de saúde, também destacando o acesso a serviços de saúde, conforme se observa: Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis da vida. (8 a CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986, p.04) Para o alcance deste acesso universal, deve-se garantir a distribuição igualitária de todos os itens necessários para o estabelecimento do equilíbrio do processo saúde e doença, o que acontece quando se tem um bom direcionamento das políticas visando à melhoria da qualidade de vida dos indivíduos. Um dos conhecimentos necessários para a boa formulação das políticas públicas de saúde é aquele que advém das investigações epidemiológicas, inclusive, a partir de sistemas de vigilância sobre o desempenho dos serviços de saúde, visando observar, medir e/ou quantificar os meios de acesso a determinado serviço (BASTOS, 2011; DIAS-DA-COSTA, 2008;MENDOZA-SASSI et al., 2003; PAIVA, 2011). Lima et al. (2007) concluíram, em pesquisa sobre o acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários, que os principais problemas relatados foram aqueles relacionados ao acesso, uma vez que são várias as dificuldades na obtenção de

21 acesso ao atendimento, como o longo tempo de espera pelo atendimento e a chegada ao serviço muito antes do horário de funcionamento. O acesso à saúde deve ser analisado sob inúmeras abordagens, especialmente porque o sistema de saúde, no cotidiano, apresenta dificuldades no que se refere à satisfação das necessidades de assistência à saúde da totalidade da sociedade. Uma das possibilidades de avaliação do acesso real aos serviços de saúde se dá por meio da análise da distância percorrida até o serviço, do tempo de viagem e de seu custo, sendo fundamental a adequação destes três fatores a cada região, devendo-se considerar as melhores medidas para uma melhor análise geográfica para facilitar o acesso à saúde como: o planejamento adequado em termos de localização e dimensão de novos recursos, considerando variáveis geográficas, demográficas e sociais; e a obtenção da melhoria dos indicadores locais de saúde, respeitando as características da cobertura e da qualidade da assistência (UNGLERT, 1987). De acordo com o INCA (2012), a cada ano, cerca de 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de mama. E, embora o câncer de mama seja considerado de bom prognóstico quando detectado precocemente, trata-se da maior causa de morte entre as mulheres brasileiras, principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos, com mais de 11 mil mortes/ano. O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente, já que o tratamento da doença consiste na combinação de diferentes modalidades terapêuticas que, geralmente, resultam em grandes alterações da aparência da mulher. As modalidades terapêuticas disponíveis, atualmente, são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento loco-regional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico (SANTOS e VIEIRA, 2011; INCA, 2012). Em 2005 foi aprovada e estabelecida a Política Nacional de Atenção Oncológica a partir da articulação entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais. Esta política foi implantada com o objetivo de realizar a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos em oncologia (CONASS, 2005). Para adequada implantação desta política criaram-se as Unidades de Alta Complexidade (UNACON), instaladas em hospitais terciários que tratam de, pelo menos,