A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DA PESSOA COM DOR

A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DA PESSOA COM DOR PORTNOI, A. G. A avaliação psicológica na compreensão da dor crônica. In: TEIXEIRA, M. J.; GUERTZENSTEIN, E. Z. & PORTNOI, A. G. Dor e Saúde Mental. Ed. Roca (no prelo) A dor é uma experiência sensorial e emocional (IASP, 1979). A intervenção do aparelho psíquico se faz presente na transmissão do impulso doloroso, na sua percepção nos centros cerebrais e na modulação da sensação dolorosa. Os impulsos nociceptivos ao serem transmitidos da medula espinal para o cérebro são projetados para o sistema límbico e para o córtex, entre outros, só então a informação que carregam pode ser classificada como dor. A percepção de dor se dá a partir da abstração e elaboração de informações sensoriais que envolvem processos subjetivos, tais como a identificação, atribuição de significado e reação à dor que dependem de fatores pessoais, culturais e ambientais. Uma vez processadas, estas informações transitam por fibras ascendentes e descendentes, que as modulam continuamente, facilitando o fluxo de algumas e inibindo o de outras. A ativação do sistema opióide endógeno é influenciada por fatores emocionais, cognitivos e sócio-culturais, que podem atenuar ou ampliar a dor percebida (Peschanski, 1987; Jessell & Kelly, 1991; Melzack & Wall, 1991;Teixeira, 1994). Assim, a dor realmente não pode ser considerada apenas da perspectiva sensorial. É necessário incluir os demais aspectos envolvidos na sua percepção para que se tenha uma compreensão integrada do fenômeno doloroso e se possa apreciar e compreender as respostas únicas de cada indivíduo diante da dor. Objetivos da Avaliação Psicológica A avaliação psicológica da dor tem, basicamente, dois objetivos relacionados respectivamente à saúde mental do paciente e ao bom andamento das demais terapias oferecidas no contexto multidisciplinar. O primeiro, centrado na saúde mental, é o de detectar a presença e a influência de diferentes fatores psicológicos que possam causar, manter e/ou agravar a percepção da dor e do sofrimento. É através do diagnóstico adequado que se torna possível detectar e examinar características do sofrimento psíquico, possíveis doenças mentais e/ou dificuldades de ajustamento à condição dolorosa. Além disso, estas informações são essenciais na indicação do tratamento psicológico mais adequado a cada paciente e no planejamento psicoterapêutico. O segundo objetivo, voltado para a otimização das demais terapias, é o de levantar expectativas, possíveis resistências e/ou obstáculos passíveis de comprometer o curso dos tratamentos. As informações obtidas oferecem subsídios para o planejamento terapêutico, uma vez que dados sobre os antecedentes psicopatológicos, abuso ou dependência de substâncias, problemas ocupacionais, familiares entre outros, podem ser bons indicadores da presença de fatores psicológicos na etiologia da condição e sua influência potencial na adesão e nas respostas aos tratamentos propostos. A avaliação psicológica não pode dar informações definitivas sobre a etiologia da dor mas, assim como a presença de fatores psicológicos capazes de influenciar a dor e a incapacitação não exclui a possibilidade de patologia orgânica, a presença destas não implica, necessariamente, na inexistência de influências psicológicas. Na verdade como a maioria das síndromes dolorosas é bastante complexa, é comum que fatores psicológicos e patofisiológicos coexistam e se influenciem mutuamente (Turner & Romano, 1990). O psicólogo procura conhecer as expectativas dos doentes, possíveis resistências resultantes de experiências anteriores, e eventuais obstáculos culturais, econômicos e sociais que possam comprometer o processo terapêutico. Sua avaliação pode detectar potenciais limitadores da adesão e resposta aos tratamentos e, embora não possa oferecer uma previsão precisa da conduta de um paciente em especial, pode ser útil para identificar pacientes que apresentem fatores 1

de risco e para propor intervenções que garantam a continuidade e o bom andamento terapêutico. Boa parte dos pacientes que não costuma seguir as prescrições médicas, por exemplo, se sente mais à vontade para revelar esta informação ao psicólogo do que ao médico, o que permite que medicações anteriores possam ser novamente administradas antes que mais terapias sejam tentadas. Pacientes com uma historia ou tendência a abuso de substâncias, comportamentos autodestrutivos ou extrema instabilidade emocional, de modo geral, não devem ter acesso à medicação narcótica e precisam de tratamento psicológico antes ou paralelamente às demais intervenções. Finalmente, é recomendável que o tratamento psicológico anteceda a implantação de mecanismos analgésicos tais como a bomba de morfina, especialmente para pacientes que apresentem ansiedade ou depressão em níveis significativos e não controlados, ideação ou comportamento suicida ou homicida, psicose ativa, problemas sérios de adicção a substâncias, deficiências cognitivas importantes, graves dificuldades para iniciar ou manter o sono e problemas de ganho secundário não solucionados (Simon & Folen, 2001). Encaminhamento do Paciente para a Avaliação Psicológica Encaminhar os doentes com dor crônica para avaliação psicológica é uma tarefa delicada, pois a maior parte das pessoas que procuram atendimento clínico para dor preocupa-se com a sensação propriamente dita e com o desconforto físico e raramente percebe ou se dá conta que existem fatores psicológicos envolvidos. Os pacientes costumam interpretar o encaminhamento para avaliação psicológica como significando que o médico julga a dor irreal ou imaginada e, naturalmente reagem defensivamente ou com mágoa e raiva. Isto interfere na relação médico-paciente e cria uma situação negativa para a visita ao psicólogo, tornando difícil desenvolver um vínculo ou aliança de trabalho. A elucidação do paciente quanto à necessidade da avaliação psicológica é o primeiro passo em direção à consecução de seu principal objetivo que é o diagnóstico. Cabe aos psicólogos, no início da tarefa de avaliação, esclarecer seus propósitos, métodos e, por que não, a delimitação de seu papel dentro do contexto multidisciplinar. Também cabe a ele, esclarecer que o motivo da consulta é o de investigar a maneira como a dor tem interferido no seu cotidiano, quais recursos utilizam para lidar com sua condição e de que forma o seu estilo de vida ou estado emocional podem estar contribuindo para a manutenção e/ou aumento da percepção da dor. O Contexto Clínico da Avaliação Psicológica Para que ocorra de maneira adequada, a avaliação psicológica da dor demanda encontros formais do paciente com o psicólogo, de preferência em ambiente calmo, silencioso e privado. As sessões de avaliação mobilizam lembranças, pensamentos e sentimentos, portanto não devem ultrapassar o limite de 50 minutos para evitar efeitos indesejáveis tais como o cansaço físico, o agravamento da sensação dolorosa ou a excessiva sensibilização psíquica do paciente. O número de sessões e a freqüência com que ocorrem podem variar, no entanto quanto maior o tempo disponível, maior a quantidade de dados que podem ser obtidos e mais aprofundada sua análise. As condições ideais de atendimento dificilmente podem ser obtidas em ambientes hospitalares e ambulatoriais e nem sempre é possível realizar avaliações completas. A grande demanda, a limitação de tempo, pessoal e, muitas vezes, de instrumental, exige do psicólogo que se atenha às características de cada caso para determinar a ênfase com que pesquisará as dimensões que influenciam a condição dolorosa, quais tópicos irá explorar e o nível de detalhamento possível. Muitas condições psicológicas podem ser inicialmente acessadas através de perguntas bem orientadas ou do preenchimento de questionários de autorelato. Mesmo em condições precárias ou limitadas, no entanto, os princípios de privacidade e sigilo devem ser respeitados. 2

Vínculos de Confiança e Respeito Na primeira sessão, terapeuta e paciente não se conhecem e é necessário criar um ambiente receptivo que facilite a construção de laços mais personalizados entre ambos. Assim, com comentários informais e conversas breves e descomprometidas, se dá início ao relacionamento inicial, ou rapport. Estes primeiros momentos costumam ser subestimados, porém são importantes tanto para o paciente quanto para o psicólogo, pois são fundamentais para o estabelecimento de vínculos de confiança e respeito. Tais vínculos fazem parte do relacionamento interpessoal que ocorre entre paciente e psicólogo. Ele é essencial para que o doente se sinta à vontade para expor seu sofrimento sem o receio de ser julgado e para que o psicólogo possa confiar na integridade do relato de seu paciente o vínculo de confiança precisa ser mútuo, caso contrário, respostas podem ser escamoteadas, problemas ocultados e, o sofrimento subestimado. É natural, portanto, que a primeira sessão seja mais apropriada à realização de entrevistas do que ao preenchimento de protocolos e questionários. Conteúdo da Avaliação Psicológica Dentro do processo de estabelecimento e manutenção dos vínculos necessários para o bom andamento da avaliação, costuma-se iniciar o processo de avaliação do paciente com uma entrevista não só voltada para o conhecimento do fenômeno doloroso, mas também para a forma como a dor se inseriu na história pessoal e como se refletiu na vida do indivíduo. A avaliação dos fatores sensoriais da dor envolve principalmente a investigação das características e propriedades da sensação dolorosa, tais como localização, freqüência, intensidade, qualidades, etc. Porém, muitas vezes, o principal problema dos pacientes não é a dor enquanto sensação e sim o sofrimento decorrente (Grzesiak & Ciccone, 1994). O levantamento da história pessoal permite verificar a existência de eventos traumáticos, doenças anteriores incluindo transtornos psicológicos, a presença de dor em outros familiares, entre outros. Avalia-se também a história da dor, hábitos e costumes do dia a dia, incluindo o uso de medicação, álcool e outras substâncias, e como o indivíduo e familiares percebem e explicam o surgimento da condição. O levantamento dos estressores individuais e a análise comportamental são relevantes para o conhecimento dos significados atribuídos à sensação dolorosa e a forma como vem sendo enfrentada. Devido ao seu caráter essencialmente subjetivo, os fatores afetivos costumam ser de difícil conceituação. Geralmente as definições de afetos se iniciam como... é um estado emocional que se caracteriza por..., isto é, os afetos são como síndromes e só podem ser reconhecidos por suas manifestações. Inventários são muito úteis para acessar estas manifestações, entretanto não oferecem informações sobre a dinâmica intrapsíquica que mobilizou o estado emocional em questão e isso só poderá ser investigado através de testes psicológicos ou, de maneira mais aprofundada, ao longo do processo psicoterapêutico. Na avaliação da dor os fatores afetivos mais comumente investigados são a depressão e a ansiedade. A condição crônica de dor vem freqüentemente acompanhada de sentimentos e sintomas depressivos e, ao mesmo tempo, sabe-se que a sintomatologia depressiva costuma exacerbar a experiência de dor, entretanto, ainda não se conhece claramente a natureza desta relação. Avaliar a depressão é essencial devido a sua significativa influência nos tratamentos, pois pode implicar em falta de motivação e energia física e psíquica para aderir e participar ativamente destes. Além disso, convém tratar a depressão antes de iniciar tratamentos invasivos ou dispendiosos, por que há possibilidade que a condição dolorosa melhore à medida que a depressão é controlada, o que poderá poupar desgastes ao paciente e ao sistema de saúde (Simon & Folen, 2001). A cronicidade da dor, a incerteza diagnóstica e as poucas perspectivas prognósticas, explicam, em parte, a grande prevalência de ansiedade em pacientes com dor crônica. A ansiedade costuma ser acompanhada por um aumento da atividade do sistema nervoso autônomo que aumenta a experiência subjetiva de dor, está associada a avaliações 3

de ameaça ao bem-estar e integridade física do paciente e ao medo antecipatório da dor, e seus sintomas comprometem a habilidade do paciente de enfrentar sua condição. Da mesma forma que na depressão, recomendase o tratamento prévio da ansiedade, pois suas manifestações podem interferir na realização de procedimentos diagnósticos, na continuidade da adesão e nas respostas aos tratamentos (Portnoi, 1999, 2003). As experiências anteriores que os doentes possuem de dor e doença se constituem na matriz de conhecimentos que influenciará o julgamento sobre sua condição atual e representam uma fonte importante de informações úteis para o planejamento das intervenções terapêuticas. A avaliação dos aspectos dinâmicos das estruturas de pensamento, isto é, dos fatores cognitivos como expectativas, crenças, conhecimentos, atitudes, memória, entre outros, é essencial para esclarecer a maneira como cada doente compreende e enfrenta sua condição. A dimensão comportamental da dor está estreitamente relacionada à aprendizagem e ao intercâmbio sociais, e envolvem as respostas ou reações à dor. Os fatores comportamentais, incluem comportamentos verbais ou não verbais que estão sujeitos a influências históricas e culturais e podem ser socialmente modelados ao longo da vida do indivíduo. Tais comportamentos têm um importante papel na comunicação da sensação dolorosa, sendo que dentre eles, os de evitação e os de doença interferem de maneira preponderante nos programas de tratamento e reabilitação (Portnoi, no prelo). A dor implica em pronunciadas mudanças no dia a dia dos doentes, e tem o poder de desestabilizar relações familiares, restringir contatos sociais e provocar rupturas nos hábitos e rotinas cotidianos. Sendo assim, fatores sócio-culturais como as relações conjugais e familiares, os problemas ocupacionais, as dificuldades econômicas e ambientais, podem influenciar a manifestação de sintomas e se constituir em possíveis obstáculos à reabilitação e reinserção social do doente. Em alguns casos, por exemplo, a perspectiva de compensação financeira pode interferir na emissão de comportamentos de dor, no comportamento de doença, no bom andamento terapêutico e se tornar, em longo prazo, um fator ativo na cronicidade da condição. Em casos especiais pode ser de grande interesse considerar as características de personalidade dos doentes de forma mais aprofundada, na medida em que podem influenciar e explicar algumas de suas respostas à dor. Esta avaliação se torna relevante quando o processo de adoecer e a vivência dolorosa interferem de forma significativa na auto-imagem e identidade dos indivíduos. A avaliação de características de personalidade e o diagnóstico apurado de possíveis transtornos fornecem ao psicólogo, substratos para conduzir tratamento psicológico e também permitem que ele possa oferecer aos clínicos, recomendações específicas para se conduzir de acordo com a estrutura psíquica de determinado indivíduo a fim de maximizar a adesão aos tratamentos e otimizar seus resultados. Baseado em sua avaliação o psicólogo pode oferecer aos médicos, sugestões que vão desde a maneira apropriada de se conduzir com determinados doentes, quanto à melhor abordagem interpessoal diante de diferentes traços ou transtornos de personalidade, além de sugerir cuidados específicos tais como impedir que indivíduos com tendências a abusos ou a comportamentos autodestrutivos tenham acesso a determinados medicamentos (Simon & Folen, 2001). Métodos de Avaliação Psicológica Por ser subjetiva a dor não pode ser avaliada diretamente. Dentre os métodos utilizados para avaliação psicológica do indivíduo com dor crônica destacam-se especialmente três: a entrevista, a observação de comportamento e o uso de testes e questionários. Eles podem ser utilizados separadamente ou de forma conjugada numa mesma sessão ou em sessões separadas dependendo das condições disponíveis e obedecendo a uma programação prévia (Portnoi, 2000). Entrevista A entrevista é, sem dúvida, o método básico das avaliações psicológicas. Seu objetivo inicial é obter informações que permitam estabelecer as áreas de conflito nas diversas 4

instâncias de vida do indivíduo que, quando estabelecidas, possibilitam escolher os métodos e técnicas mais adequados de investigação. O objetivo seguinte passa ser então a identificação, discriminação e compreensão destes conflitos, que se constituem na via de acesso para revelar relações entre a condição dolorosa e a dinâmica intrapsíquica do paciente. As entrevistas podem ser abertas (não estruturadas e não diretivas), semi- abertas (semi-estruturadas e semi-diretivas) ou fechadas (estruturadas e diretivas). No primeiro contato com o doente há uma grande preocupação com o estabelecimento de vínculos, assim as entrevistas abertas são especialmente adequadas porque permitem a expressão livre e espontânea de relatos, queixas e expectativas. Entretanto, em alguns contextos, as entrevistas semi-abertas se tornam mais apropriadas por que tendem a ser mais breves e objetivas do que as abertas e menos restritivas do que as fechadas, permitindo um levantamento mais sistematizado de condutas, desconforto físico, sofrimento psíquico e recursos e estratégias utilizados no enfrentamento da condição dolorosa. As entrevistas fechadas obtêm muitas informações objetivas em pouco tempo e podem ser muito úteis no treinamento de graduandos ou profissionais jovens, na realização de pesquisas ou quando há grande demanda de trabalho e poucos recursos de pessoal, no entanto, o que este método ganha em objetividade e tempo, perde no acesso a dados subjetivos essenciais para a compreensão da dinâmica individual. Os tópicos abordados na entrevista são muito importantes e sua seqüência deve seguir uma estratégia que depende do bom senso e sensibilidade do avaliador. Uma entrevista de avaliação bem conduzida tenderá a progredir dos temas mais externos ao indivíduo para os mais internos e, simultaneamente, de temas mais antigos, para os mais atuais e suas perspectivas futuras. Também respeitará os princípios necessários à criação e cultivo de vínculos de confiança e respeito de boa qualidade que propõem que se trate, primeiramente, de temas mais objetivos e palpáveis e se conquiste, progressivamente, o consentimento a ter acesso a assuntos mais subjetivos e delicados. Assim, é possível iniciar com o relato de como o indivíduo percebe sua história clínica de dor, como explica o surgimento do problema, suas percepções sobre tratamentos anteriores, sua compreensão do atual diagnóstico e tratamento médico, as possíveis limitações impostas pelos tratamentos correntes (relação com os profissionais, efeitos medicamentosos, faltas no trabalho, etc.). A seguir, pode-se explorar o impacto da condição dolorosa na vida cotidiana do indivíduo, tais como mudanças no estilo de vida (hábitos e costumes), no desempenho de papéis e no relacionamento psicossocial (família, trabalho, lazer, etc.). A avaliação do impacto permite avaliar como era a vida antes da dor e como se encontra atualmente e, naturalmente, fará emergir comentários sobre as perdas afetivas e funcionais e suas conseqüências no relacionamento social. Os relatos anteriores permitem obter uma noção inicial sobre os valores, atitudes, crenças e expectativas do paciente que poderão ser melhor avaliadas posteriormente. É possível também formar uma boa idéia sobre as possíveis funções da dor para além do seu papel como sintoma de lesão física. A essa altura, o entrevistador já terá observado a emissão de comportamentos de dor, de comunicação e de evitação, a influência de reforços sociais e ambientais e a possível inserção do paciente no papel de doente. À medida que o paciente se sente mais confiante e os vínculos com o psicólogo se aprofundam, poderão ser explorados temas relacionados à identidade pessoal tais como, o grau de apreço que o indivíduo tem por si mesmo (auto-estima), por seu corpo (auto imagem corporal) e o que pensa de si mesmo (auto-conceito). Existe grande possibilidade que, devido a prováveis perdas, estes fatores se encontrem prejudicados. Este é também o momento adequado para se falar sobre conflitos emocionais pré-existentes que possam ser exacerbados pela dor e para levantar questões sobre o uso de substâncias. Por fim, é indispensável discutir com o paciente seus projetos de vida e suas perspectivas de futuro. Há grande sofrimento envolvido quando os projetos de vida de um indivíduo se encontram ameaçados ou 5

paralisados devido à evolução da condição, às mudanças no estilo de vida, às alterações da identidade e às perdas sofridas. Nesta situação é importante que o profissional tente identificar a que perdas o indivíduo se refere e que avalie o quanto podem estar interferindo no seu projeto de vida. Projetos de vida são fontes de motivação para que o indivíduo organize o seu cotidiano em termos de afeto e ação e, quando se encontram ameaçados ou tenham sido interrompidos, é necessário verificar a possibilidade de mudálos e a existência de recursos internos e externos necessários para que isto ocorra. As observações e dados colhidos ao longo da entrevista permitem, a essa altura, que o psicólogo levante hipóteses sobre a existência de transtornos de personalidade que, em caso positivo deverão ser avaliados em seguida. Geralmente os pacientes se apresentam acompanhados de familiar ou amigo próximo com quem têm contato regular e prolongado. Vale a pena realizar parte da avaliação inicial com ambos, para aumentar a quantidade de informações sobre as mudanças relacionadas à dor ao longo do tempo e para compreender o problema do doente a partir de uma perspectiva distinta. Cônjuges e acompanhantes costumam apreciar a oportunidade de expressar suas opiniões e sentimentos e contribuir para o bem estar do paciente, pois também são afetados pelo problema de dor. O paciente e seu acompanhante devem ser informados no início da entrevista sobre os princípios de sigilo e seus limites, pois parte do conteúdo da entrevista precisará ser compartilhado com outros membros da equipe de saúde. Os resultados e conclusões resultantes da avaliação da dor podem e, na maioria das vezes, devem ser compartilhados com o doente. Isso costuma ocorrer na entrevista de devolução no final do processo de avaliação, mas se o psicólogo dará continuidade ao tratamento do caso, poderá realizar devoluções parciais ao final de cada sessão. A devolução para o paciente tem papel ético importante devido à seriedade do compromisso adquirido com o estabelecimento de vínculos promovido pelo psicólogo. Faz parte deste compromisso informar e esclarecer o paciente sobre suas condições psicológicas; dar ao doente a oportunidade de concordar, discordar ou questionar as informações e conclusões obtidas; permitir que o doente seja esclarecido sobre a influência destas informações para as futuras indicações terapêuticas e, por fim permitir ao indivíduo a chance de participar ativamente de seu próprio processo de tratamento. Devido à sua importância e sua influência sobre a adesão e respostas aos procedimentos terapêuticos é recomendável que, em determinados casos, os familiares do doente também participem destas entrevistas finais. Deve-se tomar muito cuidado para que, na devolução, as informações veiculadas sejam claras, simples e objetivas, pois muitas vezes, a interferência de fatores emocionais dificulta a compreensão das informações, seus significados e implicações. Os resultados da avaliação psicológica da dor deverão ser compartilhados também com outros profissionais que compõe a equipe de saúde e, da mesma forma, são necessários alguns cuidados. Deve-se registrar sob a forma de laudo ou em prontuário todas as informações que forem pertinentes e importantes para a determinação de condutas e para o planejamento terapêutico do doente, devem ser acrescentadas todas as informações que possam otimizar o relacionamento dos demais terapeutas com o doente. Entretanto, deve-se omitir e manter em sigilo todos os dados não pertinentes ou desnecessários para as decisões quanto à saúde do indivíduo. Assim, em laudos e prontuários devem ser registradas informações essenciais sobre estilo de vida e comportamentos de dor, alterações nas esferas afetiva, cognitiva, familiar e ocupacional, limitações e respostas de dor, personalidade e funcionamento psicodinâmico do indivíduo, expectativas e motivação do paciente e seus familiares com relação aos tratamentos. Observação de Comportamento Os comportamentos de dor são recursos importantes para o diagnóstico e também para a avaliação dos resultados dos tratamentos por que refletem a interação entre a subjetividade da experiência dolorosa e a influência de fatores sociais, culturais e 6

ambientais. Eles são parte importante da comunicação da experiência dolorosa que podem transmitir mensagens discrepantes dependendo da forma como são emitidos, verbal ou não verbal, pois são comuns as diferenças entre o que um indivíduo fala e o que ele faz. Por isso, a avaliação comportamental é um recurso necessário porém não suficiente para fundamentar opiniões profissionais e deve sempre ser utilizada em conjunto com outros recursos de avaliação (Portnoi, no prelo). Os comportamentos de dor podem ser avaliados através de relatos verbais e/ou escritos. Entrevistas e questionários podem ser aplicados ao paciente e/ou seu acompanhante para obter informações sobre comportamentos característicos do estilo de vida tais como alimentação, sono, prática de exercícios, hábitos, vícios, atividade sexual, atividades ocupacionais, domésticas, sociais, de lazer, etc. e também comportamentos que estão a serviço do enfrentamento da dor, como o uso de medicação, adesão às terapias, grau de atividade física, evitação de movimentos, uso de estratégias para distração da atenção, técnicas e recursos de relaxamento, etc. A observação direta e naturalística do comportamento de dor faz parte da maior parte dos procedimentos clínicos de diagnóstico, especialmente os comportamentos não-verbais, e incluem mudanças posturais, gestuais e faciais. Há uma grande variação destes comportamentos entre os indivíduos e, pessoas com a mesma patologia e intensidade de dor podem se expressar de forma muito diferente. É provável que os comportamentos não-verbais de dor possam se constituir em fonte confiável de informações sobre os componentes afetivos da experiência dolorosa (Von Bayer et al, 1984). Dentre os comportamentos não-verbais as expressões faciais são fontes rápidas de acesso a informações sobre a dor e o sofrimento do paciente e podem ser observadas sem a necessidade de equipamentos especiais. A observação das expressões faciais de dor tem-se revelado especialmente úteis na avaliação da sensação dolorosa em bebes, em pessoas com deficiência mental e em idosos com limitações cognitivas (Le Resche & Dworkin, 1984, 1988). Para tornar a avaliação da dor mais objetiva e confiável, podem ser criados sistemas de observação comportamental, onde geralmente se solicita aos pacientes que executem uma série de tarefas que serão filmadas para gerar amostras de comportamentos a serem identificados e codificados. A partir daí se produz uma listagem de comportamentos que será utilizada por observadores devidamente treinados para avaliar a emissão e freqüência dos comportamentos de dor em diferentes situações clínicas (Keefe & William, 1992). Este método é pouco utilizado no Brasil por ser demorado e dispendioso. As observações diretas ou por sistemas codificados que são realizadas em situações clínicas ou experimentais tendem a não corresponder fielmente aos comportamentos emitidos pelos doentes em sua vida cotidiana, por isso tem-se utilizado uma forma indireta de observação conhecida como diário de dor. No diário de dor, ao menos três vezes por dia e ao longo de uma semana, o próprio doente ou seus familiares realizam registros sobre a intensidade da dor, os fatores de piora ou melhora, o consumo de medicação, atividades diárias, alterações de humor, estratégias de enfrentamento utilizadas, etc. Como os dados são assinalados no momento em que ocorrem, problemas de memória podem ser minimizados e potenciais vieses afetivos controlados, de forma que as informações obtidas permitam relacionar com certa segurança, a sensação dolorosa a diferentes fatores comportamentais e sociais. Para sua utilização diagnóstica, os registros podem ser expressos graficamente para evidenciar alguns padrões de comportamento tais como o nível de tolerância à dor, a persistência na realização de determinadas tarefas, a evitação de certos movimentos, a dependência das medicações para controle da dor, etc. (Keefe, Bradley & Main, 1999). Embora seja muito utilizado como recurso de avaliação, o diário de dor pode ser também um importante recurso terapêutico, pois a análise das informações registradas pode ser realizada juntamente com o doente, enfatizando não só as características dos dados registrados, mas principalmente 7

discutindo as relações entre eles, de forma a possibilitar, por exemplo, explorar as conexões entre a sensação dolorosa, as respostas emitidas e os momentos ou situações em que ambos ocorreram. O emprego terapêutico do diário de dor aumenta a sensação de controle por parte do paciente e permite maior domínio sobre as relações entre sensação dolorosa, comportamentos e situações sociais e ambientais em que ocorreram, auxilia no desenvolvimento de recursos e estratégias úteis de enfrentamento, na prevenção de crises dolorosas e na obtenção de medidas mais eficazes de alívio da dor (Portnoi, 2000; Loduca & Portnoi, 2003). Testes Psicológicos Os testes psicológicos são de uso exclusivo dos psicólogos, pois sua utilização exige conhecimento e treinamento específicos que obedecem a normas rigorosas de aplicação, correção e interpretação. Basicamente, testes de rendimento, aproveitamento ou realização, de inteligência geral ou específica, consistem em questões ou tarefas apresentadas aos indivíduos a fim de medir as diferenças existentes em relação a determinada característica, entre diversos sujeitos ou então o comportamento do mesmo indivíduo em diferentes ocasiões. Nas avaliações psicológicas em geral, são utilizados principalmente, testes padronizados construídos por especialistas a partir de dados previamente experimentados e normatizados (Erthal, 1999). Os testes projetivos, em especial, são de natureza essencialmente subjetiva e recursos importantes quando se trata de ter acesso a instâncias dinâmicas intrapsíquicas. Sua análise envolve metodologia interpretativa específica teoricamente fundamentada. Na clínica de dor, testes projetivos gráficos são muito utilizados porém voltados para a prática clínica muito mais do que para o diagnóstico. Questionários O papel dos questionários na avaliação psicológica da dor é o de explorar as hipóteses levantadas pelas entrevistas e pela observação de comportamento. Questionários são instrumentos utilizados para obter informações a partir da subjetividade dos indivíduos e para expressar, de forma direta ou indireta, diferentes esferas do fenômeno doloroso. Comparados a outros métodos, eles são mais fáceis e rápidos tanto na aplicação quanto na apuração de seus resultados e, como não demandam interpretações extensas, podem ser utilizados em pesquisas em diferentes especialidades. É necessário lembrar porém, que estes questionários oferecem informações destacadas do contexto psicodinâmico dos indivíduos e portanto são insuficientes e pouco confiáveis em termos de diagnóstico clínico, servindo exclusivamente como recurso complementar na avaliação psicológica (Portnoi, 2000). Para finalidades clínicas, a entrevista e a observação de comportamento, são as técnicas que produzem resultados mais eficientes na obtenção de informações e interrelações acerca dos domínios afetivo, cognitivo e psicomotor da dor de um determinado indivíduo. No entanto, estas técnicas geralmente demandam a presença de profissionais treinados, e um tempo maior para sua realização e para a apuração, análise e interpretação de seus dados. Na avaliação do indivíduo com dor, os questionários podem ser voltados para um único componente do fenômeno doloroso (unidimensionais) ou para diferentes dimensões integradas (multidimensionais) e, dependendo da forma como são construídos, podem se dividir em inventários, escalas de classificação e escalas de atitudes. Os inventários oferecem aos indivíduos uma série de afirmações e solicitam que assinale sua concordância. Bons exemplos de inventários são o Questionário de Depressão Beck, o Inventário de Ansiedade Traço- Estado, o Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida (SF-36) e o Inventário de Atitudes frente à Dor (quadro 1). Escalas de classificação são artifícios através dos quais se ordenam aspectos qualitativos dos indivíduos, de forma que possam ter um correspondente numérico. No caso das sensações dolorosas, as escalas se propõem a facilitar a abstração de uma ou mais características da dor, sua projeção e classificação através de analogias com números, formas, desenhos ou palavras 8

colocadas de maneira progressiva (Portnoi, 2000). Escalas analógicas são muito empregadas para avaliar os atributos mais facilmente quantificáveis da dor, como a Escala Analógica Visual e, para os de difícil quantificação, pode-se utilizar o Questionário de Dor McGill (quadro 1). As escalas de atitudes utilizam uma combinação entre inventários e escalas de classificação, e pedem que os indivíduos expressem sua opinião assinalando-a numa escala de valores crescentes (tipo Likert), o que permite que a somatória dos valores expressem a medida do conteúdo da escala. Bons exemplos são a Escala de Locus de Controle da Saúde e o Questionário de Estratégias de Enfrentamento da Dor (quadro 1). Apesar da facilidade de aplicação e apuração de seus resultados, os questionários estão sujeitos a uma série de limitações ou risco de vieses, o que exige critérios na sua escolha, aplicação, apuração e na utilização das informações obtidas. Alcances e Limites dos Questionários de Avaliação O alcance dos questionários de avaliação da dor é determinado pelos fatores que se dispõe a medir, de forma que, quanto mais se pesquisa e se conhece o fenômeno e as síndromes dolorosas, mais adequados e precisos são os questionários que podem ser produzidos. Os limites dos questionários de avaliação da dor são determinados pelos possíveis desvios ou vieses que podem ocorrer desde a sua construção até a interpretação e utilização das informações colhidas. Os vieses de população podem derivar do fato de que, quase todos os questionários utilizados na avaliação da dor foram concebidos em países com índices mais altos de escolaridade, maior renda per capita e diferentes valores sócio-culturais. Além disso, muitos questionários foram projetados para serem aplicados à população geral e podem não ser adequados aos indivíduos com dor e/ou doença crônica (Portnoi, 2000). Vieses de amostra podem ocorrer quando o mesmo questionário é utilizado para pessoas que pertencem a diferentes amostras (determinadas por sexo, idade, escolaridade, etc.) da população com dor crônica. Várias das síndromes dolorosas ainda não estão completamente definidas e caracterizadas e isso pode não só dificultar a composição das amostras como também tornar pouco confiáveis as informações fornecidas pelos questionários. É muito comum em nosso meio, por exemplo, que questionários projetados para serem auto-aplicados acabem sendo aplicados oralmente devido à diferença de escolaridade entre o Brasil e os países que originalmente os conceberam, o que implica no risco de haverem perguntas pouco compreendidas, indução de respostas e comprometimento da confiabilidade nos dados obtidos. Vieses de construção dizem respeito aos critérios de produção de questionários, cuja função é a de garantir que o mesmo questionário ao ser empregado por diferentes aplicadores possa produzir resultados confiáveis. Os questionários devem ser padronizados através da criação de regras precisas para sua aplicação, avaliação e interpretação, e na medida do possível, devem também ser normatizados, isto é, devem ter seus resultados normais ou médios colhidos na população geral para que sirvam de referência para aplicações futuras (ver IDATE, quadro 1), além disso, suas qualidades de validade e fidedignidade devem ser estabelecidas. A validade de um questionário se refere à sua capacidade de realmente medir as variáveis que se propõe a medir e sua fidedignidade diz respeito à sua capacidade de oferecer medidas suficientemente confiáveis para que resultados semelhantes possam ser obtidos quando as mesmas variáveis forem novamente medidas (Anastasi, 1973; Erthal, 1999). Vieses de realização resultam da forma como o questionário é aplicado e da relação que se estabelece entre o entrevistador e o entrevistado. Para o entrevistado, responder a um questionário pode representar uma ameaça implícita, produzindo temores de ser julgado, de ter sua privacidade invadida, de não ser aprovado pelo entrevistador, de não conseguir ser preciso, das possíveis conseqüências de suas respostas, etc., poderá também reagir mal ao local da 9

avaliação e à própria pessoa do entrevistador. O próprio entrevistador, quando não treinado, pode, sem se dar conta, sugerir ou induzir respostas através de atitudes, olhares, gestos, etc. Por fim, o tamanho dos questionários e o tempo gasto em respondêlos devem ser levados em consideração, pois o cansaço físico e mental pode viesar as respostas (Mucchielli, 1978). Como a realização de questionários se baseia em tarefas cognitivas, a aplicação em pessoas com dor crônica, deve ser especialmente cuidadosa, devido a possíveis dificuldades de atenção, concentração e memória resultantes da sensação dolorosa. Os indivíduos podem ter necessidade de rever instruções e questões, podem produzir alguns erros e ter necessidade de corrigi-los e, quando os questionários forem aplicados oralmente, podem solicitar repetições e, mesmo assim, demorar em compreender e responder às questões. Vieses de apuração e análise dos resultados acontecem quando as pessoas deixam de responder uma ou mais questões, ou mudam de idéia sobre as respostas apagando-as e modificando-as. Nas avaliações clínicas, questões não respondidas ou respondidas com dúvidas podem indicar falta efetiva de compreensão ou que seu conteúdo mobilizou aspectos subjetivos do indivíduo, e isso as torna especialmente interessantes na interpretação dos resultados. Aliás, os vieses de interpretação mais comuns no uso de questionários residem em tomar a parte pelo todo, por exemplo, supor que ao avaliar a intensidade da dor se obtém conhecimento integral do fenômeno doloroso, e supor que dados obtidos por questionários sejam suficientes para o diagnóstico. Avaliação Psicológica e Condutas Psicoterapêuticas As características de cada doente e o momento no qual se encontra no curso de sua doença são importantes para determinar a ênfase da avaliação: em doentes que se encontram no início do processo doloroso deve-se priorizar a avaliação de fatores que possam contribuir para a cronicidade da condição; para aqueles com longa história de dor, deve-se procurar detectar fatores psicológicos que possam influenciar na adesão aos tratamentos e/ou possam prejudicar o processo de reabilitação, por fim em outros casos, a avaliação psicológica é essencial no fornecimento de informações que auxiliarão a equipe de saúde a tomar decisões sobre os objetivos e planejamento das terapias prevendo possíveis obstáculos (Keefe, Bradley & Main, 1999). Os resultados da avaliação são importantes na escolha e orientação das intervenções psicológicas que acompanham o tratamento da dor. Na nossa experiência, fica evidente a importância da colaboração do psiquiatra e das terapias de orientação psicanalítica quando se detecta nos pacientes, condições psicológicas pré mórbidas que interagem dinamicamente com a dor, agravando e mantendo ambas as condições. Constatamos também que pacientes com dor neuropática tendem a responder bem à hipnoterapia pelo método Erickson, e que doentes com síndromes dolorosas mais generalizadas como a fibromialgia, dor miofascial e lombalgia, costumam responder melhor à terapia cognitivo-comportamental e se beneficiar muito de programas educativos multidisciplinares que explorem a natureza multifatorial da dor. A avaliação psicológica pode ser útil em todos os casos em que a dor interfere com a habilidade do paciente de se envolver em atividades normais, quando as relações interpessoais tenha sido afetadas e quando o paciente mostre sinais significativos de sofrimento psicológico. A avaliação da qualidade de vida do doente é importante não apenas avaliar os fatores psicológicos que possam estar relacionados com o agravamento e/ou manutenção da dor mas também avaliar os pontos fortes do paciente que possam auxiliar na resolução de sua condição. Áreas como a satisfação com a vida familiar e ocupacional assim como os projetos de futuro de um indivíduo podem ser fatores importantes como recursos de enfrentamento, para controlar a vigilância cognitiva sobre a sensação dolorosa e diminuir a emissão de comportamentos de dor. Em certas circunstâncias, é possível que os pacientes com dor crônica tenham receio de perder as atenções por parte de amigos, familiares e profissionais caso a dor melhore 10

completamente. Pode também estar usufruindo os benefícios de ser dispensado de tarefas domésticas e mesmo das responsabilidades do trabalho. É muito importante detectar este processo para evitar que, inadvertidamente ele seja reforçado. Nas relações familiares, a dor de um de seus membros pode ser um fator desestabilizador e também servir como um mediador, pois pode ser usada para evitar o enfrentamento de dificuldades conjugais e de conflitos familiares (Portnoi, no prelo). Bibliografia ANASTASI, A. Testes Psicológicos: Teoria e Aplicação. 3ª ed., São Paulo, Pedagógica e Universitária & EDUSP, 1973. BECK, A. T. & STEER, R. A. Beck Depression Inventory. Harcourt Brace, San Antonio, 1978. BECK, A. T.; WARD, C. H.; MENDELSON, M.; MOCK, J. & ERBAUGH, J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, v.4, p.561-71, 1961. BRAGA, C. G. A Resposta Psicossocial de Impotência e o "Locus de Controle" de Pacientes no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, 1999. 141 p. Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo. CUNHA, J. A. Manual da Versão em Português das Escalas Beck. Casa do Psicólogo, São Paulo, 2001. DELA COLETA, J. A. & DELA COLETA, M. F. Escalas para medida de atitudes e outras variáveis psicossociais. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 1996. ERTHAL, T. C. Manual de Psicometria. 5a. ed., Jorge Zahar, Rio de Janeiro, 1999. GRZESIAK, R. C. & CICCONE, D. S. The matrix of vulnerability. In: Psychological Vulnerability to Chronic Pain. Springer, New York, 1994. p.1-27 JENKINSON, C., LAYTE, R. & LAURENCE, K. Development and testing of the medical outcomes study of 36-item short form health survey summary scale scores in the United Kingdom. Medical Care, v. 35, n. 4, p. 410-16, 1997. JENSEN, M. P. & KAROLY, P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: TURK, D. C. & MELZACK, R. Handbook of Pain Assessment, 3rd. ed., Guilford, New York, p.135-51, 1992. JENSEN, M. P.; KAROLY, P. & HUGER, R. The development and preliminary validation of an instrument to assess patient s attitudes toward pain. Journal of Psychosomatic Research, v.31, n.3, p.393-400, 1987. JESSELL, T. M. & KELLY, D. D. Pain and Analgesia. In: KANDEL, E. R.; SCHWARTZ, J. H. & JESSELL, T. M. Principles of Neural Science. 3rd.ed., Appleton & Lange, Connecticut, 1991. p.385-99. KEEFE, F. J.; BRADLEY, L. A. & MAIN, C. J. Psychological assessment of the pain patient for the general Clinician. In: MAX, M.: Pain 1999, an Updated Review Refresher Course Syllabus. International Association for the Study of Pain, IASP Press. 1999. p.219-230. KEEFE, F.J. & WILLIAM, D.A. Assessment of Pain Behaviors. In: TURK, D.C. & MELZACK, R. Handbook of Pain Assessment. New York, Guilford, 1992. p.277-292. LERESCHE, L. & DWORKIN, S. F. Facial expression accompanying pain. Social Science in Medicine, v.19, n.12, p.1325-30, 1984. LERESCHE, L. & DWORKIN, S. F. Facial expressions of pain and emotions in chronic TMD patients. Pain, v.35, n.1, p.71-8, 1988. LODUCA, A. & PORTNOI, A. G A avaliação psicológica do paciente com dor crônica. In: CASTRO, A.B. A Clínica de Dor: Organização, Funcionamento e Bases Clínicas. Maio, 2003, p. 49-60. MELZACK, R. & KATZ, J. The McGill Pain Questionnaire: appraisal and current status. In: TURK, D. C. & MELZACK, R. Handbook of Pain Assessment, 3rd. Ed., Guilford Press, New York, p.152-68, 1992. MELZACK, R. & WALL, P. D. The Challenge of Pain. 2nd. ed., Penguin Books, London, 1991. MESQUITA, R. C. Tradução para o Português e Validação do Questionário Genérico de 11

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Quadro 1 Alguns questionários Utilizados na Avaliação Psicológica da Pessoa com Dor. MEDIDA REFERÊNCIAS DESCRIÇÃO DIMENSÕES AVALIADAS APURAÇÃO Escala Visual Jensen & Karoly, Método unidimensional, É utilizado principalmente para O escore é obtido medindose Analógica 1992. no qual o indivíduo deve assinalar sua opinião em uma linha de 10 cm, cujas extremidades avaliar a intensidade da dor. a distância do zero ao ponto assinalado. representam nenhuma dor e pior dor possível. Questionário de Dor McGill Questionário de Depressão Beck Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) Escala de Locus de Controle da Saúde Questionário de Estratégias de Enfrentamento da Dor. Inventário de Atitudes frente à Dor-versão breve. Questionário Genérico Avaliação Qualidade Vida (SF-36) de de de Melzack & Katz, 1992; Pimenta, 1995; Pimenta & Teixeira 1996. Beck et al, 1961; Beck & Steer, 1978; Cunha, 2001. Spielberger et al, 1979. Wallston et al, 1978; Dela Coleta 1996; Braga, 1999. Rosenstiel & Keefe, 1983; Portnoi, 1999. Jensen et al, 1987; Tait & Chibnall, 1997;Pimenta, 1999. Jenkinson et al., 1997; Mesquita, 1997. Questionário multidimensional no qual 78 adjetivos ou descritores são organizados em 4 grandes grupos e 30 subgrupos. Questionário de 21 itens, com 4 afirmações cada, numericamente organizadas para expressar a gravidade da depressão. O indivíduo deve assinalar entre as afirmações a que melhor descreve como se sente. São duas subescalas, compostas de 20 afirmações cada, nas quais o indivíduo assinala sua opinião através de escala Likert de 4 pontos sendo que cada ponto é associado a um conceito. Possui 18 afirmações nas quais o indivíduo assinala sua opinião numa escala Likert de 5 pontos, onde cada ponto é associado a um conceito. Possui 50 questões, que devem ser classificadas em termos de freqüência numa escala de 0 a 6 pontos (na adaptação brasileira, cada ponto foi associado a um conceito). Possui 30 afirmações que avaliam atitudes diante da dor. O indivíduo deve assinalar sua opinião em cada afirmação, numa escala Likert de 5 pontos associadas a conceitos. Possui 36 afirmações nas quais o indivíduo assinala sua opinião em uma escala Likert de 5 pontos que expressam conceitos variados. Avalia as seguintes dimensões: sensorial (propriedades de tempo, espaço, pressão e temperatura), afetiva (tensão, medo, expressões neurovegetativas associadas à dor), avaliativa (experiência dolorosa de maneira global), miscelânea (fatores variados). Avalia 21 sintomas distintos de depressão. Avalia dois conceitos diferentes de ansiedade: o estado de ansiedade (atual) e traço de ansiedade (tendência a dar respostas de ansiedade). Avalia três subescalas compostas de 6 afirmações cada que medem internalidade, outros poderosos, e acaso. Avalia sete estratégias enfrentamento da dor crônica: distração da atenção, reinterpretação das sensações dolorosas, auto-afirmações de enfrentamento, ignorar as sensações de dor, rezar/esperar, catastrofização, e aumento da atividade comportamental. Também avalia a habilidade percebida de controle e diminuição da dor. Avalia 7 atitudes: cura médica, controle da condição, necessidade de solicitude, incapacidade, medicação, emoção, e, danos físicos. Avalia 8 áreas de qualidade de vida: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Pode-se apurar o Índice do Número de Descritores Escolhidos, obtido através da somatória dos descritores escolhidos, e o Índice Quantitativo de Dor, obtido através da somatória dos valores atribuídos aos descritores escolhidos. O escore é obtido por somatória de pontos e vai de 0 a 63 pontos. Quanto maior o escore mais grave a depressão. Em cada subescala, o escore é obtido por somatória de pontos, e vai de 20 a 80 pontos. Escores altos indicam alta ansiedade e escores baixos, baixa ansiedade. Possui normas brasileiras. Em cada subescala, o escore é obtido por somatória de pontos, que pode ir de 6 a 30 pontos. A análise pode ser por subescala ou pelo seu conjunto, indicando tendência à internalidade ou externalidade. Em cada subescala, o escore é obtido por somatória de pontos, exceção feita à habilidade de controle ou diminuição da dor onde o escore é a pontuação bruta. A análise dos escores revela características e tendências. Os escores são obtidos por somatória de pontos das afirmações que compõe cada uma das atitudes, sendo que escores altos indicam que a atitude é acentuada e escores baixos que é pouco acentuada. Os escores são obtidos por área avaliada e envolvem diferentes cálculos que ao final expressarão a representatividade percentual das áreas na 13

qualidade de vida geral do indivíduo. 14