AUSÊNCIAS JUSTIFICADAS Cláudia Patrícia de Almeida (Diretora da Divisão da Vigilância e Fiscalização de Alimentos VISA/RJ)

MEMÓRIA DA III REUNIÃO DO GRUPO DE TRABALHO PARA REVISÃO DO REGULAMENTO TÉCNICO SOBRE ALIMENTOS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL Data: 07/04/2011 Horário de início: 10h Horário de término: 17h Data: 08/04/2011 Horário de início: 9h Horário de término: 16h Local: Sala 7 Bloco E da Sede da ANVISA Objetivos: Discutir uma definição para nutrição enteral, os requisitos de composição de macronutrientes da fórmula padrão para nutrição enteral e uma metodologia para estabelecimento dos níveis mínimos e máximos de vitaminas e minerais. PARTICIPANTES Ana Maria Giandon (Associação Brasileira da Indústria de Alimentos Dietéticos e para Fins Especiais ABIAD) Claudia Fernandes (Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação ABIA) Dan L. Waitzberg Valdenice (Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação ABIA) Eduardo Eiras Moreira da Rocha (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE) Eline de Almeida Soriano (Associação Brasileira de Nutrologia ABRAN) Flávia Izabel Jorge Gonçalves (Conselho Federal de Nutrição CFN) Karina Vitor de Sousa Guimarães (Coordenação Geral da Média e Alta Complexidade CGMAC/MS) Lilian C. Santos (Coordenação Geral da Média e Alta Complexidade CGMAC/MS) Liliane Alves Fernandes (ANVISA) Nice Gabriela Alves Bauchspiess (Gerência-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde GGTES/ANVISA) Priscila Cassina (Associação Brasileira da Indústria de Alimentos Dietéticos e para Fins Especiais ABIAD) Renata de Araujo Ferreira (ANVISA) Rodrigo Martins Vargas (ANVISA) Selma Freire de Carvalho da Cunha (Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto FMRP/USP) Sergio Alberto Rupp de Paiva (Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP) AUSÊNCIAS JUSTIFICADAS Cláudia Patrícia de Almeida (Diretora da Divisão da Vigilância e Fiscalização de Alimentos VISA/RJ) ASSUNTOS TRATADOS 1. A reunião teve início com um breve histórico dos acontecimentos da reunião passada. Os representantes da ANVISA informaram que essa reunião teria como finalidade discutir uma definição para nutrição enteral, os requisitos de composição de macronutrientes da fórmula padrão para nutrição enteral e uma metodologia para estabelecimento dos níveis mínimos e máximos de vitaminas e minerais. 2. Antes do início do tratamento da pauta da reunião, a representante da ABIAD pediu para se manifestar sobre a proposta de exclusão da indicação das fórmulas enterais para situações metabólicas específicas. Nesse sentido, foi argumentado que as fórmulas enterais são desenhadas para atender uma situação clínica específica a partir das evidências científicas disponíveis e que a proposta realizada pela Anvisa de excluir tais indicações a fim de facilitar a análise de processos poderia levar os profissionais de saúde e consumidores a erro. 3. Segundo a representante, as informações de rotulagem sobre as características nutricionais e de composição das fórmulas enterais são insuficientes para permitir uma prescrição dietética adequada pelo profissional de saúde. Assim, foi sugerida a criação de um comitê para assessorar a Anvisa na avaliação das indicações específicas nos moldes da Comissão Técnico-Científica de Novos Alimentos e Alimentos com Alegação de Propriedade Funcional e ou de Saúde (CTCAF). 4. Os representantes da Anvisa ressaltaram que esse tema havia sido amplamente discutido na reunião anterior e que a proposta da Anvisa em retirar as indicações das fórmulas enterais para situações metabólicas específicas não foi fundamentada apenas na dificuldade de análise dos processos, mas Pag 1 de 29

considerou toda a teia de problemas construída a partir das dificuldades identificadas pelo Grupo de Trabalho (GT) em relação ao regulamento técnico (RT) vigente. Foi destacado que a proposta está alinhada com a responsabilidade legal do profissional de saúde na prescrição dietoterápica e com a necessidade de individualização da terapia nutricional. Além disso, foi manifestado o entendimento de que as indicações realizadas pelas empresas poderiam gerar erro, considerando que muitas vezes as evidências científicas utilizadas para o desenvolvimento de fórmulas enterais não são conclusivas e que os pacientes recebendo esses produtos podem apresentar uma grande variedade de situações clínicas, incluindo diversas co-morbidades. 5. Ademais, foi esclarecido que a proposta não altera a forma como os fabricantes desenham os seus produtos. Nesse aspecto, foi lembrado que existem outras instituições nacionais e internacionais com competência para avaliar a documentação científica disponível e definir diretrizes e protocolos clínicos. Finalmente, foi informado sobre a impossibilidade da criação de uma nova comissão na área de alimentos. 6. O representante da ABIA informou que a fim de evitar erro do profissional de saúde ou consumidor, seria mais importante a presença de advertências para situações específicas do que indicações de uso para situações metabólicas específicas. 7. O representante da Anvisa informou que na presente reunião não seriam abordadas as questões sobre as fórmulas enterais direcionadas a crianças e a relação do RT em revisão com o RT de fórmulas infantis, pois a Anvisa estava finalizando o processo de consulta pública sobre esses alimentos. O tema seria discutido na próxima reunião. 8. Dando início aos itens da pauta da reunião, o representante da Anvisa apresentou um documento contendo o resumo das referências pesquisadas sobre a definição de nutrição enteral (Anexo I) que identificou duas abordagens existentes: aquelas que definem a nutrição enteral como um método de administração de nutrientes, ou seja, com foco na via de acesso; e aquelas que definem a nutrição enteral com foco no tipo de produto. 9. Os representantes da Anvisa defenderam a adoção de uma definição com foco no método de administração de nutrientes e apresentaram uma proposta de definição que foi amplamente discutida pelo GT. Durante essa discussão foram consideradas principalmente questões relacionadas à evolução do conceito de nutrição enteral em virtude do avanço científico e tecnológico e ao possível conflito da definição com os regulamentos do MS sobre habilitação dos serviços de assistência de alta complexidade em terapia nutricional. Propostas de alteração da definição de nutrição enteral ou de inserção da definição de terapia nutricional foram analisadas. No entanto, não foi possível obter um consenso sobre a melhor definição para fins de revisão do RT sobre alimentos para nutrição enteral. 10. A representante da GGTES/ANVISA sugeriu que a definição de nutrição enteral fosse excluída da norma, pois esse não era objeto direto do regulamento e não haveria necessidade da inclusão de termos que não constem no texto do regulamento técnico, bastando a definição de Fórmula para Nutrição Enteral. A proposta de adotar uma definição com foco no método de administração de nutrientes será considerada quando a RDC n. 63/2000, que trata especificamente da prestação de serviços de Terapia Nutricional Enteral, for revisada. O GT concordou em excluir essa definição da proposta de RT. 11. O representante da UNESP sugeriu substituir o termo sonda por tubo na definição de fórmulas para nutrição enteral, pois esse termo seria mais amplo. A sugestão foi acatada pelo GT. 12. Os representantes da Anvisa comentaram que para fins de consistência seria apropriado retirar da definição de módulo para nutrição enteral a frase Permite-se a associação de vitaminas e minerais, visto tratar-se de requisito de composição. O GT apoiou a proposta reforçando a necessidade dessa associação estar contemplada nos requisitos de composição. 13. Dando continuidade a pauta da reunião, a representante da Anvisa apresentou o documento com resumo das referências levantadas sobre os requisitos de composição para a fórmula padrão para nutrição enteral (Anexo II). Em suma, foi observado que as diretrizes sobre nutrição enteral descrevem que a composição das fórmulas padrão para nutrição enteral deve refletir as recomendações para população saudável. Assim, a discussão sobre o tema foi norteada pelas recomendações nutricionais da Organização Mundial de Saúde (OMS) constantes no Relatório Técnico n. 916 (2003) e pelas diretrizes da European Society for Pag 2 de 29

Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sobre fórmulas enterais padrão. Além disso, as questões práticas relacionadas à prescrição de dieta padrão para nutrição enteral foram consideradas no estabelecimento dos requisitos de composição, quando necessário. 14. Primeiramente, discutiu-se sobre a pertinência de inclusão de critérios de densidade energética da fórmula padrão, tendo em vista que a variação na densidade não representa necessariamente uma variação na distribuição percentual de nutrientes, podendo refletir apenas uma modificação na quantidade de líquido da fórmula. O GT concordou que não seria necessário definir critérios específicos para esse parâmetro, ou seja, as fórmulas enteral padrão poderiam ter densidade energética normal, baixa ou alta. Nesse sentido, o representante da UNESP destacou a importância dessa informação estar disponível na rotulagem. 15. Em relação aos macronutrientes o GT acordou em definir inicialmente os critérios de proteína e de lipídios e posteriormente de carboidratos. 16. No tocante as proteínas foram discutidos os critérios relacionados à quantidade e a qualidade. Para fins de expressão da quantidade foi acordado que seria utilizado o percentual do valor energético total (VET) ao invés da relação de quilocalorias não protéicas por grama de nitrogênio protéico. Apesar de a recomendação de proteína da OMS ser de 10 a 15% do VET, o GT acordou em aumentar a faixa até 20% do VET considerando que a ESPEN define como hiperprotéica a fórmula que contém mais de 20% do VET de proteína. 17. Quanto à qualidade protéica, o GT apoiou a proposta de que a fórmula padrão deve ser composta apenas por proteína intacta, em conformidade com as diretrizes da ASPEN e da ESPEN. 18. Foi definido, ainda, que o escore de aminoácidos seria utilizado como referência para avaliação da qualidade protéica e que o regulamento apresentaria uma proteína de referência com base nos requerimentos de proteína e aminoácidos definidos pela FAO. Assim, a adição de aminoácidos essenciais à fórmula padrão deve acontecer apenas para corrigir limitações específicas de produtos formulados à base de proteínas incompletas, em quantidades suficientes para atingir no mínimo os valores da proteína de referência. 19. A representante da ABIA questionou quanto à origem da proteína, se seria permitido misturar proteína animal e vegetal em uma mesma fórmula. Os representantes da Anvisa informaram que não haveria impedimento, desde que os valores de referência de aminoácidos fossem alcançados. Também foi questionado por essa mesma representante se as fórmulas padrão poderiam ser compostas por proteínas intactas em associação com proteínas hidrolisadas e, nesse caso, o GT entendeu que uma fórmula constituída tanto por proteínas intactas quanto por proteínas hidrolisadas não poderia ser considerada padrão. 20. Com relação à composição de lipídios, o GT considerou a recomendação da OMS que é de 15 a 30% do VET, o disposto nas Diretrizes Brasileiras para Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (DITEN) que define como fórmula normolipídica aquela que apresenta entre 15 e 35% do VET, segundo informado pelo representante da SBNPE, e as diretrizes da ESPEN que consideram uma fórmula hiperlipídica aquela cuja quantidade de lipídios está acima de 40% do VET. 21. Os representantes da UNESP e da FMRP/USP manifestaram preocupação com um limite de 40% do VET de lipídios para fórmulas enterais padrão, pois esses valores seriam inadequados frente às recomendações nutricionais da OMS e considerando a possibilidade de uso desses produtos por longos períodos. 22. Assim, o GT concluiu ser mais adequado utilizar a faixa de 15 a 35 % do VET de lipídios para fórmulas padrão com base nas recomendações da OMS e do DITEN. 23. O GT foi favorável a utilização das referências da OMS para a definição das quantidades de ácidos graxos trans (<1% do VET), n-6 (5 a 8% do VET) e n-3 (1a 2% do VET) nas fórmulas enterais padrão. 24. Quanto à quantidade de ácidos graxos saturados, apesar de a recomendação da OMS apontar para um limite de até 10% do VET, o representante da ABIA comentou que seria importante permitir um limite maior para as formulações que apresentam adição de triglicerídeos de cadeia média (TCM), tendo em Pag 3 de 29

vista que existem evidências que demonstram que esses ácidos graxos não têm impacto negativo no perfil lipídico. 25. Dentro deste contexto, os representantes da Anvisa questionaram o GT se a adição de TCM a uma fórmula enteral de forma a elevar seu percentual de ácidos graxos saturados acima do limite de 10% do VET seria suficiente para caracterizá-la como uma fórmula enteral modificada e solicitaram que os representantes da ABIA e ABIAD encaminhassem a fundamentação científica para uso de quantidades mais elevadas de TCM. 26. Desta forma, foram propostas três opções para avaliação do GT na próxima reunião: (1) definir um limite de ácidos graxos saturados, independente do tamanho da cadeia; (2) definir um limite apenas para ácidos graxos saturados de cadeia longa; e (3) definir um limite de ácidos graxos saturados excluindo os TCM. 27. O GT considerou importante definir um limite de ácidos graxos monoinsaturados (MUFA) de até 20% do VET para as fórmulas enterais padrão, a fim de diferenciá-las das fórmulas enterais modificadas. Foi observado que esses valores estariam dentro da faixa recomendada pela OMS e de acordo com a definição da ESPEN para fórmulas enterais com alto teor de MUFA. 28. No tocante aos carboidratos, o GT optou por estabelecer uma faixa pela diferença dos limites propostos para proteínas e lipídios, ou seja, de 45 a 75% do VET. Em relação ao teor de açúcares livres, após discussão, o GT entendeu que não seria adequado estabelecer um limite máximo, pois a variação na quantidade de açúcares não era requisito para caracterizar a fórmula enteral como padrão ou modificada. Ademais, a informação sobre a quantidade de açúcares seria disponibilizada na rotulagem desses produtos. 29. O GT concordou que as fibras alimentares (até 1,5 g/100 Kcal), taurina (até 50 mg/100 Kcal), carnitina (até 100 mg/100 Kcal) e inositol (limite a ser definido) poderiam ser adicionados às fórmulas enterais padrão de forma opcional. Os limites máximos desses nutrientes foram definidos dividindo-se a recomendação de ingestão ou o nível máximo seguro por 20, ou seja, foi utilizado como base um valor energético de 2.000 kcal. Para as fibras alimentares foi considerada a recomendação da OMS de 30 g/dia e no caso de taurina (1 g/dia) e de carnitina (2 g/dia), considerou-se os níveis máximos seguros estabelecidos anteriormente pela Anvisa. 30. A representante da FMRP/USP questionou o GT sobre os tipos de fibras alimentares que poderiam ser adicionados e a necessidade de estabelecimento de limite mínimo para esse nutriente. Os representantes da Anvisa informaram que os ingredientes fontes de fibras alimentares seriam autorizados por RT específico e que um limite mínimo seria necessário apenas para fins de informações (alegação) de rotulagem. 31. Passando para o último tema da reunião, a Anvisa apresentou um documento com a proposta de metodologia para definir limites mínimos e máximos de vitaminas e minerais nas fórmulas para nutrição enteral (Anexo III). Foi esclarecido que o limite mínimo seria aplicado apenas para as fórmulas enterais padrão e que o limite máximo valeria para todas as fórmulas para nutrição enteral. 32. Em síntese, foi proposto que as quantidades mínimas de vitaminas e minerais fossem estabelecidas utilizando uma base energética apropriada para garantir que a maioria da população usuária de nutrição enteral tivesse suas necessidades diárias atendidas. Da mesma forma, a quantidade máxima de vitaminas e minerais deveria ser estabelecida levando em consideração a base energética mais adequada para garantir que essa população não consumisse quantidades excessivas desses nutrientes. 33. A representante da Anvisa também observou que quanto menor a base energética de referência utilizada para definição dos limites mínimos de micronutrientes maior seria a concentração exigida desses nutrientes nos produtos. A lógica inversa também vale para os limites máximos, ou seja, quanto menor a base energética maior a concentração de micronutrientes autorizada. Assim, quanto menor a diferença entre as bases energéticas de referência, maior a variação na concentração de micronutrientes permitidos. 34. Os membros do GT discutiram amplamente quais seriam as bases energéticas de referência mais adequadas para definição dos limites e foi sugerira a realização de um exercício com diferentes bases energéticas a fim de comparar os resultados com os limites da legislação européia. Esse exercício mostrou que as diferenças entre os limites adotados pela União Européia e aqueles propostos pelo Brasil Pag 4 de 29

ocorrem em função da diferença nos valores de referência para micronutrientes (RNI x IDR). 35. A representante da ABIAD comentou que parte dessas diferenças pode ser justificada em função da metodologia adotada pela União Européia para definição desses limites. Embora, existam documentos que apontem que a metodologia empregada pela União Européia é similar a proposta pela Anvisa não está claro se essa metodologia foi de alguma forma adaptada ou modificada durante o processo de regulamentação. A representante da FMRP/USP comentou que apesar de ser relevante a comparação com os limites de micronutrientes definidos pela União Européia, o GT deveria focar na realidade brasileira. 36. O GT acordou em utilizar como bases energéticas de referência o valor de 1500 Kcal para definição dos limites mínimos e o valor de 2500 Kcal para estabelecimento dos limites máximos. 37. Para os nutrientes que não possuem UL (Upper Level) definido pelo IOM (tiamina, riboflavina, B12, biotina, ácido pantotênico, vitamina K, cromo e potássio), os membros do GT ficaram de estudar e avaliar se o documento do Expert Group on Vitamins and Minerals do Reino Unido sobre Safe Upper Levels for Vitamins and Minerals (2003) pode ser utilizado como referência para estabelecimento dos limites máximos. 38. Quanto aos nutrientes com diferença pequena entre os valores mínimos e máximos, ou seja, menor que cinco vezes (vitamina A, niacina, ácido fólico, cálcio, ferro, magnésio, zinco, fósforo, manganês, colina, sódio e cloreto), os membros do GT ficaram de avaliar se existe alguma justificativa ou fundamentação científica para modificação dos limites máximos estabelecidos. 39. O GT concluiu que não é necessário exigir que a adição de flúor seja obrigatória, tendo em vista que a deficiência por flúor é rara e que está relacionada com cáries dentárias que podem ser evitadas com uso de flúor tópico. Além disso, o indivíduo com uso de nutrição enteral ingere flúor (aproximadamente 0,71 mg) por meio do consumo de água para hidratação e lavagem do tubo, conforme fundamentação apresentada pelos representantes da ABIA e ABIAD. 40. Finalmente, em resposta à solicitação dos representantes da ABIA e da ABIAD, o GT concordou em avaliar na próxima reunião um estudo que seria conduzido pelo setor produtivo para verificar o impacto que os critérios de composição sugeridos para as fórmulas enterais padrão teriam sobre a classificação dos alimentos para nutrição enteral atualmente comercializados no Brasil. 41. Os representantes da Anvisa reforçaram que essa avaliação era importante, mas não significaria necessariamente uma mudança nos critérios adotados. Foi orientado que esse estudo deve considerar o maior número de produtos possíveis e detalhar em quais parâmetros os produtos atendem ou não os critérios propostos. Esse estudo não deve considerar somente os alimentos nutricionalmente completos para nutrição enteral, mas também os suplementos para nutrição enteral e outros pertinentes. ENCAMINHAMENTOS 1. Ficou definido que a memória da reunião e uma proposta de RT para revisão da Resolução n. 449, de 1999 (Anexo IV) seriam encaminhadas, via e-mail, aos participantes até o dia 15/04/11. O prazo para envio de sugestões sobre a memória da reunião é 22/04/11. 2. Foi acordado que até 20/05/11 os representantes da ABIA e da ABIAD enviarão: (a) proposta para limite de ácidos graxos saturados com fundamentação científica para uso de quantidades mais elevadas de TCM; (b) dados sobre estabilidade dos micronutrientes utilizados em fórmulas enterais para que as questões de sobredosagem e estabilidade desses nutrientes possam ser discutidas; e (c) estudo sobre o impacto dos requisitos de composição propostos para as fórmulas enterais padrões sobre a classificação dos produtos atualmente disponíveis no mercado. 3. Ficou estabelecido o prazo de até 20/05/11 para que todos os membros do GT encaminhem: (a) fundamentação para limite de inositol como ingrediente opcional em fórmula padrão para nutrição enteral; (b) avaliação do documento do Expert Group on Vitamins and Minerals do Reino Unido sobre Safe Upper Levels for Vitamins and Minerals (2003) para uso como referência na definição dos limites máximos para os nutrientes que não possuem UL; e (c) avaliação da justificativa e fundamentação científica para modificação dos limites máximos estabelecidos para nutrientes com diferença pequena entre os valores Pag 5 de 29

mínimos e máximos. 4. Foi solicitado que os representantes da ABIA e da ABIAD relacionassem os aditivos alimentares que atualmente são utilizados nas fórmulas para nutrição enteral, informando a função e a quantidade (faixa) de uso nesses produtos. Apesar de não ter sido definido um prazo para o envio desse trabalho, a Anvisa ressaltou a importância dessas informações para auxiliar na elaboração do regulamento técnico específico sobre aditivos para fórmulas para nutrição enteral. 5. A próxima reunião ocorrerá nos dias 9 e 10 de junho, conforme agenda acordada na primeira reunião. No primeiro dia a reunião será das 10h às 17h e no segundo dia das 9h às 16h. Pag 6 de 29

ANEXO I Documento sobre definição de nutrição enteral A Resolução RDC n. 63, de 2000, que aprova o regulamento técnico para terapia de nutrição enteral define nutrição enteral como: Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Pode-se verificar que essa definição é a mesma utilizada na Resolução n. 449, de 1999, que aprova o regulamento técnico para fixação de identidade e qualidade para alimentos para nutrição enteral para definir alimentação para nutrição enteral. A Portaria SNVS/MS n. 272, de1998, que aprova o regulamento técnico para a terapia de nutrição parenteral define nutrição parenteral como: Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Atualmente, as normas da Anvisa classificam tanto a nutrição enteral quanto a nutrição parenteral como tipos de produtos de acordo com sua via de administração e finalidade de uso. A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) define no documento Definition of Terms, Style, and Conventions used in ASPEN que nutrição enteral é a: Alimentação fornecida por meio do trato gastrintestinal via tubo, cateter ou estoma que entrega nutrientes distantes da cavidade oral. O referido documento também define nutrição oral (nutrientes ingeridos pela boca) e nutrição parenteral (administração intravenosa de nutrientes). Portanto, percebe-se que as definições de nutrição enteral e parenteral da ASPEN focam no método de administração de nutrientes e não no tipo de produto. Abordagem similar é utilizada no livro Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica (Waitzberg Dan L., 2009). De acordo com a publicação, o suporte nutricional enteral no sentido mais amplo foi definido como qualquer método de provisão de nutrientes por uma sonda no trato gastrintestinal, que incluiria uma porta de entrada ao trato alimentar em qualquer ponto do esôfago ao reto. Entretanto, do ponto de vista clínico prático moderno, a nutrição enteral é geralmente compreendida como indicando uma técnica ou método para administração de nutrientes a um paciente por uma sonda tendo sua extremidade terminal no estômago, no duodeno ou no jejuno superior. O documento Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define nutrição enteral como: O termo que compreende todas as formas de suporte nutricional que implicam no uso de alimentos dietéticos para fins médicos especiais de acordo com o definido pela legislação européia (Directive 1999/21/EC), independente da rota de aplicação. Essa definição incluir suplementos nutricionais orais e alimentação via tubo. Pag 7 de 29

No entanto, o documento ressalta que essa definição difere das definições utilizadas em muitas outras publicações que definem que a nutrição enteral é utilizada somente para a alimentação via tubo independente da administração de uma fórmula artesanal ou um produto industrial específico. A decisão da ESPEN foi baseada no fato de muitos estudos que avaliam a nutrição enteral apresentarem resultados para suplementos orais nutricionais e fórmulas via tubo. Além disso, a prescrição e reembolso da nutrição enteral em muitos países dependem do uso de produtos industriais ao invés da rota de aplicação. A Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação (ABIA) e a Associação Brasileira das Indústrias de Alimentos para Fins Especiais (ABIAD) encaminharam a seguinte proposta de definição de nutrição enteral adaptada a partir das diretrizes do ESPEN (2006): Provimento de nutrientes através do trato gastrintestinal por meio de sonda ou via oral com objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo. Os representantes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE comentaram que: De acordo com as Diretrizes da ESPEN e ASPEN para a Nutrição Enteral, sendo a primeira mais ampla e contextual, incluindo, também, a via oral como via de acesso para a NE e a segunda mais resumida e específica, sem a inclusão da via oral como via de acesso para a NE, as três definições em conjunto, estabelecidas na última Reunião do GT de Enteral (Fórmula para nutrição enteral, Nutrição enteral e Terapia de nutrição enteral), já caracterizam muito bem todo o processo da NUTRIÇÃO ENTERAL na Prática Clínica. Portanto, a partir das referências levantadas percebe-se que duas abordagens existem: (1) aquelas que definem a nutrição enteral como um método de administração de nutrientes, ou seja, com foco na via de acesso e (2) aquelas que definem a nutrição enteral com foco no tipo de produto. No entanto, a Gerência Geral de Alimentos da Anvisa entende que a definição da nutrição enteral, como um método de administração de nutrientes, parece mais adequada para fins da regulamentação das fórmulas para nutrição enteral, pois: (a) uma definição focada no tipo de produto já é utilizada para definir o objeto da regulamentação, ou seja, as fórmulas para nutrição enteral. (b) existem outros alimentos que podem ser administrados via tubo e que não se enquadram na definição de fórmula para nutrição enteral (ex. leite materno, fórmulas infantis, fórmulas enterais artesanais e outros alimentos convencionais), ou seja, embora esses produtos não estejam regulamentados como fórmulas para nutrição enteral podem ser considerados como outros alimentos para nutrição enteral quando administrados via tubo. (c) a definição de nutrição enteral como um método de administração de nutrientes é necessária para diferenciar essa prática da nutrição oral e da nutrição parenteral. (d) a definição de nutrição enteral como um método de administração de nutrientes é aquela mais frequentemente utilizada na prática clínica e no meio acadêmico. (e) a definição escolhida para nutrição enteral tem que ser mais ampla do que a definição de fórmulas para nutrição enteral. (f) essa definição não impossibilita que as fórmulas para nutrição enteral sejam fornecidas por via oral. Essas fórmulas são classificadas como para nutrição enteral exatamente porque são aptas para administração via tubo. No entanto, a definição dessas fórmulas também reconhece que esses produtos podem ser fornecidos por via oral, uma vez que existem justificativas médicas para tal. (g) uma definição mais ampla de nutrição enteral e com foco na via de acesso permitiria maior flexibilidade ao Ministério da Saúde no momento de revisão dos critérios para reembolso dos alimentos fornecidos por nutrição enteral. Portanto, propomos as seguintes definições: Pag 8 de 29

Nutrição enteral: é o conjunto de técnicas que permite a administração de nutrientes e ou alimentos ao trato gastrintestinal via tubo, cateter ou estoma. Não inclui a nutrição oral. Nutrição enteral: é o conjunto de técnicas que permite a administração de nutrientes e ou alimentos ao trato gastrintestinal. Nutrição oral: é o consumo de nutrientes e ou alimentos pela boca. Pag 9 de 29

ANEXO II Documento sobre requisitos de composição para a fórmula padrão para nutrição enteral De acordo com a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism - ESPEN (Lochs et al., 2006) fórmula padrão para nutrição enteral apresenta uma composição que reflete aos valores de referência de macro e micro nutrientes definidos para a população saudável. A maioria dessas formulações contém proteína intacta, lipídios na forma de triglicerídeos de cadeia longa e fibra. Muitas fórmulas padrão para nutrição enteral não contêm fibra, glúten nem lactose. Corroborando, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN comenta que a fórmula padrão polimérica é a mais utilizada em pacientes em terapia nutricional enteral e essa fórmula apresenta um perfil de nutrientes que imita uma dieta típica que pessoas saudáveis consomem para atender as recomendações dietéticas gerais (Chen & Peterson, 2009). A Organização Mundial da Saúde OMS faz recomendações de macronutrientes com base na distribuição energética desses nutrientes no valor energético total (VET) da dieta. O quadro que segue resume as recomendações da OMS constante do Relatório 916 (WHO, 2003). Dietary factor Goal (% of total energy, unless otherwise stated) Total fat 15-30% Saturated fatty acids <10% Polyunsaturated fatty acids (PUFAs) 6-10% n-6 Polyunsaturated fatty acids (PUFAs) 5-8% n-3 Polyunsaturated fatty acids (PUFAs) 1-2% Trans fatty acids <1% Monounsaturated fatty acids (MUFAs) By difference a Total carbohydrate 55-75% b Free sugars c <10% Protein 10-15% d Cholesterol <300 mg per day Sodium chloride (sodium) e <5 g per day (<2 g per day) Fruits and vegetables 5400 g per day Total dietary fibre From foods f Non-starch polysaccharides (NSP) From foods f As associações (ABIA e ABIAD) sugeriram a manutenção dos critérios atuais correspondentes aos alimentos nutricionalmente completos para nutrição enteral com a inclusão de alguns nutrientes opcionais e adaptação do texto para melhor a clareza. Densidade energética A Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo - ESPEN (Lochs et al., 2006) define que fórmula uma normocalórica fornece de 0,9 a 1,2 Kcal/mL. A SBNEP propôs que a formula padrão para nutrição enteral pode ter densidade calórica normal, baixa ou alta. Enquanto as associações (ABIA e ABIAD) não fizeram proposta de requisitos quanto à densidade energética da fórmula padrão para nutrição enteral. Pontos para discussão: Para que a fórmula padrão imite as recomendações para população saudável, há necessidade de ser uma fórmula normocalórica? O fato a fórmula ser de densidade energética baixa ou alta deveríamos tratá-la como fórmula modificada? Composição de carboidratos Pag 10 de 29

A SBNPE propôs que a fórmula padrão para nutrição enteral deve ter composição quantidades e distribuição de macronutrientes (proteínas, carboidratos, lipídeos) e de micronutrientes que atendam aos valores de referência estipulados para uma população sadia, mimetizando uma dieta normal. As diretrizes da ESPEN (Lochs et al., 2006) e ASPEN (Chen & Peterson, 2009) também definem que a fórmula padrão para nutrição enteral deve atender as recomendações de nutrientes para a população saudável. Atualmente, a norma de alimentos para nutrição enteral define que o alimento nutricionalemente completo para nutrição enteral deve ter: Glicídios: Devem ser utilizados na forma intacta ou hidrolisada (mono, di e ou polissacarídios). As associações (ABIA e ABIAD) propuseram a manutenção dos critérios atuais correspondentes aos alimentos nutricionalmente completos para nutrição enteral, substituindo apenas o termo glicídios por carboidratos. A OMS recomenda que a quantidade de carboidratos deve ser entre 55 e 75% do VET (WHO, 2003). Por outro lado, a ESPEN (Valentine, 2006) recomenda que a distribuição de carboidratos na fórmula padrão para nutrição enteral deve ter entre 50 e 55% do VET, apesar de concluir que fórmula padrão é a fórmula para nutrição enteral com uma composição que reflete os valores de recomendações diárias aceitáveis (RDA) para macro e micronutrientes de uma população saudável. A OMS recomenda, ainda, que no máximo 10% da dieta forneçam carboidratos a partir de açúcares livres (mono e dissacarídeos). Pontos para discussão: A recomendação da OMS (55 a 75%) é adequada para ser aplicada para fórmula padrão para nutrição enteral? A ESPEN considera como fórmula padrão aquela que apresenta entre 50 e 55%. A permissão de até 75% do VET de carboidratos é uma referência muito alta considerando a prática clínica? Composição protéica Da mesma forma, a SBNPE sugere que a composição protéica de proteína imite as recomendações para população saudável em consonância com as diretrizes da ESPEN e ASPEN. Para a composição protéica, o regulamento atual define que: Devem ser utilizadas proteínas de origem animal e ou vegetal, na forma intacta e ou hidrolisada e ou na forma de aminoácidos. A adição de aminoácidos específicos, na forma L, com exceção da taurina, é permitida para repor as concentrações dos mesmos níveis do alimento original, perdidos em função do processamento, ou corrigir limitações específicas de produtos formulados à base de proteínas incompletas, em quantidade suficiente para atingir alto valor biológico, no mínimo comparável aos das proteínas do ovo, leite de vaca ou carne bovina. As associações (ABIA e ABIAD) sugeriram a manutenção dos critérios atuais correspondentes aos alimentos nutricionalmente completos para nutrição enteral, porém com ajustes no texto para facilitar o entendimento, conforme segue: Proteínas: devem ser utilizadas proteínas de origem animal e ou vegetal, na forma intacta e ou hidrolisada e/ou na forma de aminoácidos. É permitida a adição de aminoácidos específicos, na forma L. A taurina pode ser adicionada, desde que não seja na forma L. Os aminoácidos são permitidos para repor as concentrações dos mesmos níveis do alimento original, perdidos em função do processamento, ou corrigir limitações específicas de produtos formulados à base de proteínas incompletas, em quantidade suficiente para atingir alto valor biológico, no mínimo comparável aos das proteínas do ovo, leite de vaca ou carne bovina (Anexo A). Pag 11 de 29

Além disso, essas associações sugeriram a ampliação da faixa da relação da quantidade de quilocalorias (kcal) não protéica por grama de nitrogênio, que hoje é de 120 a 180:1, equivalendo à variação de 11 a 20% do VET de proteínas em linha com a prática do mercado mundial. As fórmulas padrão para nutrição enteral recomendadas para adultos devem ter uma relação da quantidade de quilocalorias (kcal) não protéica por grama de nitrogênio protéico maior que 100:1 e menor ou igual a 200:1. A OMS recomenda que a quantidade de proteínas deva ser entre 10 a 15% do VET (WHO, 2003). No entanto, a ESPEN (Valentine, 2006) classifica como fórmula padrão aquela que apresenta 15 a 20% do VET de proteína intacta, definindo como dieta hiperprotéica aquelas com quantidade de proteína acima de 20% do VET (Lochs et al., 2006). Quanto à qualidade da proteína utilizada em fórmulas para nutrição enteral, atualmente o regulamento de alimentos para nutrição enteral permite a utilização de proteínas de origem animal e vegetal e a reposição de aminoácidos para corrigir o perfil de aminoácidos limitantes ou perdidos no processamento com base na proteína de referência (ovo, leite ou carne). As associações (ABIA e ABIAD) sugeriram a manutenção desse requisito. O valor de PDCAAS é uma das metodologias recomendadas pela OMS para avaliação da qualidade da proteína, pois o mesmo reflete a eficiência da proteína na disponibilidade metabólica de aminoácidos ao organismo humano (WHO, 2007). Pela FAO, a definição de qualidade protéica é: o menor nível diário de ingestão protéica que equilibrará a perda de nitrogênio corporal fisiológica com manutenção da massa protéica corporal, tanto em indivíduos em balanço energético e modesto nível de atividade física como em crianças e mulheres gestantes ou lactantes, associada à necessidade diária de reposição tecidual ou produção de leite em padrões consistentes com o bom estado de saúde. Existem dois aspectos importantes da qualidade protéica: (1) as características da proteína e da matriz alimentar em que ela é consumida e (2) a demanda de consumo individual de alimentos, que é influenciado pela idade, estado de saúde, estado fisiológico e balanço energético. Múltiplos fatores influenciam a qualidade protéica (Millard et al., 2009). A baixa sensibilidade do balanço nitrogenado leva a adoção do PDCAAS como referência ao invés do conceito de proteína de alto valor biológico (Millard et al., 2009). O PDCAAS por sua vez determina a efetividade com que o nitrogênio da dieta absorvido atende o requerimento de aminoácidos essenciais em padrão seguro de ingestão protéica. No entanto, a avaliação da qualidade da proteína com base no escore de aminoácidos também é válida, apesar de não considerar a digestibilidade da proteína. Considerando que os dados da literatura são limitados em fornecer a digestibilidade dos ingredientes fonte de proteína, sugere-se a adoção pelo grupo de trabalho de avaliação da qualidade da proteína de fórmulas enterais com base nos requerimentos de aminoácidos recomendados pela OMS. Aminoácidos mg de aminoácido/g de proteína Histidina 15 Isoleucina 30 Leucina 59 Lisina 45 Metionina + cistina 22 Fenilalanina + tirosina 30 Treonina 23 Triptofano 6 Valina 39 Pontos para discussão: A recomendação da OMS (10 a 15% do VET) é adequada para ser aplicada para fórmula padrão para nutrição enteral? Há necessidade de aumentar a faixa para 20% do VET de proteínas conforme as diretrizes da ESPEN? Pag 12 de 29

Qual a relação desses valores com a prática clínica? Fórmula padrão deve conter apenas proteína intacta? O escore de aminoácidos é adequado para avaliar a qualidade da proteína? Composição lipídica Da mesma forma, a SBNPE sugere que a composição protéica de proteína imite as recomendações para população saudável em consonância com as diretrizes da ESPEN e ASPEN. O regulamento atual estabelece para alimentos nutricionalmente completos o seguinte requisito: Lipídios: Devem ser utilizados óleos e ou gorduras de origem vegetal e ou animal e ou os triglicerídios deles obtidos. O ácido linolênico deve estar presente em quantidade que corresponda, no mínimo, a 3% do valor calórico total do produto. As associações (ABIA e ABIAD) sugeriram a manutenção dos critérios exatamente como está estabelecido atualmente. Apesar de a ESPEN definir que fórmulas com 40% ou mais de energia proveniente de lipídios é uma fórmula alta (rica) em lipídios (Lochs et al., 2006). A OMS recomenda que a quantidade de lipídios deva ser entre 15 e 30% do VET (WHO, 2003). Ademais, a OMS recomenda uma distribuição de lipídios como segue: Ácidos graxos saturados <10% Ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) 6-10% Ácidos graxos poliinsaturados n-6 (PUFAs) 5-8% Ácidos graxos poliinsaturados n-3 (PUFAs) 1-2% Ácidos graxos trans <1% Ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs) Por diferença Pontos para discussão: A recomendação da OMS (15 a 30% do VET) é adequada para ser aplicada para fórmula padrão para nutrição enteral? Há necessidade de aumentar a faixa para 40% do VET de proteínas conforme recomendação da ESPEN? Qual a relação desses valores com a prática clínica? A fórmula padrão deve apresentar distribuição dos lipídios conforme as recomendações da OMS? Quais os ingredientes utilizados em fórmulas para nutrição enteral como fonte de lipídios? Quais seriam os ingredientes fontes de lipídios? Óleos comestíveis (óleos vegetais, óleo de peixe e de algas)? Fibra É aconselhável que pacientes em terapia de nutrição enteral tenham ingestão de fibra semelhante à recomendação para a alimentação normal em pessoas saudáveis, que é de 15 a 30 g/dia (Lochs et al., 2006). A ASPEN também considera importante que as fórmulas padrões apresentem um conteúdo de fibra de acordo com as recomendações para população saudável, no entanto, utiliza como referência uma recomendação de ingestão adequada que está entre 25 e 38g/dia com base nos requerimento calórico total (Chen & Peterson, 2009). Atualmente, a quantidade mais elevada de fibra conhecida em formula enteral é de 18g/L em uma fórmula com densidade energética de 1,2 Kcal/mL, que resulta no consumo de 27g de fibra considerando uma dieta de 1800Kcal (Chen & Peterson, 2009). Portanto, muitos pacientes que utilizam fórmulas padrões não consomem fibra de acordo com as recomendações diárias. Por outro lado, em alguns casos a utilização de fórmula com fibra não é adequada (McClave & Chang, 2003), sendo necessária a disponibilidade de fórmula padrão sem fibra. Pag 13 de 29

Assim, considerando um teor de 27g de fibra alimentar em 1800 Kcal, propomos um limite de com base energética de até 1,5g/100Kcal, o que equivale a 30g/2000 Kcal. Pontos para discussão: A fibra na fórmula padrão dever ser ingrediente opcional ou obrigatório? Há necessidade de identificar os tipos de fibra permitidos? Outros ingredientes opcionais As associações (ABIA e ABIAD) apresentaram também outros ingredientes que podem ser opcionalmente adicionados às fórmulas para nutrição enteral, a saber: 1) Fibras Alimentares (podem ser utilizadas fibras alimentares extraídas de algas e outros vegetais); 2) Oligoelementos; 3) Aminoácidos livres; 4) Probióticos e substâncias bioativas; 5) Taurina, L-Carnitina, Mio-Inositol, Glutamina, Arginina e Cisteína; 6) Carotenóides (isolados ou combinados); 7) Nucleotídeos (isolados ou combinados); 8) Ácidos Graxos Ômega 3, 6, 9; 9) TGF β; 10) Nutrientes Antioxidantes; 11) HMB; 12) TNF β 2; 13) Oligossacarídeos; 14) Óleo de Peixe; 15) Óleo de Mortierella alpina (como fonte de ARA); 16) Óleo de Crypthecodinium cohnii (como fonte de DHA); 17) TCM e TCL; 18) Outras substâncias alimentícias, desde que comprovadas a sua segurança. Pontos para discussão: A adição desses ingredientes torna a fórmula modificada? Referências: Chen Y, Peterson SJ. Enteral Nutrition Formulas: Which Formula Is Right for Your Adult Patient? Nutrition in Clinical Practice, 24(3):344-355; 2009. Lochs H, Allison SP, Meierc R, Pirlicha M, Kondrupd J, Schneidere, Berghef G, Pichardg C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition, 25:180 186; 2006. Millward DJ, Layman DK, Tomé D, Schaafsma G. Protein quality assessment: impact of expanding understanding of protein and amino acid needs for optimal health. American Journal of Clinical Nutrition, 2009; 87 (5): 1576S-1581S. Valentine L. Aproach to Oral and Enteral (PN) in Adult. Topic 8 Module 8.4. 2006. WHO World Heath Organization. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series, n. 916. Geneva 2003. WHO World Heath Organization. Protein and amino acid requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. WHO Technical Report Series, n. 935. Geneva 2007. Pag 14 de 29

ANEXO III Documento sobre proposta de metodologia para definir limites mínimos e máximos de vitaminas e minerais nas fórmulas para nutrição enteral 1) PROPOSTAS RECEBIDAS EM RELAÇÃO AOS TEORES MÍNIMOS E MÁXIMOS DE VITAMINAS E MINERAIS FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL: PORTARIA 449/99 4.1.1.4.Vitaminas e Minerais As vitaminas e minerais devem estar presentes nos alimentos, de forma que atenda as necessidades nutricionais diárias, de acordo com as recomendações estabelecidas pela IDR (Ingestão Diária Recomendada), conforme indicação do fabricante. 1.1) ABIAD 11.4. Vitaminas e Minerais: as vitaminas e minerais devem estar presentes nos alimentos, de forma que atenda as necessidades nutricionais diárias, de acordo com as recomendações estabelecidas pela IDR (Ingestão Diária Recomendada), conforme indicação de faixa etária do fabricante. O flúor pode, opcionalmente, ser adicionado às fórmulas para nutrição enteral. Justificativa: De acordo com a literatura, a deficiência por flúor é rara e quando ocorre está acompanhada por risco aumentado de desenvolvimento de cáries dentárias. Tal risco poderá ser diminuído com o uso de flúor tópico, por exemplo, através de cremes dentais, e com hábitos adequados de higiene bucal. Além disso, entende-se que o indivíduo com alimentação via sonda recebe, em média, o volume de água de 900 ml para sua hidratação. A lavagem da sonda normalmente é realizada com cerca de 120 ml de água. A água utilizada nos hospitais é filtrada e fluoretada, apresentando em média 0,7 mg de flúor / L. Assim, há um acréscimo de flúor na dieta para o indivíduo em cerca de 0,71mg. Já o consumidor que ingerir o produto de forma oral, irá se hidratar diariamente com aproximadamente 1 a 2 litros de água filtrada e fluoretada, aumentando o consumo de flúor em mais 0,7 mg a 1,4 mg de flúor. Referência Bibliográfica: Borges VC ETA al. Eletrólitos e Minerais, Elementos Traço e Elementos Ultra-Traço. In: Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª ed. São Paulo, Editora Atheneu, 2009. p.183-208. É permitido que as quantidades de vitaminas e minerais ultrapassem as IDR s desde que não ultrapassem os respectivos valores de LSR, considerando a faixa de consumo específica de cada alimento. Quando a quantidade de vitaminas e ou minerais nestes alimentos ultrapassarem a LSR, dentro da faixa de consumo do produto, deve ser apresentada justificativa técnico-científica que respalde a finalidade e a segurança dessas quantidades elevadas. Justificativa: Propõe-se a utilização destes limites para comprovar a segurança do alimento. O LSR poderá referenciado por UL (Tolerable Upper Intake Levels) e GL (Guidance Level), conforme atualmente é indicado por esta Gerencia na formulação de exigências. Pag 15 de 29

1.2) ABIA: UL (Tolerable Upper Intake Levels): www.nap.edu.com (1) Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington D.C. National Academy Press (2000). (2) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington D.C. National Academy Press (2000). (3) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington D.C. National Academy Press (1998). (4) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington D.C. National Academy Press (1997). (5) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington D.C. National Academy Press (2004). GL (Guidance Level): www.efsa.eu (6) Expert Group on Vitamins and Minerals. Safe Upper levels for Vitamins and Minerals. Food Standards Agency, United Kingdom, 2003. UL (Limite superior tolerável de ingestão): é o maior nível de ingestão diária continuada de um dado nutriente que, com uma determinada probabilidade, não causa efeitos adversos em quase todos os indivíduos (97 a 98%) de um grupo do mesmo sexo e estágio de vida (Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 2ª Ed. São Paulo: SBP, 2008. p. 108). Ou seja, não necessariamente a ingestão acima da UL traz riscos ao indivíduo. 1.4. Vitaminas e Minerais: as vitaminas e minerais devem estar presentes nos alimentos, de forma que atenda as necessidades nutricionais diárias, de acordo com as recomendações estabelecidas pela IDR (Ingestão Diária Recomendada), conforme indicação de faixa etária do fabricante. O flúor pode, opcionalmente, ser adicionado às fórmulas para nutrição enteral. JUSTIFICATIVA: De acordo com a literatura, a deficiência por flúor é rara e quando ocorre está acompanhada por risco aumentado de desenvolvimento de cáries dentárias. Tal risco poderá ser diminuído com o uso de flúor tópico, por exemplo, através de cremes dentais, e com hábitos adequados de higiene bucal. Além disso, entende-se que o indivíduo com alimentação via sonda recebe, em média, o volume de água de 900 ml para sua hidratação. A lavagem da sonda normalmente é realizada com cerca de 120 ml de água. A água utilizada nos hospitais é filtrada e fluoretada, apresentando em média 0,7 mg de flúor/l. Assim, há um acréscimo de flúor na dieta para o indivíduo em cerca de 0,71mg. Já o consumidor que ingerir o produto de forma oral, irá se hidratar diariamente com aproximadamente 1 a 2 litros de água filtrada e fluoretada, aumentando o consumo de flúor em mais 0,7 mg a 1,4 mg de flúor. Referência Bibliográfica: Borges VC ETA al. Eletrólitos e Minerais, Elementos Traço e Elementos Ultra-Traço. In: Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª ed. São Paulo, Editora Atheneu, 2009. p.183-208. Pag 16 de 29

É permitido que as quantidades de vitaminas e minerais ultrapassem as IDR s desde que não ultrapassem os respectivos valores de LSR, considerando a faixa de consumo específica de cada alimento. Quando as quantidades de vitaminas e ou minerais nestes alimentos ultrapassarem a LSR, dentro da faixa de consumo do produto, deve ser apresentada justificativa técnico-científica que respalde a finalidade e a segurança dessas quantidades elevadas. 1.3) SBPNE: JUSTIFICATIVA: Propõe-se a utilização destes limites para comprovar a segurança do alimento. O LSR poderá referenciado por UL (Tolerable Upper Intake Levels) e GL (Guidance Level), conforme atualmente é indicado por esta Gerencia na formulação de exigências. UL (Tolerable Upper Intake Levels ou Limite superior tolerável de ingestão): é o maior nível de ingestão diária continuada de um dado nutriente que, com uma determinada probabilidade, não causa efeitos adversos em quase todos os indivíduos (97 a 98%) de um grupo do mesmo sexo e estágio de vida (Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 2ª Ed. São Paulo: SBP, 2008. p. 108). Ou seja, não necessariamente a ingestão acima da UL traz riscos ao indivíduo. www.nap.edu.com (1) Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington D.C. National Academy Press (2000). (2) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington D.C. National Academy Press (2000). (3) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington D.C. National Academy Press (1998). (4) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington D.C. National Academy Press (1997). (5) Food and Nutriton Board. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington D.C. National Academy Press (2004). GL (Guidance Level): www.efsa.eu (6) Expert Group on Vitamins and Minerals. Safe Upper levels for Vitamins and Minerals. Food Standards Agency, United Kingdom, 2003. O IOM, de acordo com a referência citada abaixo, delineia os principais tópicos e as principais características para o estabelecimento dos limites máximos toleráveis dos nutrientes constituintes de uma formulação qualquer, para a administração pelo tubo digestivo. Os limites mínimos já estão bem estabelecidos, pois são aqueles que evitam as deficiências (Ingestão Diária Recomendada). 2) ESTABELECIMENTO DAS FAIXAS DE MACRO E MICRONUTRIENTES PARA FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL PARA ADULTOS: 2.1) Valores mínimos de micronutrientes em fórmulas de nutrição enteral para adultos: Pag 17 de 29

Para estabelecer os valores mínimos aceitáveis, foi calculada a quantidade de cada nutriente necessária em 100kcal para suprir as necessidades diárias de um indivíduo saudável (sexo masculino e feminino) 1. Nesse sentido, os valores da Ingestão Diária Recomendada para os micronutrientes foram divididos por 1000 e por 1500kcal e depois multiplicado pelo fator 100. Esse cálculo pode ser sintetizado pelas fórmulas abaixo: Valor mínimo do nutriente/100kcal = Ingestão Diária Recomendada x 100 1000kcal Valor mínimo do nutriente/100kcal = Ingestão Diária Recomendada x 100 1500kcal O valor de 1500kcal foi estipulado, tendo em vista que para a FAO/OMS (2001) o menor requerimento energético encontrado nesses grupos populacionais seria de 1550kcal (mulher acima de 60 anos com 45 kg). Assim, optou-se garantir que nessa base energética todos os indivíduos homens e mulheres pudessem ter suas necessidades de macro e micronutrientes atendidas. Observa-se que esse valor estipulado de 1500kcal também é semelhante ao menos requerimento energético observado em crianças e adolescentes entre 10 e 18 anos (1700 kcal para meninas entre 10 e 11 anos FAO/OMS-2001). Assim, pode-se verificar se os valores estipulados para adultos também serviriam para essa faixa etária, e dessa forma, os valores mínimos poderiam ser aplicados para indivíduos entre 10 e 60 anos, do sexo masculino e feminino. Considerou-se também oportuno calcular o teor mínimo de micronutrientes considerando uma base energética de 1000 kcal, tendo em vista que alguns pacientes hospitalizados e desnutridos podem requerer um aporte energético diário menor. 2.2) Valores máximos de micronutrientes fórmulas de nutrição enteral para adultos: Para estabelecer os valores máximos aceitáveis, foi calculada a quantidade de cada nutriente necessária em 100kcal para não ultrapassar os Limites Superiores de Referência (LSR) 2 de um indivíduo saudável (sexo masculino e feminino). Nesse sentido, os LSR para os micronutrientes foram divididos por 2500 e por 3000kcal e depois multiplicado pelo fator 100. Esse cálculo pode ser sintetizado pelas fórmulas abaixo: Valor máximo do nutriente/100kcal = UL x 100 2500kcal 1 Ingestão Diária recomendada, tal como previsto na Resolução RDC nº. 269/2005. 2 Os limites seguros de referência adotados basearam-se naqueles definidos pelo IOM e, na sua ausência, os do SCF. Pag 18 de 29

Valor máximo do nutriente/100kcal = UL x 100 3000kcal O valor de 3000kcal foi estipulado, tendo em vista que para a FAO/OMS (2001) o maior requerimento energético encontrado nesses grupos populacionais seria de 2950kcal (homem com 90 kg, com nível de atividade física igual a 1,45 sedentários - o qual poderia se aproximar mais de indivíduos em uso de terapia nutricional enteral). Assim, optou-se garantir que nessa base energética os valores da UL não fossem ultrapassados para todos os indivíduos homens e mulheres adultos, com nível de atividade física adotado para sedentários. Considerou-se também oportuno calcular o teor máximo de micronutrientes considerando uma base energética de 2500 kcal, tendo em vista que alguns pacientes hospitalizados e desnutridos podem requerer um aporte energético diário menor. Desta forma, os valores mínimos e máximos determinados foram: TABELA 1 - Valores de referência (IDR e LSR), mínimos e máximos propostos para fórmulas para nutrição enteral: Nutrientes Valores de referência IDR dos micronutrientes (RDC 269/05) LSR dos micronutrientes Valores mínimos propostos em 100 kcal Qtde em 100kcal p/ garantir a IDR 1000 kcal Qtde em 100 kcal p/ garantir a IDR em 1500kcal Valores máximos propostos em 100 kcal Qtde em 100kcal p/ não ultrapassar a UL em 2500 kcal Qtde em 100kcal p/ não ultrapassar a UL em 3000 kcal Vitamina A (mcg) 600 3000*** 60 40,0 120 100,0 Vitamina D (mcg) 5 50*** 0,5 0,3 2 1,7 Vitamina C (mg) 45 2000* 4,5 3,0 80 66,7 Vitamina E (mg)** 10 1000* 1 0,7 40 33,3 Tiamina (mg) 1,2 nd 0,12 0,1 nd nd Riboflavina (mg) 1,3 nd 0,13 0,1 nd nd Niacina (mg EN) 16 35* 1,6 1,1 1,4 1,2 Vitamina B6 (mg) 1,3 100* 0,13 0,1 4 3,3 Ácido Fólico (mcg) 240 1000** 24 16,0 40 33,3 Vitamina B12 (mcg) 2,4 nd 0,24 0,2 nd nd Biotina (mcg) 30 nd 3 2,0 nd nd Ác. Pantotênico (mg) 5 nd 0,5 0,3 nd nd Cálcio (mg) 1000 2500*** 100 66,7 100 83,3 Ferro (mg) 14 45* 1,4 0,9 1,8 1,5 Magnésio (mg) 260 350* 26 17,3 14 11,7 Zinco (mg) 7 40* 0,7 0,5 1,6 1,3 Iodo (mcg) 130 1100* 13 8,7 44 36,7 Vitamina K (mcg) 65 Nd 6,5 4,3 nd nd Fósforo (mg) 700 4000* 70 46,7 160 133,3 Flúor (mg) 4 10* 0,4 0,3 0,4 0,3 Cobre (mcg) 900 10000* 90 60,0 400 333,3 Selênio (mcg) 34 400* 3,4 2,3 16 13,3 Molibdênio (mcg) 45 2000* 4,5 3,0 80 66,7 Pag 19 de 29

Cromo (mcg) 35 Nd 3,5 2,3 nd nd Manganês (mg) 2,3 11* 0,23 0,2 0,44 0,4 Colina (mg) 550 3500* 55 36,7 140 116,7 Sódio (mg)** 1500 2300* 150 100,0 92 76,7 Cloreto (mg)*** 2300 3600* 230 153,3 144 120,0 Potássio (mg)** 4700 Nd 470 313,3 nd nd * IOM ** SCF/EFSA (2003) *** SCF e IOM Nd = não definido 2.3) Pontos pendentes: a) Ausência de valores de referência para algumas vitaminas e minerais: Não foram encontradas referências de LSR definidos pelo IOM e pelo SCF para os seguintes micronutrientes: tiamina, riboflavina, vitamina B12, biotina, ácido pantotênico, vitamina K, cromo e potássio. Nesse sentido, dentre as referências internacionais consultadas, foi observado que apenas o UK Expert Group on Vitamins and Minerals (2003) define valores máximos para esses micronutrientes, e o Danish Expert Group (2006) para tiamina, conforme especificado na tabela abaixo: TABELA 2 Valores máximos estabelecidos pelo UK Expert Group on Vitamins and Minerals e pelo Danish Expert Group: Nutriente Quantidade Tiamina (mg) 100* 50** Riboflavina (mg) 40* Vitamina B12 (mcg) 2000* Biotina (mcg) 900* Ácido pantotênico (mg) 200* Vitamina K (mcg) 1000* Cromo (mg) 10* Potássio (mg) 3700* * UK Expert Group on Vitamins and Minerals ** Danish Expert Group 2.4) Avaliação dos valores de micronutrientes definidos pela União Européia para alimentos dietéticos destinados a fins médicos específicos e comparação com as quantidades propostas no Brasil para fórmulas para nutrição enteral: Também foi realizada uma avaliação dos valores preconizados pela Comunidade Européia (1999) em relação aos valores energéticos necessários para se atingir a IDR e para não se ultrapassar os LSR. Nesse sentido, considerando uma base energética mínima de 1500kcal, verifica-se que os valores propostos pela Europa são inadequados em relação aos seguintes micronutrientes: Vitamina A, Vitamina C, Vitamina E. Tiamina, Riboflavina, Niacina,Vitamina B6, Ácido Fólico, Vitamina B12, Biotina, Ác. Pantotênico, Cálcio, Ferro, Magnésio, Iodo, Vitamina K, Fósforo, Cromo e Manganês. Em relação aos LSR, verifica-se que em uma dieta com 2500 kcal já seriam ultrapassados os valores máximos para Vitamina A, Vitamina D, Niacina. Ácido Fólico, Cálcio, Ferro, Magnésio, Cobre e Manganês. Pag 20 de 29