RETALHOS LIVRES PARA O COTOVELO E ANTEBRAÇO Mário Yoshihide Kuwae 1, Ricardo Pereira da Silva 2 INTRODUÇÃO O antebraço e cotovelo apresentam características distintas quanto a cobertura cutânea, nas lesões com perda de substancia.os desafios são a proteção do feixe neurovascular, cobertura óssea ou a reparação de tecidos para a recuperação de função.os retalhos livres normalmente são usados quando os retalhos locais não podem permitir cobertura adequada pelas dimensões ou por lesão vascular dos pedículos. O cotovelo tem a face posterior com pouco tecido subcutâneo, sendo vulnerável nas leões traumáticas podendo expor facilmente o olécrano. Na face anterior estão os principais feixes neurovasculares (nervos mediano e radial; o ulnar vem de póstero medial e depois corre antero medial; artéria braquial medianamente na fossa cubital), que estão cobertos por tecido conjuntivo que confere maior proteção. Nos casos de lesão profunda é frequente a lesão dessas estruturas. O antebraço tem os dois terços proximais com massa muscular volumosa.os vasos principais e nervos estão num plano profundo. No terço distal o tecido subcutâneo é escasso, e tem pouca massa muscular deixando vulnerável os tendões, nervos e osso nas perdas cutâneas. 1 Chefe do grupo de Mão e Microcirurgia no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás 2 Médico assistente do grupo de Mão e e Microcirurgia no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás 1
Há varias possibilidades de se utilizar os retalhos de rotação no antebraço. A maioria baseada nos arcos circulatórios. Necessitam da integridade desses arcos para sua realização, por exemplo o retalho antebraquial (chinês), o interosseo posterior e o lateral do braço. Os retalhos de perfurantes também podem ser utilizados com rotações ou em hélice. os desbridamentos podem ficar insuficientes. É recomendado que a segunda ou a terceira limpeza seja vista pelo cirurgião que vai fazer o retalho, a fim de que se possa programar qual o melhor tipo de cobertura. Geralmente na segunda ou terceira limpeza vamos encontrar a ferida limpa e em condições de ser fechada. 3. O uso de curativo com pressão negativa PREPARAÇÃO DA FERIDA O tratamento de feridas com perda de substancia segue as mesmas diretrizes do tratamento de fraturas expostas. 1. Estabilização óssea, se necessário, dando prioridade para uso de fixador externo em situações com grande contaminação. 2. Desbridamento. Remover sujeira,corpos estranhos, e tecidos desvitalizados. Este é considerado um dos passos mais importantes para evitar infecção. A cobertura deve ser programada após assegurar que a ferida esteja limpa.geralmente nos hospitais de urgência nem sempre é o cirurgião mais experiente é quem faz o primeiro atendimento.e nessas situações pode beneficiar bastante a limpeza da ferida pois impede a formação de coleções e exudatos, além de promover a granulação da ferida. 4. Cobertura na urgência. Em algumas situações dramáticas tem lesão vascular grave causando isquemia.nesses casos é imperativo o reparo vascular com cobertura cutânea na urgência. O emprego de retalhos livres cresceu com a melhoria das técnicas microcirurgicas. A escolha do retalho depende do tamanho da lesão, localização e da experiência da equipe que vai fazer a cirurgia. Os retalhos musculares ou miocutaneos como o grande dorsal, serrátil, reto abdominal foram muito usados na década de oitenta. Atualmente a preferência tem sido pelos retalhos faciocutaneos e de perfurantes 2
pois vem com pele, não necessitando de enxertia como nos retalhos musculares. Os retalhos mais usados são o antero-lateral da coxa( ALT), o lateral do braço, o inguinal e outros. Descreveremos algumas situações em que a Fig.1 - Exposição do olécrano e articulação utilização dos retalhos livres foram empregados em diferentes necessidades. 1. Somente como cobertura cutânea. Fig.2 - Pós operatório imediato de retalho antero-lateral da coxa CASO 1 Paciente 45a, masculino, operário, sofreu fratura exposta do cotovelo e perdeu partes moles posterior do cotovelo. Foi instalado Fig.3 - Fase tardia com cobertura estável fixador externo. Após limpezas ficou a parte proximal da ulna e articulação sem tecido. Foi realizado o retalho de perfurante antero- -lateral da coxa, com anastomose na artéria ulnar. Após evolução favorável do retalho foi necessário fazer artrodese o cotovelo pois a articulação fora severamente comprometida. Neste caso a cobertura foi com intuito de dar proteção a osso. CASO 2 Paciente 38a, masculino, agrônomo com esmagamento de antebraço. Perdeu parte da ulna distal e massa de extensores de dedos e punho. Após serie de debridamentos foi feito o retalho ALT. A anastomose foi feita na artéria radial e comitantes. 3
Fig.8 - A lesão após granulação Figs.4, 5, 6, 7 - Mostram a lesão limpa em condições de fechamento. O retalho e sua anastomose na radial. Na fase tardia após tratamento estético Fig.9 - Área doadora 2. Retalho de cobertura e reconstrução tardia CASO 3 Paciente 40 a, feminina, do lar, com perda de tecido na face anterior do antebraço, Fig.10 - Retalho paraescapular retirado incluindo tendões flexores e nervo mediano. Foi encaminhada com a ferida granulada. Planejamento: fazer primeiro a cobertura e no segundo tempo a reconstrução de nervo Fig.11 - Retalho integrado mediano e tendões flexores. Foi escolhido o retalho para escapular por ter tecido adiposo compatível com o antebraço. Fig.12 - Reparação do nervo mediano com sural 4
Fig.15 - Lesão inicial: perda de tendões e nervos Figs.13 e 14 - Resultado funcional CASO 4 Reconstrução e cobertura no mesmo tempo Fig.16 - Radiografia mostra falha óssea Paiente 34 a, masculino,comerciante, com perda óssea,tendões,nervos mediano e ulnar. Foi realizado desbridamento prévio e estabilização precária dos ossos. Planejamento: trocar Fig.17 - Enxerto de ilíaco para fazer a artrodese rádio-cárpica o pino por um fixador externo para estabilização. Considerando que a ferida estava limpa, a proposta seria fazer artrodese rádio-cárpica com uso de enxerto de ilíaco, reparar tendões flexores com enxerto, reparar nervo mediano e fazer a cobertura com retalho miocutaneo do grande dorsal e fascia do serrátil. Fig.18 - Foi reparado tendões flexores profundos usando os flexores superficiais com enxerto. O retalho miocutaneo do grande dorsal e fascia do serrátil. 5
CASO 5 Cobertura com músculo funcional Fig.19 - A fascia do serrátil foi colocada interpondo entre o enxerto ósseo e os tendões flexores Paciente 38a, masculino, motorista sofreu capotamento de veiculo, apresentando esmagamento de antebraço. Perdeu massa de músculos extensores e nervo radial. Foi realizado Fig.20 - Aspecto após três semanas debridamentos preparando para reconstrução. Planejamento: cobertura com retalho do grande dorsal inervado pelo radial para que possa funcionar como extensor de dedos. Figs.21 e 22 - Paciente com quatro meses de evolução, faz movimentos de pinça Figs.23 e 24 - Após debridamentos tendões extensores foram removidos. Rádio proximal instavel e exposto Fig.22 - Mostra artrodese consolidada 6
Figs.25 e 26 - O grande dorsal foi fixado ajustando sua tensão nos extensores dos dedos Fig.27 - Detalhe da neurorrafia do tóracodorsal com o radial RETALHO NA URGÊNCIA Paciente 27a, dentista, vítima de capotamento de veículo. Apresentava-se com lesão da artéria braquial,nervo mediano e radial,fratura exposta e perda de tecido na face volar do cotovelo. Planejamento: o primeiro procedimento foi a estabilização hemodinâmica,pois houve grande perda de sangue. Foi realizado a remoção de tecidos desvitalizados com margem segura, pois a cobertura seria de imediato. A fixação externa permitiu a estabilização da fratura com encurtamento ósseo. Após o reparo da artéria braquial com enxerto de safena, e microanastomose dos nervos mediano e radial foi feito a cobertura com retalho livre miocutaneo do grande dorsal. A anastomose foi realizada na artéria braquial, proximal ao enxerto vascular. Figs.28 e 29 - O resultado funcional do grande dorsal como extensor de dedos Figs.30 e 31 - Extensa perda de tecido e o detalhe da lesão 7
Fig.32 - Radiografia mostra perda óssea Fig.36 - Paciente retornou ao trabalho após um ano de tratamento. Fig.33 - Após fixação externa, o reparo vascular e nervoso Fig.34 - Cobertura com retalho miocutaneo do grande dorsal Fig.35 - Imagem da consolidação da fratura 8