PROCESSO: Cuidados com RN graves e/ou instáveis PROCEDIMENTO Manuseio Mínimo com Recém-nascido (RN) Grave ou Instável (CUIDADOS 1) Responsável pela execução: Equipe multiprofissional da UTI Neonatal Data de elaboração: 04/01/2014 Autor(es): Andréia Machado Tompsen COREN/RS 96417 Lisiane Silveira Acosta COREN/RS 101523 Revisor(es): Christa Schmiedt, COREN RS 27490 Ester Henrique da Silva COREN/RS 85644, Fabiana Righes Crivellaro COREN/RS 118893 Sandra Stawinski COREN/RS 71758 Data da última revisão: 05/05/2015 Próxima revisão: 05/05/2016 Aprovação: Responsável Técnica Ângela Maria Oliveira da Silva Coren/RS 98.360 Gerenciamento de Risco HCC: Adriane Espindola Besckow Coren/RS:127179 Conceito: Consiste na organização dos procedimentos de forma a evitar o manuseio excessivo dos pacientes graves e/ou instáveis da UTI Neonatal, ao longo do período das 24horas. Indicações: Todo RN grave e/ou instável da UTI Neonatal Local de realização: UTI Neonatal Registro do Procedimento: Prontuário do paciente Relatório de enfermagem Obs. Todos os registros devem ser assinados e constar o nº do COREN Material necessário: Prescrição médica Prescrição de Enfermagem Formulário padrão de Cuidados 1 disponível na planilha do paciente (anexo 2) ou formulário padrão de Cuidados para RN s de extremo baixo peso (anexo 1) Descrição do Procedimento: Verificar na prescrição médica a indicação de cuidados 1 ou Cuidados para RN s de extremo baixo peso O enfermeiro responsável pelo paciente procederá à prescrição dos cuidados indicados e seu aprazamento. Certificar-se que o material necessário para a realização de procedimentos está completo e disponível antes do início da atividade. Agrupar os procedimentos previstos para o paciente. Posicionar o paciente ao final dos procedimentos de forma a deixá-lo organizado. Monitorizar o paciente para o controle e registro dos sinais vitais de h/h através de monitor Nos horários estabelecidos para o manuseio: instalar manguito de TA e termômetro para aferir a pressão e temperatura do paciente, verificar FC por meio de ausculta e FR visualmente. Proceder aos registros referentes a cada procedimento e às reações do paciente. Checar as ações de enfermagem realizadas, na prescrição de enfermagem C:\Documents and Settings\usuario\Desktop\REPOSITÓRIO DE DOCUMENTOS\2015\Revisão de pop s 2015\Pop s revisados e lançados no sistema 2015\Manuseio mínimo rev 5 Maio 2015.doc - 1 -
Resultado esperado: Reduzir o tempo de internação; Reduzir risco de infecção; Melhora da sobrevida e do desenvolvimento do RN; Manter a estabilidade clínica do RN; Favorecer o ganho de peso; Minimizar a dor e o estresse. Observações: A folha com a descrição dos cuidados 1, cuidados para RN s de extremo baixo peso, cuidados 2 e 3 é fixada nas planilhas de todos os leitos da UTI neonatal pela técnica administrativa da unidade e deve ser consultada sempre que necessário pela equipe responsável pelo RN. Atentar para as condições do ambiente, controlando a luminosidade, regulagem de alarmes, nível de ruído, temperatura e demais condições que possam intervir na estabilidade do paciente. Conforme evolução do paciente, o médico assistente poderá alterar a prescrição para cuidados 2 ou cuidados 3. Ações corretivas: Reorientar a equipe quanto à rotina de cuidados mínimos. Bibliografia: MAGALHÃES, F.J.; LIMA, F.E.T. et al. Respostas fisiológicas e comportamentais de recém nascido durante o manuseio em UTI. Ceará. 2011. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste. TAMEZ, R.S.; SILVA, M.J.P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao RN de alto risco; Ed. Guanabara Koogan< RJ, 2013. TAMEZ, R. N. Intervenções no Cuidado Neuropsicomotor do Prematuro UTI Neonatal. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2009. C:\Documents and Settings\usuario\Desktop\REPOSITÓRIO DE DOCUMENTOS\2015\Revisão de pop s 2015\Pop s revisados e lançados no sistema 2015\Manuseio mínimo rev 5 Maio 2015.doc - 2 -
Anexo 1 CUIDADOS 1 PARA RN EXTREMO BAIXO PESO (menor 1000G) Medidas antropométricas - comprimento, perímetro cefálico - 1x /semana por adoção sala (4 Fs) e SEMPRE na internação, na alta e no óbito Pesagem após 72h de vida e após a cada 48h; realizada por 2 pessoas sempre Higiene corporal quando necessário Nos RN com peso <1000g - banho 1 a 3x /semana, iniciando após a 2ª semana de vida Troca pesagem de fraldas e higiene perineal s/n lateralizando o paciente DU, Glicosúria conforme prescrição médica HGT 1 s 12h de vida de 3/3h; até 72h pelo menos d e 6/6h; após conforme prescrição médica Verificação manual de SV de 4/4 h. Registro de SV conforme monitor - de h/h Verificação de TA 1 opção PAM invasiva; 1 s 12h de vida de 3/3h; até 72h pelo menos de 6/6h; após conforme prescrição médica Troca de local do sensor e troca de decúbito - de 4 /4 h Aspiração, revisão e fixação de TET 1 aspiração ap ós 72h; depois de 12/12h e s/n com acompanhamento médico/enfermeiro Utilizar o mínimo de adesivos para fixar curativos, tubos ou catéteres Troca de circuitos - a cada 7 dias Higiene ocular e troca de óculos de fototerapia 12/12h Troca de incubadora - 1x /semana, conforme adoção de sala Manuseio do paciente em cuidados intensivos: Desligar ar condicionado na admissão e retirada do RN da incubadora Manter RN envolto em saco plástico durante todos os procedimentos de admissão e até atingir 36,5 C Manter a temperatura da sala em 23 C Movimentar o paciente em bloco Regular alarmes conforme prescrição médica (conferir limites de saturação na prescrição) Utilizar colchão piramidal Registrar qualquer alteração dos parâmetros de respirador, incubadora, oxigênio, ON, gotejo Incluir tabela de avaliação da dor no registro de sinais vitais Reduzir ruídos - Evitar conversas na sala / Não colocar objetos sobre a incubadora - Não arrastar móveis / Manter o celular no vibracall e atender fora da sala - Observar os horários de silêncio (1 hora por turno pelo menos) Decúbito dorsal plano com a cabeça centralizada nas primeiras 72 hs. Usar luvas estéreis para exames e manuseio na primeira semana de vida; após usar luvas de procedimento; atenção rigorosa à lavagem de mãos. Não colar eletrodos - utilizar uma lâmina de gaze entre o sensor e a pele. Usar berço de cuidados intensivos (calor radiante) na admissão. Utilizar incubadora microprocessada, com capota dupla, balança e monitorização CONTÍNUA. Cuidados com os acessos venosos e arteriais: Antes de puncionar, solicitar avaliação da (o) enfermeira (o). Utilizar Clorohexidine aquosa a 2% para antissepsia da pele. Usar luvas, gaze e álcool 70% no manuseio dos acessos venosos centrais. C:\Documents and Settings\usuario\Desktop\REPOSITÓRIO DE DOCUMENTOS\2015\Revisão de pop s 2015\Pop s revisados e lançados no sistema 2015\Manuseio mínimo rev 5 Maio 2015.doc - 3 -
Anexo 2 CUIDADOS 1 Medidas antropométricas - comprimento, perímetro cefálico - 1x /semana por adoção de sala e SEMPRE na internação, na alta e no óbito Pesagem - 1x ao dia pela manhã Higiene corporal quando necessário Troca pesagem de fraldas e higiene perineal s/n lateralizando o paciente DU, Glicosúria conforme prescrição HGT conforme prescrição médica Verificação manual de SV de 4/4 h. Registro de SV conforme monitor - de h/h Verificação de TA de 4/4 h ou conforme prescrição médica Troca de local do sensor e troca de decúbito - de 4 /4 h Aspiração, revisão e fixação de TET - 12/12h e s/n Utilizar o mínimo de adesivos para fixar curativos, tubos ou catéteres Troca de circuitos - a cada 7 dias Higiene ocular e troca de óculos de fototerapia 12/12h Troca de incubadora - 1x /semana, conforme adoção de sala Manuseio do paciente em cuidados intensivos: Manter a temperatura da sala em 23 C Movimentar o paciente em bloco Regular os alarmes conforme prescrição médica Utilizar colchão piramidal Registrar qualquer alteração dos parâmetros de respirador, incubadora, oxigênio, ON, gotejo,... Incluir tabela de avaliação da dor no registro de sinais vitais Reduzir ruídos - Evitar conversas na sala - Não colocar objetos sobre a incubadora - Não arrastar móveis - Manter o celular no vibracall e atender fora da sala Cuidados com os acessos venosos e arteriais: Antes de puncionar, solicitar avaliação da (o) enfermeira (o) Utilizar Clorohexidine aquosa a 2% para antissepsia da pele Usar luvas, gaze e álcool 70% no manuseio do acesso venoso central (AVC) C:\Documents and Settings\usuario\Desktop\REPOSITÓRIO DE DOCUMENTOS\2015\Revisão de pop s 2015\Pop s revisados e lançados no sistema 2015\Manuseio mínimo rev 5 Maio 2015.doc - 4 -
Anexo 3 CUIDADOS 2 Medidas antropométricas comprimento, perímetro cefálico: 1x /semana pela manhã e SEMPRE na internação, na alta e no óbito Pesagem - 1x ao dia pela manhã Banho diário Troca de fraldas e higiene perineal sempre que necessário - registrar eliminações no relatório de enfermagem HGT, PAM, DU, Glicosúria - conforme prescrição médica Verificação de SV de 2/2 h - nos horários de manuseio Balanço hídrico 1x /turno Troca de decúbito - nos horários de manuseio Procedimentos e medicações - preferencialmente nos horários de manuseio Manuseio do paciente: Manter a temperatura da sala em 24 C Regular os alarmes conforme prescrição médica Incluir tabela de avaliação da dor, no registro de sinais vitais Reduzir ruídos - Evitar conversas na sala - Não colocar objetos sobre a incubadora - Não arrastar móveis - Manter o celular no vibracall e atender fora da sala CUIDADOS 3 Agrupar os procedimentos próximos aos horários das mamadas: Medidas antropométricas 1x /semana e SEMPRE na internação, na alta e no óbito Pesagem 1x ao dia pela manhã Banho diário Troca de fraldas e higiene perineal - sempre que necessário - registrar eliminações no relatório de enfermagem HGT, PAM, DU, Glicosúria - conforme prescrição médica Balanço hídrico Verificação manual de SV de 4/4 h C:\Documents and Settings\usuario\Desktop\REPOSITÓRIO DE DOCUMENTOS\2015\Revisão de pop s 2015\Pop s revisados e lançados no sistema 2015\Manuseio mínimo rev 5 Maio 2015.doc - 5 -