2º SIMPÓSIO BRASILEIRO DE SAÚDE E AMBIENTE DESENVOLVIMENTO, CONFLITOS TERRITORIAIS E SAÚDE: CIÊNCIA E MOVIMENTOS SOCIAIS PARA A JUSTIÇA AMBIENTAL NAS POLÍTICAS PÚBLICAS 19 A 23 DE OUTUBRO DE 2014 MINASCENTRO BELO HORIZONTE-MG EIXO: A função social da ciência, ecologia de saberes e outras experiências de produção compartilhada de conhecimento. TÍTULO DO TRABALHO Autores: 1) Maurício Monken (mmonken@fiocruz.br) (Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio/FIOCRUZ) 2) Grácia Maria de Miranda Gondim (grama@fiocruz.br) (Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio/FIOCRUZ) 1
RESUMO Este trabalho apresenta os resultados do projeto de implantação de uma Estação de Territorialização (ET) no Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (LAVSA/EPSJV/FIOCRUZ). O objetivo foi dar suporte tecnológico aos processos formativos e de pesquisa visando ampliar as possibilidades do trabalho territorializado em saúde, tendo como base teórico-metodológica o Processo de Territorialização em Saúde. Este método caracteriza-se como um processo de observação, sistemática e intensiva de uma dada realidade/contexto para compreensão das condições de vida e a situação de saúde de populações em territórios delimitados, possibilitando identificar determinantes sociais da saúde, localizar riscos e vulnerabilidades em grupo, pessoas e ambiente, de modo a intervir com maior efetividade e eficácia na resolução de problemas de saúde e ambiente. Para tanto, utiliza técnicas de pesquisa-ação, história de vida, entrevistas, produção de imagens, mapeamento e geoprocessamento, para produzir mapas dinâmicos de contextos para análise espacial de variáveis - sócioeconômicas, epidemiológicas e outras, dando suporte ao Planejamento Estratégico em Saúde (PES). Na ET busca-se desenvolver este método também como estratégia pedagógica de produção de conhecimento compartilhado alicerçada por categorias de análise e por instrumentos específicos de pesquisa e de aprendizagem que potencializa a criação de uma cultura didático-pedagógica peculiar. A estratégia pedagógica de trabalho de campo baseada no Processo de Territorialização das Condições de Vida e Situação de Saúde articulada pela ET tem o potencial de produzir espaços de significados compartilhados não somente no espaço físico da própria estação ou sala de aula, mas principalmente no processo pedagógico de aprendizagem mútua que se estabelece entre aluno e o território em estudo. Palavras-chave: Território; Vigilância em Saúde; Ambiente; Educação; Trabalho de Campo. ORIGEM DO ARTIGO: RELATÓRIO DE PESQUISA INSTITUIÇÃO: ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO/FIOCRUZ 2
INTRODUÇÃO Desde 1996, o Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde (LAVSA) da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/FIOCRUZ) vem trabalhando o tema território e territorialização em saúde nos currículos e nas práticas de campo dos cursos de formação técnica voltados para a vigilância em saúde. Em 2009, o LAVSA propõe o projeto Estação de Territorialização (ET): Educação e Pesquisa em Saúde e Ambiente criando na EPSJV uma estrutura composta por profissionais e equipamentos adequados, que possibilitaria a ampliação de processos formativos que utilizam a metodologia da territorialização em saúde, fomentando ainda a pesquisa e a inovação no que tange ao processo de trabalho territorializado. Um dos fatores que impulsionaram a adoção de práticas de territorialização no processo de trabalho em saúde tem como um dos seus pressupostos o fato de que o Sistema Único de Saúde (SUS) prevê uma organização territorial para o funcionamento da atenção a saúde, levando desse modo a um maior interesse sobre os critérios de delimitação de territórios para a saúde como área político-administrativa. Este aspecto levou a uma utilização para categoria território com maior ênfase propriamente na repartição do espaço do que no seu potencial para se fazer a análise dos processos sociais para o entendimento do processo saúde-doença. OBJETIVO O objetivo principal da tecnologia da Territorialização em Saúde é ampliar a capacidade de gestão das equipes de saúde no território, por meio de processos territorializados em saúde. Como estratégia pedagógica, articula-se com a pesquisa sobre as condições de vida e a situação de saúde, sendo o eixo dos processos pedagógicos, onde a produção da informação deve ser entendida como um insumo para que se dê o desenvolvimento da aprendizagem. A proposta da ET é conceber a territorialização como método de obtenção e de análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações. É uma técnica para se entender os contextos de uso do território em todos os níveis das atividades humanas (econômicos, sociais, culturais, políticos etc), viabilizando o território como uma categoria de análise social (SANTOS, 1999). Um caminho metodológico de aproximação e análise da 3
realidade e a produção social da saúde para utilização em processos formativos e em pesquisas. MÉTODO A Territorialização compõe uma das ferramentas básicas do planejamento estratégico situacional, que visa subsidiar uma prática concreta em qualquer dimensão da realidade social e histórica, contemplando simultaneamente a formulação de políticas, o planejamento e a programação dentro de um esquema teórico-metodológico de planificação situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de Saúde. Tem como base a teoria da produção social, onde se entende a realidade como uma totalidade indivisível, em que tudo que existe em sociedade é produzido pelo homem. Este arcabouço teórico-prático tem como base o conceito da Vigilância em Saúde entendida aqui como uma proposta de organização tecnológica do trabalho em saúde, com base no território e estruturada por práticas articuladas de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde de grupos populacionais, em suas dimensões coletiva e individual. Esta concepção tem como objeto do trabalho os problemas de saúde de grupos populacionais específicos em uma base territorial própria e comum e, como objetivo, a elaboração de um diagnóstico das condições de vida e de situação de saúde visando a intervenção em saúde através de planos de ação.. - Território e contexto: categorias de análise para a territorialização O território é um conceito essencial para análise da realidade social que, muito além de ser meramente um recorte espacial, em se tratando de pesquisa social e humana refere-se ao território que é ocupado pelas pessoas e grupos sociais convivendo numa dinâmica de interação social que apresenta diferentes contextos de uso dos recursos de seu território e consequentemente, de condições de vida e situação de saúde. Milton Santos (1999) entende o território como um todo indissociável. Esquematicamente dizemos que neste espaço existem elementos ou objetos naturais e objetos elaborados pela sociedade humana, levando em conta todos os objetos existentes numa extensão contínua, todos sem exceção, supondo a existência dos objetos como sistemas e não apenas como coleções. Para ele, o papel do território é tanto simbólico quanto funcional, em que os objetos e suas formas aparecem como uma condição da ação e meios de existência que o agir humano deve, em um momento certo, levar em conta. 4
A ideia baseia-se em primeiro lugar, na compreensão dos contextos de uso dos territórios através da identificação, coleta e análise de informações sobre o sistema de objetos e ações existentes. Este conjunto de objetos e ações produz determinados contextos de integração social que apresentam uma certa regularidade de acordo com as regras e os recursos sociais locais terminando por estruturar a vida social dos territórios (MONKEN, M. 2008). Ao trabalhar o contexto dos territórios da vida cotidiana de populações, deve-se ter em mente, que a territorialidade humana tem que ser entendida como produto da prática social. Esse processo envolve assim a apropriação, os limites e a intenção de poder sobre uma porção precisa do espaço. Essa territorialidade é decisiva para a compreensão das questões essenciais, para a correta, e adequada, delimitação do espaço geográfico que se constituirá na arena de implementação de novas práticas de vigilância em saúde e na expressão de territorialidade que a ele se associa. A Estação de Territorialização: interagindo estratégia pedagógica, instrumentos de pesquisa e categorias de análise Os processos formativos na EPSJV que se entrelaçam com a ET têm como eixo curricular, uma estratégia pedagógica que se realiza através de um Trabalho de Campo baseado na prática estratégica da Vigilância em Saúde (informação-decisão-ação). Neste processo os alunos elaboram um diagnóstico de condições de vida e situação de saúde e planos de ação de territórios através da pesquisa de informações se utilizando-se, de instrumentos, de produção de imagem vídeos e fotografias, geoprocessamento e mapas artesanais e de roteiros para observação de campo e para entrevista. A estratégia pedagógica do trabalho de campo em territorialização possui, simultaneamente, uma natureza educativa e investigativa. A primeira afirma-se no interior do processo pedagógico, em função das mediações que estabelece entre os saberes e as práticas cotidianas, resignificando a aprendizagem na articulação escola-serviços-comunidade. A segunda se constrói, pela busca sistemática de informações sobre um território, através de metodologias quantitativas, qualitativas e técnicas de territorialização, revelando realidades sócio-sanitárias-espaciais e a articulação trabalhador-serviços-práticas (GONDIM & MONKEN, 2003). Esta estratégia pedagógica de aprendizagem preenche alguns requisitos básicos que se incorporam aos processos formativos que dele se utilizam: 1) ser capaz de reconstruir o conhecimento do aluno, atuante num determinado território e sistema de saúde local; 2) ser 5
uma ferramenta teórica e prática adequada para o processo pedagógico de qualificação de profissionais de saúde para possibilitar a intervenção nos contextos sociais locais; 3) induzir a interatividade entre sujeito e objeto de estudo na pesquisa, isto é, entre o aluno e os contextos sociais de uso do território; 4) a pesquisa no trabalho de campo deve refletir os conceitos e categorias propostas, permitindo com isso a compreensão dos contextos de vida no território, suas especificidades e situação de saúde e as possibilidades de ação dos serviços e das comunidades; 5) os instrumentos pedagógicos e investigativos devem ser adequados à pesquisa bem como para a aprendizagem. Este processo se dá mediante uma relação aberta e permanente, ou seja, um contexto de compreensão comum, enriquecido permanentemente pelos instrumentos de pesquisa e de aprendizagem previstos no trabalho de campo, através das contribuições singulares de cada um dos seus diferentes instrumentos, segundo suas possibilidades e competências. Tendo como referência a pesquisa qualitativa, o trabalho de campo apresenta-se como uma possibilidade de conseguirmos não só uma aproximação com aquilo que desejamos conhecer e estudar, mas também de produzir conhecimento, partindo da realidade presente no campo. Este movimento estabelece um rico diálogo com a realidade, fazendo com que se estimule uma importante relação do aluno com a realidade social, seus sujeitos, territórios e contextos. Milton Santos assinala que precisamos fazer falar o território (SANTOS, 1999) que, nessa abordagem, e utilizando-se de determinados instrumentos, surge como o caminho para apreender o contexto observado a fim de situar a própria formação do aluno. - Os instrumentos de pesquisa utilizados na Estação de Territorialização Para atingir os objetivos pretendidos no processo de Territorialização, compreendendo os âmbitos investigativos e pedagógicos da tecnologia proposta, exige-se dos instrumentos capacidade de aprofundamento na investigação e conseqüentemente na aprendizagem, flexibilidade nos diversos usos e aplicações, criatividade no seu manuseio e nas formas dos seus produtos e principalmente possibilidades de interatividade com o objeto de conhecimento e com os meios empregados nesse processo (GONDIM & MONKEN, 2003). Um dos principais instrumentos de pesquisa e de aprendizagem que vem sendo desenvolvido no âmbito do processo de Territorialização são os roteiros de entrevista, que 6
tem como objetivo contribuir na compreensão da percepção de cada ator social sobre as condições de vida e a situação de saúde do território-população. Outro roteiro é o utilizado para observação de campo como uma técnica baseada no método observacional, que permite in loco o trato pedagógico da realidade através da percepção e vivência do aluno no reconhecimento das condições de vida e situação de saúde da população em um território. O processo de territorialização desenvolvido se baseia amplamente na técnica de mapeamento que permite visualizar e analisar informações georreferenciadas onde todas as informações são associadas a um território, isto é, são localizadas geograficamente, propiciando a incorporação de variáveis para a análise da situação de saúde. O mapeamento permite sobremaneira, trabalhar a síntese geográfica aproximando e (re)construindo sua totalidade, buscando suas expressões territoriais e representando-as através de mapas condicionados pela própria entrada de dados. Outra ferramenta proposta é utilizar a produção de imagem, por intermédio de fotografias e vídeos curtos. A roteirização de produção de imagens sobre os contextos sociais locais e a situação de saúde, pode servir sobremaneira para o reconhecimento dos objetos e ações no território, da dinâmica social e suas regras e recursos envolvidos na produção da saúde ou da doença. (MONKEN, M. 2008) Resultados obtidos - 2009 a 2013 No período de vigência do projeto a ET desenvolveu, coordenou e produziu varias praticas de Territorialização em cursos, em projetos de cooperação estratégica pela EPSJV a nível nacional e internacional e em projetos de pesquisa acadêmica. Em uma de suas participações em projetos, a ET 1 desenvolveu o método da Territorialização em Saúde como estratégia pedagógica de Trabalho de Campo no Curso Técnico de Vigilância em Saúde integrado ao nível médio da EPSJV. Este curso foi estruturado em 1400 horas-aula, onde o trabalho de campo foi parte desta carga horária (450 h). Formou durante esses anos cento e vinte alunos jovens que produziram um total de doze trabalhos de Territorialização como suporte teórico-prático para a elaboração dos 1 Equipe da ET: Maurício Monken (Geógrafo Dr. em Saúde Pública-ENSP/FIOCRUZ), Grácia Gondim (Arquiteta em Dra. Saúde Pública-ENSP/FIOCRUZ), Edilene Menezes (Geógrafa MSc Práticas de Desenvolvimento Sustentável-UFRRJ, Felipe Bagatoli (Geógrafo mestrando em Geografia-UERJ), Juliana Valentim (Geógrafa mestranda em Saúde Coletiva-UFF) e Bárbara Valente (Biomédica mestranda em Saúde Coletiva-UFF). 7
Diagnósticos de Condições de vida e Situação de Saúde e Planos de Ação em territórios localizados nas cidades do Rio de Janeiro-RJ, Niterói-RJ e Mesquita-RJ. No Curso de Qualificação Profissional de Agentes Locais de Vigilância em Saúde de 400 horas, realizado em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura da cidade do Rio de Janeiro-RJ, foram formados mil e duzentos alunos que trabalham como Agentes de Endemias no setor de Vigilância em Saúde, Vigilância Ambiental e Promoção da Saúde. Foram produzidos quatrocentos trabalhos de campo (248 horas) de Territorialização e os respectivos Diagnósticos e Planos de Ação em diversos territórios na cidade do Rio de Janeiro-RJ. Nesta mesma parceria, formaram-se ainda trezentos Agentes de Controle de Endemias, no Curso Técnico de Vigilância em Saúde (CTVISAU) de 1440 horas em que parte desta carga horária (450 h) foi destinada para a realização dos trinta trabalhos de Territorialização desenvolvidos para produzir os Diagnósticos das Condições de Vida e Situação de Saúde e os Planos de Ação em territórios das áreas de abrangência de unidades de saúde da Estratégia da Saúde da Família do município do Rio de Janeiro-RJ. Para orientar o trabalho de campo foi elaborado um Caderno de Atividades de Campo (120 p.), servindo como material didático de apoio para o desenvolvimento das práticas de Territorialização na elaboração dos Diagnósticos das Condições de Vida e Situação de Saúde. A ET também realizou trabalhos em disciplinas de programas de pós-graduação adotando metodologias estruturadas para simular praticas de Territorialização no Curso de Pós Graduação de Especialização em Saúde Ambiental do Instituto Leônidas e Maria Deane (ILMD/FIOCRUZ AMAZÔNIA) em áreas de abrangência de unidades de saúde do Sistema de Saúde da cidade de Manaus-AM e com alunos do Curso de Mestrado Profissional em Atenção Primária em Saúde com ênfase na Estratégia de Saúde da Família e do Curso de Residência Multiprofissional em Estratégia Saúde da Família, ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). A equipe da ET orientou ainda alunos destes cursos de pós-graduação e da EPSJV em práticas de Territorialização para uso em suas dissertações e trabalhos de conclusão de curso. Atividades de cooperação foram realizadas junto a Escola Técnica do SUS da Bahia, que teve como objetivo assessorar esta escola no desenvolvimento de currículo para o Curso Técnico de Vigilância em Saúde introduzindo práticas de Territorialização como estratégia pedagógica de trabalho de campo. Do mesmo modo, a ET participou na elaboração do 8
Trabalho de Campo do currículo do Curso de Agentes Locais de Vigilância em Saúde em Defesa Civil e também na elaboração do Trabalho de Campo no currículo do Curso de Agentes Comunitários de Saúde em Segurança Alimentar ambos em parceria com a ENSP/FIOCRUZ. A ET deu suporte para a missão da FIOCRUZ em Angola, desenvolvendo um mapeamento dos serviços de saúde na cidade de Luanda com o uso de imagens de satélite do Google Earth para auxiliar em atividades realizadas pela Cooperação Internacional da EPSJV junto ao Ministério da Saúde deste país. Esta tecnologia associada ao mapeamento condicionou a produção de um Guia de Utilização que se incorporou ao Caderno de Atividades do Trabalho de Campo dos cursos. Em outro projeto de Cooperação Internacional, a ET desenvolveu o Trabalho de Campo de Territorialização das Condições de Vida e Situação de Saúde no currículo do Curso Internacional de Especialização em Vigilância em Saúde Ambiental e Controle de Vetores realizado na cidade de Iquitos, Peru em parceria com Instituto Nacional de Salud do Peru. Neste curso foram desenvolvidos oito Trabalhos de Campo de Territorialização para a elaboração dos Diagnósticos de Condições de vida e Situação de Saúde e dos Planos de Ação em territórios localizados em unidades de saúde do Sistema de Saúde da cidade de Iquitos, Peru. Foi elaborado um Caderno de Atividades de Campo (50 p.), servindo como material didático de apoio para o desenvolvimento das práticas de Territorialização na elaboração dos Diagnósticos e do uso dos instrumentos de pesquisa. Outro foco de atuação da ET diz respeito à sua participação no desenvolvimento de projetos de pesquisa. O projeto da EPSJV, Educação, Cultura e Cidadania: territorializando a proposta da politecnia nas comunidades circunvizinhas aos campi de Manguinhos e Mata Atlântica, foi uma pesquisa educativa desenvolvida com organizações sociais e instituições atuantes nesses espaços, destacando a relevância e o papel da população na produção social da saúde e na elaboração de uma proposta de educação territorializada. A ET participou também do projeto de pesquisa coordenado pelo LAVSA do Edital Programa de Apoio para Pesquisa Estratégica em Saúde (PAPES V/FIOCRUZ), Determinantes Sociais da Saúde nos Territórios de Assentamentos do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST): elementos para a elaboração de proposta de formação em saúde ambiental para a população do campo. Este estudo utilizou o método da Territorialização para analisar os determinantes sociais da saúde nos territórios selecionados dos 9
assentamentos do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST). Teve como objetivo distinguir os componentes ambientais destes determinantes, com o propósito de identificar os elementos necessários para a elaboração de proposta pedagógica de formação em saúde ambiental para a população do campo. No projeto de pesquisa Territórios Sustentáveis e Saudáveis: Saneamento ecológico da comunidade caiçara da Praia do Sono, Paraty-RJ desenvolvido em parceria com a ENSP- FIOCRUZ, a ET construiu mapas em ambiente de Sistema de Informação Geográfica (SIG) da Bacia Hidrográfica do Rio da Barra e das habitações situadas na sua área de influência direta com o objetivo de fazer a caracterização das coleções hídricas que contribuem para esta Bacia. Este processo permitiu avaliar as condições sanitárias, ambientais das habitações e do uso do solo e ainda possibilitar a identificação das características técnicas desenvolvidas como estratégia de vida pela comunidade caiçara no território, suas limitações e potencialidades. CONCLUSÕES O projeto de criação da ET, tanto no sentido pedagógico como para a pesquisa, convergiu para ampliar as possibilidades do trabalho territorializado em saúde. O objetivo foi de contribuir no desenvolvimento da equidade na alocação e acesso a serviços de saúde junto a populações vulneráveis, a participação e o controle social, a integração intra e interinstitucional e, sobretudo colaborar para o fomento de novas tecnologias e inovações que venham ao encontro da promoção de saúde e da melhoria das condições de vida e saúde da população. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GONDIM, G. & MONKEN, M. Saúde, Educação, Cidadania e Participação: a experiência do Proformar. Trabalho, Educação e Saúde, EPSJV/FIOCRUZ, v. 01(02), p. 35-39, 2003. MONKEN, M. Contexto, Território e Processo de Territorialização de Informações: desenvolvendo estratégias pedagógicas para a educação profissional em saúde, in A Geografia e o Contexto dos problemas de saúde, Christovam Barcellos (org.) Rio de Janeiro: ABRASCO; ICICT; EPSJV, 384 p.: (Saúde e Movimento; n. 6), 2008. SANTOS, M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Editora Hucitec; 1999. 10