CITOLOGIA ONCÓTICA Neoplasia: crescimento desordenado de células, originando um tumor (massa de células) Tumor benigno: massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, células bem diferenciadas, sem metástase Tumor maligno (câncer): massa de células que se multiplicam rapidamente e com alterações citológicas, células pouco diferenciadas, têm o poder de invadir tecidos vizinhos Células cancerosas são definidas basicamente por duas propriedades: (1) se reproduzem rapidamente e de maneira desordenada e (2) invadem e colonizam territórios normalmente reservados para outras células Metástases: tumores secundários CÂNCER Os cânceres são classificados de acordo com o tecido e tipo de célula que lhe dão origem: cânceres que se originam de tecidos epiteliais como pele ou mucosas são chamados carcinomas e os que se originam de tecidos conjuntivos, como osso e cartilagem, ou músculo são denominados sarcomas Exemplos: Câncer de origem epitelial: adenocarcinoma Câncer de origem mesenquimal: fibrosarcoma Câncer de origem muscular lisa: leiomiosarcoma Os cânceres que não se enquadram nestas duas categorias incluem as leucemias e cânceres derivados do sistema nervoso 1
Incidência em 2008: o Brasil teve uma taxa estimada de 19,18 casos para cada 100.000 mulheres e o Estado de São Paulo, uma taxa de 16,22 casos para cada 100.000 mulheres 2
Câncer do colo do útero e o HPV Papilomavírus humano (HPV human papilloma viruses) é o principal agente etiológico do câncer do colo do útero HPV: vírus de DNA da família papoviridae (130 tipos identificados) Infecta os epitélios da pele e de certas membranas mucosas Aproximadamente 40 tipos infectam os epitélios da região anogenital Tipos mais frequentes: HPV6 e HPV11 (HPV de baixo risco oncogênico), HPV16 e HPV18 (HPV de alto risco oncogênico, associados ao desenvolvimento de lesões intra-epiteliais de alto grau e de carcinoma do colo do útero) Lesões causadas pelo HPV nos genitais externos: verrugas genitais 3
Lesões causadas pelo HPV no colo do útero Câncer do colo do útero 4
Câncer do colo do útero e o HPV A evolução do câncer do colo do útero é lenta (longo período desde o desenvolvimento das lesões precursoras ao aparecimento do carcinoma) Em lesões de baixo grau, o genoma do HPV de alto risco oncogênico está presente na forma epissomal no núcleo das células infectadas Durante a progressão das lesões de alto grau e carcinomas, o genoma encontra-se integrado ao DNA do hospedeiro A integração do genoma do vírus no genoma da célula hospedeira leva a alterações na maquinaria celular, responsável por controlar a proliferação celular Câncer do colo do útero e o HPV Características das células tumorais: Capacidade de auto-renovação Ativação da enzima telomerase Ativação de vias de sinalização anti-apoptóticas Aumento no transporte de moléculas pela membrana plasmática Capacidade migratória e de metastação Crescimento independente de ancoragem 5
Câncer do colo do útero e o HPV Transmissão: sexual Outras vias de transmissão: neonatal (presença de verrugas na mãe) Fatores de risco: atividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, idade precoce na primeira gestação, higiene inadequada, deficiência imunológica, tabagismo Incidência: mulheres entre 40 e 55 anos Nas últimas décadas faixa etária de 30 a 35 anos Mortalidade por essa neoplasia tem aumentado: 3,44 casos/100 mil em 1979; 5,03 caos/100mil em 2002 Tipo histológico predominante: carcinoma escamoso em cerca de 80% dos casos Câncer do colo do útero Ações de controle O câncer de colo uterino é hoje passível de prevenção e tratamento consulta ginecológica citologia cérvico - vaginal colposcopia histopatologia tratamento adequado dos processos inflamatórios e displásicos controle dos casos negativos e seguimento dos casos tratados 6
Vacinas contra o HPV Há dois tipos de vacinas que estão sendo testadas em humanos: Profiláticas: visam impedir a infecção celular por alguns tipos de HPV através de respostas imunes contra proteínas dos capsídeos virais Terapêuticas: visam eliminar células já infectadas através de respostas imunes contra as principais proteínas oncogênicas do HPV: E6 e E7 (diretamente envolvidas no descontrole da proliferação e transformação celulares) Vacina quadrivalente de L1 de HPV 6,11,16 e 18 (GARDA-SIL, MSD) Evolução da classificação das lesões pré-cancerosas e cancerosas do colo uterino CLASSIFICAÇÃO DE PAPANICOLAOU (1943) Classe I Normal Classe II Atipias citológicas, porém sem evidências de malignidade (atipia inflamatória) Classe III Citologia sugestiva de malignidade, porém não conclusiva Classe IV Citologia fortemente sugestiva de malignidade (carcinoma in situ) Classe V Citologia positiva para malignidade (carcinoma invasivo) Normal CLASSIFICAÇÃO DAS DISPLASIAS (Reagan e Patten, 1962) Displasia = células epiteliais atípicas que conservam um certo grau de estratificação e maior diferenciação celular Atipia inflamatória Displasia leve Displasia moderada Displasia acentuada Carcinoma in situ Carcinoma invasivo 7
Evolução da classificação das lesões précancerosas e cancerosas do colo uterino CLASSIFICAÇÃO NIC (Richart, 1967) Normal Atipia inflamatória NIC I NIC II NIC III Carcinoma invasivo SISTEMA BETHESDA (2001) Normal Atipia de significado indeterminado (ASC-US) Lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL) Lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) Carcinoma invasivo Comparação entre os diferentes sistemas de classificação CLASSIFICAÇÃO DE PAPANICOLAOU CLASSIFICAÇÃO DAS DISPLASIAS CLASSIFICAÇÃO NIC SISTEMA BETHESDA I Normal Normal Normal II Atipia inflamatória Atipia inflamatória ASC-US Displasia leve NIC I LSIL III Displasia moderada NIC II HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL IV Carcinoma in situ NIC III HSIL V Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo 8
Sistema de Bethesda Criado por um grupo de especialistas reunidos em Bethesda (USA) em 1988, revisado em 1991 e 2001. O relatório citológico deve compreender: apreciação sobre a qualidade do material: satisfatório, não satisfatório; avaliação geral do diagnóstico: esfregaço nos limites de normalidade ou esfregaço anormal; diagnóstico descritivo para os esfregaços anormais. Esfregaço normal Tecido epitelial escamoso 9
Citologia Oncótica Critérios citológicos de malignidade em relação ao núcleo: Hipercromasia Irregularidade do contorno nuclear Figuras aberrantes de mitose Cariomegalia Quebra da relação núcleo / citoplasma Multinucleação Multinucleação / hipercromasia / cariomegalia 10
Citologia Oncótica Critérios citológicos de malignidade em relação ao citoplasma: Coloração do citoplasma - células malignas possuem tendência a basofilia no início dos processos malignos - acidofilia (coloração que varia do amarelo pálido ao vermelho vivo) sugere carcinoma invasivo Basofilia / acidofilia 11
Citologia Oncótica Critérios citológicos de malignidade em relação à célula como um todo: Pleomorfismo celular - Modificação da forma celular - Formas aberrantes (ou bizarras) Alterações de tamanho Pleomorfismo / formas bizarras 12
Efeito citopático típico do HPV nas células epiteliais escamosas Coilócito: célula escamosa com atipia nuclear (p.e. binucleação) e grande halo na região do citoplasma. Associado a coilocitose, a citopatia por HPV pode induzir disqueratose (grupo de células com citoplasma intensamente queratinizado) 13
Padrão celular normal Padrão celular das lesões intra-epiteliais escamosas Características morfológicas das LIE de baixo grau (LSIL, Displasia leve, NIC I) Células escamosas superficiais e intermediárias com: Discariose (quebra da relação núcleo/citoplasma) Núcleos aumentados e hipercromáticos Binucleações Cromatina granular Coilocitose e disqueratose - consistente com HPV 14
Características morfológicas das LIE de alto grau (HSIL, Displasias moderada e acentuada, NIC II e III) Células escamosas intermediárias e parabasais com: Pleomorfismo Discariose Núcleos muito aumentados e hipercromáticos Multinucleações Granulação grosseira da cromatina Disqueratose Características morfológicas do carcinoma in situ (HSIL, NIC III) Células escamosas basais com: Discariose Núcleos semelhantes aos das lesões de alto grau, com membranas mais irregulares Figuras mitóticas Degeneração nuclear: cariorrexe, carioclase 15
Características morfológicas do carcinoma invasivo Grande pleomorfismo celular Núcleos pleomórficos, com membranas irregulares Cromatina irregular e grosseira Nucléolos aumentado em tamanho e número Diátese tumoral: (restos celulares necróticos, material proteináceo, hemácias íntegras e lisadas. Carcinoma invasivo 16
Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo 17