PUC GOIÁS - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PÓS GRADUAÇÃO EM CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA

Transcrição

1 PUC GOIÁS - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PÓS GRADUAÇÃO EM CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA CASOS DE CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA COM CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, SEGUNDO O SISTEMA DE BHETHESDA DE 2001, NO LABORATÓRIO CENTRAL DO MUNICÍPIO DE ANÁPOLIS EM WALMER CAMIMURA NUNES ANÁPOLIS 2013

2 WALMER CAMIMURA NUNES CASOS DE CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA COM CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, SEGUNDO O SISTEMA DE BHETHESDA DE 2001, NO LABORATÓRIO CENTRAL DO MUNICÍPIO DE ANÁPOLIS EM Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Especialização em Citopatologia Ginecológica da PUC como pré requisito para conclusão do curso. Orientador: Prof. Me. Jairo Batista ANÁPOLIS 2013

3 RESUMO O Sistema de Bhetesda teve seu primeiro encontro com um pequeno grupo de indivíduos com experiência citológica, histopatologia e tratamento de pacientes, em dezembro de 1988, promovido pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos das Américas em Bethesda, Maryland. O rastreamento do câncer do colo do útero por citologia cervicovaginal tem sido reconhecido como o método de rastreamento mais bem-sucedido na história da medicina. O período de evolução de uma lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna, é de aproximadamente 20 anos. A infecção pelo HPV é mais comum em indivíduos jovens e sexualmente ativos, apresentando dois picos de prevalência: um mais elevado em mulheres jovens, com queda gradual com a idade, e outro entre a quarta e quinta décadas de vida. O Sistema Bethesda para Citopatologia Cervicovaginal de 2001 apresenta que dentre as anormalidades de células epiteliais escamosa vão se subdividir em: Células escamosa atípicas, de significado indeterminado e não é possível excluir uma HSIL; lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau; lesão intra-epitelial escamosa de alto grau. O presente trabalho tem como objetivo identificar a porcentagem de Células Escamosas Atípicas (ASC s) que foram classificadas nos laudos de citopatologia ginecológica realizados no LACEMA (Laboratório Central do Município de Anápolis) no período do ano de 2012 e se estas se enquadram dentro do TBS Palavra chave: Células atípicas, tratado de Bhetesda, LACEMA. ABSTRACT The system Bhetesda had his first meeting with a small group of individuals with expertise cytology, histopathology and treatment of patients, in December 1988, sponsored by the National Cancer Institute of the United States of America in Bethesda, Maryland. Screening for cancer of the cervix by cervicovaginal cytology has been recognized as the screening method most successful in the history of medicine. The clinical evolution of an initial cervical lesion to invasive way and therefore malignancy is approximately 20 years. HPV infection is more common in young sexually active, with a prevalence of two peaks: one higher in young women, with a gradual decrease with age, and another between the fourth and fifth decades of life. The Bethesda System for cervicovaginal cytopathology 2001 shows that among the squamous epithelial cell abnormalities will be subdivided into: atypical squamous cells of undetermined significance and one can not exclude HSIL; squamous intraepithelial lesions of low grade; intraepithelial lesion high-grade squamous. This study aims to identify the percentage of atypical squamous cells (ASC's) that were classified in the reports of cytopathology Gynecologic performed in LACEMA (Central Laboratory of the City of Annapolis) during the year 2012 and whether they fit within the TBS Keyword: atypical cells, treated Bhetesda, LACEMA.

4 INTRODUÇÃO O Sistema teve seu primeiro encontro com um pequeno grupo de indivíduos com experiência em citologia, histopatologia e tratamento de pacientes, em dezembro de 1988 promovido pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos das Américas em Bethesda, Maryland. O resultado deste primeiro encontro foi o Sistema Bethesda de 1988 (TBS). Esta nova terminologia refletiu três princípios fundamentais: 1: A terminologia deve comunicar informações clinicamente relevantes a partir do laboratório para o médico responsável pelo atendimento das pacientes. 2: A terminologia deve ser uniforme e razoavelmente reprodutível entre diferentes patologistas e laboratórios e deve ser, também, bastante flexível para se adaptar a uma grande variedade de situações laboratoriais e localizações geográficas. 3: A terminologia deve refletir a compreensão mais atual da neoplasia cervical. O TBS propôs uma divisão em duas partes: as lesões intra-epitelias escamosas de baixo e alto graus (LSIL e HSIL). A razão para reduzir categorias múltiplas dos efeitos do HPV, resultando em graus de displasia ou graus de NIC para as duas categorias LSIL e HSIL. De todas as alterações introduzidas pelo TBS, provavelmente nenhuma foi tão problemática e controvertida como a infame células escamosas atípicas de significado indeterminado ou ASCUS. O ASCUS ressalta a tensão inerente que existe entre os patologistas, que nem sempre são capazes de tomar decisões do tipo preto no branco em espécimes celulares e histológicos e em estabelecer um diagnóstico definitivo em alguns casos (SISTEMA BETHESDA 2001). CÂNCER DO COLO UTERINO O câncer do colo uterino é uma das enfermidades de maior incidência e mortalidade por câncer no sexo feminino em quase todo o mundo. No Brasil, está entre as quatro primeiras taxas de incidência e mortalidade, representando um problema de saúde pública. O câncer cervical é uma doença de evolução lenta, apresentando fases pré-invasivas caracterizadas por lesões conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) ou lesões intra-epiteliais escamosas (SIL). Essas lesões quando diagnosticadas precocemente podem ser totalmente curadas (STIVAL, et al, 2005). As estratégias de prevenção ao câncer do colo do útero consistem no diagnóstico precoce da doença. Esse diagnóstico é realizado por meio de técnicas de rastreamento populacional com exames citopatológicos (STIVAL, et al, 2005). O rastreamento do câncer do colo do útero por citologia cervicovaginal tem sido reconhecido como o método de rastreamento mais bem-sucedido na história da medicina. Embora as alterações citopatológicas tenham sido relatadas inicialmente em 1928, por Papanicolaou e Babes, no Brasil só ha citação a utilização da citologia no diagnóstico do câncer em 1942, na tese de docência de Antonio Vespasiano Ramos, com o título Novo método de diagnóstico precoce do câncer uterino. No entanto, a primeira utilização de citopatologia só foi fundado em 1956, na Santa Casa de Belo Horizonte. Desde então, o número de laboratórios que

5 realizam exames citopatológicos no país vem crescendo progressivamente (THULER, et al, 2007). O câncer de colo invasivo antecede por uma série de modificações no epitélio original, que constituem as lesões pré-malignas. As técnicas de citologia, auxiliadas pela colposcopia, contribuem para o esclarecimento dessas lesões e instalação do seu tratamento, com conseqüente queda da taxa de cânceres invasivos (MEDEIROS, et al, 2005). Existe um consenso mundial de que o câncer invasor do colo uterino pode ser prevenido através do diagnóstico precoce e do tratamento das suas lesões antecessoras. Para este fim, a citopatologia exfoliativa cervical corada pelo método de Papanicolaou é o instrumento ideal, pela sua alta sensibilidade, simplicidade e baixo custo (MEDEIROS, et al, 2005). O período de evolução de uma lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna, é de aproximadamente 20 anos. Este período relativamente longo permite ações preventivas eficientes e alterar o quadro evolutivo da patologia (MEDEIROS, et al, 2005). HPV Segundo VAZ et al 2009, a infecção pelo HPV é um importante fator de risco para o desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino. Estudos relatam que grande parte da população adulta sexualmente ativa apresenta infecção pelo HPV, embora apenas 1% apresenta o condiloma clássico e 2% apresenta lesões visíveis, somente após a aplicação do ácido acético. Estimativas atuais sugerem que 20 milhões de norte-americanos estejam infectados pelo HPV e mais de 5 milhões de infecções ocorram a cada ano. A infecção pelo HPV é mais comum em indivíduos jovens e sexualmente ativos, apresentando dois picos de prevalência: um mais elevado em mulheres jovens, com queda gradual com a idade, e outro entre a quarta e quinta décadas de vida. Esse segundo pico reflete a perda da imunidade original contra o vírus, ao qual esteve exposta em idade mais jovem (VAZ, et al, 2009). Segundo KANESHIMA, et al, 2005, as infecções pelo HPV são comumente transientes e não necessariamente levam a lesões clinicamente significativas da mucosa cervical. Entretanto, dados epidemiológicos e laboratoriais sustentam a conclusão de que o HPV é o agente etiológico mais importante das lesões epiteliais pré-malignas e malignas da mucosa cervical, sendo o DNA do HPV detectado em 95% a 100% de todos os casos (VAZ, et al., 2009). Nas últimas décadas, a correlação do Papillomavírus Humano (HPV) e outros agentes de infecções cervicovaginais com a carcinogênese cervical têm sido incansavelmente estudada. Atualmente este vírus é reconhecido como o agente causal inequívoco de condilomas, neoplasias intra-epiteliais e carcinomas cervicais, entre outras lesões genitais. O ácido desoxirribonucléico (DNA) específico do HPV pode ser detectado através da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em 90 a 95 % dos carcinomas cervicais. Este fato é agravado quando leva-se em consideração que as infecções anogenitais causadas por HPV são consideradas como uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns e que se apresenta em significante estado emergente. Atualmente reconhecem-se mais de 70 genotipos de HPV com base na homologia do seu DNA, sendo que aproximadamente 30 possuem tropismo pelo trato anogenital (KANESHIMA, et al, 2005). Os HPV s genitais podem infectar o epitélio escamoso e as membranas mucosas da cérvice, da vagina, da vulva, do pênis e da região perianal, e podem induzir ao aparecimento de verrugas genitais (condiloma acuminado), lesões pré-cancerosas ou cancerosas. Os genótipos de HPV 6 e 11, principalmente, induzem a condilomas exofíticos que afetam a pele anogenital e a parte inferior da vagina, sendo detectados nas lesões intraepiteliais de baixo grau e são

6 ditos de baixo risco. Os genótipos 16, 18, 30, 31, 33, 34 e 45 são fortemente associados com a neoplasia intraepitelial, sendo considerados de alto risco e prevalecem em cânceres anogenitais. Além destes, mais de 20 genotipos de HPV estão associados ao câncer cervical, porém, o mais freqüentemente encontrado em carcinomas cervicais e em neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) em todo o mundo é o genotipo 16. O genotipo 18 parece predominar em adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos, os quais são responsáveis por aproximadamente 5% dos cânceres cervicais (KANESHIMA, et al, 2005). As lesões oriundas de infecção pelo HPV provocam, geralmente, alterações morfológicas características, detectáveis em citologia de raspados cérvico-vaginais e biópsias. Com isso, é de suma importância a realização dos exames rotineiros de detecção precoce de câncer, através de esfregaços corados pelo método de Papanicolau (KANESHIMA, et al, 2005). ANORMALIDADES DE CÉLULAS EPITELIAIS SEGUNDO TBS 2001 O Sistema Bethesda para Citopatologia Cervicovaginal de 2001 apresenta que dentre as anormalidades de células epiteliais escamosa vão se subdividir em: Células escamosa atípicas - de significado indeterminado (ASC-US) - não é possível excluir uma HSIL (ASC-H) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) (abrangendo: HPV/displasia leve/nic1) Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) (abrangendo: displasia moderada e grave, carcinoma in cito; NIC 2 e NIC 3). - com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de invasão) - Carcinoma de células escamosas CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO A interpretação de ASC requer que as células em questão demonstrem três características essenciais: 1. Diferenciação escamosa; 2. Aumento da proporção da área do núcleo em relação ao citoplasma; 3. Hipercromasia nuclear mínima, agrupamento da cromatina, irregularidade, embotamento ou multinucleação. De modo inequívoco, as células de aspecto normal na mesma lâmina devem ser usados para comparação na determinação de ASC. Segundo o TBS de 200, os laudos concluídos como ASC-US são achados sugestivos da presença possível de neoplasia intra-epiteliais cervical subjacentes. O ASC-US se refere às alterações sugestivas tanto de LSIL como SIL de grau indeterminado.

7 ASC-US - Os núcleos são aproximadamente 2 1 /2 a 3 vezes o tamanho da área do núcleo de uma célula escamosa intermediária normal; - Proporção núcleo e citoplasma (N/C) ligeiramente aumentada; - Hipercromasia nuclear mínima e irregularidade na distribuição da cromatina ou forma nuclear; - Anormalidades nucleares associadas a citoplasma orangeofílico denso ( paraceratose atípica ). ASC-H - As células ASC-H encontram-se geralmente dispersas em células mais jovens; - Células isoladas ou em pequenos fragmentos com menos de dez células; ocasionalmente, nos esfregaços convencionais, as células podem fluir no muco; - As células são do tamanho das células metaplásicas, com núcleos cerca de 1 1 /2 a 2 1 /2 vezes maiores do que o normal; - A proporção da área entre o núcleo e o citoplasma pode ser aproximadamente a de HSIL; - Considerando uma possível interpretação de ASC-H ou HSIL, as anormalidades nucleares como hipercromasia, irregularidade da cromatina e formas nucleares anormais com irregularidades focais podem favorecer uma interpretação de HSIL. LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA (SIL) Segundo o TBS de 2001, a lesão SIL abrange o espectro de anormalidades não invasivas, cervicais, escamosas, epiteliais associadas ao papilomavírus humano (HPV), que varia desde alterações celulares associadas a uma infecção transitória do HPV até alterações celulares anormais que representam precursores de alto grau para um câncer escamoso invasivo. LSIL - As células ocorrem isoladas ou em grupos; - As alterações citológicas estão geralmente restritas a células com citoplasma maduro ou tipo superficial; - O tamanho celular global é grande, com citoplasma bastante abundante, maduro, bem definido;

8 - O aumento nuclear é pelo menos três vezes a área do núcleo de uma célula intermediária normal, resultando em aumento da relação N/C; - Graus variáveis de hipercromasia nuclear são acompanhados por variações no tamanho nuclear, número e formato; - A binucleação ou multinucleação estão geralmente presentes; - A cromatina apresenta, em geral, uma distribuição regular, apesar de ser grosseiramente granular; por outro lado, a cromatina pode parecer borrada ou degenerada; - Os núcleos estão ausentes ou são diminutos, se estiverem presentes; - O contorno das membranas nucleares é frequentemente ligeiramente irregular, mas pode ser liso; - As células apresentam bordas citoplasmáticas distintas; - A presença de células com cavitação citoplasmática perinuclear ( coilocitose ), consistindo em zona perinuclear nitidamente delineada e borda periférica de citoplasma com coloração densa, é um aspecto característico, mas não é necessária para a interpretação da LSIL; por outro lado, o citoplasma pode ter aspecto denso orangeofílico (ceratinização); - As células com cavitação citoplasmática perinuclear ou orangeofilia densa também devem mostrar anormalidades nucleares para serem diagnósticas de LSIL, halos perinucleares na ausência de anormalidades nucleares não se qualificam para a interpretação de LSIL. HSIL -Alterações citológicas afetam células menores e menos maduras do que as células na LSIL; -As células ocorrem isoladas, em grupos ou em agregados do tipo sincicial; -Agrupamentos hipercromáticos devem ser avaliados cuidadosamente; -O tamanho celular global é variável, e varia desde células similares no tamanho às observadas na LSIL até células do tipo basal bastante pequenas; -A hipercromasia nuclear é acompanhada por variações no tamanho nuclear e na sua forma; -O grau de aumento nuclear é mais variável do que visto na LSIL. Algumas células HSIL apresentam o mesmo grau de aumento nuclear como na LSIL, mas a área do citoplasma está diminuída, levando ao aumento acentuado da proporção N/C. Outras células apresentam uma proporção N/C muito elevada, mas o tamanho real dos núcleos pode ser consideravelmente menor do que na LSIL; -A cromatina pode ser fina ou grosseiramente granular e com distribuição regular; -O contorno da membrana nuclear é bastante irregular e frequentemente demonstra entalhes proeminentes ou sulcos;

9 -Os nucléolos estão geralmente ausentes, mas podem ocasionalmente ser vistos, especialmente quando HSIL se estende para os espaços glandulares endocervicais. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CERATINIZANTES - Relativamente poucas células podem estar presentes; muitas vezes como células isoladas e com menor freqüência em agregados; - É típico haver uma variação acentuada no tamanho celular e a forma é típica, com células caudadas e fusiformes que frequentemente contêm um citoplasma denso e orangeofílico; - Os núcleos também variam acentuadamente de tamanho, membranas nucleares podem ser de configuração irregular e frequentemente encontramos diversos núcleos densos opacos; - O padrão da cromatina, quando discernível, é grosseiramente granular e de distribuição irregular com clarificação paracromatínica; - Podemos encontrar macronucléolos, mas são menos comuns do que no carcinoma de células escamosas não ceratinizantes; - Alterações ceratóticas associadas ( hiperceratose ou paraceratose pleomórfica ) podem estar presentes, mas não são suficientes para a interpretação do carcinoma na ausência de anormalidade nucleares; - Uma diátese tumoral pode estar presente, mas em geral é menor do que a encontrada nos carcinomas de células escamosas não ceratinizantes. NÃO CERATINIZANTES - As células ocorrem isoladas ou em agregados sinciciais com bordas celulares mal definidas; - As células são relativamente menores do que as da HSIL, mas apresentam a maior das características da HSIL; - Os núcleos apresentam uma distribuição acentuadamente irregular de cromatina grosseiramente agrupada; - Uma diátese tumoral, que consiste em detritos necróticos e sangue antigo, está geralmente presente. OBJETIVO

10 O presente trabalho tem como objetivo identificar a porcentagem de Células Escamosas Atípicas (ASC s) nos exames de citopatologia ginecológica realizados no LACEMA no período de janeiro a dezembro do ano de MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um levantamento de dados no LACEMA, no período de janeiro a dezembro de 2012, das citologias obtidas de pacientes que buscaram a rede municipal de saúde da cidade de Anápolis para prevenção do câncer do colo do útero. Os exames citológicos foram coletados em vários postos de Estratégia de Saúde da Família (ESF) da cidade de Anápolis. As amostras analisadas foram processadas e demonstradas em forma de porcentagem. RESULTADOS E DISCUSSÕES Foram analisados 741 resultados de citologia ginecológica do Laboratório Central do Município de Anápolis (LACEMA), no ano de 2012, onde foram observados os seguintes critérios: * Adequabilidade do material; * Alterações celulares benignas; * Microbiologia; * Atipias em células epiteliais escamosas. Dos 741 resultados de citologia ginecológica, foi obtido uma média de idade de 41 anos, aproximadamente, com a idade menor de 12 anos e a maior de 87 anos.

11 grafico 1 Ao analisar a adequabilidade do material, dentre os 741 casos foram encontrados 284 esfregaços analisados como satisfatório (38,3%)(1), 429 satisfatório mas limitado por ausência de células endocervicais (57,9%)(2) e 28 insatisfatório por dessecamento ou falta/incorreta identificação (3,7%)(3). Foram encontrados dentre os 741 casos, 125 considerados Dentro dos Limites das Normalidades (16,8%), 477 como Inflamação (64,4%), sendo que 55 com Metaplasia (7,4%), 1 com Reparo (0,13%) e 95 Atrofia com inflamação (12,8%). Na microbiologia, foram caracterizados 444 dos casos apresentando Lactobacilos (59,9%), 145 com Cocos (19,5%), 146 com Bacilos (19,7%), 63 com Cândida (8,5%), 3 com Trichomonas (0,4%) e 121 com Gardnerella (16,3%). Nas atipias em células epiteliais escamosas foram classificados 4 ASC s (0,53%), e em 11 casos foram observados alterações citomorfológicas compatível com Lesão Intra-epitelial escamosa de Baixo Grau (LSIL)(1,47%). CONCLUSÃO De acordo com o TBS 2001, as atipias de células escamosas não devem ultrapassar um total de 5% das citologias realizadas. No LACEMA foram encontrados um total de 4 ASC s com um percentual 0,53%, esses achados são compatíveis ou semelhantes aos do TBS de BIBLIOGRAFIA

12 Sistema Bethesda para Citopatologia Cervicovaginal Definições, Criterios e Notas Explicativas - Segunda Edição Copyright 2005 by Livraria E Editora Revinter Ltda. (ARTIGO4) STIVAL C. O.; LAZZAROTTO M.,; RODRIGUES Y. B.,; VARGAS V. R. A. Avaliação Comparativa da Citopatologia Positiva, Colposcopia e Histopatologia: Destacando a Citopatologia como Método de Rastreamento do Câncer do Colo do Útero.RBAC, vol. 37(4): , THULER L.C.S.; ZARDO L.M.; ZEFERINO L.C. Perfil dos laboratórios de citopatologia do Sistema Único de Saúde. J Bras Patol Med Lab v.43 n. 2,p abril 2007 MEDEIROS V.C.R.D; MEDEIROS R.C.,; MORAES L.M.; MENEZES J.B.F.;, RAMOS E.S. N.; SATURNINO A.C.R.D. Câncer de Colo de Útero: Análise Epidemiológica e Citopatológica no Estado do Rio Grande do Norte. RBAC, vol. 37(4): , 2005 VAZ L.P.; SADDI V.A.; AYRES F.M. Detecção e Genotipagem e o Papilomavírus Humano (HPV) Em Mulheres HIV-Positivas E Em Controles De Goiânia-Go. Dissertação (mestrado) Universidade Católica de Goiás KANESHIMA E.N; SUZUKI L.E; IRIE M.M.T; YOSHIDA C.S; SILVA S.F.M; CONSOLARO M.E.L. Importância da Aplicação de Critérios Morfológicos Não-Clássicos para o Diagnóstico Citopatológico de Papillomavirus Humano (Hpv) Previamente Detectado por PCR. Acta Bioquím Clín Latinoam 39 (1):