Diretrizes Assistenciais Protocolo Conduta da Assistência Médico-Hospitalar CP não-operado Versão eletrônica atualizada em Julho 2012
Protocolo Conduta da Assistência Médico-Hospitalar Objetivos: - manuseio das doenças forma rápida e efetiva - diminuição da morbida e mortalida dos pacientes - melhora da qualida vida e a diminuição dos custos A intenção ste protocolo é encorajar a uniformização alguns serviços saú prestados. Embora pretenda melhorar a eficácia e a qualida dos serviços não é uma garantia absoluta sobre os resultados. O protocolo constitui apenas um guia condutas, cabendo ao médico responsável as cisões finais sobre o manuseio seus pacientes. Deve conter os requisitos mínimos aceitos para o manejo dos pacientes. I. Este protocolo envolve: radioterapia no tratamento dos cânceres originários da região cabeça e pescoço (lábio, cavida oral e faringe) (CID C00 a C14, C30 e C32), exceto câncer laringe EC I ou II (AJCC): C00 Neoplasia maligna do lábio C01 Neoplasia maligna da base da língua C02 Neoplasia maligna outras partes e partes não especificadas da língua C03 Neoplasia maligna da gengiva C04 Neoplasia maligna do assoalho da boca C05 Neoplasia maligna do pálato C06 Neoplasia maligna outras partes e partes não especificadas da boca C07 Neoplasia maligna da glândula parótida C08 Neoplasia maligna outras glândulas salivares maiores e as não especificadas C09 Neoplasia maligna da amígdala C10 Neoplasia maligna da orofaringe C11 Neoplasia maligna da nasofaringe C12 Neoplasia maligna do seio piriforme C13 Neoplasia maligna da hipofaringe C14 Neoplasia maligna outras localizações e localizações mal finida, do lábio, cavida oral e faringe C30 Neoplasia maligna da cavida nasal e do ouvido médio C31 Neoplasia maligna dos seios da face C32 Neoplasia maligna laringe II. Tempo Tratamento hospitalar previsto: 06 a 07 semanas.
III. Introdução Estima-se 550000 casos novos câncer cabeça e pescoço em todo o mundo anualmente. Em torno 40% dos casos novos diagnosticados é pacientes com doença localmente avançada, com sobrevidas estimadas em 30 a 35%, em 05 anos. IV. Critérios inclusão: Será consirado elegível o paciente que apresentar TODOS os seguintes critérios inclusão: - ser portador neoplasia maligna primária cabeça e pescoço com confirmação histológica; - ausência tratamento cirúrgico oncológico prévio; - estádio clínico I a IV (AJCC). V. Critérios exclusão: (contra-indicações absolutas) Será consirado inelegível o paciente que apresentar UM OU MAIS dos seguintes critérios exclusão: - senilida e/ou falta compreensão dos procedimentos; - impossibilida asão ao tratamento; - recusa ao tratamento; - radioterapia local prévia; - gestação concomitante; - colagenose em ativida. VI. Confirmação do diagnóstico clínico: - história clínica; - exame físico: (geral e dirigido) - exames complementares: *TC ou RM cabeça e pescoço; *Radiografia tórax; *Exames laboratoriais; *Exames sejáveis: laringoscopia direta e indireta, PET-CT. VII. Plano Terapêutico: VII. A. Tratamento radical curativo com ou sem quimioterapia concomitante - Quimioterapia: Condutas referentes à administração dos quimioterápicos encontram-se especificadas em separado. - Radioterapia externa: GTV tumor: Tumor Primário GTV linfonodos: Linfonodos acometidos CTV drenagens: Drenagens linfonodais eletivas
CTV3 = GTV tumor + 1,5 cm CTV2: CTV3 + GTV linfonodos CTV1: CTV2 + CTV drenagens PTVs: = CTVs + margem (0,5cm) Dose-dia: PTV1: 1,7 Gy a 1,8 Gy PTV2: 1,8 Gy a 2 Gy PTV3: 2 Gy a 2,2 Gy Doses totais: PTV1: 50 54 Gy PTV2: 60 66 Gy PTV3: 70 74 Gy Obs.: nos casos paciente sem indicação quimioterapia concomitante, o mesmo porá ser submetido a tratamento irradiante com fracionamento alterado, com hiperfracionamento ou boost concomitante e nos mols do protocolo RTOG 90-03. Doses máximas em órgãos risco: ATM: 66%: 60 Gy 30%: 65 Gy Dmáx: 70 Gy Cristalino: Dmáx: 10 Gy Nervos ópticos: Dmáx: 50 Gy Quiasma óptico: Dmáx: 50 Gy Aparelho auditivo: 50%: 45 Gy Dmáx: 54 Gy Laringe: 50%: 50 Gy Dmáx: 70 Gy
Parótidas (sem PTV): 100%: 24 Gy 50%: 26 Gy 25%: 45 Gy Medula espinhal C3 e abaixo: Dmáx: 45 Gy Tronco cerebral e medula espinhal C1 - C2: Dmáx: 54 Gy Plexo braquial: Dmáx: 54 Gy Retina (olho): Dmáx: 54 Gy Posicionamento e imobilização: - cúbito dorsal; - Imobilizador cabeça e pescoço do tipo mol, incluindo porção superior do tórax. Técnica irradiação: - Radioterapia Feixe Intensida Modulada (IMRT) e checagem regular (diária ou, no mínimo, semanal) do posicionamento dos pacientes com técnica Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT). Obs.: o paciente porá ser submetido a re-planejamento completo seu tratamento na eventualida redução volumétrica da região tratamento (por ex.: em virtu perda massa corpórea), à critério médico. VIII. Critérios suspensão temporária do tratamento: - qualquer toxicida grau III ou superior (RTOG). IX. Critérios interrupção do tratamento: - progressão doença; - toxicida grau 4 (RTOG) persistente, sem recuperação com suspensão temporária do tratamento e/ou terapêutica habitual; - perda peso maior que 20% do peso habitual. X. Instruções especificas por ocasião da alta: Tipo Dieta Ativida Física Curativos/Incisões Medicamentos Instruções De acordo com protocolo específico da nutrição. Normal, ntro sua capacida. Cuidados com cicatriz cirúrgica. Medicações conforme clinicamente indicado.
Exames controle Laringoscopia periódica a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 4 meses no segundo ano, semestral até 5 anos, anual após até o 10º. Ano. TC e RM se necessário. Materiais especiais Educação (sinais, sintomas, equipamentos, etc.) Reavaliação/Emergência Nenhum. Observar e reportar qualida voz e disfagia. Tratamento fonoaudiológico se necessário Reavaliações no 1o mês após o tratamento; a cada 3 meses no primeiro ano; a cada 4 meses no segundo ano; a cada 6 meses nos anos subsequentes. XI. Abreviaturas explicativas usadas: GTV: gross tumor volume; CTV: clinical target volume; PTV: planning target volume; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; AJCC: American Joint Commitee on Cancer; RM: ressonância nuclear magnética; TC: tomografia computadorizada; USG: ultrassonografia. XII. Tabelas e anexos: MORBIDADE AGUDA - RTOG* Órgão - tecido Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Pele Eritema folicular fraco ou apagado, epilação, scamação seca, diminuição se sudorese. Eritema brando ou claro, scamação úmida em placas, ema morado. Descamação úmida confluente, além das dobras da pele ou ema em casca Ulceração, hemorragia ou necrose. Membrana Mucosa Eritema puntiforme, po haver dor branda sem a necessida analgésicos. Mucosite em placas que po produzir uma secreção serosanguinolenta inflamatória. Po haver dor morada laranja Mucosite fibrinosa confluente. Po incluir dor intensa, narcóticos. Ulceração, hemorragia ou necrose.
analgésicos. Gastrointestin al Superior Anorexia com menos 5% perda peso. Náuseas não antieméticos. Desconforto abdominal não drogas parassimpatol íticas ou analgésicos. Anorexia com menos 15% perda peso. Náuseas ou vômitos antieméticos. Dor abdominal analgésicos. Anorexia com mais 15% perda peso ou sonda nasogástrica ou suporte parenteral. Dor abdominal intensa ou distensão (radiografias monstrando distensão alças intestinais). Hematêmese ou melena. Obstrução aguda ou subaguda do íleo e dor abdominal intensa. Perfuração intestinal ou sangramento requerendo transfusão. MORBIDADE TARDIA / SEQÜELAS - RTOG / EORT* Órgão/tecido Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Pele Leve atrofia, mudança pigmentação ou alguma perda cabelo. Atrofia, teleangectasia morada ou perda total cabelo. Atrofia e teleangectasia acentuadas. Ulceração. Tecido Subcutâneo Membrana Mucosa Leve fibrose e perda gordura subcutânea. Leve atrofia e secura. Fibrose acentuada mas assintomática. Leve contratura no campo com diminuição linear menos 10%. Atrofia morada e teleangectasia. Pouco muco. Fibrose intensa e perda tecido subcutâneo. Contratura no campo igual ou superior a 10%. Atrofia com secura completa. Teleangectasi a grave. Necrose. Ulceração.
*Grau 0: Sem mudança ou ausência toxicida; Grau 5: Óbito diretamente relacionado ao efeito tardio da radiação. XIII. Seguimento: Formatado: Fonte: Calibri, 12 pt - Primeiro retorno com o radioncologista em 30 a 40 dias. - Exame Físico: mensal no primeiro ano; trimestral no segundo; semestral após o terceiro ano; e anual após o quinto ano. Este exame ve incluir: exame da cavida oral e caias linfáticas cervicais; avaliação do estado geral do paciente (qualida vida / ganho ponral) - Radiografica simples (RX) tórax, realizada anualmente; - Esofagoscopia e laringoscopia indireta, realizada anualmente; XIV. Data da realização do protocolo: 07/2012 Data da próxima revisão: 07/2014 XV. Equipe responsável pela elaboração Nomes Michael Jenwei Chen Eduardo Weltman Profissão / Especialida Médico / Radioterapia Médico / Radioterapia