A política de financiamento do SUS na ótica municipalista PAULO ZIULKOSKI Presidente da CNM Brasília/DF - 2009
Constituição Federal Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O direito à saúde como um direito à prestação material do Estado Por ser um direito à prestação material do Estado, depende das condições econômicas e financeiras para o seu atendimento, sendo tarefa do Poder Legislativo (órgão político) alocar os recursos públicos necessários, descabendo ao judiciário tal mister.
Judicialização da Saúde CNM Pesquisa Despesas com saúde em decorrência de demandas judiciais Dados preliminares 202 Municípios brasileiros informaram gastos de mais de R$ 4,8 milhões com saúde em 2008. Aquisição de medicamentos excepcionais e estratégicos = R$ 1,6 milhão (não é competência municipal). Ressalta-se: A Política Nacional de Assistência Farmacêutica elaborada em consonância com a Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8080\90) e demais atos normativos, estabelece como competência da União e dos Estados a aquisição dos medicamentos excepcionais e estratégicos.
Judicialização da Saúde O excesso de demandas judiciais na área da saúde decorre de um desconhecimento técnico a respeito das competências do município e, também, pela proximidade deste para com a população. Divisão de competências A atenção básica, competência municipal, considerada como o cerne do SUS, é a porta principal de acesso da população às ações e serviços de saúde pública (ex: PSF, ACS, Farmácia básica, Imunização, Vigilância em Saúde). Já a média e alta complexidade, em via de regra de responsabilidade dos estados e da União, se constitui em uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, e poderá ser realizada pelo município desde que pactuada com os demais entes (ex: assistência ambulatorial e hospitalar).
Divisão de competências Total de Municípios 5.563 % de pactuação Atenção Básica de Saúde 3.930 70,6 Assumiram Média e Alta Complexidade - MAC 1.633 29,4 Aderiram ao Pacto pela Saúde 2.826 50,8 Fonte: SAS/MS. 70,6% dos municípios brasileiros são responsáveis apenas por ações e serviços da atenção básica de saúde. 29,4 % dos municípios brasileiros assumiram serviços de média e alta complexidade e recebem o Limite Financeiro de Média e Alta Complexidade (MAC);
Direito fundamental à saúde Normatização complexa Cenário de conflitos Judicialização da saúde Competências dos entes
Federação Brasileira e Pacto Federativo O Brasil é constituído da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, todos entes autônomos de acordo com a Constituição Federal, art. 18.
Cenário e Conflitos Conflitos de competência A Federação Brasileira possui uma série de conflitos entre os governos da União, dos Estados e dos Municípios. Regulamentação do art. 23 da CF A não regulamentação do art. 23 da CF ocasiona conflitos de responsabilidades e falta de definição de competências.
Divisão do Bolo Tributário Os números mostram que o crescimento das receitas dos municípios devese ao aumento da arrecadação, mas a fatia do bolo tributário que cabe aos municípios permanece a mesma. 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000-15,9% 15,8% 15,8% 15,7% 16,0% 15,8% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Receita livre Carga tributária Total Distribuição
Divisão do Bolo Tributário Se incluirmos na conta as transferências vinculadas, de repasse fundo a fundo, como FUNDEB, FNDE, FNAS e FNS(SUS), o valor percentual atinge 19,5%. Municípios 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % total Arrecadação própria 22.616 28.335 32.855 37.286 40.653 48.225 5,1% (+) Transferências livres 54.726 60.451 69.339 81.734 91.338 102.467 10,8% Receita livre 77.342 88.786 102.194 119.020 131.991 150.692 15,9% (+) Fundeb/FNDE/FNAS/SUS 14.637 16.983 21.372 23.863 27.419 33.717 3,6% Receita disponível 91.979 105.769 123.566 142.883 159.409 184.409 19,5% Carga tributária total 490.767 556.151 651.811 755.543 832.836 945.679 100,0%
Financiamento da Saúde Os recursos da União destinados à saúde deverão ser distribuídos entre os Estados, Distrito Federal e Municípios. Os recursos dos Estados distribuídos entre seus respectivos Municípios. A Emenda Constitucional 29 objetivou: 1. Garantir um financiamento estável e regular para a saúde; 2. Estabelecer percentuais mínimos de aplicação de recursos orçamentários em ações e serviços de saúde para cada ente público. Estados 12% e Municípios 15% dos recursos próprios.
Regulamentação da EC-29 A EC-29 alterou a divisão federativa do financiamento do SUS Participação da União, Estados e Municípios no financiamento do SUS, 2000 e 2005 (Em %) 2000 2005 11,80 15,40 % 72,70 % % 21,70% 27,00% 18,50% 59,80% 23,10% 49,90% União Estados Municípios
A União não cumpre a Emenda A União não cumpre a Emenda 29/00 porque inclui despesas que ensejam questionamentos tais como o Bolsa-Família, diversas ações na área de saneamento, Farmácia Popular e Saúde Suplementar. A União também não gastou conforme a variação nominal do PIB, considerando a base móvel, acumulando perdas no valor de R$ 2,4 bilhões, segundo o PIB antigo ou de R$ 2,7 bilhões, se considerado o PIB novo. Ano Comparativo dos Gastos Federais com Ações e Serviços de Saúde de 2001 a 2006 Gastos (empenhado/liquidado) Valor Mínimo PIB antigo Diferença (R$ milhão) Valor Mínimo PIB Novo Diferença (R$ milhão) 2001 22.474,10 23.014,10-540 22.539,20-65,1 2002 24.736,80 25.051,30-314,4 24.883,00-146,2 2003 27.179,50 28.129,40-949,8 28.240,30-1.060,70 2004 32.701,20 32.521,20 180,1 32.484,90 216,3 2005 36.491,20 37.123,40-632,2 37.347,90-856,7 2006 40.746,20 40.716,20 29,9 41.319,20-573
Amazonas Distrito Federal Rio Grande do Norte Tocantins Acre Amapá Piauí Roraima Mato Grosso do Sul Santa Catarina Minas Gerais São Paulo Pernambuco Paraíba Bahia Pará Sergipe Goiás Ceará Rondônia Alagoas Mato Grosso Maranhão Rio de Janeiro Espírito Santo Paraná Rio Grande do Sul 5,80 14,74 13,82 13,74 13,71 13,64 13,46 13,35 13,30 13,07 12,80 12,72 12,63 12,61 12,44 12,30 12,14 12,00 12,00 11,90 11,77 10,92 9,88 9,22 17,53 20,25 22,17 25,00 Emenda Constitucional 29 Gastos dos Estados com saúde em 2007 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Fonte: SIOPS 2007 De acordo com informações do FINBRA/STN 10 Estados não cumpriram a EC-29 e deixaram de investir R$ 447 milhões em saúde. 1º semestre de 2008 de acordo com o SIOPS, só 16 Estados apresentaram os gastos com saúde, dos quais, somente 4 cumpriram a EC-29 estima-se que os estados deixaram de investir em saúde R$ 1,9 bilhão de reais.
Os municípios, em grande parte, estão conseguindo cumprir a EC-29 Segundo os gastos municipais em saúde coletados no Siops, aproximadamente 98% dos Municípios cumpriram com a EC-29. Os gastos dos municípios passaram de 65,35% que atingiram o mínimo constitucional exigido em 2001 para 97,95% em 2006. Mesmo tratando-se das unidades federadas que menos arrecadam, os Municípios investem em saúde, em média, 30% a mais que o mínimo determinado pela EC-29. 16
Os municípios, em grande parte, estão conseguindo cumprir a EC-29 Em 2006 o mínimo era de R$ 17,7 bilhões e os municípios investiram R$ 23,7 bilhões, ou seja, R$ 6 bilhões a mais. Nos anos de 2005 e 2006 os municípios gastaram R$ 43,7 bilhões, R$ 10 bilhões a mais que o mínimo constitucional exigido. A participação dos municípios frente aos programas da União têm sido determinante na melhoria dos indicadores da saúde no país. Os Municípios têm ampliado sua participação no financiamento do SUS, porém, a distribuição da receita fiscal brasileira deixa aos Municípios a menor parte do bolo tributário.
Investimento de recursos próprios em saúde 2002 a 2007 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 União 22,6 24,2 27,8 25,9 26,6 26,2 Estado 0,7 0,7 0,4 0,6 0,7 0,7 Município 76,7 75,1 71,8 73,5 72,8 73,2 Fonte: FINBRA/STN 2007 De acordo com informações do FINBRA/STN de todo o investimento realizado no setor saúde, desde 2002, em média a União contribui com 25,5% e os Municípios brasileiros ficam responsáveis por 73,8%. Já os Estados, contribuem com uma parcela média de 0,7% nos investimentos em saúde.
Fragilidades no Financiamento Em conseqüência é possível afirmar: A União e os Estados não cumprem o previsto na EC-29; 98% dos Municípios cumprem o previsto na EC-29. Portanto: A regulamentação da Emenda Constitucional 29 tornou-se uma luta desigual, pois interessa apenas aos municípios que esperam um efetivo aporte de recursos financeiros na área da saúde pelos demais entes, principalmente, a União que retém mais de 60% dos tributos arrecadados no país.
1. Sub-financiamento São vários os programas, ações, serviços, estratégias de saúde implantadas pela gestão federal e disseminadas para Estados e Municípios com a finalidade de implementação em nível nacional, e executados pelo ente municipal. A política de financiamento desses segmentos adota a metodologia de incentivos financeiros. Os valores dos incentivos são per capita (habitante/ano) em função da pactuação de indicadores de saúde e metas a serem alcançadas. A legislação vigente estabelece que a responsabilidade pelo financiamento é tripartite, o que não é respeitado.
1. Sub-financiamento PSF, PACS, Saúde Bucal, Tabela Unificada do SUS. Saúde da Família financiamento municípios e união. PSF + PACS estimado 2009 11,6 bilhões Manutenção da equipe/unidade 2,1 bilhões Transferências da União para 2009 5,3 bilhões Déficit financeiro em 2009 8,4 bilhões PEC 323/09 Piso nacional de salário para ACS e ACE (2 salários mínimos).
2. Perdas financeiras em decorrência de estimativas populacionais defasadas Perdas financeiras acumuladas em 2008 e estimadas para 2009 referentes ao PAB- Fixo, assistência farmacêutica básica e TFVS, segundo região brasileira. Brasil. 2008 2009 Região Qtd Valor Qtd Valor Norte 205 13.643.375 245 21.739.639 Nordeste 914 39.760.458 1.215 69.426.952 Sudeste 584 12.516.193 971 39.136.686 Sul 542 9.299.722 745 20.212.248 Centro Oeste 230 11.712.322 278 21.027.698 Brasil 2.475 86.932.070 3.454 171.543.223 Fonte: Área Técnica/CNM A grande maioria das ações, estratégias, serviços e programas de saúde tem seus incentivos financeiros calculados com base na população do município. Os dados populacionais utilizados pelo Ministério da Saúde não seguem as estimativas do IBGE.
3. Depreciação dos valores dos incentivos financeiros Valor do incentivo financeiro de vigilância em saúde instituído em 2004 e variação pelo IPCA estimado no período de 2005 a 2009, segundo o estrato (Pt 08/04). Fonte: Área Técnica/CNM 1Valores estabelecidos pelasportaria n.º 1.172/04-MS/GM e Portaria Conjunta n.º 8/04-SE/SVS. A depreciação equivale 27% no período de 2004 a 2009. A perda estimada em 2009 é superior a 262,8 milhões de reais
Avanços do SUS São notórios os grandes avanços ocorridos ao longo desses 20 anos de criação do SUS, sendo responsáveis pelos resultados alcançados: 1. A municipalização das ações e serviços de saúde 2. O fortalecimento do comando único com ênfase na gestão municipal 3. A proximidade do gestor municipal com a comunidade 4. O envolvimento e participação ativa da sociedade
Sustentabilidade do SUS Um fator fundamental para a sustentabilidade dos ganhos nos últimos anos é a política de financiamento no SUS. O cumprimento da legislação vigente de forma igualitária pelas três esferas de gestão. A revisão e reformulação da política de financiamento do SUS, contemplando a correção dos valores dos incentivos financeiros estabelecidos pelas diversas políticas e programas. Regulamentação urgente da Emenda Constitucional 29.
Necessidade de regulamentação da EC-29 Definição de fonte permanente de financiamento na esfera federal e correção dos valores de financiamento da União pela variação do Produto Interno Bruto (PIB) nominal, até atingir 10% em 2011; Aumentar a participação dos estados no financiamento da saúde; Criar mecanismos que garantam as transferências financeiras dos estados aos municípios; Fiscalizar com maior rigor os investimentos em saúde por parte das três esferas de gestão do SUS.
Obrigado! PAULO ZIULKOSKI Presidente CNM