Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia Estudos de Coorte
Estudos de Coorte: Definição São estudos observacionais onde os indivíduos são classificados (ou selecionados) segundo o status de exposição, sendo seguidos para avaliar a incidência de doença.
São conduzidos para: Avaliação da etiologia de doenças (ex. associação entre fumo e câncer de pulmão). Avaliação da história natural de doenças (ex. evolução de pacientes HIV positivos). Estudo do impacto de fatores prognósticos (ex. marcadores tumorais e evolução de câncer). Estudo de intervenções diagnósticas (ex. impacto da realização de colpocitologia sobre a mortalidade por câncer de colo uterino) e terapêuticas (ex. impacto do tipo de tratamento cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos sobre a mortalidade).
Caracterização Segundo o Grupo Estudado Coortes de população geral: seguimento de uma amostra de uma população geral, i.e., de uma área bem definida geograficamente ou administrativamente. Coortes de grupos populacionais restritos: são escolhidos grupos que oferecem facilidades para a avaliação da exposição, do seguimento e do desfecho (ex. profissionais de saúde). Coortes de exposição especial: Seleciona-se um grupo de pessoas submetidas a níveis elevados de uma exposição não usual (exposições ocupacionais, acidentes químicos, acidentes nucleares, por exemplo).
Coortes de população geral e de grupos populacionais restritos A população (coorte) é identificada e posteriormente classificada em exposta e não exposta. Ou seja, os grupos de comparação (expostos e não expostos) são identificados dentro de uma única coorte (grupo de comparação interno). São avaliadas exposições relativamente comuns (dieta, fumo, por exemplo). Como é definida uma única população (que é classificada internamente) a comparabilidade entre os grupos é mais facilmente obtida (embora os fatores de confusão devam ser considerados).
National Heart, Lung,, and Blood Institute Framinghan Heart Study The original study cohort consisted of respondents of a random sample of 2/3 of adults, 30 to 62 years of age, residing in Framingham, Massachusetts in 1948. Of the original 5209, there are approximately 1095 known alive as of February 1998. Since 1948, the subjects have continued to return to the study every two years for a detailed medical history, physical examination, and laboratory tests, and in 1971, the study enrolled a second-generation group -- 5,124 of the original participants' adult children and their spouses. Over the years, careful monitoring of the Framingham Study population has led to the identification of the major CVD risk factors -- high blood pressure, high blood cholesterol, smoking, obesity, diabetes, and physical inactivity -- as well as a great deal of valuable information on the effects of related factors such as blood triglyceride and HDL cholesterol levels, age, gender, and psychosocial issues. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/
http://www.nurseshealthstudy.org/ The Nurses' Health Study was begun in 1976 to investigate the potential long term consequences of the use of oral contraceptives. But the studies were soon expanded to include diet and nutrition, in recognition of their roles in the development of chronic diseases.the research continues today with over 116,000 women enrolled in the study.
Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland (BMJ 1994;309:901-911) 34 439 British male doctors who replied to a postal questionnaire in 1951, of whom 10 000 had died during the first 20 years and another 10 000 have died during the second 20 years (1951-1991) Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non-smokers: life table estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period. BMJ http://www.bmj.com
Coortes de exposição especial Escolhe-se uma coorte não exposta (porém similar à coorte exposta em relação a outras características) para servir de grupo controle. Também pode-se comparar a incidência do desfecho de interesse (óbito, por exemplo) na coorte exposta com a incidência observada na população geral no período em que a coorte está sendo acompanhada. O maior desafio é garantir que a coorte de comparação (ou a população geral) sejam comparáveis à coorte de exposição. Se isto não ocorrer estes são considerados como grupos de comparação impróprio, sendo introduzido um viés de seleção.
Hiroshima about one hour after the bombing on 6 August 1945. Photo: the U.S. Army. Life Span Study: The Life Span Study population consists of about 120,000 persons who were selected on the basis of data from the 1950 Japanese National Census Radiation Effects Research Foundation http://www.rerf.or.jp/eigo/experhp/rerfhome.htm
Mortes observadas e esperadas e Coeficiente de Mortalidade Padronizado (SMR) para todas as mortes e para suicídio em uma cooorte de pacientes com psicose funcional não afetiva acompanhados por 2 anos (n=116). Mortes SMR IC 95% P Observadas Esperadas Geral 7 0,83 8,4 4,0-15,9 <0,001 Homens 3 0,67 4,5 1,2-11,5 0,03 Mulheres 4 0,16 25,5 8,7-58,5 <0,001 Suicídio 5 0,016 317,9 125,2-668,3 <0,001 Homens 2 0,013 153,6 27,3-483,6 <0,005 Mulheres 3 0,003 1107,0 301,8-2861,2 <0,001 Fonte: Rev. Saúde Pública, 30 (4): 304-9, 1996
coorte Coorte de Expostos Coorte de Não Expostos Seguimento Coorte de População Geral ou de Grupo Populacional Restrito. Seleção Classificação Coorte de Exposição Especial Coorte de Expostos Seguimento Coorte de Expostos Coorte de Não Expostos Seguimento Seleção Seleção Grupo de comparação selecionado externamente Comparação da incidência do desfecho com as taxas da população geral
Caracterização segundo o timing da coleta das informações: Os estudos de coorte podem ser classificados como concorrentes (prospectivos, clássicos) ou não concorrentes (retrospectivos). Nos estudos não concorrentes todas as informações sobre a exposição e o desfecho já ocorreram antes do início do estudo. Nos estudos concorrentes a exposição pode (ou não) já ter ocorrido, mas o desfecho ainda não ocorreu. Os problemas dos estudos não concorrentes são: víes de informação e a inabilidade para controlar variáveis de confusão (falta de informação).
Avaliação da associação entre peso ao nascer e mortalidade neonatal Exposição Peso ao nascer < 2500 2500 Desfecho Mortalidade Sim Não Sim Não Investigador Primeira semana de vida Estudo Concorrente
Avaliação da associação entre uso de cocaína pela gestante e prematuridade Exposição Uso de cocaína Sim Não Desfecho Prematuridade Sim Não Sim Não Gravidez Investigador Estudo Não Concorrente
Caracterização segundo o tipo de experiência populacional captada: População fechada ou fixa: Conjunto de pessoas identificados em um ponto no tempo e seguidos por um período para detecção de novos casos. Não são permitidas novas entradas no estudo após o início do acompanhamento. População aberta ou dinâmica: Novas entradas podem ocorrer durante o estudo. Se o tamanho da população e a distribuição etária permanecem constantes a coorte é chamada de estável.
Análise de Dados Em estudos de coorte a população de estudo é definida segundo a situação de exposição, sendo seguida para a observação da ocorrência de casos novos de doença (ou de outro desfecho de interesse). Estas características permitem o cálculo direto das medidas de incidência. A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo primário a comparação da incidência do desfecho entre indivíduos expostos (I E ) e não expostos (I 0 ), o que é feito a partir do cálculo de medidas de associação baseadas em diferenças de incidências (I E - I 0 ) ou em razão de incidências (I E I 0 ).
Análise de Dados Razão ou diferença de incidências acumuladas # População Fechada (sem perdas) # Exposição delimitada no tempo (não modifica) # Seguimento Curto Razão ou diferença de taxas de incidência # População fechada, mas que demande longo período de seguimento (covariáveis, como a idade, podem se modificar) # Exposição muda no tempo # População dinâmica
Fontes de Dados - - Dados de registro Questionários de autopreenchimento Entrevistas por telefone Entrevistas pessoais Exame físico Testes médicos, Medidas Ambientais + Qualidade Custo + Em Geral
Validade Confundimento Viés de Seleção Efeito do trabalhador saudável Auto-Seleção Perda seletiva de seguimento Não resposta Viés de Informação Não diferencial Diferencial
Vantagens Exposição precede desfecho (ausência de ambigüidade temporal) Permitem o cálculo direto das medidas de incidência nas coortes de expostos e não expostos, e a avaliação de exposições raras. Status de desfecho não influencia a medida do status de exposição ou seleção de indivíduos (coorte concorrente). São menos sujeitos a viés de seleção que os estudos de casocontrole, especialmente quando os grupos de expostos e não expostos são classificados internamente à coorte. Vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas (coortes de população geral ou de grupos populacionais restritos).
Limitações Geralmente caros e difíceis de operacionalizar (estudos etiológicos). Ineficiente para doenças raras e com longo período de indução. A perda de participantes ao longo do seguimento pode comprometer a validade dos resultados. Como não é realizada a alocação aleatória de intervenções (terapêuticas ou preventivas), são menos indicados que os estudos experimentais para a avaliação dessas intervenções, pois fatores de seleção e confundidores não controlados podem comprometer a validade do estudo.
Comparação entre Estudos de Coorte e Caso-Controle Coorte Concorrente Caso-Controle Bom para doenças comuns com curtos períodos de latência Precisa ser relativamente grande para o estudo de doenças raras Pode estimar o risco/taxa absoluto (incidência) da doença e os riscos/taxas relativos Permite o e studo de multiplos desfechos e de multiplas exposições Melhor (mas nem sempre acurado) no estabelecimentoda temporalidade: FR doença Exposição pode ser medida diretamente Bom para doenças raras ou com longos períodos de latência Relativamente menor para qualquer frequencia de doença. Muito menor para doenças raras Pode estimar apenas o risco/taxa relativo através do odds ratio (odds relativo) Geralmente (mas não sempre) foca em uma doença, mas sempre estuda multiplas exposiçoes Problemas com inferencia temporal Exposição só pode ser medida seccionalmente ou retrospectivamente