Epidemiologia, aspectos clínicos e diagnóstico das síndromes endócrinas associadas

Programa de Atualização em GIST e TNE 1 Epidemiologia, aspectos clínicos e diagnóstico das síndromes endócrinas associadas Ricardo C. Barbuti CRM: 66103-SP Médico assistente; doutor do Grupo de Estômago do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP); secretário geral da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) os TNEs da região gastroenteropancreática representam cerca de 2% de todos os tumores gastrointestinais. Estudos recentes mostram incidência clínica global de 2,5-5 casos/100 mil por ano. o cenário clínico típico de síndrome carcinoide, que ocorre em 18% dos indivíduos com carcinoide ileal, caracterizase frequentemente por ondas de calor, vermelhidão, diarreia e dor abdominal. Objetivos de aprendizado Conhecer a epidemiologia e as formas de apresentação das síndromes endócrinas associadas. Revisar os principais métodos diagnósticos. Introdução Os tumores neuroendócrinos (TNEs) são neoplasias raras, embora sua prevalência tenha aumentado substancialmente nas últimas três décadas, paralelamente a maior suspeita clínica e consequente diagnóstico. Apresentam comportamento biológico extremamente variável, do mesmo modo que seu curso clínico. Os TNEs têm função endócrina, secretando peptídeos e neuroaminas que levam a síndromes clínicas diversas, embora a maioria possa ser clinicamente silenciosa até que exerça efeito de massa (1). Os TNEs do sistema gastroenteropancreático originam-se do sistema endócrino, que está difusamente distribuído por todo o tubo digestivo e o pâncreas, levando a grande variação de apresentações clínicas. Os TNEs da região gastroenteropancreática representam cerca de 2% de todos os tumores gastrointestinais. Estudos recentes mostram incidência clínica global de 2,5-5 casos/100 mil por ano (2). O termo carcinoide (do alemão karzinoide) foi introduzido em 1907 por Obendorfer para identificar alguns tumores ileais, originários de células enterocromoafins produtoras de serotonina, caracterizados por melhor prognóstico do que os adenocarcinomas. Mais tarde o termo passou a ser usado para caracterizar TNEs tanto do intestino como extraintestinais (pâncreas, pulmão, timo e fígado), embora esse termo deva ser sempre utilizado especificando seu sítio de origem para evitar erros de entendimento. O vocábulo carcinoide deve ser reservado para tumores secretores de serotonina (1). O trato gastrointestinal e o pâncreas apresentam sistema endócrino difuso e

5 Fascículo 1 variado, com pelo menos 16 tipos diferentes de células neuroendócrinas, que produzem mais de 50 tipos de aminas (3). Esses tumores podem ser classificados com base em critérios clinicopatológicos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em: a) bem diferenciados, com comportamento indeterminado ou benigno; b) bem diferenciados, com comportamento maligno de baixo grau; c) pouco diferenciados (carcinomas de pequenas células), com comportamento maligno de alto grau; d) carcinomas mistos endocrinoexócrinos, com características de tumores exócrinos e endócrinos. Cada categoria engloba tumores funcionantes e não funcionantes (4). Aspectos clínicos e epidemiológicos As manifestações clínicas são bastante variáveis, podendo o paciente permanecer assintomático por anos, ou apresentar sintomas como dor abdominal, náuseas, vômitos e colsestase. Podem ainda se apresentar por meio de metástases achadas de maneira acidental ou de síndromes clássicas secundárias à hipersecreção de um peptídeo específico (1). Os TNEs do intestino delgado apresentam incidência de 0,15-0,5 caso/100 mil habitantes por ano. São usualmente assintomáticos ou caracterizados por sintomas obstrutivos, devido à reação fibrótica local ou, mais raramente, ao efeito de massa por si só, até que metástases hepáticas apareçam (5). O cenário clínico típico de síndrome carcinoide, que ocorre em 18% dos indivíduos com carcinoide ileal, caracteriza-se por ondas de calor, vermelhidão, diarreia, dor abdominal e, menos frequentemente, lacrimejamento, sudorese profusa, telangectasias, fibrose cardíaca e manifestações cutâneas (do tipo pelagra), devido à falta de niacina. Essa síndrome é causada pela liberação de serotonina, que não é mais metabolizada no fígado. Outras substâncias também podem levar a síndromes semelhantes (bradicinina, taquininas e prostaglandinas). Os carcinoides gástricos representam cerca de 4,6% de todos os carcinoides, sendo originários da proliferação anormal de células enterocromafin-like (ECL) e geralmente assintomáticos. Esses tumores são divididos em três grupos: tipo I, quando associados à gastrite atrófica; tipo II, ligados à síndrome de Zollinger- Ellison; e tipo III, que não estão associados a hipergastrinemia e são frequentemente malignos, apresentando metástases a distância (1). Os tumores pancreáticos podem se manifestar como síndromes clássicas secundárias à liberação hormonal, como insulinoma, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma etc. Todavia 40% a 50% deles são assintomáticos ou secretam peptídeos de baixo impacto biológico, como o polipeptídio pancreático (PP) e a neurotensina. Metástases podem ser encontradas em cerca de 50% dos casos (1). os carcinoides gástricos representam cerca de 4,6% de todos os carcinoides, sendo originários da proliferação anormal de ECL e geralmente assintomáticos. de 40% a 50% dos tumores pancreáticos são assintomáticos ou secretam peptídeos de baixo impacto biológico, como o PP e a neurotensina. Metástases podem ser encontradas em cerca de 50% dos casos.

Programa de Atualização em GIST e TNE 6 Referências 1. Massironi S, et al. Neuroendocrine tumors of the gastro-enteropancreatic system. World J Gastroenterol. 2008; 14(35): 5377-84. 2. Modlin IM, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol. 2008; 9(1): 61-72. 3. Rehfeld JF. The new biology of gastrointestinal hormones. Physiol Rev. 1998; 78(4): 1087-108. 4. Kloppel G, et al. Classification of neuroendocrine tumours. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31(Suppl 2): S111-6. 5. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer. 2003; 97(4): 934-59. 6. Oberg K, Eriksson B. Endocrine tumours of the pancreas. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005; 19(5): 753-81. 7. Alexakis N, Neoptolemos, JP. Pancreatic neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1): 183-205. 8. Oberg K. Neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract: recent advances in molecular genetics, diagnosis, and treatment. Curr Opin Oncol. 2005; 17(4): 386-91. 9. Doherty GM. Rare endocrine tumours of the GI tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005; 19(5): 807-17. 10. Massironi S, et al. Chromogranin A levels in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Dig Liver Dis. 2009; 41(1): 31-5. Os TNEs pancreáticos mais frequentes são o insulinoma e o gastrinoma. A incidência dos insulinomas é de cerca de dois a quatro casos novos/1 milhão por ano, enquanto os gastrinomas apresentam 0,5-4 casos novos/1 milhão por ano (6, 7). Os insulinomas são geralmente benignos (90% das vezes), pequenos (< 2 cm) e únicos. Uma pequena parte (4% a 6%) está associada à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM-1). Clinicamente caracterizam-se por hipoglicemia e sintomas relacionados. Eventualmente catecolaminas liberadas em consequência de hipoglicemia podem levar a sudorese, tremores e palptitação (1). Os gastrinomas ou a síndrome de Zollinger-Ellison (TNEs produtores de gastrina) levam à hipersecreção ácida, estando associados a incidência aumentada de úlceras gástricas, duodenais e jejunais. A presença de doença do refluxo refratária com esofagites intensas também pode ser observada. O que também caracteriza essa síndrome é a presença de diarreia, que surge secundariamente ao grande volume de líquido produzido pelo estômago, acelerando o trânsito intestinal, mas, principalmente, pela falta de ativação das enzimas pancreáticas, que dependem de ph básico para agir. Cerca de 50% a 60% são malignos, sendo o pâncreas sua localização preferida (24% a 53%), seguido pelo duodeno (13% a 49%). Os gastrinomas estão associados a NEM-1 em 20% dos casos (1). Os VIPomas secretam peptídeo vasoativo intestinal (VIP) e levam à chamada síndrome de Vermer Morrison, caracterizada por grandes volumes de diarreia aquosa, hipocalemia e desidratação. Representam 3% a 8% de todos os TNEs. São geralmente grandes (72% > 5 cm) e malignos (64% a 92%) (8). VIPomas extrapancreáticos podem ocorrer em pacientes pediátricos e se inserem no grupo de tumores neurogênicos (ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas, neuroblastomas e feocromocitomas) (1, 8). Os glucagonomas também são raros (1/20 milhões por ano), usualmente grandes (5 a 10 cm) e metastáticos. Clinicamente apresentam-se com eritema necrolítico migratório, intolerância à glicose ou diabetes, anemia, perda de peso, depressão, diarreia e tromboembolia (7, 8). Somatostinomas são tumores difíceis de serem vistos devido a sua raridade e têm origem no pâncreas ou no intestino delgado proximal, usualmente o duodeno. Podem aparecer em conjunto com neurofibromatose. Os tumores pancreáticos são grandes e metastáticos (70% a 92%) e cursam com diabetes, colelitíase, esteatorreia, hipocloridria, dor abdominal, perda de peso e anemia (1). Existem TNEs mais raros ainda, como ACTHomas, GRFomas, calcitoninomas e neurotensinomas. Os tumores não funcionantes representam 30% a 50% de todos os TNEs pancreáticos, e sua diferenciação com o adenocarcinoma do pâncreas é extremamente importante (9).

7 Fascículo 1 Diagnóstico Vários marcadores séricos e urinários podem ser usados para diagnóstico e seguimento. Entre os marcadores genéricos, a cromogranina A (CgA) tem se tornado o mais importante. Níveis séricos elevados de CgA são encontrados em 60% a 80% dos casos de TNEs, nos funcionantes e não funcionantes. Resultados falso-positivos podem ser encontrados em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), gastrite atrófica e em usuários de inibidores da bomba de prótons (p. ex., omeprazol). Gonadotrofina coriônica e PP apresentam acurácia menor que a CgA (10). O ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) constitui marcador específico para os carcinoides produtores de serotonina. Tem sua dosagem feita na urina de 24 h com sensiblidade de 65% a 75%, porém com alta especificidade (90% a 100%) (11). Os TNEs funcionantes podem ser diagnosticados com dosagens específicas dos hormônios produzidos por cada um deles, como, por exemplo, gastrina nos gastrinomas, VIP nos VIPomas etc. Outros testes específicos podem ser solicitados, como o de secreção ácida basal e estimulada e o da secretina na síndrome de Zollinger-Ellison, ou o teste do jejum prolongado nos insulinomas (12, 13). Vários métodos de imagem podem ser utilizados para o diagnóstico do sítio tumoral. Destacam-se ultrassonografia (US) tradicional, tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM), enteroscopia, cápsula endoscópica e US endoscópica (1). Modalidades de imagens funcionais também são utilizadas. Destaca-se a cintilografia com octreotida/somatostatina marcada, que apresenta sensibilidade e especificidade bastante boas para tumores maiores que 1 cm, além de poder observar a presença de metástases (2). Mais recentemente a tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) (utilizando levodopa ou gálio associados à somatostatina) também está sendo utilizada. A PET-TC (com glicose), normalmente utilizada, tem tido pouco valor devido à baixa atividade metabólica desses tipos de tumores (1). Podemos citar ainda a angiografia, com ou sem coleta de sangue, e dosagens dos peptídeos de forma seriada, que também podem ser utilizadas. O exame histopatológico é, sem dúvida, assaz importante, podendo revelar número de mitoses, presença de atipias, índice proliferativo e invasão vascular, existência ou ausência de malignidade. A realização de imunoistoquímica pode ajudar a estabelecer o tipo de neoplasia presente (11). 11. Ramage JK, et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut. 2005; 54(Suppl 4): iv1-16. 12. Berna MJ, et al. Serum gastrin in Zollinger-Ellison syndrome: I. Prospective study of fasting serum gastrin in 309 patients from the National Institutes of Health and comparison with 2229 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2006; 85(6): 295-330. 13. Berna MJ, et al. Serum gastrin in Zollinger-Ellison syndrome: II. Prospective study of gastrin provocative testing in 293 patients from the National Institutes of Health and comparison with 537 cases from the literature. evaluation of diagnostic criteria, proposal of new criteria, and correlations with clinical and tumoral features. Medicine (Baltimore). 2006; 85(6): 331-64.

Programa de Atualização em GIST e TNE 8 Avaliação por imagem do GIST: diagnóstico e avaliação de resposta e progressão José Hugo Mendes Luz CRM: 724246-RJ Radiologista intervencionista e de diagnóstico do Instituto Nacional de Câncer (INCA), da Rede D Or de Hospitais e do Hospital São Vicente de Paulo Objetivos de aprendizado Revisar os principais métodos diagnósticos dos tumores estromais gastrointestinais (GISTs) Avaliar os diferentes aspectos radiológicos no acompanhamento de pacientes com GIST. os GISTs são os tumores não epiteliais mais comuns do trato gastrointestinal. A TC é o exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento. A PET-TC deve ser reservada para casos duvidosos. A RM apresenta excelente resolução espacial e resultados muito superiores à TC na avaliação da pelve, sendo indicada para avaliação do GIST localizado nessa região (principalmente em reto e canal anal). Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) derivam de precursores das células intersticiais de Cajal (normalmente presentes no plexo mioentérico) e diferem de tumores mesenquimais como leiomiomas e leiomiossarcomas. Atualmente são os tumores não epiteliais mais comuns do trato gastrointestinal (1, 2). Nos últimos anos, o GIST vem se tornando cada vez mais conhecido e reconhecido pela classe médica, apesar de ainda ser pouco diagnosticado fora dos grandes centros oncológicos. Conhecer o GIST é absolutamente fundamental, não só para que o diagnóstico seja feito, mas também para que se possam oferecer tratamento e acompanhamento adequados, o que resultará em inquestionável benefício para os pacientes. Dentro do arsenal da radiologia diagnóstica (diagnóstico por imagem), que inclui ultrassonografia (US), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC), a tomografia computadorizada (TC) é, na maioria das vezes, o exame de escolha (2, 3). A US tem acesso limitado na avaliação do tumor primário, que, geralmente localizado no trato gastrointestinal, tem sua visualização prejudicada por meteorismo intestinal e interposição de alças intestinais. Já a RM é um método diagnóstico de alta resolução e de grande potencial na investigação clínica, porém de custo elevado e com acesso mais restrito em comparação a TC e a US. Como a RM apresenta excelente resolução espacial e resultados muito superiores à TC e à US na avaliação da pelve, ela tem seu uso indicado na avaliação do GIST localizado nessa região (principalmente em reto

9 Fascículo 1 e canal anal) (1). Além disso, devido a capacidade de detecção de gordura intra e extra-celular (técnicas de fora e dentro de fase in phase/out phase), estudo dinâmico por meio de contraste venoso, ponderações T1, T2 e difusão (avaliação da restrição da movimentação das moléculas de água), a RM também tem grande contribuição na avaliação e no esclarecimento de lesões focais hepáticas duvidosas. A PET-TC tem alta sensibilidade na detecção do GIST, porém sua disponibilidade ainda é pequena, com custo alto e não coberto pela maioria dos seguros de saúde. Com lesões muito pequenas (< 1 cm), sua sensibilidade é menor. Existe uma preocupação geral quanto à disponibilidade da PET-TC, uma vez que trabalhos mostraram que, em relação ao seguimento do tratamento com imatinib (Glivec ) em pacientes com GIST, ela avalia e diferencia melhor os pacientes que apresentam resposta e os que estão realmente progredindo, sendo superior a outros métodos diagnósticos. Porém a TC tem acurácia semelhante quando utilizados os critérios de Choi, que serão comentados mais adiante (4, 5). A TC é o exame chave em relação à avaliação por imagem do GIST. Em comparação com a US, é um método mais reprodutível, não sofre com a interposição de alças intestinais e é menos dependente do operador. Podemos considerar que atualmente já está mais amplamente disponível nos grandes centros e em cidades menores. Tem custo inferior ao da RM e da PET-TC e avalia melhor lesões intestinais, massas entre alças ou no mesentério. Além de ter a capacidade de identificar o tumor primário, a TC possui excelente desempenho na avaliação de lesões hepáticas (tanto na detecção quanto no diagnóstico diferencial da massa hepática) e peritoneais, que são os locais mais comuns de lesões metastáticas do GIST (1). A apresentação clínica do GIST é muito variada e depende do local de origem do tumor primário, podendo ocorrer em todo o trato gastrointestinal. Muitas vezes a detecção é tardia devido ao crescimento exofítico desses tumores, levando a poucos ou, nenhum sintoma, mesmo já existindo volumosas massas (o tumor se desenvolve sem causar sintomas, levando ao diagnóstico em fase avançada). O aspecto do GIST na avaliação por métodos de imagem é geralmente de massas grandes, heterogêneas, hipervasculares e muitas vezes exofíticas (1). A heterogeneidade encontrada nessas lesões dá-se pela ocorrência frequente de necrose no interior da massa ao lado de áreas tumorais ainda viáveis (áreas avasculares junto de regiões vascularizadas) e também, embora mais raro, pelo sangramento A PET-TC tem alta sensibilidade na detecção do GIST. Estudos mostraram que, nos pacientes com GIST em tratamento com imatinib (Glivec ), ela avalia e diferencia melhor aqueles que apresentam resposta e os que estão realmente progredindo, sendo superior a outros métodos diagnósticos. A apresentação clínica do GIST é muito variada e depende do local de origem do tumor primário, podendo ocorrer em todo o trato gastrointestinal.

Programa de Atualização em GIST e TNE 10 pacientes com GIST podem apresentar ulcerações e fístulas. As metástases podem ocorrer em até 50% dos pacientes e têm sua localização mais comum no fígado e no peritônio. dentro dos tumores. A hipervascularização, ou seja, o intenso aporte sanguíneo para esses tumores, característica marcante do GIST, é identificada nos métodos de imagem. Na TC é vista por intermédio do intenso realce do contraste venoso da massa tumoral (a lesão torna-se mais densa mais clara após a administração de contraste venoso iodado e a repetição dos cortes tomográficos na área da massa). Para apreciar a característica hipervascular desses tumores na TC, é necessário realizar o estudo dinâmico, que consiste em se obter de rotina as fases arterial, portal e tardia, com aquisição realizada 30, 70 e 150 segundos após a administração de contraste venoso (1). Na US, a característica hipervascular das lesões é avaliada pela administração venosa do contraste apropriado para esse método. Tal contraste não é amplamente disponível no Brasil, o que torna a avaliação por esse método ainda menos apropriada para o GIST. Já na RM, a identificação do componente hipervascular do tumor é também realizada, semelhante à TC, por meio do estudo dinâmico com administração venosa de contraste (no caso da RM, o gadolínio). Outra característica do GIST é a ocorrência de ulcerações e fístulas (1). Nos exames de imagem, esse achado é mais facilmente identificado na TC, em que se pode administrar contraste por via oral. Tal ocorrência é vista na TC pelo extravasamento de contraste administrado por via oral para o interior das lesões tumorais. As metástases podem ocorrer em até 50% dos pacientes e têm sua localização mais comum no fígado e no peritônio. Os implantes secundários (metástases) apresentam características de imagem semelhantes às dos tumores primários (costumam ser hipervasculares e heterogêneos). Além de a radiologia diagnóstica ajudar na detecção do GIST por meio dos exames de imagem, também podem ser realizadas biópsia percutânea guiada por TC para obtenção do diagnóstico cito e histopatológico e avaliação imunoistoquímica da massa em questão. Com a TC pode-se guiar a introdução da agulha de biópsia até o interior da massa identificada e assim obter o diagnóstico histopatológico de maneira segura, rápida e pouco invasiva. Esse ramo da radiologia é conhecido como intervencionista. A avaliação do GIST após o tratamento com o imatinib merece atenção e destaque. Muitas vezes, logo após o início do tratamento, quando avaliamos esses pacientes com exames de imagem (mais comumente TC para acompanhamento evolutivo), não se identifica de imediato redução nas dimensões da lesão e, às vezes, vê-se um pequeno aumento (4, 5). Esse achado pode não corresponder à ausên-

11 Fascículo 1 cia de resposta; em realidade, podemos estar diante de um paciente que está se beneficiando do tratamento, caso nesse momento ocorra redução da densidade da lesão, caracterizada por menor realce pelo contraste venoso. A avaliação pela TC da densidade da lesão, após a administração de contraste venoso, pode ser feita de maneira objetiva e subjetiva (6, 7). Objetivamente, avaliamos a redução da densidade por meio da mensuração direta desse valor na lesão em questão, utilizando uma ferramenta da TC conhecida como region of interest (ROI). A ROI nos dá o valor absoluto da densidade e com ele podemos comparar os valores antes e após o tratamento. A análise subjetiva feita pelo médico radiologista experiente compara o aspecto da lesão antes e depois do tratamento quanto a seu comportamento após a administração de contraste venoso (se a lesão permanece semelhante ou está menos densa e é menos realçada pelo contraste). Essa análise foi minuciosamente realizada por Choi e o levou a desenvolver e descrever critérios de resposta tumoral que consideram não só a avaliação do tamanho do tumor, mas também a redução na densidade do mesmo após o tratamento com imatinib. Esses critérios, conhecidos como critérios de Choi, têm excelente correlação com a PET-TC no tratamento do GIST com imatinib (8). Os métodos tradicionalmente utilizados para avaliação de resposta em tumores sólidos são os do Recist, que consideram somente o tamanho do tumor antes e após o tratamento. No caso do GIST, estudos mostraram que, se observássemos a resposta tumoral somente pelo Recist, estaríamos realizando uma avaliação incompleta, pois não estaria sendo considerada a densidade tumoral. Muitas vezes, o GIST, inicialmente após o tratamento com imatinib, apresenta intensa necrose tumoral, o que faz com que a lesão permaneça preenchida por esse material necrótico e não reduza imediatamente de tamanho. Se nesse momento realizarmos a TC, podemos identificar tumores inalterados em relação a suas dimensões pré-tratamento. Porém, se essas lesões apresentarem redução da densidade, ou seja, estão menos realçadas pelo contraste venoso, possivelmente estaremos diante de tumores que estão respondendo ao tratamento, mas que ainda não reduziram de tamanho. Publicações sobre essa problemática declararam que o Recist não deve ser utilizado para avaliar resposta ao tratamento no GIST, mas sim os critérios de Choi, os quais foram descritos para que a redução da densidade da lesão também seja considerada quando avaliarmos a resposta do GIST ao tratamento quimioterápico (p. ex., imatinib). A resposta tumoral de acordo com os critérios de Choi no início do tratamento com imatinib, pode não haver redução imediata nas dimensões da lesão e, às vezes, vê-se um pequeno aumento. Esse achado pode não corresponder necessariamente à ausência de resposta. os critérios tradicionalmente utilizados para avaliação de resposta em tumores sólidos são os do Recist, que consideram somente o tamanho do tumor antes e após o tratamento.

Programa de Atualização em GIST e TNE 12 o acompanhamento radiológico dos pacientes com GIST em tratamento com imatinib deve ser feito com TC (idealmente tomógrafos helicoidais ou com multidetectores, realizando-se de rotina estudo dinâmico). o acompanhamento desses pacientes com exames de imagem é fundamental para o diagnóstico precoce da recidiva ou progressão da doença e início do tratamento adequado. os critérios de recidiva são os mesmos aplicados aos tumores sólidos em geral, como aumento significativo do volume tumoral, aparecimento de lesões novas em locais de ressecção prévia e aparecimento de metástases. os critérios de avaliação de resposta tumoral devem ser aqueles propostos por Choi, uma vez que levam em consideração não só o tamanho tumoral, mas também a redução da densidade do tumor. está descrita como redução de 10% do tamanho tumoral e/ou diminuição de 15% na densidade tumoral na fase contrastada da TC. Os critérios de Choi são mais reprodutíveis, sensíveis e precisos que os de Recist para avaliar o efeito do imatinib no GIST. Choi conclui que devemos desistir de usar Recist em GIST (8). O acompanhamento radiológico dos pacientes com GIST em tratamento com imatinib deve ser feito com TC (idealmente tomógrafos helicoidais ou com multidetectores, realizando-se de rotina estudo dinâmico fases arterial, portal e tardia após a administração de contraste venoso) (1). O objetivo do acompanhamento radiológico é, principalmente, verificar se houve resposta tumoral (de acordo com os critérios de Choi, como descrito anteriormente), se há recidiva tumoral ou se existe algum sinal de complicação do tratamento. A recidiva no GIST é relativamente comum, podendo ocorrer mesmo em pacientes submetidos a ressecção completa, sendo fígado e peritônio os locais mais comuns de ocorrência. O acompanhamento desses pacientes com exames de imagem é fundamental para o diagnóstico precoce de recidiva ou progressão da doença e início do tratamento adequado. Os critérios de recidiva são os mesmos aplicados aos tumores sólidos em geral, como aumento significativo do volume tumoral, aparecimento de lesões novas em locais de ressecção prévia e de metástases. Um sinal característico da recidiva do GIST é o surgimento de nódulos que se realçam pelo contraste venoso em áreas de baixa densidade no tumor, independentemente do tamanho tumoral (1). Isso quer dizer que, no interior de um tumor (primário e/ou secundário) no qual se identifica área realçada pelo contraste (mais densa que ao redor), está caracterizada a recidiva. Além de resposta tumoral e recidiva, podemos eventualmente identificar efeitos colaterais e complicações advindas do tratamento do GIST. Para tanto é importante reconhecer os efeitos colaterais ao imatinib que podem surgir nos exames de imagem secundários para que não sejam interpretados como progressão ou recidiva tumoral. Os mais comuns são edema de partes moles e subcutâneo, derrame pleural, ascite e hemorragia intratumoral (1). O GIST é uma patologia que vem sendo progressivamente mais reconhecida, tratada e, por conseguinte, estudada e investigada. A TC é o exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento. A PET-TC deve ser reservada para casos duvidosos. Os critérios de avaliação de resposta tumoral devem ser aqueles propostos por Choi, uma vez que levam em consideração não só o tamanho tumoral, mas também a redução da densidade do tumor.

13 Fascículo 1 Figura 1A Figura 1B Figura 1 GIST do intestino delgado. A: massas tumorais volumosas, de crescimento exofítico, heterogêneas, com intenso realce por contraste venoso e áreas de necrose no interior; B: massa com vasos calibrosos cruzando a lesão, aspecto característico do GIST GIST: tumor estromal gatrointestinal. Hong X, et al. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib. RadioGraphics. 2006; 26: 481-95. Figura 2A Figura 2B Figura 2 GIST gástrico. Massas exofíticas, heterogêneas, com intenso realce por contraste venoso. Nas duas lesões, identificamos o contraste oral no seu interior (cabeças de seta branca [A] e seta preta [B]), que é compatível com fístula tumoral. Aspecto característico do GIST GIST: tumor estromal gatrointestinal. Hong X, et al. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib. RadioGraphics. 2006; 26: 481-95.

Programa de Atualização em GIST e TNE 14 Referências 1. Hong X, et al. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib. RadioGraphics. 2006; 26: 481-95. 2. Nilsson B, et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era: a population-based study in western Sweden. Cancer. 2005; 103(4): 821-9. 3. Joensuu H, et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med. 2001; 344: 1052-6. 4. Benjamin RS, et al. We should desist using RECIST, at least in GIST (abstr). Presented at the eighth annual meeting of the Connective Tissue Oncology Society. Barcelona, Spain. November 6-8, 2003. 5. Blanke C, et al. Long-term follow up of advanced gastrointestinal stromal tumor (GIST) patients treated with imatinib mesylate (abstr). In: Proceedings of the 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium: current status and future directions for prevention and management. Alexandria: American Society of Clinical Oncology. 2004; 43. Figura 3A Figura 3B Figura 3 Metástases do GIST. Os dois locais mais comuns de ocorrência das metástases: fígado (A) e peritônio (B). Essas lesões apresentam o intenso realce por contraste venoso observado na lesão primária GIST: tumor estromal gatrointestinal. Hong X, et al. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib. RadioGraphics. 2006; 26: 481-95.

15 Fascículo 1 Figura 4A 6. Demetri GD, et al. NCCN task force report: optimal management of patients with gastrointestinal stromal tumors (GIST): expansion and update of NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Cancer Netw. 2004; 2: S1-S26. 7. Antoch G, et al. Comparison of PET, CT, and dual-modality PET/CT imaging for monitoring of imatinib (STI571) therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 2004; 45: 357-65. 8. Choi H, et al. Correlation of computed tomography (CT) and positron emission tomography (PET) in patients with metastatic GIST treated at a single institution with imatinib mesylate (abstr). Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22: 819. Figura 4B Figura 4 Resposta do GIST ao imatinib (Glivec, Novartis). A: a massa tumoral é uma metástase hepática de GIST (lesão volumosa, heterogênea e hipervascular); B: mesma massa, mas com aspecto compatível com resposta ao tratamento com imatinib a lesão se torna mais homogênea, há queda na densidade (deixa de ser lesão hipervascular e se torna hipovascular) e, em longo prazo, diminui de tamanho GIST: tumor estromal gatrointestinal. Hong X, et al. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib. RadioGraphics. 2006; 26: 481-95.