UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO DIEGO HOLANDA DE LACERDA SÃO PAULO SP

4 2011 DIEGO HOLANDA DE LACERDA EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO Dissertação apresentada à Universidade Nove de Julho, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientadora: Profa. Dra.Luciana Maria Malosá Sampaio SÃO PAULO SP

5 2011 Ficha catalográfica Lacerda, Diego Holanda. Efeito Agudo da Ventilação Não Invasiva Sobre a Variabilidade da Frequência Cardíaca em Pacientes com Insuficiência Cardíaca em Fase de Compensação. / Diego Holanda de Lacerda. 2011. Dissertação (mestrado) Universidade Nove de Julho UNINOVE, São Paulo, 2011. Orientador (a): Luciana Maria Malosá Sampaio

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5 Dedicatória Dedico este trabalho a, Deus, família, amigos pelo amor, carinho, paciência, confiança, apoio incondicional, por estarem sempre presentes.

6 Agradecimentos Agradeço a Deus pelas boas oportunidades surgidas no meu caminho; pela graça em me capacitar para o desenvolvimento deste trabalho; pela minha orientadora a professora, doutora e agora amiga Luciana Malosá que se manteve sempre presente, confiando em mim, conduzindo esta pesquisa. Aos demais professores e doutores deste curso que brilhantemente nos introduziram os conceitos e regras para a elaboração da pesquisa. À Universidade Nove de Julho UNINOVE pelo programa de bolsa de estudo, que proporciona por meio do acesso ao conhecimento científico inclusão social. À minha esposa pela paciência e pelas palavras de apoio. Aos Pacientes e seus familiares, pela colaboração na realização dos testes, sem os quais não seria possível a concretização deste trabalho.

9 Sumário Resumo... 6 Abstract... 7 Lista de tabelas... 9 Lista de siglas e abreviações... 11 Contextualização... 13 Artigo... Erro! Indicador não definido. Conclusão... 35 Referências bibliográficas... 36 ANEXOS... 40

10 Lista de tabelas Tabela 1: Características antropométricas; classe NYHA; ecocardiograma; causa da insuficiência cardíaca; medicação pacientes. Tabela 2: Parâmetros fisiológicos para a ICC durante respiração espontânea (RE) e ventilação com BiPAP Tabela 3: Valores da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo, da frequência e não linear.

11 Lista de siglas e abreviações VFC variabilidade da frequência cardíaca SNA sistema nervoso autônomo TCLE termo de consentimento livre esclarecido FC frequência cardíaca PA pressão arterial PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica RE respiração espontânea SNS sistema nervoso simpático SDNN desvio padrão dos batimentos consecutivos SDNNi desvio padrão do intervalos R -R RMSSD corresponde a raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado entre os irr adjacentes dividido pelo número de irr menos um pnn50 proporção de ciclos durante os quais a diferença é superior a 50 ms BF baixa frequência (LF) AF alta freqüência (HF) BF/AF baixa frequência/alta frequência (LF/HF) irr intervalos R R. DP desvio padrão DT domínio do tempo DF domínio da frequência min minutos s segundos ms mili segundos NYHA New York Heart Association BNP Peptídeo Natriurético do tipo B

12 CONTEXTUALIZAÇÃO

13 Contextualização Insuficiência Cardíaca A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde. Trata-se de um problema epidêmico em progressão. 1 No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial. Em determinadas regiões geográficas do país e em áreas de baixas condições socioeconômicas, ainda existem formas de IC associadas à doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvular reumática crônica, que são situações especiais de IC em nosso meio. 2 A IC é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. 2 As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica. Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com baixo débito). De início este comprometimento do débito cardíaco se manifesta durante o exercício, e com a progressão da doença ele diminui no esforço até ser observado sua redução no repouso. 2 O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos pode ser decorrente da disfunção sistólica, diastólica ou de ambas, acometendo um ou

14 ambos os ventrículos. Nos adultos, em aproximadamente 60% dos casos está associada à disfunção ventricular esquerda sistólica e nos 40% restantes à disfunção diastólica, devendo ser realçado que esta última vem sendo mais observada com o aumento da expectativa de vida da população. 2, 3 O controle do sistema cardiovascular é realizado, em parte, pelo sistema nervoso autônomo (SNA), o qual fornece nervos aferentes e eferentes ao coração, na forma de terminações simpáticas por todo o miocárdio e parassimpáticas para o nódulo sinusal, o miocárdio atrial e o nodo atrioventricular. 3 A influência do sistema nervoso autônomo sobre o coração é dependente de informações que partem, dentre outros, dos baroceptores, quimioceptores, receptores atriais, receptores ventriculares, modificações do sistema respiratório, sistema vasomotor, sistema renina-angiotensinaaldosterona e sistema termorregulador. 4, 5 A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica que é frequentemente associada à desregulação neuro-hormonal e a disfunção autonômica cardíaca. Na IC Sistólica há condições neuro-hormonais complexas que levam à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático 6 com uma redução do tônus parassimpático contribuindo para a progressão da ICC e seu prognóstico reservado. Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) A relevância clínica da VFC foi primariamente observada em 1965, quando Hon & Lee 7 observaram que a angústia fetal era precedida por alterações nos intervalos RR antes de qualquer alteração significativa ocorrida

15 na frequência cardíaca em si. Vinte anos atrás, Sayers et al. viram a existência de ritmos fisiológicos embutido no sinal da frequência cardíaca batimento a batimento. 8-11 Durante a década de 70, Ewing et al. 12 planejaram um número de simples testes, de curto prazo, observando as diferenças dos intervalos RR para detectar neuropatia autonômica em pacientes diabéticos. A associação de maior risco de mortalidade pós-infarto com redução da VFC foi exibido pela primeira vez por Wolf et al. em 1977 13. Em 1981, Akselrod et al. introduzida análise espectral das flutuações da frequência cardíaca para análise quantitativa para avaliar o controle cardiovascular batimento a batimento 14. Estas análises no domínio da frequência contribuíram para o entendimento do fundo autonômico de flutuações do intervalo RR no registro da frequência cardíaca 15,16. A importância clínica da VFC tornou-se evidente no final dos anos 80, quando foi confirmado que a VFC foi um forte preditor de mortalidade independente após um infarto agudo do miocárdio 17-19. Com a disponibilidade de novos dispositivos de gravação de frequência, dispositivos digitais, gravadores eletrocardiográficos de multi-canal por 24 h, a VFC tem o potencial de fornecer direções adicionais valiosas em condições fisiológicas e patológicas e melhorar a estratificação de risco. A baixa VFC é conhecida por ser associada ao aumento da mortalidade na ICC. O diagnóstico da disfunção autonômica é um importante marcador de prognóstico na ICC e pode determinar progressão da insuficiência cardíaca em pacientes com diminuição da função sistólica ventricular esquerda principalmente quando sintomática. Korunmuş em 2010 observou que a

16 depressão da VFC foi relacionada à presença de sintomas de IC em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. 20 A ativação simpática do sistema nervoso na IC é caracterizada por níveis elevados de norepinefrina e redução da VFC, e está associada ao remodelamento patológico ventricular, aumento de arritmias, risco de morte súbita e aumento da mortalidade. 21-28 Índices de VFC podem refletir a atividade do SNA. A VFC quantifica as alterações nos intervalos entre os batimentos cardíacos, oscilando em torno de um valor médio. Estas oscilações são moduladas pelo SNA e podem ser analisadas por métodos diferentes. O funcionamento do SNA e desequilíbrio autonômico na ICC são avaliados pela análise da VFC. Esta é uma ferramenta padronizada para a avaliação da atividade da SNA em várias outras doenças, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença arterial coronariana, bem como da disfunção do miocárdio. Semelhante a estudos pós-infarto do miocárdio, a ICC é caracterizada por uma diminuição dos índices de VFC no domínio do tempo, que se correlaciona com a gravidade da disfunção ventricular esquerda. 29-32 A VFC é conhecida por estar diminuída na ICC 29 e esta diminuição prediz o comprometimento hemodinâmico, morte por disfunção progressiva da bomba e morte súbita. 31, 33, 34

17 Ventilação Mecânica não Invasiva A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNI) consiste em um método de assistência ventilatória em que uma pressão positiva é aplicada à via aérea do paciente através de máscaras ou outras interfaces sem a necessidade de intubação traqueal. 35 As variações nas pressões alveolar e intratorácica e a atividade dos receptores pulmonares durante a VNI podem modular o balanço do controle autonômico da frequência cardíaca. 36 O emprego de diferentes modalidades de VNI pode acarretar em mudanças significantes na hemodinâmica intratorácica, atividade vagal eferente e frequência cardíaca e indivíduos saudáveis. 37,38 Diferentes modos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) têm sido relacionados às mudanças na atividade do sistema nervoso simpático, tais como um aumento no impulso nervoso simpático e parassimpático em pacientes com ICC, melhora a curto e longo prazo na função hemodinâmica, remodelamento elétrico, redução no trabalho muscular respiratório e modulação neuro-humoral. 39-43 A VNI pode acarretar em mudanças na hemodinâmica, porém existem poucos estudos avaliando o seu efeito na VFC em pacientes com IC descompensada. Com este estudo pretendemos entender melhor o efeito da VNI binivel no sistema cardiovascular destes pacientes, pois em estudos anteriores foram observadas alterações do sistema nervoso autonômico em indivíduos saudáveis.

18 Referencias Bibliográficas 1. Cowie MR The epidemiology of heart failure An epidemic in progress. In: Coats A, Cleland JGF (ed). Controversies in the management of heart failure. Churchill Livingstone, 1997, p.11-23. 2. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1): 1-71. 3. Aubert AE, Seps B, Beckers F. Heart rate variability in athletes. Sports Med 2003; 33(12): 889-919. 4. Paschoal MA, Petrelluzzi KFS, Gonçalves NVO. Estudo da variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Ciênc Med 2002; 11(1): 27-37. 5. Cooke WH, Cox JF, Diedrich AM, Taylor JA, Beightol LA, Ames JE et al. Controlled breathing protocols probe human autonomic cardiovascular rhythms. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1998; 274(2):709-18. 6. Levine TB, Francis GS, Goldsmith SR, Simon A, Cohn JN. Activity of the sympathetic nervous system and renin-angiotensin system assessed by plasma hormone levels and their relation to hemodynamic abnormalities in congestive heart failure. AmJ Cardiol 1982; 49: 1659-66 7. Hon EH, Lee ST. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations. Am J Obstet Gynec 1965; 87: 814 26. 8. Sayers BM. Analysis of heart rate variability. Ergonomics 1973; 16: 17 32. 9. Penaz J, Roukenz J, Van der Waal HJ. Spectral analysis of some spontaneous rhythms in the circulation. In: Drischel H, Tiedt N, eds. Leipzig: Biokybernetik, Karl Marx Univ, 1968: 233 41. 10. Luczak H, Lauring WJ. An analysis of heart rate variability. Ergonomics 1973; 16: 85 97. 11. Hirsh JA, Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans; how breathing pattern modulates heart rate. Am J Physiol 1981; 241: H620 9.

19 12. Ewing DJ, Martin CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetic Care 1985; 8: 491 8. 13. Wolf MM, Varigos GA, Hunt D, Sloman JG. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. Med J Australia 1978; 2: 52 3. 14. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control. Science 1981; 213: 220 2. 15. Pomeranz M, Macaulay RJB, Caudill MA. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am J Physiol 1985; 248: H151 3. 16. Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog. Circ Res 1986; 59: 178 93. 17. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post- Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256 62. 18. Malik M, Farrell T, Cripps T, Camm AJ. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques. Eur Heart J 1989; 10: 1060 74. 19. Bigger JT, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Kleiger RE, Rottman JN. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 164 71. 20. Korunmuş otonomik fonksiyonlar ileri sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna rağmen kalp yetersizliğinde asemptomatik klinik durumu sağlayabilir. The preserved autonomic functions may provide the asymptomatic clinical status in heart failure despite advanced left ventricular systolic dysfunction. Anadolu Kardiyol Derg 2010 Aralık 1; 10(6); 519-25. 21. Meredith IT, Broughton A, Jennings GL, Esler MD. Evidence of a selective increase in cardiac sympathetic activity in patients with sustained ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1991; 325: 618-24.

20 22. Hasking GJ, Esler MD, Jennings GL, Burton D, Johns JA, Korner PI. Norepinephrine spillover to plasma in patients with congestive heart failure: evidence of increased overall and cardiorrenal sympathetic nervous activity. Circulation 1986; 73: 615-21. 23. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT, Garberg V, Lura D, Francis GS, et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-23. 24. Packer M. The neurohormonal hypothesis: A theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 248-54. 25. Eisenhofer G, Friberg P, Rundqvist B, Quyyumi AA, Lambert G, Kaye DM, et al. Cardiac sympathetic nerve function in congestive heart failure. Circulation 1996; 93: 1667-76. 26. Imamura Y, Ando H, Mitsuoka W, Egashira S, Masaki H, Ashihara T, et al. Iodine-123 metaiodobenzylguanidine images reflect intense myocardial adrenergic nervous activity in congestive heart failure independent of underlying cause. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1594-9. 27. Yamada T, Shimonagata T, Fukunami M, Kumagai K, Ogita H, Hirata A, et al. Comparison of the prognositc value of cardiac iodine-123 metaiodobenzylguanidine imaging and heart rate variability in patients with chronic heart failure: A prospective study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 231-8. 28. Lombardi F, Porta A, Marzegalli M, Favale S, Santini M, Vincenti A, et al. Heart rate variability patterns before ventricular tachycardia onset in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Participating investigators of ICD-HRV Italian Study Group. Am J Cardiol 2000; 86: 959-63. 29. Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur Heart J 1996; 17: 354-81. 30. Ponikowski P, Anker SD, Chua TP, Szelemej R, Piepoli M, Adamopoulos S, et al. Depressed heart rate variability as na independent predictor of death in chronic congestive heart failure

21 secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79: 1645-50. 31. Szabo BM, van Veldhuisen DJ, van der Veer N, Brouwer J, De Graeff PA, Crijns HJ. Prognostic value of heart rate variability in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79: 978-80. 32. Casolo G, Balli E, Taddei T, Amuhasi J, Gori C. Decreased spontaneous heart rate variability in congestive heart failure. Am J Cardiol 1989; 64: 1162-7. 33. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A, Capomolla S, Febo O, et al. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients. Circulation 2003; 107: 565-70. 34. Nolan J, Batin PD, Andrews R, Lindsay SJ, Brooksby P, Mullen M, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality inchronic heart failure: results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998 ; 98: 1510-6. 35. II Conselho brasileiro de ventilação mecânica. J Pneumol 2000;26: S60- S63. 36. Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128 (Suppl. 2): 592S-7S. 37. Fietze I, Romberg D, Glos M, et al. Effects of positivepressure ventilation on the spontaneous baroreflex in healthy subjects. J Appl Physiol 2004; 96: 1155-60. 38. Garet M, Barthelemy JC, Degache F, Pichot V, Duverney D, Roche F. Modulations of human autonomic function induced by positive pressureassisted breathing. Clin Physiol Funct Imaging 2006; 26: 15-20. 39. Kaye DM, Mansfield D, Aggarwal A, Naughton MT, Esler MD. Acute effects of continuous positive airway pressure on cardiac sympathetic tone in congestive heart failure. Circulation 2001; 103: 2336-8. 40. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003; 348: 1233-41.

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23 ARTIGO : ACUTE EFFECT OF VENTILATION ON THE NON-INVASIVE HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE IN PHASE COMPENSATION. EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento 1. As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica. Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com baixo débito). De início, este comprometimento do débito cardíaco se manifesta durante o exercício, e com a progressão da doença ele diminui no esforço até ser observado sua redução no repouso 2.

24 Diferentes modos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) têm sido relacionados às mudanças na atividade do sistema nervoso simpático, tais como aumento no impulso nervoso simpático e parassimpático em pacientes com ICC, melhora a curto e longo prazo na função hemodinâmica, remodelamento elétrico, redução no trabalho muscular respiratório e modulação neuro-humoral 3-7. Variações nas pressões alveolar e intratorácica e a atividade dos receptores pulmonares durante a ventilação não invasiva (VNI) pode modular o balanço do controle autonômico da frequência cardíaca 8. O emprego de diferentes modalidades de VNI pode acarretar em mudanças significantes na hemodinâmica intratorácica, atividade vagal eferente e frequência cardíaca em indivíduos saudáveis 9, 10. A hipótese do presente estudo foi que o tratamento agudo com VNI binivel teria um efeito sobre balanço autonômico melhorando a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a modulação autonômica em pacientes com ICC em fase de compensação submetidos a tratamento agudo de VNI binivel.

25 Material e Métodos Aspectos éticos Todos os pacientes ou responsáveis assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido, sendo o estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, Protocolo nº 263/2011 Delineamento do estudo Estudo de caráter transversal. O tipo de amostra foi consecutiva proveniente da unidade de terapia semi-intensiva (Unidade Coronariana) do Hospital Israelita Albert Einstein. Hipótese H0: O uso de VNI em indivíduos com IC sistólica em fase de compensação não influencia em sua variabilidade da frequência cardíaca. H1: O uso de VNI em indivíduos com IC sistólica em fase de compensação influencia na sua variabilidade da frequência cardíaca. Amostra Este estudo foi realizado com 20 pacientes com IC descompensado, internados em unidade de cuidados semi-intensivos, na Unidade Coronariana

26 do Hospital Israelita Albert Einstein, que estavam fazendo uso de ventilação não invasiva bi-nível. Critério de Inclusão: Os pacientes selecionados deviam apresentar as seguintes características clinicas: ter diagnóstico clínico de IC descompensada; ecocardiograma com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 0,5; Classificação da New York Heart Association (NYHA) de I-IV; Estar fazendo uso de VNI; ambos os sexos; Idade maior que 18 anos; Termo de Consentimento Livre Esclarecido assinado (Anexo I). Critérios de exclusão: Ter doença respiratória crônica associada; Angina instável; Flutter ou fibrilação atrial; Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau; Taquicardia supraventricular; Extra sístoles frequentes; Uso de bronco dilatadores. Avaliações Anamnese Foi realizada a identificação do paciente, o qual se observou o resumo da história clínica, doenças prévias, medicações em uso e antecedentes clínicos pré-intervenção, análise de prontuário e revisão de todos os exames complementares bem como: BNP de entrada, RX de tórax, ECO cardiograma, serie vermelha e eletrólitos. Foram analisados testes bioquímicos de triglicerídeos, colesterol (LDL e HDL), ureia, creatinina, hemograma completo, glicemia.

27 Protocolo A VFC foi coletada por meio de um Polar, RS 800CX (Polar Electro, Kempele, Finland). Com a faixa (Polar Wearlink Heart Rate Transmitter) fixada ao tórax do paciente (no terço inferior do esterno). O sinal dos intervalos R-R, transmitidos pelo Polar foram interpretados pelo programa Polar Precision Performance apresentado na tela o tacograma. A coleta dos índices de VFC, na posição deitada (em supino com a cabeceira elevada a 30º), por dez minutos em repouso, após esse período foi instalada VNI com dois níveis de pressão (BiPAP Respironics/Philiphs, EUA) no modo espontâneo/ tempo, com pressão positiva inspiratória de vias aéreas (IPAP) de 20 cmh 2 O e pressão positiva expiratória de vias aéreas (EPAP) de 10cmH 2 O, por 30 minutos, depois retirada a ventilação não invasiva e continuou-se a coleta por dez minutos, totalizando um período de cinquenta minutos. Durante a avaliação os parâmetros fisiológicos (saturação periférica de oxigênio, pressão arterial, frequência respiratória) foram apresentados em um monitor (IntelliVue MP70 Anesthesia, Philips Medizinsysteme, Boeblingen, Germany). climatizado. Todas as coletas foram realizadas no final da tarde em ambiente Análise da variabilidade da frequência cardíaca Todos os batimentos ectópicos ou artefatos de movimento do sinal foram analisados por inspeção visual na tela do computador e os ir-r que diferiram ± 20 bpm da média do período analisado foram excluídos manualmente. Apenas

28 os segmentos com mais de 90% de batimentos sinusais puros foram incluídos na análise final. Foram selecionados, pelo menos, os 256 intervalos R-R (R-Ri) das sessões mais estáveis e foi analisado com Kubios HRV Analysis Software 2.0 for Windows (The Biomedical Signal and Medical Imaging Analysis Group, Department of Applied Physics, University of Kuopio, Finland. A VFC foi analisada por medidas lineares no domínio do tempo e no domínio da frequência. A média da FC (média FC) e média dos ir-r (média RR), desvio-padrão da média de todos os ir-r (STDRR) e a raiz quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os ir-r, divididos pelo número de ir-r em um tempo determinado menos um (rmssd) foram computados como medidas no domínio do tempo. A VFC no domínio da frequência foi calculada pela transformada rápida de Fourier e avaliados os índices de baixa frequência (BF) e alta frequência ( AF), em unidades normalizadas e razão BF/AF 11. Adicionalmente, medidas não lineares foram obtidas pela análise das flutuações depuradas de tendência (DFA) como o expoente de escala de curto prazo ( 11 batimentos, DFAα1) e o expoente de escala de longo prazo (> 11 batimentos, DFAα2) em uma série de dados R-R. Pelo gráfico de Poincaré, foram obtidos o desvio padrão perpendicular e ao longo da linha de identidade dos ir-r que são SD1 e SD2, respectivamente e pela medida de entropia aproximada (ApEn) 11-13.

29 Análise estatística O tamanho da amostra foi de 20 pacientes, com poder da amostra de 80% e α = 0.05, a variável de desfecho utilizada para o cálculo amostral foi o componente de baixa frequência de atividade do SNA 14. A distribuição paramétrica das características basais foi sumarizada por média e desvio padrão (DP), após o teste de Shapiro Wilk. Foi utilizado o teste de Anova para comparação entre os diferentes momentos com pos hoc de Tukey. Considerou-se o indicativo de significância estatística p<0,05.

30 RESULTADOS Foram avaliados 26 indivíduos sendo que 6 foram excluídos: 3 por arritimia, 2 por claustrofobia a máscara e 1 por não concluir o estudo. A Tabela 1 apresenta os valores médios das características demográficas e antropométricas da amostra, ecocardiograma classificação de dispnéia, causa de insuficiência cardíaca e medicamentos. Tabela 1: Características antropométricas; classe NYHA; ecocardiograma; causa da insuficiência cardíaca; medicação pacientes. Variável ICC (n = 20) Características Antropométricas Idade (anos) 69 ± 8 Estatura (m) 1,65 ± 0,8 Massa Corporal (kg) 67 ± 8 IMC (kg/m²) 24,53 ± 0,56 Classe NYHA * I 20% II 15% III 40% IV 25% Ecocardiograma Fração de ejeção do ventriculo esquerdo (%) 36 ± 7 Causa da Insuficiência cardiac Cardiomiopatia esquerda dilatada 60% Cardiomiopatia idiopatica não dilatada 40% Medicação - pacientes (%) Beta-bloqueador 17 (85%) Digoxina 7 (35%) Nitrato 3 (15%) Inibidores da enzima conversora de angiotensina 17 (85%) Furosemida 7 (35%) Acido acetil salicilico 3 (15%) IMC= índice de massa corpórea. * New York Heart Association

31 A Tabela 2 mostra parâmetros fisiológicos. Não foi observada diferença significativa entre frequência respiratória entre RE, Binivel e Pós VNI. Entretanto, houve uma redução significativa na PAS durante a aplicação e após a VNI. Houve um aumento da SpO 2 observado durante a aplicação da VNI e após. Tabela 2: Parâmetros fisiológicos para a ICC durante respiração espontânea (RE) e ventilação com Binivel ICC RE Binivel Pós VNI FR (rpm) 16±4 14±5 13±6 PAS (mmhg) 145±14 138±16* 125±13 # SpO 2 (%) 91±3 94±2* 96±3 # *= diferença entre respiração espontânea (RE) e Binivel # = diferença entre Binivel e pós VNI = diferença entre respiração espontânea e pós VNI FR Frequência respiratória PAS Pressão arterial sistêmica SpO 2 Saturação periférica de oxigênio Na Tabela 3 foi observada diferença significativa da VFC nos índices representativos da atividade parassimpática, analisados no domínio do tempo, da frequência cardíaca e pela análise não linear de Poincaré (rmssd, AF, SD1) foram significativamente maiores na aplicação e pos VNI.

32 Tabela 3: Valores da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo, da freqüência e não linear. DT ICC RE BiNIVEL Pos VNI Média RR (ms) 782,6±115,4 814,6±116,6 790,1±112,0 STDRR (ms) 30,99±4,4 40,3±6,2* 53,3±12,5 # Média FC (1/min) 71,4±11,6 77,2±11,7* 86,5±13,2 # rmssd (ms) 14,9±10,2 17,2±2,9* 23,5±5,7 # DF BFun 74,9±10,4 64,2±12,9 73,9±9,28 # AFun 25,1±10,2 35,8±11,8* 27,4±9,8 BF/AF razão 3,9±2,7 2,2±1,5* 3,2±1,4 VFC Não Linear SD1(ms) 8,31±4,3 12,9±5,8* 22,8±6,3 # SD2 (ms) 50,6±7,6 47,7±10,0* 70,3±17,7 # DFAα 1 0,92±0,5 1,14±0,5* 0,79±0,31 # DFAα 2 1,32±0,3 1,07±0,2 1,5±0,8 ApEn 1,23±0,3 1,11±0,18* 0,7±0,09 # Dados apresentados em média±dp, RR: intervalo R-R, STDSS: desvio padrão da média de todos os ir-r, FC: frequência cardíaca, rmssd: raiz quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os RR, BF: baixa frequência, AF:alta frequência, SD: desvio-padrão, DFA: análise das flutuações depuradas de tendência, ApEn: entropia aproximada. *= diferença entre respiração espontânea (RE) e Binivel # = diferença entre BIPAP e pós VNI = diferença entre respiração espontânea e pós VNI