respiratória. Provavelmente, houve uma modificação no modo respiratório em dois sujeitos do GO devido à expansão da maxila. Por outro lado, observamos, em cinco sujeitos (56%) do GO, a manutenção do modo respiratório inicial (oronasal) nas quatro avaliações. Ao compararmos os dois grupos, nas quatro avaliações, percebemos diferenças estatísticas significantes (p=0,015), pois, na última avaliação (Tab. 2), 100% do GOF apresentou respiração nasal e apenas 44% do GO apresentou o modo respiratório nasal. Estes resultados estão de acordo com os achados de Sleiman 30, Bacha, Rispoli 3 e Garreto 15 que encontraram melhora significante da respiração e outras funções após terapia miofuncional, em sujeitos com ou sem tratamento ortodôntico/ortopédico associado. Ao analisarmos a variável posição habitual dos lábios, verificamos que todos os sujeitos dos dois grupos, com interposição do lábio inferior nos dentes na primeira avaliação, modificaram este padrão na quarta avaliação. Pierce 28, Marchesan 19, Bianchini 4, González, Lopes 16, Bacha e Rispoli 3 afirmaram que, nos portadores de má oclusão Classe II de Angle com sobressaliência, a oclusão dos lábios é realizada com interposição do lábio inferior, sendo necessária a correção da má oclusão antes da realização da terapia fonoaudiológica. De acordo com esses comentários, uma vez corrigida a forma, deixou de existir a interposição do lábio inferior na posição habitual dos lábios, tanto em um grupo, quanto no outro. Não houve diferença estatística significante, ao compararmos os dois grupos quanto à variável posição habitual dos lábios fechados ou entreabertos; porém, é importante observarmos que, na primeira avaliação (Tab. 1), cinco sujeitos (56%) do GO e seis (76%) do GOF apresentaram lábios entreabertos. Na quarta avaliação (Tab. 2), os cinco sujeitos (56%) do GO apresentaram a mesma posição dos lábios contra dois (25%) do GOF. Os dois sujeitos do GOF, que mantiveram os lábios entreabertos, modificaram o modo respiratório para nasal. De acordo com Johnson 17, Leech (1958 apud Cooper 8 ) e Vig et al. 34, não se pode afirmar que lábios entreabertos e incompetência labial sejam sinônimos de respiração oral. Observamos que a mudança no modo respiratório foi mais significativa no GOF, obtendo 100% de mudança. Pode-se concluir que a correção da má oclusão facilitou alguns aspectos, principalmente com a utilização de aparelhos de expansão rápida, porém não tão efetivo quanto a intervenção fonoaudiológica, pois, observa-se que no GO, mesmo corrigida a má oclusão, a grande maioria dos sujeitos continuou a apresentar uma respiração oronasal. Poucos estudos fazem referência à terapia fonoaudiológica com a função respiratória antes e/ou durante o tratamento ortodôntico. Pelos resultados obtidos neste estudo, em um grupo e no outro, consideramos importante a realização da terapia miofuncional com a função respiratória em qualquer etapa do tratamento ortodôntico, independente da má oclusão apresentada. Iniciou-se a intervenção fonoaudiológica da função mastigatória, por volta da nona sessão, um prazo aproximado de seis a oito meses do início do tratamento ortodôntico, ou seja, quando se observou a ocorrência de modificações nas alterações oclusais que poderiam estar propiciando atipias no padrão mastigatório. A análise dos resultados da função mastigatória foi realizada, considerando-se cada variável, separadamente, comparando-se os dois grupos pelos resultados obtidos na primeira e quarta avaliações. É importante salientar que os sujeitos eram atendidos pela fonoaudióloga antes de submetidos ao ortodontista, para nos certificarmos de que os mesmos não apresentassem dor na realização da função mastigatória devido à troca dos fios ortodônticos. Quanto à variável corte do alimento, podemos concluir, pelos resultados obtidos, que uma vez corrigida a sobressaliência (forma), ficou mais fácil o corte do alimento com a utilização dos dentes incisivos. Com relação à variável lado mastigatório preferencial, percebemos a maior ocorrência de mudanças, nos dois grupos, durante as quatro avaliações. Considerou-se o lado que os sujeitos relataram preferência ao mastigar para a análise desta variável, apesar de muitos apresentarem um padrão bilateral. Examinandose as quatro avaliações, somente 44% do GO manteve o mesmo lado preferencial. Os demais, nos dois grupos, modificaram o lado preferencial, ou não se referiram à preferência por um lado. Stohler 32 observou, na mastigação habitual de indivíduos com dentição saudável, a preferência pelo lado direito. Em nosso estudo, não houve um lado dominante entre os sujeitos. Ao compararmos a variável relacionada ao padrão mastigatório na primeira avaliação (Tab. 3), houve uma tendência à diferença estatística (p=0,066) entre os dois grupos. Enquanto no GO, 56% apresentaram um padrão bilateral alternado, no GOF, apenas 13% apresentou o mesmo padrão. Nos demais aspectos, não houve diferença estatística significante nos dois grupos. Duarte 10 encontrou a predominância do padrão bilateral com movimentos verticais, ao analisar o padrão mastigatório nas más oclusões Classe I, Classe II e Classe III de Angle. Na segunda avaliação, perce- 84 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 79-87, jul./ago. 2003
bemos uma alteração no padrão mastigatório em ambos os grupos. Um número maior de sujeitos modificou o padrão bilateral alternado para um padrão bilateral simultâneo (34% do GO e 37% do GO). Pierce 28, Lino 18, Marchesan 19 e Bianchini 6 comentaram que a terapia fonoaudiológica com esta função muitas vezes deve ser realizada após a correção da forma, principalmente no sujeito com má oclusão Classe II de Angle, que apresenta limitações oclusais, dificultando a instalação de um padrão mastigatório bilateral alternado. De acordo com Bacha, Rispoli 3 um dos fatores que limitariam a terapia miofuncional com a função mastigatória seria o tipo de aparelho ortodôntico utilizado, sendo necessário considerar a fase do tratamento em que o sujeito está, pois muitas vezes limitaria a apreensão do alimento, a consistência do alimento, bem como os movimentos durante a mastigação. Na quarta avaliação (Tab. 4), identificamos diferenças estatisticamente significantes (p=0,005) na comparação dos dois grupos. No GOF, contemplamos 87% dos sujeitos com um padrão de mastigação bilateral alternado contra 22% do GO. Pela análise dos dados obtidos nas quatro avaliações, considerando a variável relacionada ao padrão mastigatório, reconhecemos que, após ser obtida uma estabilidade na nova forma oclusal, o GO não modificou mais o padrão, o que pode ser observado na terceira e quarta avaliações, mantendo, porém, uma mastigação menos eficiente. No GOF, após a obtenção da estabilidade na nova forma oclusal, e sendo trabalhado um padrão mais eficiente de mastigação, houve a modificação deste, a partir da terceira avaliação, mantendo-o na quarta. Ao analisarmos a variável relacionada aos movimentos mastigatórios apresentados na mastigação, na primeira avaliação (Tab. 3), notamos a prevalência dos movimentos verticais e rotatórios somente no GO. Na quarta avaliação (Tab. 4), contemplamos diferenças estatísticas significantes (p=0,001) nos dois grupos. Registramos, em todos os sujeitos (100%) do GOF, a presença de movimentos verticais e rotatórios contra apenas 22% do GO. Prevaleceram, no GO (45%), os movimentos predominantemente verticais. Quando analisamos os lábios na realização da mastigação, observamos, na primeira avaliação, a predominância dos lábios fechados em 56% do GO e em 25% do GOF, e a prevalência dos lábios abertos em 75% do GOF e 44% do GO. Concordamos com as afirmações de Tomé, Marchiori 33 que o respirador oral determina um caminho aéreo inadequado para o ar inspirado, uma vez que, pelo mesmo caminho, terá que respirar e realizar a mastigação, resultando, como conseqüência, a mastigação com lábios abertos. Na quarta avaliação (Tab. 4), verificamos uma diferença estatisticamente significante (p=0,01) nos dois grupos, no GO 44% dos sujeitos realizaram a mastigação com lábios fechados e, no GOF, todos os sujeitos (100%) a realizaram com os lábios fechados. Percebemos, pelos resultados, a efetividade da intervenção fonoaudiológica no trabalho, com a função respiratória, propiciando a realização da mastigação com lábios fechados, em todo o grupo. Ao analisarmos a variável duração da mastigação, nos dois grupos, verificamos, na primeira avaliação (Tab. 3), um tempo inferior ou igual a 15 segundos na maioria dos sujeitos, nos dois grupos. Marchesan, Sanseverino 20 concluíram, avaliando a mastigação de adultos com má oclusão Classe II de Angle, que estes apresentaram um tempo mastigatório mais curto quando comparado ao grupo com Classe I de Angle. Tomé e Marchiori 33 enfatizaram que o respirador oral dispõe de pouco tempo e esforço para alimentar-se, uma vez que a respiração é realizada pela boca. Averiguamos o aumento no tempo de duração da mastigação nos dois grupos a partir da terceira avaliação. Podemos fundamentar estes dados obtidos no GOF, como resultados da intervenção fonoaudiológica que estava sendo realizada; quanto ao GO, talvez o aumento do tempo possa ser justificado, neste momento, pelo uso do aparelho, que exigiria um tempo maior para realizar a mastigação de alimentos, associado à grande quantidade de alimento ingerida, como pudemos notar revendo a filmagem. Quanto à variável quantidade do alimento ingerido observamos, comparando-se os resultados obtidos na primeira e quarta avaliações, a prevalência de uma quantidade média nos dois grupos, 56% no GO e 63% no GOF. Podemos justificar a predominância da porção média, ou suficiente para o tamanho da boca do sujeito, no GOF pela intervenção fonoaudiológica realizada neste grupo. Talvez possamos fazer uma relação, no GO, com a quantidade de alimento ingerida e a duração da mastigação, pois percebemos um aumento no tempo de duração da mastigação, na terceira e quarta avaliações, proporcional ao aumento do volume ingerido do alimento. Muitos dos autores pesquisados enfatizaram que, para a realização da função mastigatória, é necessária uma condição oclusal saudável 25,26 ; outros enfatizaram que alterações na articulação temporomandibular e o uso do aparelho ortodôntico podem interferir no desenvolvimento da mastigação 3,5,14. No estudo realizado, identificamos, na primeira avaliação, muitos sujeitos do GO com um padrão de mastigação bilateral alternado (56%), com movimentos verticais e rotatórios (67%) R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 79-87, jul./ago. 2003 85
e realização com lábios fechados (56%), ou seja, uma mastigação eficiente, independente da má oclusão apresentada. Em nosso estudo, houve muitas alterações na função mastigatória, durante o tratamento ortodôntico; contudo, verificamos que o grupo que recebeu intervenção fonoaudiológica associada obteve um padrão mastigatório mais eficiente, bilateral alternado com movimentos verticais e rotatórios e realização com lábios fechados, ao comparar com o GO, que, ao término do tratamento ortodôntico, apresentou um padrão mastigatório menos eficiente que o inicial. De acordo com os comentários de Duarte 10 em que os mecanismos mastigatórios são bastante flexíveis, como também as deficiências são prontamente compensadas, ao compararmos os dois grupos, constatamos como a função mastigatória se mostrou flexível, pois, a qualquer alteração da forma, ocorreram modificações no comportamento da função. A partir do momento que aconteceu uma estabilização da forma, principalmente a redução da sobressaliência e a transformação do modo respiratório, favoreceu o aprendizado de um padrão mastigatório mais eficiente nos sujeitos, com intervenção fonoaudiológica associada. Garreto 15 comentou que o ortodontista está modificando a forma dental; todavia, os músculos seguem funcionando em sua antiga forma oclusal. O ortodontista pode mover os dentes, mas não pode mover os músculos faciais para adaptá-los à nova forma oclusal. Ocorre, então, uma adaptação dos músculos à nova forma por si mesmos, ou a necessidade de terapia miofuncional oral, para corrigir as alterações musculares orofaciais. Compartilhando dessas afirmações, percebemos, neste estudo, em especial na função de mastigação, uma adaptação dos músculos à nova forma oclusal, que pode ser observada na manutenção do padrão mastigatório na terceira e quarta avaliações, no GO. No GOF, ocorreu também a adaptação dos músculos à nova forma oclusal; no entanto, como estava sendo trabalhada esta função, adveio um padrão mais eficiente de mastigação. Verificamos, então, a importância da intervenção fonoaudiológica no restabelecimento da função de mastigação, durante o tratamento ortodôntico. Notamos que, apesar do espaçamento entre as sessões, totalizando no máximo 20, das ausências em algumas delas e desta intervenção não constituir um processo terapêutico, houve melhora significativa das funções respiração e mastigação no grupo que recebeu intervenção fonoaudiológica, comparando-o com o outro sem tal intervenção. Yamashita et al. 35 afirmaram que não existe um padrão mastigatório ideal que possa ser utilizado clinicamente, como modelo, ou em pesquisas para estabelecer a saúde do aparelho mastigatório, nem para determinar performance mastigatória. Concordamos com os autores, que a relação entre forma e função continua confusa, sendo necessárias novas pesquisas para compreender esta relação, e o processo no qual novos padrões são aprendidos quando a oclusão é modificada, quer pela perda de dentes, ortodontia ou próteses. CONCLUSÕES Pelos resultados obtidos, ao se comparar as funções de respirar e mastigar nos dois grupos em tratamento ortodôntico, com e sem intervenção fonoaudiológica associada, pode-se concluir: Quanto à função de respiração: a má oclusão apresentada não limitou a intervenção fonoaudiológica com a função respiratória; portanto, essa pode ser iniciada independente das alterações oclusais; houve diferença significativa, comparando-se as quatro avaliações, nos dois grupos, indicando que o tratamento ortodôntico isolado pode propiciar uma modificação do modo respiratório; porém, não tão eficiente quanto a intervenção fonoaudiológica associada, que proporcionou a melhora de todo o grupo avaliado; Quanto à função de mastigação: o tratamento ortodôntico modificou significantemente a função mastigatória. No grupo ortodôntico (GO) observaram-se modificações durante as avaliações; entretanto, essas resultaram em um padrão menos eficiente. No grupo ortodôntico/ fonoaudiológico (GOF), como estava sendo trabalhada essa função, foram constatadas modificações para um padrão mais eficiente de mastigação. Portanto, a intervenção fonoaudiológica, com a função de mastigar, não deverá ocorrer no início do tratamento ortodôntico, mas logo após uma adaptação ao aparelho ortodôntico e à nova forma oclusal; a intervenção fonoaudiológica, durante o tratamento ortodôntico, em sujeitos com má oclusão Classe II de Angle, com as funções de respirar e mastigar, mostrou-se efetiva. Abstract The purpose of this article is to compare, through myofunctional evaluation, breathing and chewing on patients during orthodontic treatment, with and without associated myofunctional intervention. 17 patients presenting Angle s Class II malocclusion were selected, the average age was 13,1. Patients were divided in two groups, one group received myofunctional intervention associated to the orthodontic treatment and the other group received only 86 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 79-87, jul./ago. 2003
orthodontic treatment. Both groups went through four myofunctional evaluations in two year period. Comparing the two groups it was observed that the myofunctional intervention in Angle s Class II malocclusion patients in orthodontic treatment was permanent. The orthodontic treatment promoted changes in the breathing and chewing patterns, although the results were not as significant as the results reported in the group with myofunctional intervention associated. Key words: Breathing. Chewing. Myofunctional intervention. REFERÊNCIAS 1 ANGLE, E.H. Treatment of malocclusion of the teeth. 7th ed. Philadelphia: White Dental Mfg, 1907. 2 BACHA, S. M. C.; RISPOLI, C. F.M. Myofunctional therapy: brief intervention. Int J Orofacial Myology, Tucson, v. 25, p. 37-45,1999. 3 BACHA, S. M. C.; RISPOLI, C. F.M. Mastication in the oral myofuntional disorders. Int J Orofacial Myology, Tucson, v. 26, p. 57-64, 2000. 4 BIANCHINI, E. M. G. 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Tópico Especial Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior Tratamento e Estabilidade Vertical Dysplasias: Anterior Open Bite Treatment and Stability Renato R. de Almeida Resumo A preocupação com as displasias verticais levou os autores a realizarem uma revisão sobre mordida aberta anterior, e a estabelecerem um protocolo de tratamento durante a fase da dentadura mista que consiste na utilização da grade palatina removível ou fixa, associada ao uso noturno da mentoneira. Apresentam ainda, casos clínicos com acompanhamento longitudinal enfocando a estabilidade da correção. INTRODUÇÃO No passado as desarmonias oclusais no sentido ântero-posterior constituíam-se em metas principais, tornando-se verdadeiros alvos dos pesquisadores, os quais não davam a devida importância para as discrepâncias no sentido vertical e transversal. Nos últimos 30 anos, porém, muitos autores inquietaram-se com as interdependências das proporções faciais nos três planos do espaço, e as displasias verticais passaram a receber uma maior atenção 13,14,18,22,27,30,31,38,52,53. Esta preocupação se deve ao fato que as desarmonias verticais são mais difíceis de serem tratadas e os resultados obtidos menos estáveis 10,31. Entre estas desarmonias, uma que desafia os profissionais é a mordida aberta anterior (MAA), que dependendo da sua etiologia pode apresentar um prognóstico favorável ou desfavorável 1,2,3,4,44. Neste contexto a MAA merece especial destaque, pois além de ter alta prevalência na dentadura decídua e mista, é uma displasia muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma única entidade clínica, como a herança, por exemplo. Renato Rodrigues de Almeida * Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin ** Marcio Rodrigues de Almeida *** Fernando Pedrin Carvalho Ferreira **** Arnaldo Pinzan ***** Celina Martins Bajo Insabralde ****** Palavras-chave: Hábitos Bucais. Mordida Aberta Anterior. Face longa. * Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP. ** Mestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. *** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP. **** Mestrando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. ***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração de Jesus USC e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP. ****** Especialista em Ortodontia e Professora do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul./ago. 2003 91
Esta má oclusão acarreta alterações no aspecto estético do indivíduo, dificulta a preensão e corte dos alimentos, prejudicando também, determinados fonemas, alterações que podem levar o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambiente, criando para ele, condições psicológicas desfavoráveis. A mordida aberta anterior pode ser definida como uma má oclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários, com trespasse vertical negativo, estando os dentes posteriores em oclusão. O termo mordida aberta anterior, foi introduzido por Carabeli, quando propôs sua classificação das más oclusões baseando-se na relação entre os dentes anteriores 25. INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA A incidência da mordida aberta está relacionada com a idade biológica dos pacientes pesquisados, com o grau de desenvolvimento mental, com suas heranças genéticas e patologias de ordem geral que possam apresentar. Na dentadura mista por exemplo, a prevalência pode alcançar 17% 54, devido a fatores como a parcial irrupção dos incisivos, ao tamanho dos tecidos linfáticos, provocando uma alteração na posição da língua, a persistência da deglutição infantil e a ocorrência de hábitos bucais deletérios. Clemens 7, realizou um estudo epidemiológico em 2060 escolares, de ambos os gêneros, da região de Porto Alegre, com idade variando entre 3 e 25 anos, divididos em quatro grupos etários representativos de diferentes estágios de evolução da dentadura humana e concluiu que a prevalência dessa anomalia foi maior na dentadura temporária com um percentual de 38,11%. Na dentadura mista, este valor decresceu para 12,04%, na dentadura permanente jovem, para 8,09% e na permanente adulta, 4,35%. A freqüência dessa má oclusão alcança, aproximadamente, 16% da população melanoderma e 4% da população leucoderma americana, segundo dados apresentados por Ngan e Fields 33. Entretanto, um estudo a respeito da incidência das más oclusões em jovens brasileiros realizado por Silva Filho, Freitas e Cavassan 45, mostrou que, em 2.416 escolares da região Bauru, São Paulo, que encontravam-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcançou 18,5% do total das más oclusões encontradas nessa fase. Porém, segundo a maioria dos autores 1,11,33,40 a porcentagem desse tipo de má oclusão tende a decrescer na fase da adolescência ocorrendo uma diminuição gradativa da incidência da mordida aberta anterior, devido ao próprio desenvolvimento oclusal, a maturação do indivíduo, facilitando a eliminação de hábitos deletérios, a diminuição de tamanho das adenóides e o estabelecimento de uma deglutição adulta normal. Como em todas as más oclusões, a busca de um único fator etiológico da mordida aberta anterior seria estéril, já que independentemente de sua gravidade, ela apresenta origem multifatorial. Sua ocorrência deve-se a uma combinação de muitas variáveis, atuando no potencial de crescimento inerente a cada indivíduo. Em vista disto, observase que esta displasia pode ser muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma entidade única, para a qual um mecanismo puramente genético é responsável. Com respeito às influências hereditárias, os genes que controlam os padrões individuais de crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial de crescimento pode se manifestar somente ao final da adolescência, o que complica sobremaneira a previsão de um crescimento individual, além do que muitas vezes deixamos de considerar como deveríamos, o potencial genético dos tecidos moles 53. Na etiologia da mordida aberta encontramos fatores relacionados a hábitos deletérios, à função ou tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento vertical predisponente à mordida aberta e a patologias congênitas ou adquiridas. A psicologia nos ensina que os sentimentos interiores de todas as pessoas são refletidos nas suas expressões faciais e nos hábitos que elas desenvolvem, já que as tensões são aliviadas através de algum movimento muscular ou ação. Os hábitos que mais preocupam os ortodontistas são aqueles relacionados com a cavidade bucal. As respostas sobre as causas do desenvolvimento de um hábito estão nas circunstâncias de seu aparecimento, que quase sempre denota um sentimento de insegurança que a criança externa, procurando sublimá-lo através desse ato 53. Entre os hábitos mais freqüentes encontramos a sucção digital, da chupeta, do lápis, da caneta e as posturas alteradas da musculatura labial. Normalmente, nas mordidas abertas causadas por hábitos, o fator causal está espelhado na disposição espacial dos dentes. Quando ela está limitada a uma inclinação vestibular dos dentes 92 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 91-119, jul./ago. 2003