Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S 2 0 07 Antonio Jose Gonçalves
A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em 2006. Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823
No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.
DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais
VII. CÂNCER DOS SEIOS PARANASAIS
Informações gerais: A maioria dos tumores dos seios paranasais são diagnosticados já em estágio avançado. Índice de cura é baixo (<50%). Ca epidermóide representa 70 a 80% dos tumores. O crescimento do tu dentro da cavidade do seio é assintomático Envolvimento linfonodal não é freqüente. Maior parte dos óbitos ocorre por recidiva local. 20 a 40% dos pacientes com doença não controlada apresentam metástases à distância. A maxila é o sítio mais comum. Seguem-se os do etmóide e da cavidade nasal. O seio esfenóide e frontal são localizações raras. Existem evidências de aspectos ambientais e trabalhistas que aumentam a incidência.
TIPOS HISTOLÓGICOS: CEC 80%. GL. Salivares menores 10 a 15%. Melanomas 1%. Linfomas até 5%. * Estesioneuroblastomas origem no nervo olfatório. TRATAMENTO: Em geral, cirurgia e radioterapia. A ordem da indicação depende da localização do tumor e de sua extensão local. *recidivas: re-operação quase nunca é possível. Protocolos de Quimioterapia devem ser tentados, há evidências de melhora na qualidade de vida.
TRATAMENTO T1: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre, mesmo com margens livres. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia para os tumores do septo. Radioterapia para os da parede lateral.
5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomiossarcoma. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Se não, radioterapia.
TRATAMENTO T2: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica + radioterapia. 2. Etmóide: Radioterapia como tratamento inicial. Cirurgia como resgate, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + Rxt para os tumores do septo. Radioterapia para os da parede lateral. Quimioterapia concomitante deve ser considerada.
5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.
TRATAMENTO T3: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica + Rxt (quimio concomitante). *maxilectomia bilateral pode ser indicada. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + radioterapia.
5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.
TRATAMENTO T4: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica, se possível. Se não, Rxt + quimio pré-operatória. *maxilectomia bilateral pode ser indicada. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + radioterapia.
5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Radioterapia. *Protocolos de quimioterapia pré-operatória têm mostrado bons resultados para diminuição do volume tumoral. Quimioterapia intra-arterial ainda não apresenta qualquer consenso. Restrita a estudos.
TÁTICA OPERATÓRIA: Evitar acessos com exposição difícil das estruturas ( degloving, endo-nasais). Preferência para acessos mais amplos (Fergusson e suas extensões, translocações faciais e acessos combinados crâniofaciais). Quanto à abordagem cervical: N0: observar, tratamento eletivo não indicado (índice de metástase oculta pequeno) N+: Esvaziamento cervical radical (modificado, sempre que possível).
Considerações: A associação da quimioterapia concomitante à radio ainda não tem seu papel estabelecido mas, algumas vantagens têm sido observadas. O emprego da quimioterapia como tratamento inicial dos tumores avançados tem-se mostrado vantajoso, tanto na paliação quanto na diminuição do volume tumoral, possibilitando tratamento cirúrgico.