Doenças Emergentes e o Controle de Infecção Carlos Magno C. B. Fortaleza Diretor Técnico Centro de Vigilância Epidemiológica Secretaria de Estado da Saúde SP Professor Assistente Moléstias Infecciosas - Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP
O século XX será lembrado como o palco de uma das maiores revoluções do gênero humano: a virtual eliminação das infecções como fator significativo na vida social. (Sir McFarlane Burnett, 1962)
As doenças infecciosas persistem
Doenças Emergentes SARS SARS Agravos de surgimento recente ou que adquiriram nova relevância clínica e/ou epidemiológica.
Comunidade Hospital Sentinela de eventos na comunidade Disseminação hospitalar de patógenos
É atribuição da CCIH... (...) 3.11 notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva. (...) Portaria 2616/1998
Núcleos de Epidemiologia Hospitalar Portaria SVS (a ser publicada) Obrigatoriedade: Mais de 150 leitos. Hospitais de ensino. Referência para doenças infecciosas. Recursos humanos: Técnico de nível superior. Profissional de nível médio. Funcionário administrativo.
Assuntos pertinentes ao controle de infecção... Rotinas de imunização de profissionais da saúde. Normas de precaução e isolamento. Práticas de desinfecção e esterilização. Gerenciamento de resíduos.
ZOONOSES
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E RECREACIONAL PROBLEMAS DE URBANIZAÇÃO E SANEAMENTO EXTENSÃO DAS PERIFERIAS SOBRE AS MATAS
Interessa ao controle de infecção... Vetores no ambiente hospitalar dengue. Risco de Disseminação Pessoa a Pessoa: hantavírus febres hemorrágicas. A maior parte das zoonoses está classificada em precauções-padrão. (Garner, ICHE 17:53, 1996)
Hantavírus Vírus idenficados no Brasil:Juquitiba, Araraquara e Castelo dos Sonhos. Inalação de fezes, saliva e urina de camundongos silvestres ANDES (Argentina) Pessoa a pessoa: gotículas Ambiente hospitalar. Enria et al, Medicina (B.A.), 56:709, 1996. Wells et al, Em Infect Dis, 3:171, 1996. Padula et al, Virology, 241: 323, 1998.
Hantavirose em São Paulo 18 16 14 12 10 8 6 casos óbitos 4 2 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Total de casos = 62 Letalidade = 61,3%
Febres Hemorrágicas África: grande acometimento de profissionais da saúde. Precauções de contato. (Garner, ICHE 17:53, 1996) Ebola Marburg Criméia-Congo Precauções para aerosóis se sintomas proeminentes de... Tosse. Vômitos. Diarréia Hemorragias. Manejo especial de resíduos. (MMWR 44: 475, 1995)
Sugestões para precauções Andes Vírus Raiva Garner, 1996 Sem recomendação Padrão Weber & Rutala CID, 2001; 32: 442 Gotículas Procedimentos respiratórios: aerosóis Contato Herpes B Sem recomendação Contato Anthrax (carbúnculo) Padrão Contato
DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA
Influenza HxNy Doença que emerge todos os anos (Morse, 1993) Antigenic Drift Alterações antigênicas menores, anuais Antigenic Shift Alterações antigênicas maiores.
Influenza
Influenza EUA: 114.000 internações anuais. Idosos, co-morbidades. Imunossuprimidos: 50% complicam com pneumonia. 50% de letalidade. (Raad et al, Am J Med, 102: 48, 1997) Cepas circulantes: Influenza A: H1N1, H2N2, H3N2. Influenza B
Profissionais da Saúde Indicação de Imunização. Baixa adesão. (MMWR, 46, RR18, 1996.) (Harbarth et al, ICHE; 19:337, 1998.) Médicos não compreendem a importância. (CVE/Datafolha, 2002. CVE/Datafolha, 2004.) Profissionais da Saúde com Influenza devem se afastados do trabalho até resolução dos sintomas.
Pacientes Precauções para gotículas. (Garner, ICHE 17:53, 1996)
Influenza Aviária Ano Local Cepa Casos Óbitos 1997 Hong Kong H5N1 18 6 1999 Hong Kong H9N2 2 0 2003 Holanda H7N7 83 1 2003 Hong Kong H9N2 1 0 2003-2004 Vietnam H5N1 34 23 Tailândia Não demonstrada transmissão eficaz entre humanos. Apesar disso, propõe-se: contato + aerossóis ( Draft guideline CDC 2004).
Síndrome Respiratória Aguda Grave: SRAG/SARS Início: Guangdong, nov./2002 Disseminação Global Hong Kong, fev./2003 Fevereiro a Julho de 2003: 8.093 casos. 774 mortes. 21% dos acometidos eram profissionais da saúde.
Síndrome Respiratória Aguda Grave: SRAG/SARS Coronavírus Civeta
Síndrome Respiratória Aguda Grave: SRAG/SARS Transmissão: Contato Gotículas Aerosóis (ocasional) Fecal oral (?) SARS-CoV: Viabilidade em superfícies: 48h. Viabilidade em fezes diarréicas: 96h. Evolução clínica: insuficiência respiratória progressiva.
SRAG/SARS em São Paulo Hospitais de referência: pressão negativa. Instituto Emílio Ribas - 25 HC-UNICAMP 16 Hospital São Paulo 8 Hosp. Servidor Estadual 4 32 casos notificados 3 inicialmente prováveis Todos descartados posteriormente. Tempo médio até notificação: 2,79 dias.
Precauções utilizadas no período epidêmico Padrão Contato Gotículas Aerosóis (?)
Efetividade das Precauções Caso controle (Hong Kong) 13 profissionais infectados 241 profissionais não infectados Todos os infectados falharam em pelo menos uma medida Máscaras, Gorros, Lavagem de mãos. Fator independente: máscaras (0,01). (Seto, WH et al. Lancet, 361: 1519)
Efetividade das Precauções Toronto, abril-2003 Paciente índex Internado com precauções em enfermaria Intubado, transferido para UTI Profissionais 9 desenvolveram a síndrome Todos utilizaram máscara Problemas Pode ter havido falha no uso do respirador N95 (MMWR, 52:433.)
SRAG/SARS em 3 categorias profissionais (Hong Kong) 16 hospitais 339 profissionais acometidos. Taxas de ataque Equipe não médica: 2,73%. paramédicos, limpeza, religiosos. Enfermeiras: 1,21% Médicos: 0,29%. Conhecimento e adesão a práticas de biossegurança. (Lau et al, Em Infect Dis, 8: 1399, 2004)
SRAG/SARS Surto Hospitalar (Toronto) Caso índice: familiar do 1o. caso canadense. 128 casos associados. 4 gerações no hospital. 2 gerações na comunidade. Indivíduos acometidos: Equipe do hospital: 36,7%. Contatos sociais de casos: 29,6%. Pacientes: 14,1%. Visitantes: 14,1%. Outros profissionais da saúde: 5,5%. (Varia et al, CMAJ; 16: 285, 2003.)
CDC: Documento preliminar sobre precauções e isolamentos - 2004 Siegel et al www.cdc.gov. Precauções para gotículas O limite de 90cm é válido? (Alternativa: 2 a 3m). Necessita-se uma melhor compreensão do tamanho (>5um?) e comportamento dos núcleos de gotículas. Precauções para aerosóis Patógenos de transmissão: Obrigatória tuberculose. Preferencial sarampo, varicela. Oportunística SARS (normalmente transmissão por outras rotas).
PRIONS
Encefalites Espongiformes Animais: Scrapie BSE ( vaca louca ) Seres humanos: Doença de Creutzfeldt-Jakob Esporádica Iatrogênica Familiar Variante Gerstmann-Straussler Insônia Familiar Fatal Kuru
Características dos prions Proteínas anômalas do SNC (PrPsc). Induzem a transformação de proteínas normais (PrPc) em anormais (PrPsc), simulando comportamento infeccioso. Passagem entre espécies. Difícil eliminação por esterilização. (Prusiner, Curr Trop Microbiol Immunol, 207:1, 1996)
Doença de Creutzfeldt-Jakob Transmissão iatrogênica: Hipófise de cadáver: 130 casos. Transplante de córnea: 2 casos. Trasnsplante de dura-mater: 110 casos. Profissionais da saúde 20 casos. Mesma incidência da população. (Rutala & Weber, CID, 32:1348, 2001)
Controle de infecção Tipo de precaução: padrão. Prions são resistentes à maior parte dos desinfetantes. Endoscópios: Neurocirúrgicos: esterilização. Demais: processamento usual. Esterilização: 121-132oC 60 minutos. 134oC 18 minutos. (Rutala & Weber, CID, 32:1348, 2001)
Outros problemas emergentes...
Doenças de transmissão alimentar. Tuberculose multirresistente. Novos perfis de resistência em bactérias. Agentes de bioterrorismo.
Conclusão Os serviços de saúde estão inseridos no contexto epidemiológico da comunidade e são parte essencial do manejo de doenças emergentes. Os profissionais de controle de infecção devem estar preparados para integrar a linha de frente da resposta a esses agravos.
cmfortal@cve.saude.sp.gov.br 1918-2003