Combate aos Distúrbios Nutricionais

Plano Municipal de Saúde 2008 Eixo 4 Redução da Mortalidade Infantil e Materna Eixo 5 Controle de Riscos, Doenças e Agravos Prioritários no Município de São Paulo Combate aos Distúrbios Nutricionais Contribuição CREN O Brasil é um dos países de maior desigualdade socioeconômica do mundo e ainda com uma disparidade entre ricos e pobres e índice de Gini dos mais altos que existem. Dados de 2003 mostram que vivem em favelas no país cerca de 51,7 milhões de pessoas, ou seja, 36,6% da população. Em São Paulo, a população moradora em favelas cresceu 2,97% enquanto que a do município 0,78% no mesmo período. O que mostra que o crescimento da população que vive em condições precárias de moradia cresce em ritmo mais acelerado do que a população urbana em geral. Estima-se que vivam em favelas atualmente cerca de 1,5 a 2 milhões de pessoas no município de São Paulo. Para os pesquisadores na área é notória a dificuldade de se obter dados claramente representativos desse segmento, dada a dificuldade de acesso, a informalidade e variabilidade dos indicadores. É por isso que dados obtidos em médias nacionais ou mesmo do município, não representam nem descrevem o que realmente está ocorrendo na população mais pobre. Além disso, é bem conhecida a grande disparidade de acesso e freqüência entre as crianças moradoras em favelas e comunidades mais pobres aos serviços de saúde em relação às crianças em situação socioeconômica mais favorável, devido a inúmeras e ainda pouco estudadas causas, tais como, dificuldades financeiras para pagar condução, falta de documentos, isolamento, dificuldades na família, além daquelas bem conhecidas dos profissionais que atuam nos serviços, inerentes ao relacionamento entre a população mais pobre e a rotina do serviço. Estes fatores podem explicar porque dados obtidos em mutirões realizados diretamente nessas comunidades pobres mostram valores dez ou mais vezes superiores que aqueles obtidos com crianças que freqüentam com certa regularidade os serviços de saúde. Pois é bem conhecido o fato que crianças que freqüentam com regularidade os serviços apresentam condições de saúde melhores do que aquelas que não freqüentam ou freqüentam com muita irregularidade, desde o pré-natal. Para ilustrar essa diferença colocamos abaixo dados de prevalência de desnutrição energético-protéica em crianças, obtidos do SIAB (Sistema de Informação em Atenção Básica), baseados exclusivamente em peso de lactentes (0 a 24 meses) e dados obtidos em mutirões na comunidade, em favelas e centros de educação infantil, pela equipe do CREN. 1

Tabela 1 - Prevalência de desnutrição primária segundo SIAB, Setembro, 2007. Período:Set/2007 Crianças com menos de 1 ano Crianças 12 a 23 meses Nº de Nº de Nº de crianças Nº de Nº de crianças Nº de crianças crianças crianças pesadas crianças pesadas desnutridas desnutridas¹ Município de São 39.801 36.582 255 35.720 31.491 244 Paulo 100,0% 91,9% 0,6% 100,0% 88,2% 0,7% Brasil³ 1.329.626 1.173.531 18.846 1.429.619 1.219.630 40.552 100,0% 88,3% 1,4% 100,0% 85,3% 2,8% SÃO MIGUEL PAULISTA É importante ainda acrescentar que os dados nacionais do SIAB diferem significantemente dos dados do relatório UNICEF. Dados mais recentes disponibilizados pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef, 2005) demonstram 6%, 2% e 11% de comprometimento moderado e/ou grave (escore Z inferior a 2) da relação peso/idade, peso/estatura e estatura/idade, respectivamente, em crianças brasileiras menores de 5 anos. Tais dados indicam que toda avaliação e análise do estado nutricional de uma população devem contemplar a estatura desta população e não só exclusivamente o peso. Durante o Projeto Vencendo a Desnutrição em Centros de Educação Infantil realizado em 2004/2005 foram cadastradas 4939 crianças (2643 meninos e 2296 meninas) de 0 a 6 anos e 11 meses, referente a 38 CEIs que enviaram os dados de peso e estatura. Destas, vinte e seis pertencem à Coordenadoria de Educação de São Miguel e doze pertencem à Coordenadoria de Educação da Penha. A tabela abaixo mostra a prevalência 21,1% de desnutrição (leve, moderada e grave) segundo o índice de estatura para idade. Tabela 2 - Prevalência de déficit de estatura para idade (E/I) nas crianças avaliadas de acordo com o CEI. CEI Eutrofia Desnutrição Moderada e Grave Desnutrição Leve Total Alana 7 (5.0%) 24 (17.3%) 108 (77.7%) 139 Carinha de Anjo 4 (4.9%) 17 (21.0%) 60 (74.1%) 81 CEU Parque São Carlos 5 (5.9%) 15 (17.6%) 65 (76.5%) 85 Cid. Pedro José Nunes 2 (1.8%) 17 (15.5%) 91 (82.7%) 110 Conjunto Garagem 9 (11.1%) 15 (18.5%) 57 (70.4%) 81 Helena P. de Morais 5 (3.8%) 31 (23.8%) 94 (72.3%) 130 Jardim das Camélias 3 (1.8%) 35 (21.5%) 125 (76.7%) 163 Jardim Maia 3 (3.4%) 8 (9.2%) 76 (87.4%) 87 Jardim Ruth 8 (6.7%) 27 (22.7%) 84 (70.6%) 119 Jardim São Carlos 4 (3.3%) 18 (15.0%) 98 (81.7%) 120 Jardim São Carlos II 6 (5.5%) 19 (17.3%) 85 (77.3%) 110 Jardim São Martinho 7 (6.7%) 15 (14.4%) 82 (78.8%) 104 Jardim São Vicente 6 (5.1%) 17 (14.4%) 95 (80.5%) 118 Ninho Alegre 22 (16.1%) 34 (24.8%) 81 (59.1%) 137 Paulo César F. de Lima 6 (4.1%) 10 (6.9%) 129 (89.0%) 145 Pq. Cruzeiro do Sul 7 (6.7%) 22 (21.0%) 76 (72.4%) 105 Prof. Durval Miola 4 (2.8%) 24 (16.7%) 116 (80.6%) 144 Santa Rosa de Lima 6 (3.4%) 30 (17.0%) 140 (79.5%) 176 Tia Rosinha 1 (2.0%) 10 (20.4%) 38 (77.6%) 49 2

PENHA Ver. Higino Pellegrini 2 (1.9%) 10 (9.6%) 92 (88.5%) 104 Ver. João Carlos Fairbanks 5 (7.0%) 8 (11.3%) 58 (81.7%) 71 Vida e Esperança 2 (3.4%) 16 (27.6%) 40 (69.0%) 58 Vila Aimoré 8 (8.2%) 16 (16.3%) 74 (75.5%) 98 Vila Pedroso 2 (2.1%) 9 (9.6%) 83 (88.3%) 94 Vila Progresso 11 (10.4%) 22 (20.8%) 73 (68.9%) 106 Vila Santa Inês 1 (0.8%) 13 (10.2%) 114 (89.0%) 128 Alastair Quintas Gonçalves 4 (2.7%) 23 (15.5%) 121 (81.8%) 148 Antônia Maria Torres da Silva 6 (5.3%) 19 (16.8%) 88 (77.9%) 113 Burgo Paulista 3 (2.3%) 24 (18.2%) 105 (79.5%) 132 Casa da Criança 7 (7.3%) 19 (19.8%) 70 (72.9%) 96 Delson Domingues 10 (8.5%) 26 (22.2%) 81 (69.2%) 117 Jardim Cotinha 5 (6.5%) 12 (15.6%) 60 (77.9%) 77 Jardim Matarazzo 4 (4.3%) 10 (10.8%) 79 (84.9%) 93 Jardim Popular 1 (12.5%) 7 (87.5%) 8 Parque Boturussu 2 (3.3%) 10 (16.4%) 49 (80.3%) 61 Vila Cisper 2 (1.9%) 15 (14.4%) 87 (83.7%) 104 Vila Constância 3 (2.5%) 16 (13.1%) 103 (84.4%) 122 Vila São Francisco 6 (2.8%) 19 (9.0%) 186 (88.2%) 211 TOTAL 198 (4.8%) 676 (16.3%) 3270 (78.9%) 4144 (100%) (Total de Desnutrição: 21,1%) SÃO MIGUE PAULISTA P Um dado surpreendente é a prevalência de 11,4% de desnutrição de peso para estatura (P/E), indicadora de magreza (wasting), entre as crianças destes mesmos CEIs. O déficit de peso/estatura tem menor prevalência, como mostraram os dados do UNICEF acima citados (prevalência de 2%). Este indicador evidencia, ainda, a situação de transição nutricional que já se inicia entre as crianças das classes sociais menos favorecidas. Tabela 3 - Prevalência de déficit de peso para estatura nas crianças avaliadas de acordo com o CEI. CEI Desnutrição Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Total Moderada e Grave Alana 3 (2.1%) 10 (7.1%) 120 (85.7%) 7 (5.0%) 140 Carinha de Anjo 1 (1.2%) 9 (11.1%) 66 (81.5%) 5 (6.2%) 81 CEU Parque São Carlos 1 (1.6%) 3 (4.8%) 57 (90.5%) 2 (3.2%) 63 Cid. Pedro José Nunes 6 (5.5%) 92 (83.6%) 12 (10.9%) 110 Conjunto Garagem 3 (3.7%) 74 (91.4%) 4 (4.9%) 81 Helena P. de Morais 1 (0.8%) 21 (16.2%) 101 (77.7%) 7 (5.4%) 130 Jardim das Camélias 17 (10.4%) 136 (83.4%) 10 (6.1%) 163 Jardim Maia 6 (6.9%) 71 (81.6%) 10 (11.5%) 87 Jardim Ruth 12 (10.1%) 101 (84.9%) 6 (5.0%) 119 Jardim São Carlos 3 (2.5%) 11 (9.3%) 100 (84.7%) 4 (3.4%) 118 Jardim São Carlos II 2 (1.8%) 18 (16.4%) 86 (78.2%) 4 (3.6%) 110 Jardim São Martinho 1 (1.0%) 12 (11.5%) 84 (80.8%) 7 (6.7%) 104 Jardim São Vicente 7 (5.9%) 18 (15.1%) 85 (71.4%) 9 (7.6%) 119 Ninho Alegre 9 (6.6%) 112 (81.8%) 16 (11.7%) 137 Paulo César F. de Lima 4 (2.8%) 19 (13.1%) 119 (82.1%) 3 (2.1%) 145 Pq. Cruzeiro do Sul 7 (6.7%) 93 (88.6%) 5 (4.8%) 105 Prof. Durval Miola 1 (0.7%) 12 (8.4%) 124 (86.7%) 6 (4.2%) 143 Santa Rosa de Lima 1 (0.6%) 15 (8.5%) 156 (88.6%) 4 (2.3%) 176 Tia Rosinha 1 (2.1%) 4 (8.3%) 42 (87.5%) 1 (2.1%) 48 Ver. Higino Pellegrini 4 (3.8%) 13 (12.5%) 82 (78.8%) 5 (4.8%) 104 Ver. João Carlos Fairbanks 1 (1.4%) 9 (12.7%) 56 (78.9%) 5 (7.0%) 71 Vida e Esperança 1 (1.7%) 53 (88.3%) 6 (10.0%) 60 Vila Aimoré 5 (5.1%) 91 (92.9%) 2 (2.0%) 98 Vila Pedroso 2 (2.1%) 14 (14.9%) 73 (77.7%) 5 (5.3%) 94 Vila Progresso 6 (5.7%) 19 (18.1%) 76 (72.4%) 4 (3.8%) 105 Vila Santa Inês 4 (3.1%) 21 (16.5%) 96 (75.6%) 6 (4.7%) 127 Antônia Maria Torres da Silva 1 (0.9%) 11 (9.7%) 94 (83.2%) 7 (6.2%) 113 Quintas Gonçalves EAlastair 1 (0.7%) 13 (8.8%) 124 (83.8%) 10 (6.8%) 148 3

Burgo Paulista 1 (0.8%) 13 (10.0%) 108 (83.1%) 8 (6.2%) 130 Casa da Criança 1 (1.0%) 13 (13.5%) 78 (81.3%) 4 (4.2%) 96 Delson Domingues 8 (6.8%) 105 (89.7%) 4 (3.4%) 117 Jardim Cotinha 1 (1.3%) 10 (13.0%) 62 (80.5%) 4 (95.2%) 77 Jardim Matarazzo 2 (2.2%) 5 (5.4%) 75 (80.6%) 11 (11.8%) 93 Jardim Popular 12 (100.0%) 12 Parque Boturussu 1 (1.7%) 7 (11.7%) 47 (78.3%) 5 (8.3%) 60 Vila Cisper 2 (1.9%) 9 (8.6%) 92 (87.6%) 2 (1.9%) 105 Vila Constância 1 (0.8%) 11 (9.0%) 102 (83.6%) 8 (6.6%) 122 Vila São Francisco 1 (0.5%) 21 (10.0%) 174 (82.5%) 15 (7.1%) 211 Total 55 415 3419 233 4122 (1.3%) (10.1%) (82.9%) (5.7%) 100.0% Em um censo antropométrico feito em crianças da favela de União de Vila Nova, encontraram-se prevalências de 25,7% de desnutrição e de 3,6% de obesidade indicando a maior vulnerabilidade social dessa população. Tabela 4 - Avaliação do Estado Nutricional de crianças de 0 a 12 anos, participantes do mutirão de pesagem realizado no Núcleo Sócio-educativo Nova União da Arte (NUA) localizado em União de Vila Nova, 2007. Estado Nutricional % Desnutrição Grave 1,2% (1) Desnutrição Moderada 5,0% (4) Desnutrição Leve 19,5% (16) Eutrofia 70,7% (58) Sobrepeso 2,4% (2) Obesidade 1,2% (1) N=83 crianças Tabela 5 - Avaliação do Estado Nutricional (IMC) de 287 crianças de 7 a 14 anos, freqüentadoras de 5 Núcleos Sócio-educativos da Zona Leste, 2007. Estado Nutricional % Risco Baixo Peso 9,1% (26) Baixo Peso 4,9% (14) Eutrofia 66,5% (191) Sobrepeso 12,2% (35) Obeso 7,3% (21) N= 287 crianças e adolescentes Outro censo antropométrico realizado na Escola Estadual União de Vila Nova I, localizada na mesma favela, aponta prevalências totais semelhantes de desnutrição (23,1%). Contudo, as crianças de 0-6 anos apresentam as formas clínicas mais graves de desnutrição. A tabela abaixo evidencia, ainda, o aumento da prevalência do sobrepeso e obesidade entre os pré-adolescentes, como tem demonstrado a literatura nas últimas duas décadas. 4

Tabela 6 - Avaliação do Estado Nutricional de crianças de 6 a 10 anos, participantes de censo antropométrico na Escola Estadual União de Vila Nova I, 2007. Estado Nutricional % Desnutrição Grave 0,6% (2) Desnutrição Moderada 3,3% (12) Desnutrição Leve 19,7% (72) Eutrofia 69,1% (253) Sobrepeso 5,7% (21) Obesidade 1,6% (6) N= 366 crianças e pré-adolescentes É, pois, clara a importância de se identificar e tratar precocemente os casos de crianças com distúrbios nutricionais (desnutridas e obesas). Os dados paradoxais aqui apresentados devem-se em função de uma diferença metodológica, seja nos critérios diagnósticos dessa patologia seja na abordagem da população de maior risco. Entendemos que tais diferenças trazem conseqüências irreparáveis para a vida de toda uma geração de crianças que não são sendo diagnosticadas e tratadas hoje, sofrerão as patologias associadas a tal distúrbio nutricional, além de colocarem uma carga adicional necessária ao sistema de saúde nas próximas décadas. PROPOSTAS PARA O PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE Fundamentação Teórica: A prevalência da Desnutrição Energético-Protéica Infantil, principalmente nas formas clínicas graves, apresentou queda nas últimas décadas, porém a mortalidade em crianças com Desnutrição Energético-Protéica é elevada: mais de 55% das mortes de crianças de 0 a 60 meses são devidas à desnutrição. É bem conhecido que a criança com desnutrição moderada ou grave, ou seja, com Z escore abaixo de -2,0 apresenta um maior risco de morte. No entanto, a criança com um escore Z de P/I entre -1,01 e -2,0 tem aumentada em duas vezes o risco de morte comparado com as crianças com escore Z maior que -1. Desta forma, pequenas alterações no estado nutricional podem aumentar significantemente o risco de morte das crianças desnutridas, mesmo que essa alteração seja leve. Há estudos recentes mostrando que em termos numéricos, a grande maioria das crianças que morrem atualmente possui desnutrição leve e por isso são estas que mais pesam nas avaliações de taxa de mortalidade. A desnutrição ocorre em nosso meio devido primeiramente a uma condição de moradia precária, insalubridade e alta freqüência de infecções associada a uma oferta alimentar insuficiente e inadequada em termos de energia e nutrientes (macro e micro) por determinado período de tempo. 5

Além disso, a presença de desnutrição até os dois anos de idade que acarrete em déficit no crescimento e de anemia pode afetar profundamente a habilidade da criança em aprender. O aumento de 1% da altura do adulto decorrente da baixa estatura na infância está associada com a redução de 2,4% na produtividade. A desnutrição na infância, mesmo na sua forma clínica leve, leva a aumento da obesidade, diabetes, cardiopatias e hipertensão. Como descreve a figura abaixo em artigo publicado recentemente. Consumo energético durante o crescimento Alimentos industrializados e/ou atividade física Alterações vasculares e renais Cortisol:Insulina IGF-1 Oxidação de gordura Ganho Muscular Crescimento Cintura: quadril Ganho de gordura Baixa estatura Obesidade Hipertensão Diabetes É, pois, clara a importância de se identificar e tratar precocemente os casos de crianças com distúrbios nutricionais (desnutridas e obesas). A aferição da estatura mostra-se obrigatória em qualquer atendimento de saúde e as formas de desnutrição leve devem ser interpretadas como situação, não de risco, mas de instalação da doença propriamente dita, levando às alterações metabólicas acima. Propomos que o município de São Paulo, em seu Plano Municipal de Saúde, proponha-se a debelar a desnutrição infantil e adote as seguintes medidas: Monitoração do crescimento de crianças pré-escolares diretamente na comunidade através de busca ativa, que pode ser realizada pelos ACSs ou por 6

outros atores comunitários devidamente capacitados. Crianças com grave déficit de crescimento devem receber alimentação complementar. Incorporar a educação nutricional nas políticas de saúde, nas escolas, nas comunidades e na agricultura. Realizar o tratamento de todas as crianças com distúrbios nutricionais, em suas várias formas e gravidades. Criação de centros de referência em educação e recuperação nutricional, com hospital-dia e ambulatório especializado. Monitoração de resultados das intervenções propostas. 7