EPISTAXE Felipe Ferreira Laranjeira Lucas Pilla Müzell Jéssica Lima Coelho Nédio Steffen UNITERMOS EPISTAXE; EMERGÊNCIAS; OTOLARINGOLOGIA; TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA KEYWORDS EPISTAXIS; EMERGENCIES; OTOLARYNGOLOGY; EMERGENCY TREATMENT SUMÁRIO Existem diversas alternativas de tratamento para o manejo da epistaxe. O objetivo desse artigo é fornecer parâmetros teóricos para o médico emergencista intervir com segurança no sangramento nasal, sabendo identificar situações que necessitem da avaliação do especialista. SUMMARY There are several treatment modalities to manage epistaxis. The aim of this article is to provide theorical parameters to the emergency physician safely handle nasal bleeding and guide him when to request specialist evaluation. INTRODUÇÃO A epistaxe é considerada uma emergência altamente prevalente na otorrinolaringologia. A maioria dos casos são autolimitados, entretanto até 6% das ocorrências necessitarão de algum tipo de intervenção. Desse modo, é fundamental que emergencistas saibam realizar o atendimento inicial, promovendo controle do sangramento e identificando situações que indiquem atendimento especializado. COMPREENDENDO A EPISTAXE O sangramento é resultado do dano à mucosa nasal e às paredes dos vasos dessa região, levando à ruptura desses tecidos. Esse fenômeno pode ocorrer de
forma espontânea em atividades diárias, como por exemplo, na manobra de valsalva ao levantar peso desencadeando elevação da pressão local. 1 Os principais fatores predisponentes de epistaxe são distúrbios locais como: trauma, corpo estranho, neoplasias e modificação da mucosa nasal em consequência à baixa umidade do ar. Além disso, o sangramento nasal também pode ocorrer devido a distúrbios sistêmicos, como: discrasias sanguíneas, drogas anticoagulantes e antiplaquetárias, falência orgânica e consumo de álcool. 1,2 Cerca de 90% dos sangramentos se originam na região anterior da fossa nasal, onde se localiza a confluência do Plexo de Kisselbach (área de Little), apenas uma minoria é proveniente da região posterior. A epistaxe possui uma incidência bimodal, ocorrendo o primeiro pico em crianças menores de 10 anos e posteriormente dos 45 aos 65. No primeiro pico etário os sangramentos são predominantemente anteriores e controlados com medidas de compressão local. Já no segundo ocorre aumento da incidência dos sangramentos posteriores, sendo, nesses casos, necessário o atendimento especializado de um otorrinolaringologista. 1,3 MANEJO DO SANGRAMENTO INATIVO A maioria dos sangramentos nasais são autolimitados. Na chegada do paciente com história recente de epistaxe, deve-se proceder à lavagem da cavidade com soro fisiológico e a remoção de coágulos. Em seguida, é realizado o exame com espéculo nasal, a fim de identificar o foco de sangramento. Além disso, é prudente manter o paciente em observação por aproximadamente 30 minutos, devido ao risco de recorrência. MANEJO DO SANGRAMENTO ATIVO Avaliação Inicial 1 º Estabilização do paciente avaliar se as vias aéreas estão pérvias e ventilando adequadamente. Verificar sinais vitais e avaliar estado hemodinâmico. 2 º Questionar sobre intensidade, volume e duração do sangramento. Interrogar sobre episódios anteriores e fatores predisponentes (uso de anticoagulantes, cocaína ou trauma, cirurgia e discrasias sanguíneas). 3 º Posicionar o paciente sentado com leve inclinação do tronco para frente. Orientar a não levantar a cabeça, a fim de que o sangue seja eliminado pelas fossas nasais e não deglutido ou aspirado. 4 º Solicitar a compressão digital bilateral contra o septo logo abaixo do limite ósseo-cartilaginoso da aba nasal (zona K) por no mínimo 10 minutos.
Realizar a manobra de forma contínua, não interrompendo a compressão para avaliar se o sangramento continua ativo. 5 º Se persistir o sangramento após compressão inicial, deve-se inserir em cada fossa nasal um algodão embebido em lidocaína com adrenalina diluída a 1:2000, ou utilizar solução tópica de oximetazolina 0,05% de forma isolada a fim de promover vasoconstrição local e anestesiar a cavidade para melhor condução do exame. 4 6 º Com o paciente sentado e cervical em posição de sniffing position, realizar rinoscopia anterior com espéculo nasal e foco de luz para localização da origem da epistaxe. Na presença de coágulos remanescentes ou sangramento ativo, pode-se realizar aspiração da região. 7 º Realizar oroscopia para identificar a presença de sangramento posterior. Conduta Após a identificação do foco de sangramento, o tratamento de primeira linha para epistaxe anterior é a cauterização elétrica ou química com nitrato de prata. Por outro lado, caso o sangramento seja difuso ou não localizado, deve-se proceder ao tamponamento nasal. 5 Tamponamento Nasal Existem diversas alternativas disponíveis para realizar o tamponamento, como: merocel, dedo de luva, espumas trombogênicas e gelfoam. Um método barato, efetivo e disponível é o tampão feito com preservativo e esponja de uso doméstico. 6 Para realizar a confecção do tampão de preservativo com esponja, deve-se seguir os seguintes passos: 1. Inserir a esponja dentro do preservativo. 2. Enrolar a esponja de modo que se retire todo o ar. 3. Fazer um nó na extremidade distal do preservativo. 4. Com auxílio de uma pinça, inserir o aparato na fossa nasal. 5. Cortar acima do nó para que ocorra expansão da espuma dentro da cavidade, promovendo compressão direta sobre a área de sangramento. Caso o sangramento persista, pode-se optar pela inserção de outro tampão contralateral. Embora os riscos de aspiração e complicações hipóxicas sejam baixos, nesse momento é recomendado o acompanhamento de um otorrinolaringologista. Em sangramentos refratários ao tamponamento bilateral, há forte suspeita de origem posterior. Nesse caso, o paciente deve ser urgentemente avaliado
pelo otorrinolaringologista, para proceder o tamponamento posterior ou medidas como: cirurgia aberta ou ligadura arterial endoscópica. 7,8 ACOMPANHAMENTO Caso o sangramento tenha cessado após o tamponamento e o paciente se encontrar estável, pode-se proceder a alta com o uso de tampão, devendo ser encaminhado para avaliação com o otorrinolaringologista nas próximas 24 à 48 horas para melhor investigação. Além disso, deve-se orientar o paciente a retornar à emergência diante de recorrência da hemorragia nasal. Sangramentos não complicados em pacientes saudáveis podem dispensar avaliação do especialista. Pacientes que permanecerão com o tampão devem ser orientados sobre os riscos da Síndrome do Choque Tóxico, que consiste em uma rara infecção da mucosa nasal pelo Estafilococos Aureus (levando a febre, hipotensão, descamação e hiperemia da mucosa). A terapia com antibiótico profilático para prevenção é controversa, não deve ser prescrita de rotina. O uso deve ser individualizado. A solicitação de exames laboratoriais não é recomendada a todos os pacientes, exceto para aqueles que apresentem algum fator de risco ou manifestem sangramento significativo e prolongado. 9 CONCLUSÃO Epistaxe anterior é a principal forma de sangramento nasal na emergência. Baseado na prevalência e na efetiva interrupção do sangramento com procedimentos simples, é fundamental que o emergencista tenha domínio prático-teórico do manejo inicial. Além disso, o médico deve ter consciência das limitações da técnica, sabendo quando encaminhar ao otorrinolaringologista. REFERÊNCIAS 1. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71(2):305-11. 2. Pope LE, Hobbs CG. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J. 2005;81(955):309-14. 3. Villwock JA, Jones K. Recent trends in epistaxis management in the United States: 2008-2010. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(12):1279-84. 4. Krempl GA, Noorily AD. Use of oxymetazoline in the management of epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104(9 Pt 1):704-6. 5. Mendonça ML; Andrade NA. Epistaxe. Tratado de otorrinolaringologia. 4ª ed. São Paulo: Roca; 2011. p. 275-83. 6. Balbani A. P. S., Formigoni G. G. S., Butugan O. Tratamento da epistaxe. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999;45(2):189-93. 7. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
8. Traboulsi H, Alam E, Hadi U. Changing trends in the management of epistaxis. Int J Otolaryngol. 2015;2015:263987. 9. Thaha MA, Nilssen EL, Holland S, et al. Routine coagulation screening in the management of emergency admission for epistaxis-is it necessary? J Laryngol Otol. 2000;114(1):38-40.