GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS E IMUNOPREVENÍVEIS GERÊNCIA DE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS E DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA INFORME TÉCNICO do Comitê Técnico Assessor de Imunização da SESDEC RJ, com esclarecimento sobre fatos que põem em dúvida a utilização da Vacina Pandêmica A (H1N1) 2009 Introdução - Em março de 2009 foi detectado no México, comunidade La Gloria, casos de pneumonia com mortes. Também em março de 2009 foi detectada nova cepa do vírus Influenza de origem suína, na Califórnia, chamada de Califórnia A (H1N1), que depois se demonstrou ser a mesma cepa que produziu os casos no México. Em junho de 2009, a OMS declarou pandemia. Publicação da OMS informa que até 19/02/2010, 212 países já têm casos confirmados. Número de óbitos até esta data é de 15.921. No Brasil, no período de 24 de abril de 2009 até 02 de janeiro de 2010, foram notificados 82.209 casos de SRAG (Síndrome respiratória aguda grave), com maior incidência nas regiões Sul e Sudeste. 56% (46.244) dos casos ocorreram na região Sul. A taxa de incidência de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por influenza pandêmica foi de 14,5 casos para cada 100 mil habitantes. Dados do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) do MS divulgados em março de 2010 mostram a ocorrência de 45.459 casos suspeitos, 93.768 casos confirmados e 63.609 descartados, dando um total de 202.836 casos notificados. Entre os casos de SRAG por influenza pandêmica que apresentam uma ou mais comorbidades, o grupo de doenças respiratórias crônicas foi o mais freqüente, com 24,4% dos registros, seguido de doenças cardiovasculares e doenças renais. As faixas etárias com maior incidência de SRAG por influenza pandêmica são os menores de dois anos e a faixa de 20 a 29 anos.
Diante da situação de pandemia houve uma corrida muito grande para produzir uma vacina eficiente, já pensando numa segunda onda de influenza no inverno do hemisfério norte. Vários laboratórios lograram produzir a vacina que já foi utilizada em muitos países, a partir de novembro de 2009. Movimentos antivacina - Existem desde a década de 70 movimentos antivacina que surgiram na Europa, e que em várias épocas aparecem com maior ou menor intensidade. Alguns deles ligados a grupos religiosos ou terapêuticos, outros convencidos que determinadas vacinas são capazes de causar doenças graves como o autismo e o retardo mental, outros ligados a denunciar a política de lucro dos laboratórios ou instituições farmacêuticas produtores de vacinas e medicamentos. Estudo publicado na revista The Lancet em 1988 mostrou que nos países onde circulou com mais intensidade o boato de complicações neurológicas e retardo mental associado à aplicação da vacina tríplice bacteriana (tétano, difteria e coqueluche), como Reino Unido, Japão, Itália, e Austrália, ocorreram 3 grandes epidemias de coqueluche com 102.500 casos notificados e 36 óbitos. Em 1997, a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) foi associada à ocorrência de autismo. Grupos antivacina neste episódio tiveram uma influência maior, pois já contavam com um importante aliado a internet. A queda da vacinação coincidiu com um grande número de surtos de sarampo. Pesquisa publicada em 2001 (revisão IOM) concluiu pela rejeição da hipótese do autismo estar associado à vacina tríplice viral. Atualmente a vacina contra influenza A H1N1 tem sofrido forte ação antivacina. A internet, através principalmente de emails e blogs, tem se mostrado o principal meio de divulgação de conceitos bem duvidosos que afirmam que a pandemia é uma estratégia inventada pela OMS, que esta nova influenza não tem comportamento diferente da influenza sazonal e que se tornou um negócio lucrativo para a indústria da saúde. O alarmismo maior se dá pelo uso do Thimerosal e do adjuvante na formulação da vacina que seriam até capazes de matar. Este alarmismo está inclusive atuando
sobre os profissionais de saúde que muitas vezes não se sentem seguros de indicar a vacina. O Comitê Técnico Assessor de Imunização da Secretaria Estadual de Saúde após reunião em 18/03/2010, vem através deste informe técnico, esclarecer que: 1 - Vários estudos mostram a gravidade do comprometimento pulmonar nesta nova pandemia, diferente do que ocorre com a gripe sazonal. Os casos graves ocorrem mais na criança menor de 2 anos, no adulto jovem, gestantes e indivíduos com doença crônica em qualquer idade, bem diferente da influenza sazonal que ocorre mais em idosos, geralmente associado a doença crônica pré-existente. 2 - Havia uma preocupação grande com a 2ª onda da pandemia nos países do hemisfério norte e por isso a aprovação da vacina foi rápida, porém baseada em testes realizados pelos laboratórios produtores. Tecnicamente a produção da vacina H1N1 não é diferente da produção da vacina sazonal, sendo que, esta última também muda a formulação a cada ano dependendo da cepa circulante. 3 - São utilizados para a produção da vacina A (H1N1) 2009 ovos embrionados e não células de animais como erroneamente vem sendo divulgado. 4 - Eficácia e segurança da vacina: inúmeros estudos vêm sendo feitos evidenciando a eficácia e a segurança da vacina. À medida que vai se disseminando a utilização da vacina para mais países, vai crescendo o número de estudos. Destacaremos alguns: 4.1 - Publicação do CDC em 26 de fevereiro de 2010, mostrando os dados monitorados semanalmente pelo Sistema de Notificação de Eventos Adversos (VAERS) ligado ao CDC/FDA: - Até fevereiro de 2010, aproximadamente 127 milhões de doses de H1N1 foram distribuídas nos EUA. - VAERS recebeu 10.172 notificações de eventos adversos.
- A grande maioria (93%) dos eventos notificados foi classificada como não graves. - Dos 10.172 eventos notificados, 636 (6%) foram classificados como graves. - O percentual de eventos considerados graves não é diferente dos eventos da vacina sazonal. - Entre os 636 casos classificados como graves, 51 óbitos foram notificados. - Estes 51 casos estão sendo revisados e investigados pelo CDC, FDA e os estados que notificaram. - Achados preliminares não indicam uma causa comum ou um padrão para sugerir que estes casos de óbito estão associados à vacina. - VAERS recebeu 103 notificações de Síndrome de Guillain-Barré e está investigando. Nos EUA cerca de 80 a 160 casos de Guillain-Barré são esperados por semana. 4.2- Artigo publicado no The Lancet: vol. 375, nº 9708. Título: Safety and imunogenicity of 2009 pandemic influenza A H1N1 vaccines in China: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Estudo com 13.000 pessoas que receberam 2 doses, com intervalos de 21 dias de 8 formulações diferentes de vacina H1N1 e placebo. No início poucas pessoas tinham níveis protetores de AC; 21 dias depois as taxas de imunoproteção foram de 56 a 88% nas crianças menores de 12 anos e de 54% a 98% nos maiores de 12 anos. Após a 2ª dose, as taxas de imunoproteção aumentaram para 93% a 99% e 83 a 100% respectivamente. Eventos adversos foram leves, principalmente reações locais. 4.3 Artigo publicado no The Lancet (vol. 375, nº 9708, 2/1/10) Título: Immune response after a single vaccination against 2009 influenza A H1N1 in USA: a preliminary report of two randomized controlled phase 2 trials. Neste ensaio clínico controlado, 1.300 pessoas sadias receberam uma das 3 formulações diferentes e placebo. 21 dias depois as taxas de soroproteção foram de 92 a 100% nos adultos e de 45 a 60% nas crianças. Eventos adversos leves, principalmente no local da aplicação.
4.4 Estudo publicado no New England (vol 362, nº4, 28/01/10) Título: Responses to 2009 H1N1 vaccine in children 3 to 17 years of age. Novartis. Nos USA, 45% das hospitalizações foram de menores de 18 anos. No estudo aleatório em um centro em Costa Rica, os autores avaliaram várias doses de vacina em pessoas de 3 a 64 anos, entre elas 194 com idade entre 3 e 8 anos e 196 entre 9 a 17 anos. As vacinas estavam formuladas com e sem adjuvante MF59. Os participantes receberam aleatoriamente uma dose única de 7,5 microgramas de hemaglutinina com adjuvante ou 1 ou 2 doses de 15 microgramas sem adjuvante. Eventos adversos locais ou sistêmicos foram geralmente de leves a moderados. Não se notificaram eventos adversos graves relacionados a vacina. Aos 22 dias houve aumento dos títulos de inibição da hemaglutinina nos 2 grupos de idade. As taxas de soroconversão foram de mais de 70% em todos os grupos de idade e de doses. Entre os adolescentes de 9 a 17 anos após uma única dose houve elevação do título de AC considerada suficiente. Entretanto, os de 3 a 8 anos só alcançaram os critérios com uma dose de 7,5 microgramas de hemaglutinina com adjuvante. Após estes resultados preliminares, os autores apóiam o uso de uma dose de 15 microgramas sem adjuvante em crianças de 9 a 17 anos. Em crianças de 3 a 8 anos a dose de 7,5 com adjuvante cumpriu o critério de efeito imunogênico com uma só dose. 4.5- Estudo publicado no New England com adultos: Response to a Monovalent 2009 Influenza A (H1N1) vaccine. Austrália (CSL). Avaliação da imunogenicidade e segurança da vacina após cada uma das 2 doses programadas, administradas 21 dias antes. 240 indivíduos divididos igualmente em 2 grupos de idade: < 50 anos e > 50 anos. Cada um recebeu 15 microgr. ou 30 micr. do antígeno hemaglutinina intra muscular. Foram medidos os títulos de AC, ensaios de inibição de hemaglutinação e microneutralização 21 dias depois da aplicação. Indivíduos que receberam 15 microgramas apresentaram títulos de AC de 1:40 ou mais em 114 de 120 indivíduos e em 106 de 119 dos que receberam 30 microgramas. Resultado semelhante foi observado após a 2ª dose da vacina. Não foram notificados eventos adversos graves ou morte.
Desconforto local (edema e dor) foram notificados em 56,3% dos indivíduos e sintomas sistêmicos (cefaléia) em 53,8% dos indivíduos. Conclusões: dose única de 15 microgramas deu imunoproteção para adultos. 4.6 Resumo do relatório do monitoramento de eventos adversos realizado pela Gerência de Imunizações da Secretaria Municipal de saúde e Defesa Civil no Município do Rio de Janeiro: Foram aplicadas de 8/3 até 25/3, 92.798 doses da vacina e foram notificados 58 eventos adversos (0,10%), ou 1 para cada 937 doses aplicadas. Eventos sistêmicos mais comuns: cefaléia, mialgia, febre menor que 39ºC, diarréia, náuseas. Eventos locais mais freqüentes: dor e enduração. Foram notificados 5 casos de hipersensibilidade. 5 - Riscos falsamente atribuídos às vacinas contra influenza 5.1 - Timerosal: O timerosal (também chamado Tiomersal) é um conservante utilizado em algumas vacinas, inclusive nas vacinas H1N1. O mercúrio que faz parte do timerosal é o etilmercúrio, que não se acumula no organismo humano, por ser metabolizado rapidamente. A forma tóxica do mercúrio é o metil mercúrio, não incluído nas vacinas. A segurança do timerosal foi revisada inúmeras vezes, concluindo-se por sua inocuidade, e por isso ainda é usado em vacinas, aplicadas inclusive em gestantes (Parker SK et al. Thimerosalcontaining vaccines and autistic spectrum disorder: a critical review of published original data. Pediatrics 2004; 114:793-804). 5.2 - Adjuvante: O adjuvante utilizado nas vacinas H1N1 é o esqualeno, que é um óleo produzido por plantas e presente em muitos alimentos. Também é produzido pelo corpo humano, sendo um precursor do colesterol. Vacinas contra influenza contendo esse adjuvante são utilizadas há muitos anos, com aplicação de milhões de doses e o perfil de segurança tem se mostrado adequado (Giudice G et al. Vaccines with MF59 adjuvant do not stimulate antibody responses against squalene. Clinical and Vaccine Immunology 13:1010-1013, 2006).
Conclusão: Este Comitê recomenda o uso da Vacina A H1N1 2009 para proteger a população contra a provável segunda onda de influenza que deve ocorrer nos meses de inverno. Pelos estudos aqui apontados e pelo número enorme de vacinados em todo o mundo e reações adversas notificadas até a data atual, concluímos que a vacina tem boa eficácia e é segura.