MONITORAMENTO DA OXIGÊNOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS HOSPITALIZADOS NA UTI

MONITORAMENTO DA OXIGÊNOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS HOSPITALIZADOS NA UTI RESUMO CAVAGNOLI, Alessandra 1 VERONESE, Dayane TAGLIETTI, Marcelo O presente artigo visa realizar uma revisão integrativa da literatura visando aumentar o conhecimento sobre o tema da pesquisa de modo a melhorar a assistência Fisioterapia ao Recém-nascido internado em UTI fazendo suporte com oxigenoterapia. Desse modo, o objetivo geral deste estudo foi avaliar de que maneira é melhor empregada a oxigenoterapia em neonatal internados em UTI, considerando verificar se existem protocolos ou diretrizes assistenciais nacionais neste âmbito. Neste cenário, cabe considerar que na revisão realizada, verificou-se serem poucos os estudos que citam pacientes pediátricos, o que demonstra que devem ser realizados mais estudos que possam trazer mais evidências e contribuir para a elaboração de protocolos e diretrizes direcionadas a população pediátrica, ajudando a melhorar a forma que é empregada a oxigenoterapia em RN internados na UTI. PALAVRAS-CHAVE: Oxigenoterapia; Saturação; Neonatal; Fisioterapia na UTI; ABSTRACT MONITORING OF OXYGEN IN NEWBORNS HOSPITALIZED IN ICU This paper aims to conduct an integrative review of the literature to increase the knowledge on the subject of research in order to improve care Physiotherapy Newborns making support in the ICU with oxygen. Thus, the aim of this study was to evaluate how oxygen therapy is best used in neonatal ICU, considering check if there are national protocols or guidelines assistance in this area. In this scenario, it is considered that in this review, were found to be few studies mentioning pediatric patients, demonstrating that more studies should be conducted that could bring more evidence and contribute to the development of protocols and guidelines directed the pediatric population, helping to improve the way that the oxygen is used in ICU RN. KEYWORDS: Oxygen, Saturation, Neonatal; Physiotherapy in icu INTRODUÇÃO O oxigênio (O 2 ) é de vital importância para o ser humano, no entanto seu mau uso pode provocar efeitos tóxicos, principalmente na retina e nos pulmões. Sua utilização deve ser feita de modo criterioso, observando sempre suas indicações e contra indicações antes de administrá-lo (ARAÚJO, 2007; CAMARGO, et all., 2008; MARTIN, 2003). A oxigênioterapia é um método de tratamento no qual ocorre a inalação do oxigênio, onde uma pressão menor do que a do ar ambiente facilita a troca dos gases no pulmão, reduzindo assim o trabalho respiratório. É definida como necessidade de administração de oxigênio por meio de dispositivos, tendo como objetivo promover a manutenção da oxigenação tecidual adequada, ao mesmo tempo minimizando o trabalho cardiopulmonar. Tem como efeitos benéficos a correção de hipoxemia através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de O 2, redução de distúrbios pulmonares, melhora da função mental de pacientes, redução da carga de trabalho do sistema cardiopulmonar, vasodilatação arterial pulmonar, diminuição da resistência pulmonar e da pressão arterial pulmonar, melhora do debito cardíaco e vasoconstrição sistêmica. (LORENA et al., 2009; MARTIN, 2003; RIBEIRO et all., 2003; ROCHA et all., 2006). Assim, deve-se atentar para a causa da hipoxemia e buscar o tratamento adequado para que a oxigênioterapia seja suspensa o mais precocemente possível. Sua administração deve ser feita por meios confortáveis que lhe possibilitem a oferta de fluxo em valores mínimos possíveis para corrigir a hipoxemia, prevenindo os efeitos deletérios ao sistema respiratório (CAMARGO et all.,2008; JUBRAN et al.,1990; MACHADO et all.,2008). Mas será que nos grandes e pequenos centros a oxigênioterapia é empregada de maneira correta, e com os parâmetros adequados a cada paciente? O modo de administração, fornecimento e os dispositivos utilizados vão de acordo com os padrões de normalidade? A FiO2 empregada está de acordo com os valores de SpO2? O presente trabalho visa esclarecer como deve ser feito corretamente o tratamento com a oxigenioterapia em recém nascidos, sendo que essa deve suficiente para atender as necessidades metabólicas do organismo além de estar prevenindo os efeitos deletérios da hipóxia tecidual. Não há um consenso bem definido entre os intensivistas e os pediatras sobre os níveis adequados de oxigenação arterial e métodos de monitoramento, porem hoje sabemos que bebês sadios crescem e se desenvolvem perfeitamente no útero materno com uma saturação de oxigênio entre 70% e 80% e são suficientes para garantir saturação acima de 90% com um PH fisiológico. Logo durante o período de UTI neonatal é suficiente que a saturação esteja acima de 90%, não precisando atingir o valor máximo que seria de 99%. 1 Alessandracavagnoli@hotmail.com Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional - 2013 335

Quando o oxigênio é administrado de forma correta têm-se vários efeitos fisiológicos positivos para o organismo, como por exemplo, a melhora da troca gasosa pulmonar, vasodilatação arterial pulmonar, diminuição da resistência pulmonar e da pressão arterial pulmonar, melhora do debito cardíaco, diminuição do trabalho da musculatura cardíaca e vasoconstrição sistêmica. Porém quando administrado de forma incorreta, ou seja, dado a suplementação a mais do que a que o organismo realmente necessita, pode levar a disfunções pulmonares devido a alterações no SNC e cardiovascular devido a liberação de radicais livres e até mesmo por efeitos citotóxicos. Este artigo terá o objetivo de descrever o uso da oxigenioterapia de forma adequada em RN de acordo com os modos administrados, métodos, dispositivos e a relação da FiO2 com a PaO2. MATERIAIS E MÉTODOS Para o alcance do objetivo geral, foi utilizado o método da revisão integrativa da literatura. Este método possibilita sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse. Uma revisão integrativa bem realizada exige os mesmos padrões de rigor, clareza e replicação utilizada nos estudos primários. A revisão integrativa de literatura além de proporcionar a síntese de conhecimento produzido sobre um determinado tema, permite também a visualização de lacunas de evidências na prática profissional e viabiliza a contextualização do pesquisador em determinada temática. Para elaboração da revisão integrativa as seguintes etapas foram percorridas: estabelecimento das questões para revisão, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados; apresentação dos resultados e discussão. Para a seleção dos artigos utilizou-se a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS-BIREME), privilegiando os bancos de dados da LILACS, SCIELO e PERIODICOS CAPS. A escolha de 3 diferentes bancos de dados visou minimizar, na medida do possível, as obliquidades que podem surgir neste tipo de pesquisa. A busca foi realizada pelo acesso on-line. Os resultados e discussão dos dados obtidos são apresentados de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliação da aplicabilidade da revisão integrativa elaborada, como também atingir o objetivo desse método, ou seja, impactar positivamente na qualidade da prática de Fisioterapia, fornecendo subsídios ao Fisioterapeuta para uma atuação visando contribuir com a otimização da assistência ao paciente Neonato com suplementação de oxigênoterapia, inclusive visando estudos posteriores para criação de protocolos assistenciais REVISÃO (RESULTADOS E DISCUSSÃO) Todo ser vivo, para sua existência, realiza trocas com o meio ambiente, dentre elas destaca-se as trocas gasosas que ocorrem no ato de respirar. O homem possui um sistema respiratório que lhe possibilita a vida que começa desde seu desenvolvimento intrauterino, especificamente ao redor de 26 a 28 dias após a fertilização. Com 16 semanas de gestação, o pulmão está morfologicamente parecido com o pulmão do adulto, por volta de 24 a 26 semanas de gestação, começa a produção do surfactante pulmonar, substância responsável pelo não colabamento dos alvéolos no processo respiratório. Assim, o pulmão fetal, mesmo imaturo, apresenta condições para trocas gasosas e síntese de surfactante, possibilitando a sobrevivência do RN com peso entre 500 e 1000g. A formação total dos alvéolos só se completa após dois meses do nascimento (ZUGAIB & KANAS, 1986). Os movimentos respiratórios encontram-se presentes na vida intrauterina desde o final do primeiro trimestre gestacional, mas a respiração não ocorre com a função de oxigenação. Portanto, podemos dizer que é o preparo para a adaptação à vida extrauterina que está ocorrendo. Pode-se afirmar que a respiração é fundamental para todos os seres vivos, com o objetivo de manter a integridade dos processos biológicos. O trabalho de parto exerce importante função no estabelecimento da respiração. Neste momento iniciam-se os movimentos respiratórios propriamente ditos, desencadeados pela asfixia sofrida durante o trabalho de parto e pelos estímulos excitatórios que atuam sobre o centro respiratório, deflagrando os movimentos respiratórios extrauterinos. A necessidade mais crítica do recém-nascido (RN) é o estabelecimento da atividade respiratória adequada com uma troca eficiente de gases. O estabelecimento da respiração é fundamental para a sobrevivência e a manutenção da integridade biofisiológica do RN. Então, quando há alguma falha no estabelecimento da respiração, pode-se necessitar de um tratamento especifico (NELSON, 1983). Na falta de uma oxigenação adequada, ocorre a insuficiência respiratória que se manifesta por sinais de retrações costais, aumento do esforço respiratório, batimentos das aletas nasais, cianose, palidez, hipotensão e diminuição da perfusão periférica, apnéia com pausa respiratória seguida de bradicardia e ainda dispnéia. O RN deverá ser avaliado pelo profissional habilitado e, dependendo do caso a oxigenioterapia, poderá ser prescrita como tratamento. 336 Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional 2013

Assim, em casos de dificuldade nas trocas gasosas de ordem pulmonar, pode-se utilizar a terapia com O2 para tratamento da dificuldade respiratória. No entanto, deve-se considerar que complicações por alteração nas concentrações de O2 administrado ao RN podem causar sequelas irreversíveis em algum período da infância, tal como alteração ocular podendo evoluir para cegueira (GARIJO, 2000). Nas Unidades de Terapia Intensiva neonatal (UTI-Neo) utiliza-se muito a oxigenioterapia, portanto, os RN submetidos a esse tratamento são sujeitos passíveis de sofrerem complicações decorrentes do uso prolongado de O2. O oxigênio (O 2 ) é de vital importância para o ser humano, no entanto seu mau uso pode provocar efeitos tóxicos, principalmente na retina e nos pulmões. Sua utilização deve ser feita de modo criterioso, observando sempre suas indicações e contra indicações antes de administrá-lo (ARAÚJO, 2007; CAMARGO, et all., 2008; MARTIN, 2003). Para REICHERT & FOGLIANO (1995, p. 75) a administração inadequada do oxigênio poderá ser iatrogênica para o RN, podendo resultar em lesões cerebrais, pulmonares, oculares e até mesmo a morte. Então, o cuidado com a oxigenioterapia é fundamental, pois a mesma consiste no estabelecimento das trocas gasosas pulmonares com o objetivo de manter o metabolismo celular adequado, assegurando a oxigenação do sangue arterial e garantindo a eliminação do dióxido de carbono (GARIJO, 2000). Para RODRIGUES (1998) a toxicidade do O2 é atribuída às reações de radicais livres de O2 nos componentes celulares, mesmo que estes tenham papéis fundamentais no desenvolvimento normal dos processos biológicos e nas reações de oxidação e redução ao nível celular. Essas reações podem romper a membrana lipoprotéica, destruindo as funções enzimáticas celulares, mudando o DNA e levando a morte celular. A definição de radical livre é quando há um ou mais elétrons não pareados na órbita externa, tornando-se extremamente reativos, pois quando um radical livre reage com um radical não-livre, o produto é outro radical livre, produzindo reações em cadeia. Essa cadeia termina quando ocorre o encontro entre dois radicais livres que produzem uma ligação entre dois elétrons, ou com o encontro com uma substância antioxidante. A retinopatia da prematuridade ainda não tem sua etiopatogenia conhecida completamente, sabe-se que é uma doença multifatorial, que afeta principalmente o RN de baixo peso e seu desenvolvimento se relaciona com o uso do O2 terapêutico e outros fatores de risco que ainda não foram totalmente esclarecidos como: RN prematuro, hiperóxia, uso de surfactantes, presença de ductos, alterações metabólicas, septicemia e curso clínico complicado (WAISMAN et al, 1999). O desenvolvimento das lesões pulmonares está diretamente relacionado à quantidade de O2 nos gases inspirados, quando a concentração de O2 administrada for inferior a 50%, não ocorrem alterações pulmonares. Ressaltam ainda que, as lesões pulmonares, pelo uso de O2, encontram-se ligadas à doença de base. No caso da displasia broncopulmonar (DBP), que se caracteriza por alterações pulmonares mínimas até uma grande deterioração da função respiratória, a principal característica é a dependência do O2 pela insuficiência respiratória. Essa doença está relacionada ao uso de ventilação mecânica (VM) no tratamento da membrana hialina e também ao uso de altas concentrações de O2 sem VM, e suporte ventilatório artificial com baixa fração de oxigênio inspirado (FiO2). A FiO2 elevada e a VM com altas pressões inspiratórias e expiratórias, são fatores que agridem o pulmão do RN e contribuem para o desenvolvimento da doença (FREDDI & TANNURI, 1993). O RN submetido ao tratamento de oxigenioterapia está potencialmente sujeito as complicações descritas, exigindo um preparo da equipe profissional, que poderá estar identificando os sinais e sintomas para intervir de modo preventivo, ou mesmo para diminuir as complicações decorrentes de tratamento com O2. A oxigênioterapia é um método de tratamento no qual ocorre a inalação do oxigênio, onde uma pressão menor do que a do ar ambiente facilita a troca dos gases no pulmão, reduzindo assim o trabalho respiratório. É definida como necessidade de administração de oxigênio por meio de dispositivos, tendo como objetivo promover a manutenção da oxigenação tecidual adequada, ao mesmo tempo minimizando o trabalho cardiopulmonar. Tem como efeitos benéficos a correção de hipoxemia através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de O 2, redução de distúrbios pulmonares, melhora da função mental de pacientes, redução da carga de trabalho do sistema cardiopulmonar, vasodilatação arterial pulmonar, diminuição da resistência pulmonar e da pressão arterial pulmonar, melhora do debito cardíaco e vasoconstrição sistêmica. (LORENA et al., 2009; MARTIN, 2003; RIBEIRO et all., 2003; ROCHA et all., 2006). Assim, deve-se atentar para a causa da hipoxemia e buscar o tratamento adequado para que a oxigênioterapia seja suspensa o mais precocemente possível. Sua administração deve ser feita por meios confortáveis que lhe possibilitem a oferta de fluxo em valores mínimos possíveis para corrigir a hipoxemia, prevenindo os efeitos deletérios ao sistema respiratório (CAMARGO et all.,2008; JUBRAN et al.,1990; MACHADO et all.,2008) De acordo com Bajay (1991), a oxigenoterapia é uma terapêutica racional e sistematizada com oxigênio, administrada em concentrações ou pressões maiores que a da atmosfera ambiental, ou superiores a 21%, para corrigir ou atenuar deficiências de O2 ou hipóxia (oxigênio insuficiente no sangue). Na prática a quantidade de oxigênio oferecida deve ser mínima necessária para manter a PaO2 entre 50-80 mmhg e/ou saturação de hemoglobina entre 90 e 95%. Brunner & Suddarth (1985; 1997) destacam que em se tratando de uma terapêutica medicamentosa, há necessidade de uma prescrição médica para que a Fisioterapia possa desenvolver os procedimentos de implementação necessários ao uso eficiente da terapêutica. Consequentemente, é nossa responsabilidade conhecer com Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional - 2013 337

profundidade as vias de administração do oxigênio, as razões de sua eleição, as vantagens e desvantagens de cada método adotado, bem como o fluxo de O2 adequado e a FIO2 fornecidas. TAMEZ (1999) coloca que, para o uso da oxigenioterapia deve-se estabelecer alguns critérios: a monitorização da concentração de O2 administrado e a saturação sanguínea de O2, e evitando, assim, a administração desnecessária ou de concentrações elevadas de O2, que poderão trazer efeitos tóxicos ao RN tanto a termo como no prematuro. Todo RN que estiver em tratamento de O2 deve estar conectado ao oxímetro de pulso, devendo-se avaliar periodicamente a gasometria arterial ou capilar, para avaliação dos níveis de O2 sanguíneo. Há várias técnicas para administração da oxigenioterapia, a escolha é realizada pelo médico responsável, com base nos exames preliminares e na experiência da equipe, bem como da disponibilidade de aparelhos e recursos materiais no hospital. Os cilindros de oxigênio que armazenam o gás através de pressão é o mais tradicionalmente usado para a oferta, porém é um método complicado, pois os cilindros esvaziam-se rapidamente e devem ser trocados, além disso o seu custo também é elevado. Outro método de fornecimento é os concentradores de oxigênio, são máquinas que funcionam como uma peneira molecular, capazes de separar o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente. É um método mais simples e prático para os indivíduos (PRYOR e WEBBER, 2002). Existem vários equipamentos que permitem oferecer ao RN uma concentração variável de oxigênio (FIO2) e deve-se escolher a forma mais adequada, mais estável, mais confortável e de menor custo. Se o RN está respirando espontaneamente pode-se usar cateteres nasais, máscaras diversas, funil, hoods e tendas. Nos casos em que o RN não está respirando espontaneamente ou seu padrão respiratório é instável, pode ser necessário administrar oxigênio com pressão positiva com uma unidade ventilatória auto inflável com máscara (ambú) e colocá-lo em ventilação mecânica não invasiva ou invasiva. A Cânula nasal é tubular e possui orifícios que se projetam em direção as narinas, podem ou não dispor de prongs nasais, sago confortáveis e feitas de silicone. Deve ser utilizado baixo fluxo para prevenir lesões e sangramentos. Cânulas e cateter nasal podem oferecer uma fração inspirada de oxigênio de até 40% com fluxos de 0,5 a 5 L/min. O cateter nasal possui características semelhantes, mas é menos utilizado pois pode causar hemorragias, distensão gástrica e lesões orofaríngeas. Capacete de oxigênio é um dispositivo de acrílico, redondo e transparente, que oferece uma mistura de ar comprimido e oxigênio. Indicado para recém nascidos e crianças menores que 1 ano de idade, tolera fluxos de 7 a 15 L/min. Sua desvantagem é que ocorre a retenção de CO2 por reinalação, superaquecimento, lesões no pescoço da criança e ruídos. Tenda de oxigênio é feita de acrílico e transparente, deve ter uma mistura de ar comprimido e oxigênio de no mínimo 12L/min para evitar a reinalação de CO2. Máscaras de oxigênio existem de vários tamanhos, modelos e materiais, sendo que as mais comuns são em plástico e borracha. Essas permitem administrar O2 em diferentes concentrações que variam de 35% a 100% com fluxos de 6 a 15L/min. As Incubadoras tem a necessidade de manutenção térmica ideal, permite que a administração de O2 seja pela incubadora e é possível fornecer uma fração inspirada de O2 de até 70%. Na falta de uma oxigenação adequada, ocorre a insuficiência respiratória que se manifesta por sinais de retrações costais, aumento do esforço respiratório, batimentos das aletas nasais, cianose, palidez, hipotensão e diminuição da perfusão periférica, apnéia com pausa respiratória seguida de bradicardia e ainda dispnéia. Em recém nascidos (RN) a necessidade mais crítica é o estabelecimento da atividade respiratória adequada com uma troca eficiente de gases. O estabelecimento da respiração é fundamental para a sobrevivência e a manutenção da integridade biofisiológica do RN. Então, quando há alguma falha no estabelecimento da respiração, pode-se necessitar de um tratamento especifico (NELSON, 1983). O RN deverá ser avaliado pelo profissional habilitado e, dependendo do caso a oxigênioterapia, poderá ser prescrita como tratamento. Quando a oxigênioterapia for indicada a forma mais fácil e rápida de aumentar o oxigênio arterial é elevar as concentrações de oxigênio no ar inspirado, assim o oxigênio será dissolvido no plasma através de uma diferença de pressão parcial dentro dos alvéolos. As concentrações de oxigênio devem ser as menores possíveis para manter as necessidades do organismo, para evitar qualquer dano ao RN. Deve-se considerar que complicações por alteração nas concentrações de O2 administrado ao RN podem causar sequelas irreversíveis em algum período da infância, como a retinopatia de prematuridade, lesões pulmonares e até mesmo a morte. (GARIJO, 2000). O RN submetido ao tratamento de oxigênioterapia está potencialmente sujeito as complicações descritas, exigindo um preparo da equipe profissional, que poderá estar identificando os sinais e sintomas para intervir de modo preventivo, ou mesmo para diminuir as complicações decorrentes de tratamento com O2. Com os avanços obtidos na terapia intensiva neonatal e pediátrica, a sobrevida de crianças com prematuridade extrema vem aumentando, bem como daquelas com insuficiência respiratória de causas diversas, determinando, muitas vezes, a necessidade de oxigênio suplementar por períodos prolongados (CAMARGO et all., 2008; NICOLAU et al.,2007; SCANLAN, 2000; STAINOFF, 2004; TOZZI et al., 1997). Estudos indicam que lactentes e crianças, que aparentemente não necessitam de oxigênio em repouso, poderão tornar-se hipoxêmicos durante a alimentação e o sono (RODRIGUES, 2008). Na maioria das vezes é possível manter a saturação adequada com suplementação de O 2 em baixas concentrações, que se consegue através de métodos disponíveis para fornecimento de oxigênio, sendo a evolução da maioria dos pacientes oxigeno - dependentes satisfatória (PADUA et all.,2003; RIBEIRO et al.,2003). 338 Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional 2013

Há necessidade da Fisioterapia instalar, controlar e acompanhar cuidadosamente a terapia, para prevenir os efeitos tóxicos e colaterais do oxigênio, o que demanda do Fisioterapeuta e da equipe sob sua supervisão conhecimentos sobre os gases arteriais, sua interpretação e as reações da criança submetida à terapêutica. Diante disso o objetivo desse artigo de revisão é apresentar subsídios teóricos para uma melhor utilização da oxigenoterapia e descrever alguns cuidados que devem ser observados pela equipe da Fisioterapia na utilização de oxigênio, demonstrando as vantagens e desvantagens de cada método, bem como, o fluxo de oxigênio adequado e a FIO2 fornecida. RESPONSABILIDADES DA FISIOTERAPIA FRENTE À OXIGENOTERAPIA Dentre as responsabilidades da Fisioterapia na implementação da terapêutica com a criança, passaremos a apresentar aquelas que demandam maior nível de atenção e maior corpo de conhecimento. Estar atento aos sinais clínicos de hipóxia, de origem respiratória, cardíacos, neurológicos e outros. Quanto aos sinais respiratórios, destacamos a frequência e esforço respiratório acentuado ou respiração laboriosa (retração intercostal, batimento de asa de nariz), a cianose progressiva, perioral, de extremidades, generalizada (tardia). Quanto aos sinais cardíacos, chamamos atenção para a taquicardia, pulso filiforme (sinais precoces); bradicardia, hipotensão e parada cardíaca (sinais posteriores). O Fisioterapeuta precisa estar atento aos sinais neurológicos de inquietação, confusão, desorientação, prostração, convulsão, coma; além de outros como palidez, sinais decorrentes de acidose metabólica (respiração tipo Kusmaull, embotamento sensorial e inconsciência etc) O Fisioterapeuta deve acompanhar a mensuração dos gases arteriais e supervisionar a fração inspirada de O2 (FIO2), através de analisadores de O2 ou consultar tabelas específicas, se efetuada mistura de ar comprimido e O2. Outro efeito indesejável é o de ressecar mucosas, o que é prevenido pelo uso de umidificadores. Manter as vias aéreas desobstruídas, o que possibilita um aproveitamento total do fluxo de oxigênio em uso, promovendo a extensão do pescoço, a retificação da língua quando ocorre obstrução da hipolaringe (manualmente ou utilizando cânula de Guedel) e ainda removendo as secreções. Conhecer e controlar o equipamento, a fim de detectar obstruções, dobraduras ou vazamentos ou mal funcionamento dos circuitos e proceder a limpeza adequada após o seu uso. Aplicar e controlar a terapêutica, de acordo com o método, duração e concentração prescritas e/ou condições do paciente. Nunca se esquecer de manter o O2 umidificado e aquecido. É preciso ainda, controlar a resposta do paciente à terapêutica durante a hipóxia de 15 em 15 minutos (no mínimo) e posteriormente de hora em hora, se houver melhora do quadro. Observar o pulso, características da respiração e das condições do paciente (espera-se que haja redução da inquietação e do esforço respiratório, melhora da cianose e retorno aos parâmetros normais dos sinais vitais) Registrar início e término do tratamento e intercorrências. A terapêutica deve ser encerrada gradualmente, controlando a reação da criança e os gases arteriais. A atenção às outras necessidades da criança como, mobilidade (mudança de decúbito), higiene e conforto, manutenção da Integridade corporal, manifestações de afeto por meio de procedimentos como dar colo, conversar, brincar, dentre outros, são imprescindíveis para o sucesso da terapêutica. Quanto aos sistemas de fornecimento de O2, lembrar que os dispositivos de fluxo baixo fornecem, somente parte do gás inspirado. O ar ambiente é misturado ao oxigênio fornecido pelo aparelho quando o paciente inspira. Ficar atento, pois quanto maior a hiperventilação ou inspiração profunda menor a concentração de O2 inspirado, em função da entrada de grande quantidade de ar ambiente. Quanto mais superficial a respiração maior a concentração de O2 inspirado. Como exemplos, podemos destacar o catéter, a cânula nasal e a máscara simples. Outros exemplos são os dispositivos de alto fluxo como os recipientes cefálicos, tendas e máscaras especiais. MONITORAÇÃO GASOMÉTRICA Quando um recém-nascido apresenta alguma dificuldade respiratória, é fundamental que sejam analisadas as alterações dos gases sanguíneos, pois a indicação da terapêutica, posologia e método de administração, se por pressão positiva constante de vias aéreas (CPAP) ou ventilação mecânica, dependem dos achados gasométricos Logo, vê-se a importância da monitoração da gasometria de todos os RN em uso da oxigenoterapia, que pode ser por método não-invasivo ou técnica transcutânea, ou invasivo através da punção arterial. Segundo Jones & Deveau (1993), quando há uma demanda crescente (superior a 50%), de oxigênio que os métodos tradicionais não conseguem atender, o CPAP nasal passa a ser o método mais indicado. E quando em CPAP nasal, a criança apresentar uma necessidade de oxigênio maior que 100%, com quadros de apnéia ou PaCO2 maior que 60 TORR, há indicação de ventilação mecânica. Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional - 2013 339

Saturômetro: Procedimento não-invasivo de monitoração gasométrica. Através deste instrumento avalia-se a fração inspirada de oxigênio (FIO2) por um monitor transcutâneo. O oxímetro possui painel digital ou manual para calibragem de oxigênio de 21% até 100%. A boa correlação deste instrumento com a análise gasométrica, depende da perfusão periférica e da estabilidade da transmissão do sinal, ao sensor colocado na polpa digital ou no lobo da orelha. A saturação recomendada é de 90 a 94% que equivaleria a uma PaCO2 entre 50-70. GASOMETRIA ARTERIAL: PROCEDIMENTO INVASIVO DE MONITORAÇÃO GASOMÉTRICA Procedimento técnico simples e seguro para aferição do conteúdo de oxigênio e gás carbônico no sangue, possibilitando avaliar o equilíbrio acidobásico, metabólico e respiratório. A Interpretação da gasometria é uma atividade importante a ser dominada pelo enfermeiro. Portanto será acidose, qualquer condição em que ocorra aumento do ácido carbônico (H2CO3) ou queda do bicarbonato básico (HCO3). PH igual ou inferior a 7.35; e alcalose, qualquer condição na qual ocorre aumento do bicarbonato básico ou queda do ácido carbônico. PH igual ou superior a 7.4. Tanto a acidose como a alcalose metabólica refletem o impacto sistêmico das alterações dos níveis de bicarbonato de sódio (HCO3). Já a acidose respiratória ou a alcalose respiratória afetam o ácido carbônico (H2CO3) e o dióxido de carbono (CO2), portanto com impacto nos pulmões. acidose metabólica HCO 3 afetam o bicarbonato básico (HCO 3 ) alcalose metabólica HCO 3 acidose respiratória H 2 CO 3 CO 2 afetam o ácido carbônico (H 2 CO 3 ) e o dióxido de carbono (CO 2 ) alcalose respiratória H 2 CO 3 CO 2 Outros dados importantes a serem considerados: a) PaO2 - concentração de oxigênio/ pressão parcial de oxigênio dissolvido no sangue; valores normais = 85 a 100 mmhg.; b) PaCO2 - tensão de dióxido de carbono/uma PaO2 baixa = hiperventilação, PaO2 elevada = hipoventilação; valores normais = 35 a 45 mmhg; c) SaO2 - saturação de oxigênio/ oxigênio transportado pela hemoglobina; valor normal: 95%; d) Bicarbonato (HCO3), valores normais = 22 a 28 mmhg/litro. ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO EM CRIANÇAS SUBSÍDIOS PARA O CUIDAR EM FISIOTERAPIA Além dos cuidados fundamentais à criança submetida à oxigenoterapia e das informações importantes sobre a monitoração gasométrica, existem os métodos de administração do oxigênio, os quais será apresentado no quadro que segue (página ao lado), indicando as vantagens e desvantagens de cada um deles, a FiO2 e fluxo de oxigênio adequado. 340 Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional 2013

CONHECIMENTOS ESSENCIAIS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA OXIGENOTERAPIA EM C Método Vantagens Desvantagens Catéter nasal - simplicidade e economia - desconforto e irritação - FIO2 depende de padrão ventilatório do paciente - necessidade de revezar as narinas - risco de deslocamento do catéter - risco de distensão gástrica Idade flu RN 1 Latentes 2 Pré-escolar 3 Escolar 4 Adolescentes Cânula nasal - maior conforto - economia (não precisa ser removida) - compatível com a rotina diária (pode comer e falar sem obstáculos) - facilidade de se manter no local -menor chances de distinção gástrica - não pode ser usado por pacientes com problemas nas narinas - pouca aceitação entre as crianças pequenas - não permite nebulização - depende do padrão respiratório do paciente RN Latentes Pré-escolar Escolares Adolescentes Máscara simples - concentração de O2 (Já que mais O2 está disponível para se misturar ao ar do ambiente) - (seios nasais e máscara) - pode ser usado em pacientes com condutos nasais obstruídos (a própria máscara é um reservatório para O2) - dificuldade de fixação - de pouca aceitação entre as crianças - interfere na visão - provoca irritação na pele - obstrui o fluxo de vômito - limita a assistência às vias aéreas Oferece um flux < 5 litros/min = p > 8 litros/min = n FIO2 = entre 40% (Varia em função Máscara de Venturi (fluxo fixo de O2 com fluxo de ar alto e variável) - concentrações estáveis de O2 até FIO2 = 50% - dificulta a fixação - pouca aceitação entre as crianças - interfere com a visão - irrita a pele - obstrui o fluxo de vômito - limita a assistência às vias aéreas Fluxo de O2 = 3 FIO2 = entre 24% Método Vantagens Desvantagens Máscara de repetição da respiração - o saco flexível se esvazia durante a inspiração - Quando o paciente inspira o O2 proveniente do saco mistura-se ao ar - mesmas desvantagens que a anterior - Fluxo de O2 = - FIO2 = 60% a Máscara sem repetição da respiração - possui válvulas de sentido único, situadas entre a máscara e o saco reservatório, de forma que o O2 é inspirado do saco e o gás exalado é eliminado por orifícios de inalação - mesmas desvantagens que a anterior Fluxo de O2 = 1 FIO2 = 90% e 10 Recipientes cefálicos abertos - concentrações de O2 inspirado constantes - fornecem concentrações de O2 elevadas - permite fácil recuperação da concentração O2 - livre acesso à cabeça da criança - maior concentração de O2maior o risco de fibroplasia retrolental - requer fixação perfeita para evitar perda de O2 - nem sempre é bem aceita pela criança - fluxo de O2 = - FIO2 = 90% a Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional - 2013 341

Recipientes cefálicos fechados - fácil visualização - maior conforto físico e psicológico - concentração de O2 inspirado constante - fornece concentrações elevadas de O2 - permite fácil recuperação da concentração de O2 - dificulta a prestação de cuidados na cabeça - pode gerar medo e sensação de claustrofobia - provoca embaçamento no recipiente dificultando a visão - fluxo bem ajustado para evitar acúmulo de CO2 - Além das citadas no recipiente cefálico aberto - Fluxo de O2 = - FIO2 = 90% e Método Vantagens Desvantagens Tendas Incubadoras HOOD (capacete) (FIO2 desejada, mistura-se o oxigênio com ar comprimido) Obs: O O2 umificado e aquecido (existem umificadores elétricos com regulagem automática da temperatura) CPAP (oxigênio sob pressão positiva) O2 com fluxo de 8 litros através de peça nasal sendo que a via expiratória da peça nasal é conectada a uma borracha colocada em selo d água (5 cmh2o). O efeito se produz na expiração - umidificação satisfatória - permite mobilidade do paciente - controle da temperatura - favorece um ambiente termocontrolado e passível de umidificação - risco de contaminação - permite manutenção adequada da FIO2 (fração de oxigênio do ar inspirado) - melhora a expansibilidade pulmonar - diminui o esforço respiratório - minimiza a atelectasia pulmonar - menos envasivo - mais econômico que a ventilação mecânica - F.R., o que resulta em menor trabalho respiratório - dificuldade de acesso - dificuldade de estabelecer concentração de O2 inspirada - alto consumo de O2 - sensação de medo e/ou claustrofobia - facilidade de umedecer a cama do paciente - perda de O2 cada vez que a tenda é aberta - acesso deficiente - grande volume interno (tornando difícil o controle de O2 inspirado) fluxo de O2 = 2 a 4 litros/min (limite máximo considerado seguro para o RN ) - FIO2 = 40 % Obs: Concentrações maiores podem ser usadas com monitorização frequentes. - Dificulta a higiene dos aspectos faciais e face. - Requer imobilização da criança - Provoca desconforto na criança consciente. - Tem um impacto psicológico sobre a família que o associa à piora do quadro clínico da criança - irritação local - fixação difícil - manter a boca fechada para evitar perdas de pressão e colocar SOG aberta para evitar distensão abdominal - não é bem tolerado em crianças com menos de 1.500 gramas - fluxo de O2 = 1 - FIO2 = 50% e - fluxo de O2 = 2 (limite máximo c FIO2 = 40 % Obs: Concentra monitorização fr Oxigênio (l/min 7 6 5 4 3 2 1 - fluxo de 8 litro 342 Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional 2013

CONCLUSÃO Entendemos que a qualidade de um serviço não se faz apenas pela sua aparelhagem ou pelo desenvolvimento de técnicas sofisticadas, mas pelas características do seu pessoal, que precisa estar em processo contínuo de educação e atualização. A equipe atualizada torna-se capaz de prestar uma melhor assistência à criança, pois está familiarizada com as técnicas e os equipamentos, compreendendo as bases fisiológicas subjacentes aos procedimentos, e os efeitos da terapêutica sobre o processo de recuperação do RN sob seus cuidados. Desse modo, esperamos contribuir com a prática da Fisioterapia que cuida dos RN hospitalizados, que requer a oxigenoterapia para manter sua função respiratória compatível com a vida. Os conhecimentos que aqui foram arrolados permitirão a elaboração do plano de cuidados individualizado para a clientela da faixa etária pediátrica, com maior segurança, e ainda uma maior confiabilidade na implementação das ações traçadas, que se traduzirão em melhora do quadro clínico. Além disso, é de extrema importante para os Fisioterapeutas o monitoramento da quantidade de oxigênio que está sendo suplementada, pois além de fazer parte da avaliação dos pacientes, a oxigênioterapia é usada como forma de tratamento, que também cabem a profissionais dessa área. REFERÊNCIAS ARAÚJO AM. A importância da fisioterapia respiratória no neonato com doença da membrana hialina. Cabo Frio: Universidade Veiga de Almeida, Curso de Fisioterapia, 2007. BAJAY, Helena Maria et al. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo: EPU,1991. BRUNNER, Lillian Shaltes et al. Nova Prática de Enfermagem. 3ª ed. Rio de Janeiro: Interamericana CAMARGO PAB, Pinheiro AT, Hercos ACR, Ferrari GF. Oxigenoterapia inalatória em pacientes pediátricos internados em hospital universitário. Rev Paul Pediatria. FREDDI, N. A.; TANNURI, U. Toxicidade do oxigênio e displasia broncopulmonar. In: GARIJO, C. Pediatria.Rio de Janeiro, Mc Graw Hill, 2000 JUBRAN A, TOBIM MJ. Reliability of Pulse Oximetry in Titrating Supplemental Oxygen Therapy in Ventilator Dependent Patients. Chest. 1990; LORENA SHT, Brito JMS. Estudo retrospectivo de crianças pré-termo no Ambulatório de Especialidades Jardim Peri-Peri. Arq Bras Oftalmol. 2009; MACHADO KCB; Texeira LL, Sá FE. Perfil clínico dos recém-nascidos com retinopatia da prematuridade em um hospital publico do Ceará. RBPS. 2008; MARTIN SH. O Uso do Hood na oxigenoterapia e o risco de acúmulo de dióxido de carbono. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Curso de enfermagem, 2003. NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria. 11 ed., Rio de Janeiro, Interamericana, 1983 NICOLAU, CM. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. PEDIATRIA. 2007. PADUA, AI. Insuficiência Respiratória. Ribeirão Preto: Medicina. 2003; RIBEIRO, DAPE. Abordagem fisioterapêutica na síndrome da membrana hialina. São Paulo: Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória e Ventilação Mecânica em UTI - Hospital Nossa Senhora da Penha, 2003. Anais do 11º Encontro Científico Cultural Interinstitucional - 2013 343

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