PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO (PAI-DIABETES) 2017/2018 ACES Matosinhos/UCC Leça da Palmeira
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PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO (PAI-DIABETES) 2017-2018 ACES Matosinhos/UCC Leça da Palmeira Pág.3 de 28
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ÍNDICE ÍNDICE DE TABELAS... 6 ÍNDICE DE GRÁFICOS... 6 INTRODUÇÃO... 7 1. FUNDAMENTAÇÃO... 8 2. PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DE QUALIDADE... 10 2.1. Identificação... 10 2.2. Definição do Processo e Resultado Esperado... 10 2.3. Avaliação do Desempenho Atual... 12 2.4. Discussão e Análise dos Resultados... 14 2.5. Introdução De Mudanças... 17 2.6. Reavaliação do Desempenho Atual... 19 CONCLUSÃO... 20 BIBLIOGRAFIA... 21 ANEXOS... 22 Anexo I... 23 Anexo II... 25 Anexo III... 27 Pág.5 de 28
ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1- INDICADORES REFERENTES AO ANO DE 2017... 13 TABELA 2- PROPOSTA DE MELHORIA... 15 TABELA 3- CRONOGRAMA DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROJETO... 15 TABELA 4- PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES... 16 TABELA 5- DISTRIBUIÇÃO DE UTENTES SOBREUTILIZADORES DO SU, POR UNIDADE FUNCIONAL... 17 TABELA 6- DISTRIBUIÇÃO DE UTENTES SOBREUTILIZADORES DO SU COM HBA1C> 8% E <10% E HBA1C> 10%, POR UNIDADE FUNCIONAL DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UCCLP... 18 TABELA 7- INDICADORES DE DESEMPENHO POR PROFISSIONAIS 2018... 18 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1- GANHOS EM CONHECIMENTO ASSOCIADO À DIABETES... 13 Pág.6 de 28
INTRODUÇÃO A Operacionalização da Contratualização de Cuidados de Saúde Primários - UCC comtempla na sua Matriz Multidimensional, a Área da Qualidade Organizacional, Subárea da Melhoria Contínua da Qualidade e na dimensão dos Programas de Melhoria Contínua de Qualidade e Processos Assistenciais Integrados. A Escolha do Projeto Diabetes para esta dimensão baseou-se na constatação pela equipa, da baixa adesão por parte dos utentes para as sessões do projeto e também a falta e de referenciações pela Equipas de Saúde Familiares. Dado que a UCC tem por missão contribuir para a melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção, elaboramos este documento para análise e reflexão do que foi realizado em 2017 e que estratégias serão necessárias implementar em 2018 para a Melhoria Continua de Qualidade neste projeto. Pág.7 de 28
1. FUNDAMENTAÇÃO O Plano de acompanhamento Interno (PAI) na Dimensão: Programas de Melhoria Contínua de Qualidade e Processos Assistenciais Integrados da UCC Leça da Palmeira surge no seguinte contexto: A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica e progressiva, associada a elevados custos sociais e dos sistemas de saúde, e que pode acarretar graves consequências, tanto para a saúde como para o bem-estar individual. A sua prevalência tem vindo sempre a aumentar, sendo, atualmente, considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a pandemia do século XXI, prevendo-se que possa atingir mais de 20% da população mundial nos próximos 20 anos. (DGS, 2017) Atualmente, a DM afeta cerca de 415 milhões de pessoas em todo o mundo, estimando-se que, em 2040 este valor subirá para 642 milhões. A DM foi responsável por 12% dos gastos em saúde em 2015, tendo provocado 5 milhões de mortes no mesmo ano (a cada seis segundos morre uma pessoa por DM). O número de pessoas com Diabetes Tipo 2 está a aumentar em todos os países, existindo 192 de milhões de pessoas com DM que desconhecem que possuem a doença. (DGS, 2015) Europa com a maior taxa de prevalência da doença em adultos (9,9%), valor que se encontra acima da média da OCDE35 (7%). (OCDE, 2017) Em Portugal, a mortalidade por DM tem, no geral, vindo a diminuir, tendo apresentado, no ano de 2015, uma taxa de mortalidade padronizada mais baixa. No entanto, a diabetes tem um contributo significativo nas causas de morte no nosso país, sendo responsável por mais de 4% das mortes nas mulheres e mais de 3% das mortes nos homens (atualmente, por ano, morrem cerca de 2.200-2.500 mulheres e cerca de 1.600-1.900 homens por diabetes). O tratamento da doença e das suas complicações representam cerca de 10% da despesa em saúde o que corresponde a cerca de 1% do PIB Nacional. (DGS, 2017) O projeto Diabetes: Caminhar para o Equilíbrio é estruturado com base na importância da prevenção e inclui a pessoa com diabetes como elemento-chave no seu Pág.8 de 28
próprio processo de doença/saúde. A metodologia de desenvolvimento do projeto visa que o indivíduo incorra na aceitação da doença como parte integrante da vida de forma a odotar um estilo de vida saudável, com base na associação entre alimentação equilibrada e variada e atividade física regular. A eficaz gestão da diabetes passa por promover, no indivíduo, o conhecimento das opções que existem ao seu dispor. Fundamenta-se no racional para cada escolha (gerindo prós e contras de cada via) e na competência e confiança para se auto-regular na eleição concertada dos planos de ação, a curto, médio e longo prazo. Assim, este projeto consiste num conjunto de três sessões de educação para a saúde e acompanhamento domiciliário intensivo de forma a capacitar os utentes diabéticos para uma gestão eficaz da DM, contribuído para uma maior qualidade de vida dos utentes e redução do aparecimento de complicações. Pág.9 de 28
2. PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DE QUALIDADE Um Processo da Melhoria Contínua da Qualidade comtempla as fases elencadas neste item. 2.1. IDENTIFICAÇÃO O baixo número de referenciações de utentes para o projetos pela Equipas de Saúde Familiar; Baixa adesão dos utentes com Diabetes após contacto telefónico para o projeto; Listagens dos utentes com Diabetes que não cumprem critérios de inclusão; Indicador 329- Taxa de resolução da ineficácia/ compromisso na GRT, inferior ao intervalo esperado. Com base nestes problemas a UCC Leça da Palmeira identificou e caracterizou a área na vertente clínica: Projeto da Diabetes - Caminhar para o Equilíbrio 2.2. DEFINIÇÃO DO PROCESSO E RESULTADO ESPERADO A População alvo são os utentes diabéticos para as sessões educacionais em grupo e acompanhamento individualizado aos utentes Diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz (com HbA1c> 8%) da área de abrangência da UCCLP. Critério de inclusão: Utentes Diabéticos para as Sessões em grupo. Utentes diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz (com HbA1c> 8%) - acompanhamento individualizado no domicílio. Critério de exclusão: Utente sem o critério de inclusão e com doença psiquiátrica ou disfunção cognitiva grave; Pág.10 de 28
Objetivos Melhorar a prestação de cuidados de saúde aos utentes com diabetes na área de abrangência da UCCLP. Objetivos Específicos: Monitorizar as exacerbações dos utentes seguidos no programa (por exacerbação entende-se recorrência ao SU sem internamento e internamentos por motivos respiratórios); Promover a capacitação para a autogestão da doença; Nesta fase do processo de melhoria contínua de qualidade deve-se responder à questão: O que deve acontecer? Aumentar o número de referenciações de utentes para o projeto Diabetes: Caminhar para o Equilíbrio Promover a estreita articulação com as Unidades Funcionais da área de abrangência da UCCLP e com o serviço de Endocrinologia da ULSM. Garantir que o Indicador 329 esteja no intervalo esperado; Este projeto foi reestruturado da seguinte forma: Três sessões, dinamizadas por profissionais de diferentes áreas, nomeadamente enfermeiros, médico e nutricionista. O enfermeiro, enquanto responsável pela organização, dinamização e implementação do projeto assume o papel de gestor. Faz o planeamento das sessões e organiza o cronograma, com base na listagem que foi enviada para a UCC Leça da Palmeira pelo Conselho de Gestão do ACES. Visitas domiciliárias dirigidas a utentes diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz (com HbA1c> 8%), visando a proximidade da prestação de Pág.11 de 28
cuidados de enfermagem integrados, articulados e diferenciados a estes utentes. 2.3. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ATUAL Neste item deve-se responder à questão O que está a acontecer?. Durante o ano 2017 foi constituído um grupo de utentes diabéticos para frequência das sessões, que decorreram no período compreendido entre 6 de abril e 1 de junho. As nove sessões do projeto realizaram-se uma vez por semana (quinta-feira de manhã), na sala de reuniões do Centro de Saúde de Leça da Palmeira. No sentido de aumentar a referenciação para o projeto, foi elaborado um folheto informativo (Anexo I) acerca do projeto Diabetes: Caminhar para o Equilíbrio que, posteriormente foi enviado via correio electrónico para todas as Unidades Funcionais (USF e UCSP) da área de abrangência da UCCLP. O reduzido número (e ausência, em alguns casos) de referenciações de utentes para o projeto por parte das Unidades Funcionais (USF e UCSP) da área de abrangência da UCCLP; A baixa adesão dos utentes, aquando do contacto telefónico de convocatória para o curso, e a escassa assiduidade de alguns utentes durante as sessões. Podem, no entanto, salientar-se alguns aspetos positivos, nomeadamente: Atingir o objetivo da capacitação, em que se verificaram alterações no comportamento dos utentes, designadamente ao nível da alimentação e da prática de atividade física regular; Ganhos em conhecimento associado à diabetes em cerca de 8%, tal como pode ser observado no gráfico 1; Pág.12 de 28
88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% 76,00% 74,00% 79,50% 87,50% Avaliação de conhecimentos Av. Inicial Av. Final Gráfico 1- Ganhos em conhecimento associado à diabetes Articulação efetiva com a Consulta de Nutrição, incrementando os recursos internos e o conhecimento mais pormenorizado da motivação e competência de alguns utentes e ainda o possível acompanhamento pós-projeto. Indicador Meta 2017 Resultado 2017 1- Percentagem de referenciação para o projeto (N.º de utentes referenciados para o projeto / N.º de utentes com diagnóstico de diabetes residentes e inscritos nas USF/UCSP da área de abrangência da UCCLP) X 100 2- Taxa de resolução da ineficácia na GRT (Nº de utentes com diagnóstico de enfermagem documentado como GRT não comprometida, após um diagnóstico de GRT comprometida e com associação de ambos ao mesmo foco / Nº de utentes com diagnóstico de enfermagem documentado como GRT comprometida ) X 100 ND ND (22/38)X 100=58,7% (21USF Leça,4 USF Maresia) - 9 compareceram e 13 da C. Nut. = 22 (18/24) X 100 = 75% 3- Taxa de Sessões realizadas ND 100% (Nº de Sessões planeadas/ Nº total das sessões realizadas) 4- Ganho em conhecimento sobre Diabetes ND 8% (Taxa de conhecimento final-taxa de conhecimento inicial) Tabela 1- Indicadores referentes ao ano de 2017 Pág.13 de 28
2.4. DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS Para a constituição deste grupo, não existiram referenciações por parte das Unidades Funcionais (USF e UCSP) da área de abrangência da UCCLP. No entanto, manteve-se a articulação com a Consulta de Nutrição através da Dr.ª Tânia Magalhães que diligenciou a referenciação dos utentes diabéticos da sua consulta para o projeto. Assim, este grupo foi formado tendo por base a listagem de utentes diabéticos inscritos nas Unidades Funcionais da área de abrangência da UCCLP e a referenciação da Consulta de Nutrição do Centro de Saúde de Leça da Palmeira. Foram, também, contactados os utentes que não tinham tido disponibilidade para integrar o anterior grupo. Sendo que a listagem de utentes diabéticos era composta por um elevado número de utentes, optou-se por utilizar a técnica de amostragem sistemática (selecionados utentes de 20 em 20). Após o contacto telefónico a todos os utentes, foi composto um grupo de 24 utentes. A adesão deste grupo ocorreu de forma irregular. Numa primeira sessão compareceram 19 utentes, variando em número inferior nas sessões seguintes (na última sessão apenas compareceram 8 utentes). De forma a avaliar o ganho em conhecimento associado à diabetes, foi aplicado um questionário na primeira e na última sessão (Anexo II). Este questionário era composto por nove questões (uma questão relativa a cada sessão e a cada conteúdo), sendo as questões sugeridas pelo profissional que dinamizava cada uma das sessões. Proposta de melhoria Estratégias a Implementar Identificação dos Gestores Três sessões, dinamizadas (Enfª, médico e nutricionista) Visitas domiciliárias dirigidas a utentes diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz (com HbA1c> 8%) Enfª Catarina Afonso e Enfº Artur Correia Identificação dos Auditores Enfª Catarina Afonso e Enfª Clara Soares Elaboração de Junho Dezembro Pág.14 de 28
relatório com lista de verificação Relatório Intermédio Relatório final Tabela 2- Proposta de melhoria Cronograma Responsável pela implementação Janeiro a fevereiro 2018 Planeamento do projeto Enfermeiro Março / Abril 2018 Outubro/Novembro 2018 Curso (3 sessões) Enfermeiro e Médico (Sessão 1 Apresentação do projeto e Abordagem geral da patologia) Nutricionista (Sessão 2 Nutrição) Enfermeiro Especialista Reabilitação (Sessão 3 Atividade Física) Março / Abril 2018 Visitas Domiciliárias Enfermeiro Visita domiciliária aos utentes com HbA1c> 10%. Posteriormente VD aos utentes com HbA1c> 8% A partir de Maio 2018 Visitas Domiciliárias VD aos utentes com HbA1c> 8% Tabela 3- Cronograma de implementação do projeto Pág.15 de 28
Profissional Responsabilidade Procedimentos Enfªs Especialista em Reabilitação e Enfª Especialista Saúde Comunitária Promover a capacitação para a autogestão da doença -O enfermeiro, enquanto responsável pela organização, dinamização e implementação do projeto assume o papel de gestor. Faz o planeamento das sessões e organiza o cronograma, com base na listagem que foi enviada para a UCC Leça da Palmeira pelo Conselho de Gestão do ACES. -Visitas domiciliárias dirigidas a utentes diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz (com HbA1c> 8%), visando a proximidade da prestação de cuidados de enfermagem integrados, articulados e diferenciados a estes utentes. Aspetos gerais sobre exercício físico e treino. Sessão prática Nutricionista Intervir nas sessões com a temática de nutrição e no acompanhamento individualizado ao utente com necessidades de nutrição Atividades geridas autonomamente de acordo com as competências definidas pela Ordem dos Nutricionistas (Padrão alimentar saudável e saber escolher: leitura de rótulos de alimentos.) Médico Intervir nas sessões em grupo O que é a Diabetes Mellitus e a glicemia. Papel da insulina. Tríade do tratamento da diabetes. Sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia. Auto controle e sua importância. Complicações agudas e crónicas da diabetes (Ex: Pé diabético) Tabela 4- Procedimentos e responsabilidades Pág.16 de 28
2.5. INTRODUÇÃO DE MUDANÇAS Após a implementação e avaliação deste projeto, impõe-se-nos sugerir alguma reformulação do mesmo: 1. Restruturação do projeto, sendo composto por apenas três sessões com duração de uma hora cada e em horário a definir com o grupo. Esta alteração é decorrente do elevado número de desistências, por parte dos utentes, ao longo dos cursos anteriores (compostos por nove sessões); 2. Cada grupo será constituído, no mínimo, por 10 utentes e, no máximo, por 15 utentes. Os grupos serão constituídos com base na listagem dos utentes sobreutilizadores do SU nos últimos 12 meses enviada pelo Conselho de Gestão do ACES (conforme tabela 1) e com os utentes referenciados pelas Unidades Funcionais da área de abrangência da UCCLP; Unidade Funcional Número de utentes sobreutilizadores do SU USF Leça 30 USF Maresia 36 USF Dunas 40 USF Progresso 26 UCSP Santa Cruz do Bispo 19 Total 151 Tabela 5- Distribuição de utentes sobreutilizadores do SU, por Unidade Funcional 3. Para a formação do primeiro grupo serão, apenas, convocados os utentes inscritos na USF Leça e USF Maresia. Os utentes inscritos nas restantes Unidades Funcionais da área de abrangência da UCC Leça da Palmeira serão convocados para cursos posteriores. No início e final de cada curso será aplicado um questionário (Anexo III) de avaliação de conhecimentos de forma a permitir a avaliação dos ganhos em conhecimento associado à diabetes. Pág.17 de 28
4. Será, também, realizado o acompanhamento individualizado, aos utentes diabéticos com HbA1c> 10%, inscritos nas Unidades Funcionais da área de abrangência da UCC Leça da Palmeira. Posteriormente, será efetuado, também, o acompanhamento aos utentes com HbA1c> 8%. Unidade Funcional Número de utentes sobreutilizadores do SU com HbA1c> 8% e <10% Número de utentes sobreutilizadores do SU com HbA1c> 10% USF Leça 3 2 USF Maresia 3 0 USF Dunas 7 0 USF Progresso 2 4 UCSP Santa Cruz do Bispo 1 0 Total 16 6 Tabela 6- Distribuição de utentes sobreutilizadores do SU com HbA1c> 8% e <10% e HbA1c> 10%, por Unidade Funcional da área de abrangência da UCCLP Indicador Intervalo esperado 2018 Indicador de desempenho para: 1- Taxa de utentes convocados (N.º de Utentes convocados para sessões de grupo/nº total de utentes referenciados) x 100 (50-100) Enfermeiro, Medico e Nutricionista 2-Ganho em conhecimento sobre Diabetes (Taxa de conhecimento final- Taxa de conhecimento inicial) (10-100) Enfermeiro, Medico e Nutricionista 3-BI 329-Taxa de resolução da ineficácia/ compromisso na GRT (50-100) Enfermeiros 4- Ganho na HbA1c de utentes sobreutilizadores do SU em acompanhamento individualizado (HBA1c inicial - HBA1c no final do acompanhamento individualizado) (0,5%-1%) Enfermeiros Tabela 7- Indicadores de desempenho por profissionais 2018 (Lista de Verificação) Pág.18 de 28
Definiram-se Padrões de Qualidade: medido pelo ID Indicador 329. Excelente-> ou = 60 Suficiente- entre 50 e 59,99 Insuficiente- <50 Se obter um valor superior a 60 tem 2 pontos no IDS, entre 50 e 59,99 obtém 1 ponto no IDS. 2.6. REAVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ATUAL A reavaliação do desempenho atual será efetuada após a avaliação da implementação da introdução da mudança. Esta consistiu na formação do grupo de utentes diabéticos que participarão em 3 sessões e no acompanhamento individualizado aos utentes diabéticos com HbA1c> 8%. A visita domiciliária destina-se aos utentes dependentes e a Consulta de enfermagem na UCC aos utentes independentes. Até ao presente data, estão em acompanhamento individualizado, 6 utentes com HbA1c> 9%. Foram referenciados para o serviço de Nutrição, 3 utentes, que aguardam colaboração. Pág.19 de 28
CONCLUSÃO No ano 2017, verificou-se uma boa recetividade e motivação dos utentes que aderiram ao projeto. De forma a colmatar os aspetos a melhorar, este projeto foi reformulado. Desta forma, foi diminuído o número de sessões de educação terapêutica e foi contemplado o acompanhamento individualizado dos utentes com HbA1c> 8%, através de visitação domiciliária. Pág.20 de 28
BIBLIOGRAFIA Diabetes: Factos e Números 2015 Direção-Geral da Saúde, Disponível em <https://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/estatisticas-desaude/publicacoes/diabetes-factos-e-numeros-7-edicao.aspx> Acesso em 20 de fevereiro de 2018. Health at a Glance 2017 OCDE, Disponível em <https://www.sns.gov.pt/noticias/2017/11/10/health-at-a-glance-2017/> Acesso em 21 de fevereiro de 2018. Programa Nacional para a Diabetes 2017 Direção-Geral da Saúde, Disponível em <https://www.dgs.pt/portal-da-estatistica-da-saude/diretorio-de- informacao/diretorio-de-informacao/por-serie-894111- pdf.aspx%3fv%3d11736b14-73e6-4b34-a8e8-d22502108547+&cd=2&hl=pt- PT&ct=clnk&gl=pt> Acesso em 20 de fevereiro de 2018. Pág.21 de 28
ANEXOS Pág.22 de 28
ANEXO I Folheto informativo acerca do projeto Diabetes: Caminhar para o Equilíbrio Pág.23 de 28
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ANEXO II Questionário de avaliação de conhecimento associado à diabetes Pág.25 de 28
Projeto Caminhar para o Equilíbrio Questionário Inicial / Final Pedimos a sua colaboração, respondendo às seguintes questões. Este questionário é anónimo. Assinale V se considerar a afirmação Verdadeira e F se considerar a afirmação Falsa. Data: / / V F 1. A diabetes caracteriza-se pelo excesso de açúcar (glicose) no sangue. 2. É mais grave uma quebra de açúcar no sangue do que o açúcar elevado. 3. Saber que se tem Diabetes influencia as nossas emoções, comportamentos e hábitos de vida. 4. A isenção do pagamento de taxas moderadoras aplica-se a todas as consultas realizadas pelos doentes diabéticos. 5. O exercício ideal na diabetes é a marcha e exercícios localizados de reforço muscular. 6. É importante aferir os níveis de glicemia apenas no final do exercício. 7. A Roda dos Alimentos é o guia de alimentação que nos informa sobre os grupos de alimentos saudáveis e que devemos comer diariamente. 8. Se um alimento é saudável posso comê-lo nas quantidades que me apetecer. 9. A lista de ingredientes das embalagens dos alimentos informa-nos de como estes são compostos. Agradecemos a colaboração. Pág.26 de 28
ANEXO III Questionário de avaliação de conhecimento associado à diabetes (reformulado, a utilizar nos próximos cursos) Pág.27 de 28
Projeto Caminhar para o Equilíbrio Questionário Inicial / Final Pedimos a sua colaboração, respondendo às seguintes questões. Este questionário é anónimo. Assinale V se considerar a afirmação Verdadeira e F se considerar a afirmação Falsa. Data: / / V F 1. A diabetes caracteriza-se pelo excesso de açúcar (glicose) no sangue. 2. É mais grave uma quebra de açúcar no sangue do que o açúcar elevado. 3. O controlo da diabetes passa pela adoção de estilos de vida saudáveis, através de uma alimentação equilibrada e da prática de exercício físico. 4. A prática de exercício físico não é importante para evitar as complicações da diabetes. 5. O exercício ideal na diabetes é a marcha e exercícios localizados de reforço muscular. 6. É importante aferir os níveis de glicemia apenas no final do exercício. 7. A Roda dos Alimentos é o guia de alimentação que nos informa sobre os grupos de alimentos saudáveis e que devemos comer diariamente. 8. Se um alimento é saudável posso comê-lo nas quantidades que me apetecer. 9. A lista de ingredientes das embalagens dos alimentos informa-nos de como estes são compostos. Agradecemos a colaboração. Pág.28 de 28