Manual de Preenchimento Formulários Padrão Tiss 3.02 Atualização: Maio/ 2016 DESDE 1983
Índice Introdução 3 Guia de Consulta 4 Guia SADT 5 Guia de Resumo de Internação 8 Guia de Solicitação de Internação 10 Guia de Honorário Individual 12 Guia de Outras Despesas 13 Demonstrativos de Pagamento 15 Demonstrativos de Análises de Conta Médica Exemplos de Maior Complexidade 16
Introdução Lins, maio de 2016. Prezado Credenciado Como é de seu conhecimento a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da RN nº 114, estabeleceu um padrão obrigatório para troca de informações em Saúde Suplementar - TISS, entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e seus prestadores de serviços, com prazo para implantação até 31 de maio de 2007. Desta forma, a partir de 31 de maio de 2007, o Saúde SÃO LUCAS estará implantando os novos modelos de guias de atendimento no padrão estabelecido pela ANS. Para tanto, encaminhamos as novas guias de Consulta, SADT (Solicitação e realização de serviço profissional/ serviço auxiliar de diagnóstico e terapia), Outras despesas, honorários individuais e solicitação de internação, bem como as instruções para preenchimento e utilização dos novos formulários. * Profissional Médico/ Clínica Médica: Você está recebendo um kit com os modelos: guia de consulta (em substituição à planilha de consulta), SADT (em substituição à guia de exames especializados e GEB), honorários individual (guia utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional), solicitação de internação (em substituição ao formulário já existente de solicitação de internação). * Fisioterapeuta/ Fonoaudiólogo/ Psicólogo: Você está recebendo um kit com modelo de guia de SADT (guia que será encaminhada pelo médico solicitante). * Atenção: O envio das novas guias de consulta e SADT para cobrança, obedecerá ao cronograma de pagamento mensal, conforme prazo de entrega de faturamento e pagamento, já estabelecido pelo Saúde SÃO LUCAS. Preenchimento dos novos modelos Os campos em branco são de preenchimento obrigatório (ANS) e os campos reticulados (cinza) são de preenchimento não obrigatório. A guia deve ser preenchida sem rasuras e preferencialmente com caneta azul ou preta. IMPORTANTE: O Saúde SÃO LUCAS só remunera procedimentos e serviços prestados que constem no último acordo firmado entre as partes. Ficam mantidas as orientações anteriores referentes às rotinas de autorização. Evite devoluções. É obrigatório o preenchimento correto de todos os campos em branco da guia. A guia sem o devido preenchimento será devolvida e após devidas regularizações poderá ser re-apresentada. Será proibida a apresentação de cópias de guia. Como enviar o faturamento das guias. Permanece inalterada a rotina de entrega. 3
Guia de Consulta A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. 4 Descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador. 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido com o número da liberação, caso exista uma guia de liberação prévia da Operadora. 4 - Número da Carteira: Preencha com a numeração existente na carteira do paciente. 6 - Atendimento a RN (Sim ou Não): Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 7 - Nome: Preencha com o nome do paciente. 8 - Cartão Nacional de Saúde: Preencha o número do cartão nacional de saúde do paciente (Cartão SUS). 9 - Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 10 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. 11 - Código CNES: Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 12 - Nome do Profissional Executante: Nome do profissional que executou o procedimento. 13 - Conselho Profissional: Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. 14 - Número no Conselho: Número de registro do profissional no respectivo Conselho Profissional. 15 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59.
Guia de Consulta 16 - Código CBO: Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada): Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. 18 - Data do Atendimento: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. 19 - Tipo de Consulta: Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. 20 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados, conforme tabela de domínio nº 87. 21 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. 22 - Valor do Procedimento: Valor unitário do procedimento realizado. 23 - Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. 24 - Assinatura do Profissional Executante: Assinatura do profissional. 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do paciente. Guia SADT A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/ SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consultas com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/ SADT. A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/ SADT) deve ser utilizada das seguintes formas: Solicitação 1. Para o médico solicitar se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internações. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia. 2. Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento). 3. No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização. Execução 1. Para realização de consulta de referência e consulta com procedimento. 2. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança. 3. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OMPs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamentos de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. 4. No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação, deverá utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos de internações onde o SADT seja cobrado pelo próprio hospital, utilize-se essa guia. Nessa hipótese, o hospital não colocaria esses procedimentos na Guia de Resumo de Internação. 5. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio. 5
6 Guia SADT
Guia SADT Descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Número da guia no prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. 3 - Número da Guia Principal: Número que identifica a guia no prestador de serviços. 4 - Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. 5 - Senha: Senha de autorização fornecida pela operadora. 6 - Data de Validade da Senha: Data de validade da senha de autorização do procedimento. 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido com o número da liberação, caso exista uma guia de liberação prévia da Operadora. 8 - Número da Carteira: Preencha com a numeração existente na carteira do paciente. 10 - Nome: Preencha com o nome do paciente. 11 - Cartão Nacional de Saúde: Preencha o número do cartão nacional de saúde do paciente (Cartão SUS). 12 - Atendimento a RN: Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 13 - Código na Operadora: Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 14 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento. 15 - Nome do Profissional Solicitante: Nome do profissional que está solicitando o procedimento. 16 - Conselho Profissional: Código do conselho profissional do solicitante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. 17 - Número no Conselho: Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. 18 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. 19 - Código CBO: Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 20 - Assinatura do Profissional Solicitante: Preencher com assinatura do Profissional Solicitante. 21 - Caráter do Atendimento: Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. 22 - Data da Solicitação: Data em que o profissional está solicitando os procedimentos. 23 - Indicação Clínica: Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo. 24 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. 25 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado, conforme tabela de domínio. 26 - Descrição: Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. 27 - Qtde. Solic.: Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. 29 - Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 30 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. 31 - Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 32 - Tipo de Atendimento: Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50. 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada): Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. 34 - Tipo de Consulta: Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento: Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39. 36 - Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. 37 - Hora Inicial: Horário inicial da realização do procedimento. 38 - Hora Final: Horário final da realização do procedimento. 39 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados, conforme tabela de domínio nº 87. 40 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. 41 - Descrição: Descrição do procedimento realizado. 42 - Qtde.: Quantidade realizada do procedimento. 43 - Via: Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. 44 - Tec.: Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. 45 - Fator Red./Acresc.: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado. 46 - Valor Unitário (R$): Valor unitário do procedimento realizado. 47 - Valor Total (R$): Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. 49 - Grau Part.: Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. 50 - Código na Operadora/CPF: Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. 51 - Nome do Profissional: Nome do profissional que executou o procedimento. 52 - Conselho: Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. 53 - Número no Conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. 54 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. 55 - Código CBO: Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 56 - Data de Realização de Procedimentos em Série: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do paciente ou responsável. 58 - Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. 7
Guia SADT 59 - Total de Procedimentos (R$): Valor total de todos os procedimentos realizados. 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$): Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados. 61 - Total de Materiais (R$): Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. 62 - Total de OPME (R$): Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. 63 - Total de Medicamentos (R$): Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado. 64 - Total de Gases Medicinais (R$): Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados. 65 - Total Geral (R$): Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados. 66 - Assinatura do Responsável pela Autorização: Assinatura do responsável pela autorização. 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do paciente ou responsável. 68 - Assinatura do Contratado: Assinatura do prestador contratado. Guia de Resumo de Internação A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação. 1. No caso de honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. 2. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. 3. As Guias de Honorários Individual/ SADT's devem ser ligadas a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro "ligação entre guias". 8
Guia de Resumo de Internação Descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. 3 - Número da Guia de Solicitação de Internação: Número da guia de solicitação de Internação. 4 - Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. 5 - Senha: Senha de autorização fornecida pela operadora. 6 - Data de Validade da Senha: Data de validade da senha de autorização do procedimento. 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido com o número da liberação fornecido pela Operadora. 8 - Número da Carteira: Preencha com a numeração existente na carteira do paciente. 10 - Nome: Preencha com o nome do paciente. 11 - Cartão Nacional de Saúde: Preencha o número do cartão nacional de saúde do paciente (Cartão SUS). 12 - Atendimento a RN: Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 13 - Código na Operadora: Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 14 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. 15 - Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) 16 - Caráter do Atendimento: Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. 17 - Tipo de Faturamento: Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. 18 - Data do Início do Faturamento: Data do início do faturamento. 19 - Hora do Início do Faturamento: Hora do final do faturamento. 20 - Data do Fim do Faturamento: Data do final do faturamento. 21 - Hora do Fim do Faturamento: Hora do final do faturamento. 22 - Tipo de Internação: Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. 23 - Regime de Internação: Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 41. 24 -CID10 Principal (Opcional): Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. 28 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada): Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. 29 - Motivo de Encerramento da Internação: Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39. 30 - Número da declaração de nascido vivo: Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) 32 - Numero da declaração de óbito: Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). 33 - Indicador D.O. de RN: Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. 34 - Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. 35 - Hora Inicial: Horário inicial da realização do procedimento. 36 - Hora Final: Horário final da realização do procedimento. 37 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. 38 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. 39 - Descrição: Descrição do procedimento realizado. 40 - Qtde.: Quantidade realizada do procedimento. 41 - Via: Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. 42 - Téc: Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. 43 - Fator Red/Acresc: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. 44 - Valor Unitário (R$): Valor unitário do procedimento realizado. 45 - Valor Total (R$): Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. 47 - Grau Part.: Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. 48 - Código na Operadora/CPF: Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento. 49 - Nome do Profissional: Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento. 50 - Conselho Profissional: Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. 51 - Número no Conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional. 52 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. 9
Guia de Resumo de Internação 53 - Código CBO:Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 54 - Total de Procedimentos (R$): Valor total de todos os procedimentos realizados. 55 - Total de Diárias (R$): Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas. 56 - Total de Taxas e Aluguéis (R$): Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados. 57 - Total de Materiais (R$): Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. 58 - Total de OPME (R$): Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado 59 - Total de Medicamentos (R$): Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado. 60 - Total de Gases Medicinais (R$): Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados. 61 - Total Geral (R$): Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados. 62 - Data da assinatura do contratado: Data da assinatura do prestador contratado. 63 - Assinatura do contratado: Assinatura do prestador contratado. 65 - Observações / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Guia de Solicitação de Internação A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS. 10
11 Guia de Solicitação de Internação Campos de preenchimento obrigatório/ descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido com o número da liberação fornecido pela Operadora. 4 - Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. 5 - Senha: Senha de autorização fornecida pela operadora. 6 - Data de Validade da Senha: Data de validade da senha de autorização do procedimento. 7 - Número da Carteira: Preencha com a numeração existente na carteira do paciente. 9 - Atendimento a RN: Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 10 - Nome: Preencha com o nome do paciente. 11 - Cartão Nacional de Saúde: Preencha o número do cartão nacional de saúde do paciente (Cartão SUS). 12 - Código na Operadora: Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 13 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do contratado solicitante. 14 - Nome do Profissional Solicitante: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador que solicitou o procedimento. 15 - Conselho Profissional: Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. 16 - Número no Conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional. 17 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. 18 - Código CBO: Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 19 - Código na Operadora / CNPJ: Código identificador do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado: Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. 21 - Data sugerida para internação: Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente. 22 - Caráter do Atendimento: Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. 23 - Tipo de Internação: Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. 24 - Regime de Internação: Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41. 25 - Qtde. Diárias Solicitadas: Número de dias de internação solicitadas pelo prestador. 26 - Previsão de uso de OPME: Indica se há previsão de utilização de OPME na internação. 27 - Previsão de uso de quimioterápico: Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação. 28 - Indicação Clínica: Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. 29 - CID 10 Principal (Opcional): Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada): Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. 34 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. 35 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento solicitado, conforme tabela de domínio. 36 - Descrição: Descrição do procedimento solicitado. 37 - Qtde Solic: Quantidade do procedimento solicitado. 38 - Qtde Aut: Quantidade do procedimento autorizada pela operadora. 39 - Data Provável da Admissão Hospitalar: Data provável da admissão do paciente no hospital. 40 - Qtde. Diarias Autorizadas: Número de dias de internação autorizados pela operadora. 41 - Tipo da Acomodação Autorizada: Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. 42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado: Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado: Nome do prestador para onde foi autorizada a internação. 44 - Código CNES: Código do prestador autorizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 45 - Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que
Guia de Solicitação de Internação julgue necessário. 46 - Data da Solicitação: Data em que o profissional está solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. 47 - Assinatura do Profissional Solicitante: Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do beneficiário ou responsável. 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização: Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Guia de Honorário Individual A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviço de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. 1. Nas internações, no caso de contas desvinculadas. 2. Esta guia é ligada à guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro Ligação entre guias. Descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Nº da guia no prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. 3 - Número da guia solicitação de internação: Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador. 4 - Senha: Senha de autorização fornecida pela operadora. 5 - Número da guia atribuído pela operadora: Número que identifica a guia atribuído pela operadora. 6 - Número da carteira: Número da carteira do beneficiário na operadora. 7 - Nome: Nome do beneficiário. 8 - Atendimento a RN: Indica se o paciente é um recém nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. 9 - Código na operadora: Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado. 12
13 Guia de Honorário Individual 10 - Nome do hospital / local: Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado. 11 - Código CNES: Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 12 - Código do contratado na operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 13 - Nome do contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. 14 - Código CNES: Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 15 - Data início Faturamento: Data de início do faturamento apresentado nesta guia. 16 - Data do fim do faturamento: Data final do faturamento apresentado nesta guia. 17 - Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. 18 - Hora Inicial: Horário inicial da realização do procedimento. 19 - Hora Final: Horário final da realização do procedimento. 20 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87. 21 - Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. 22 - Descrição: Descrição do procedimento realizado. 23 - Qtde: Quantidade realizada do procedimento. 24 - Via: Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61. 25 - Téc: Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. 26 - Fator Red / Acrésc: Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado. 27 - Valor Unitário: Valor unitário do procedimento realizado. 28 - Valor Total: Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s), considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. 29 - Seq. Ref: Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. 30 - Grau Part: Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. 31 - Código na Operadora/ CPF: Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. 32 - Nome do profissional: Nome do profissional que executou o procedimento. 33 - Conselho Profissional: Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. 34 - Número no conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. 35 - UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. 36 - Código CBO: Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. 37 - Observação/Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. 38 - Valor Total dos Honorários: Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados. 39 - Assinatura do profissional executante: Assinatura do profissional que executou o procedimento. 40 - Data de emissão: Data de emissão da guia. Guia de Outras Despesas A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizado para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.
Guia de Outras Despesas 14 Descrição dos campos: 1 - Registro ANS: 323811. 2 - Número da Guia Referenciada: Número da guia à qual está vinculada. 3 - Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 4 - Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. 5 - Código CNES: Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). 6 - CD: Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 25. 7 - Data: Data de realização da despesa. 8 - Hora Inicial: Horário inicial da realização da despesa. 9 - Hora Final: Horário final da realização da despesa. 10 - Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados, conforme tabela de domínio nº 87. 11 - Código do Item: Código da despesa realizada, conforme tabela utilizada. 12 - Qtde.: Quantidade realizada da despesa apresentada. 13 - Unidade: Código da unidade de medida, conforme tabela de domínio nº60. 14 - Fator Red..: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. 15 - Valor Unitário - R$: Valor unitário do item. 16 - Valor Total R$: Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. 17 - Registro ANVISA do Material: Número de registro do material na ANVISA. 18 - Referência do material no fabricante de Medida / Acresc: Código de referência do material no fabricante.
15 Guia de Outras Despesas 19 - Nº Autorização de Funcionamento: Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. 20 - Descrição: Descrição do item utilizado. 21 - Total de Gases Medicinais (R$): Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados. 22 - Total de Medicamentos (R$): Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado. 23 - Total de Materiais (R$): Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. 24 - Total de OPME (R$): Valor total das OPMEs, considerando o valor unitário de cada OPME e a quantidade utilizada. 25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$): Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados. 26 - Total de Diárias (R$): Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas. 27 - Total Geral (R$): Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados. Demonstrativos de Pagamento Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
Demonstrativos de Análises de Conta Médica Os Demonstrativos de Análises de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Exemplos de Maior Complexidade Exemplo 1 O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o serviço de raios-x é terceirizado. 1. O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e medicamentos. 2. O serviço de raios-x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas. 3. O médico poderá cobrar seus serviços em guia de SP/SADT própria. 4. Ver Ligação entre guias para boa compreensão da ligação entre as mesmas. 16
17 Exemplos de Maior Complexidade Exemplo 2 O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A conta é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora independente dos outros e do hospital). Os exames de laboratório e de imagem são terceirizados. 1. O hospital manda uma guia de resumo de internação, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais e medicamentos. 2. O laboratório e o serviço de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de outras despesas. 3. Os médicos cobrarão seus serviços na guia de honorário Individual. 4. Ver Ligação entre guias para boa compreensão da ligação entre as mesmas. Exemplo 3 O beneficiário está internado para um procedimento cirúrgico e os honorários serão cobrados pelo hospital. Os exames de laboratório e de imagem serão por terceiros. 1. O hospital manda uma guia de Resumo de Internação, com uma guia anexa de Outras Despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais e medicamentos. 2. O laboratório e o serviço de imagens preenchem separadamente uma de SP/SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de Outras Despesas. 3. O hospital registra os serviços dos médicos na própria guia de Resumo de Internação. 4. Ver Ligação entre guias para boa compreensão da ligação entre as mesmas à Guia de Solicitação de Internação. São duas as formas de ligação entre as guias:! Ligação entre as guias através de senha.! Ligação entre as guias através do número da guia.
Exemplos de Maior Complexidade Ligação entre guias através do número Guia principal SP/SADT do Hospital Solicitação de Internação Guia principal Solicitação de Internação Onde o médico solicita e a operadora autoriza. Atendimentos Ambulatoriais Guias secundárias Outras despesas: O hospital a emite para cobrar diárias, taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum. O campo 2 (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/SADT SP/SADT de terceirizados: Ligar com a guia principal, utilizando o campo 3 da Guia de SP/SADT do terceirizado referenciando-se ao campo 2 da Guia de SP/SADT do Hospital. SP/SADT de médicos Onde os médicos cobram SP (serviços profissionais). Ligar com a guia principal, utilizando o campo 3 da Guia de SP/SADT do médico referindo-se ao campo 2 da Guia de SP/SADT do Hospital. Guias secundárias SADT do hospital e de Terceirizados Onde deve ter feita a solicitação de SADT de paciente internado (nos casos em que a solicitação prévia é necessária) O campo 3 (número da guia principal0 aponta para o campo 2 (número da guia) da guia de Solicitação de Internação. Guias terciárias Outras despesas: O prestador a emite Para cobrar taxas, materiais e medicamentos de uso comum. O campo2 (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/SADT. Guias terciárias 18
19 Exemplos de Maior Complexidade Guia principal Guias secundárias Guias terciárias Resumo de Internação Utilizada pelo hospital para mandar a conta. O campo 3 da Guia de Resumo de Internação (número da guia de solicitação) aponta para o campo 2 da guia de Solicitação de Internação (número da guia). Outras despesas: O hospital a emite para cobrar diárias, taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum. O campo 2 da Guia de Outras Despesas (número Guia Referenciada) aponta para o campo 3 (número da Guia de Solicitação) da guia de Resumo de Internação. SP/SADT terceirizados e do hospital Quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. Os prestadores hospitalares poderão cobrar os serviços próprios na Guia de SP/SADT. O campo 3 (número da guia principal) aponta para o campo 3 (número guia de solicitação) da guia de Resumo de Internação Outras despesas: O prestador a emite para cobrar taxas, materiais e medicamentos de uso comum. O campo 2 (número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/SADT.
DESDE 1983