MBA EM SAÚDE GESTÃO HOSPITALAR CLAUDIA DE FÁTIMA FERNANDES IMPACTO DA FALTA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA

MBA EM SAÚDE GESTÃO HOSPITALAR CLAUDIA DE FÁTIMA FERNANDES IMPACTO DA FALTA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA SALVADOR-BA 2014

CLAUDIA DE FÁTIMA FERNANDES IMPACTO DA FALTA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA Artigo apresentado à Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em MBA em Saúde - Gestão Hospitalar, sob orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR-BA 2014

IMPACTO DA FALTA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA 1. Claudia de Fátima Fernandes 2. Fernando Reis do Espírito Santo (Orientador) RESUMO O estudo se baseou na vivencia dentro do setor de auditoria e faturamento, onde se consegue detectar e mensurar o volume dessas glosas, pois o trabalho da auditoria funciona como um controle de qualidade, ajudando a identificar, corrigir e sinalizar essas falhas de processo, para que não voltem a ocorrer. O acordo contratual entre o hospital e as operadoras de planos de saúde é um instrumento legal que auxilia no consenso de glosas administrativas, portanto a glosa relacionada à falta de registro de enfermagem não está contemplada neste documento, mas a falta deste ocasiona a glosa por não se evidenciar que o atendimento ao paciente foi realizado e consequentemente o que foi utilizado neste mesmo atendimento. Trata da observação frente ao impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Tem como objetivo identificar o impacto causado pela falta de registro de enfermagem contrapondo às eventuais glosas, evidenciando os principais motivos que fazem com que o profissional de enfermagem não registre as informações decorrentes do atendimento prestado ao paciente. Trata-se de um estudo, onde o tipo de pesquisa utilizada foi descritiva e exploratória, foi feito uma abordagem qualitativa. Os resultados nos mostram que existe um panorama hospitalar, com glosas hospitalares referendadas no serviço de enfermagem, retratados pela ausência ou ainda pela forma incorreta da aplicação dos registros e ou anotações de enfermagem, pode-se afirmam a importância financeira para o hospital dos registros e ou anotações de enfermagem. Palavras-chave: Auditoria. Glosas Hospitalares. Anotações de Enfermagem. 1. Bacharel em Administração (Faculdade Castro Alves) 2. Dr. em Educação PUC/SP; Prof. da UFBA

1 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo O objeto do nosso estudo é o impacto causado pelo registro de enfermagem na diminuição das glosas, que são decorrentes dos registros da equipe médica e de enfermagem. Mostrando a significância de um prontuário com a evolução de enfermagem, as checagens de medicações e as anotações de procedimentos e materiais utilizados relatados corretamente estarão isento de glosa. É importante destacar, que as anotações não abrangem toda a prática assistencial da enfermagem, mas é por meio das informações registradas que as ações cuidativas são evidenciadas, possibilitando a avaliação dos procedimentos assistenciais por meio da auditoria. O profissional de enfermagem pode contribuir através dos registros coretos para não ocorrência da glosa. Cabe ressaltar que atualmente os enfermeiros estão cada vez mais se especializando como auditores, pois as instituições estão à procura de profissionais altamente qualificados e atentos a estas questões. Contudo, este estudo contribui na trajetória de disseminação como exercício fundamental e aumento do conhecimento diante deste importante contexto, e assim colaborar para a linha de educação continuada e da qualidade na assistência prestada ao paciente. A anotação de enfermagem é o registro do atendimento ao cliente no ambiente hospitalar, contendo dados sobre sua saúde geral e dados administrativos. Sendo assim, promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar, servindo de instrumento para auditoria, evitando as glosas hospitalares. Este tipo de anotação independentemente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na unidade hospitalar, deve ser valorizada, uma vez que é um dos meios para se avaliar os cuidados prestados ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade, para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem.

Na sociedade atual as instituições de saúde estão evoluindo rapidamente e associando qualidade na hospitalização aos serviços prestados, deste modo instrumentos para o monitoramento dos cuidados vêm sendo utilizados com a inserção de profissionais altamente qualificados, que tenham a visão financeira e holística do cliente. Desta forma, para podermos entender este processo de custos hospitalares, é preciso primeiro entender sobre auditoria e glosas hospitalares. A auditoria em enfermagem refere se à avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário ou das próprias condições deste. Cabe ressaltar, que temos a auditoria de cuidados para mensurar a qualidade da assistência em enfermagem verificada através dos registros no prontuário do cliente e das próprias condições deste, e a auditoria de custos que tem por finalidade conferir e controlar o faturamento enviado para os planos de saúde, quanto aos procedimentos realizados, visitas de rotina, cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário. Portanto, através destas auditorias, podemos indicar alternativas preventivas e corretivas, sendo um processo educativo, pois não procura os responsáveis, mas questiona o porquê dos resultados adversos. Cumpre salientar, que a auditoria em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento o justo da conta hospitalar, a transparência da negociação, embasada na conduta ética. Assim, um dos elementos imprescindíveis deste processo é o prontuário médico, sendo uma importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente, fornecendo informações vitais para possíveis processos judiciais e convênios de saúde, pois este é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. Desta forma, suas informações são analisadas e, portanto, havendo dúvidas quanto aos procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem, pode incidir em glosas das contas hospitalares. Desse modo, glosa é o cancelamento parcial ou total do orçamento, por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, referem-se aos itens que o auditor do plano de saúde não considera cabível o pagamento. As glosas são aplicadas quando

qualquer situação gera dúvidas em relação à regra e prática adotada pela instituição de saúde. Portanto, temos as glosas administrativas que são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço, estando estas vinculadas às cláusulas contratuais, e as glosas técnicas que são decorrentes da equipe de enfermagem ou médica, onde estão vinculadas a falta de justificativas ou embasamento que se apliquem à indicação de determinado procedimento, e a falta de anotação de enfermagem durante a assistência prestada ao cliente. Quando as instituições de saúde têm suas contas hospitalares glosadas pelas operadoras de planos de saúde, elas podem utilizar os recursos de glosas a fim de recuperar suas perdas econômicas. Entende-se por recurso de glosa, a maneira de recuperar descontos indevidos e corrigir/detectar erros de faturamento. É de suma importância a responsabilidade e o compromisso da equipe de enfermagem no que diz respeito a registros, tendo como consequência às glosas hospitalares, mostrando que é necessário o aperfeiçoamento continuo da equipe multidisciplinar e todos os profissionais envolvidos no processo do cuidado, com ênfase na enfermagem, para uma permanente e melhor qualidade de assistência. Justificativa A escolha do tema é justificada, pela experiência profissional e vivência em um setor de auditoria de contas e faturamento de contas, onde podemos avaliar a saúde financeira do hospital. Entre outros fatores, os registros de enfermagem, são considerados como um dos principais fontes de glosas, isso levando em consideração que todo procedimento realizado pelo serviço de enfermagem só é remunerado pelos convênios, se estes estiverem devidamente registrados em prontuário. Devem estar contemplando também os aspectos de contratação entre operadora de saúde e ainda atendendo a regulamentação institucional e legal a que correspondem. O registro de enfermagem, contido nos prontuários dos pacientes, é fundamental para a saúde financeira do faturamento hospitalar, pois e através destes registros, que a

auditoria interna do hospital terá subsídios para consensos que irão resultar no pagamento ou não das contas pelas operadoras. Durante o processo de auditoria com frequência são detectadas ausências de informações, registros de forma indevida, inconsistente e ilegível referente ao atendimento do paciente. Como parte do pagamento de materiais e medicamentos estão diretamente interligados aos registros de enfermagem, o faturamento das contas não são pagas na totalidade, com isso gerando glosas e prejuízos para o hospital. Problema Que impacto causa a falta de anotações da enfermagem no processo de auditoria? Objetivo Analisar o impacto da falta de anotações da enfermagem no processo de auditoria. Metodologia Trata-se de uma pesquisa qualitativa que é um tipo de pesquisa que não se preocupa com representatividade numérica, mas, sim, com o aprofundamento da compreensão de um grupo social, de uma organização. Os pesquisadores que adotam a abordagem qualitativa opõem-se ao pressuposto que defende um modelo único de pesquisa para todas as ciências, já que as ciências sociais têm sua especificidade, o que pressupõe uma metodologia própria. Assim, os pesquisadores qualitativos recusam o modelo positivista aplicado ao estudo da vida social, uma vez que o pesquisador não pode fazer julgamentos nem permitir que seus preconceitos e crenças contaminem a pesquisa (GOLDENBERG, 1997).

Com relação aos objetivos é exploratória e explicativa no qual proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Este tipo de pesquisa preocupa-se em identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos fenômenos, ou seja, o porquê das coisas através dos resultados oferecidos (GIL, 2007). Foi realizada pesquisa documental que se utiliza dos prontuários que tiveram glosas, vinculando-se a relatórios de glosas disponibilizados pelo convênio de saúde e contas hospitalares já auditadas e condensadas internamente no hospital. 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Anotações de enfermagem Os registros ou anotações de enfermagem, são responsáveis por 50% das informações fornecidas, quanto ao atendimento prestado ao paciente (SANTOS, 2003), essa colocação potencializa a necessidade de padrões de excelência nos registros ou anotações de enfermagem. Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, (DANIEL,1981). As anotações ou registros de enfermagem estão imbuídos de autenticidade e de significado legal. Para DANIEL (1981) "a anotação é uma dentre as formas mais importantes de comunicação em enfermagem" (SUARES e cols., 2000). Para o mesmo autor, Constitui-se num meio básico e imprescindível de comunicar entre toda a equipe multiprofissional, promovendo uma assistência integral e qualificada ao paciente. Os registros de Enfermagem representam a comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a garantir a continuidade histórica dos acontecimentos ocorridos durante um período de tempo, com o respectivo paciente, vale lembrar que todo paciente internado em um hospital recebe um prontuário (DANIEL, 1981). Parte deste prontuário se refere ao relatório de enfermagem, no qual devem ser registradas todas as ocorrências do paciente, como medicações, cuidados e observações quanto a seu

estado fisiológico (eliminações, sono, alimentação), ou seja, a evolução do paciente (BRUNNER e SUDDARTH, 2002). Para Koch (1999), os registros no prontuário do paciente, feitos pela equipe de enfermagem, devem refletir as condições bio-psico-sócio-espirituais, onde são relatadas todas as ocorrências que tenham relação com este paciente possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade dos cuidados. Para Cianciarulho (1997) anotações de enfermagem é o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada, e como consequência. Segundo o mesmo autor, o registro ou anotação de enfermagem se constitui em aspecto vital da prática de enfermagem. Segundo CARPENNITO (1999), não pode ser dito sobre a qualidade das informações documentadas. Para o referido autor, há muitos casos, de profissionais da equipe de enfermagem, que se limitam a fazer o registro de dados vitais e observações muito resumidas, e que em raros casos a enfermagem faz a evolução diária detalhada do paciente. Conforme Brunner e Suddarth (2002), registro legal e comercial para o órgão de tratamento de saúde e para a equipe profissional responsável pelo cuidado com a pessoa, como uma base para avaliar a qualidade e a adequação do cuidado, bem como para rever o uso efetivo dos serviços de cuidado do paciente, fornecendo dados úteis na pesquisa, educação e planejamento de longo e curto alcance. Assim as anotações de enfermagem tem valor como fonte de investigação, instrumento de educação e documento legal. Desta forma, os registros podem servir como um dos meios para avaliação da assistência de enfermagem prestada ao paciente, bem como da qualidade das anotações elaboradas pela equipe de enfermagem. (BRUNNER E SUDDART, 2002). Com vistas a atender tais finalidades as anotações de enfermagem devem possuir dia, horário, identificação da categoria profissional e não podem conter rasuras.

2.2 Auditoria e Processo de Auditoria Atualmente, a auditoria tem desempenhado um importante papel às instituições hospitalares, especialmente no âmbito financeiro-comercial, avaliando consumos e cobranças realizadas pela instituição, podendo agir como membro da própria instituição ou representante de fontes pagadoras (RIOLLINO, 2003). Já na área da saúde a Auditoria de Enfermagem segundo Kurcgant (2000), é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário. A auditoria de Enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto em atividades voltadas a área contábil como as voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. O que se busca atualmente segundo Riollino (2003), é a auditoria da qualidade da assistência, com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos. Esta qualidade pode ser descrita segundo o mesmo autor, como a adequação de um produto/serviço às necessidades de uso da clientela, além da satisfação às expectativas e exigências de usuário/cliente. Para Motta (1992), auditoria é o exame cientifico e sistemático de contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o propósito de determinar a integridade do sistema de controle interno contábil, bem como o resultado das operações e assessorar a companhia no aprimoramento dos controles internos. Auditoria é um instrumento de avaliação sistemática e formal, onde segundo Pereira e Takahashi (1991), mensura a qualidade e custo do serviço prestado através da análise de prontuários e condições de saúde do paciente conforme ainda a concepção das autoras citadas, é um exame analítico e pericial que segue o desenvolvimento das operações contábeis, visando o controle de gastos e melhor assistência, permitindo identificar as deficiências e apontar segundo Kurcgant (1991), para alternativas preventivas e corretivas. Essa atividade é responsável segundo ITO (2004), pela análise da conta hospitalar, verificação da qualidade da assistência de enfermagem, emissão de relatórios de

divergências e sugestões para otimização do cuidar, contribuindo para planejamento de atividades e negociação de contratos. Os registros dos primeiros trabalhos em auditoria de enfermagem no Brasil se deram por volta de 1970 segundo documento do MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006), nesta época os trabalhos sobre o assunto abordavam a definição e classificação de auditoria em saúde com similaridade a área contábil, mas o enfoque primordial era na assistência prestada ao paciente, desde então essa prática, vem tomando novos contornos, dito isto, a partir da afirmação de Pereira e Takahashi (1991), que enfatizam que a auditoria de enfermagem tem como finalidades: 1. Identificar as áreas deficientes do serviço de enfermagem, 2. Fornecer dados para melhoria dos programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem. Já nesta última década pode-se, segundo Souza (2005), observar o surgimento de uma nova forma de exercer a auditoria de enfermagem, especificado pela lógica dos custos. Este fato justifica-se pelo aumento da demanda de clientes a instituições particulares de saúde e à expressiva atuação de empresas de planos de saúde neste cenário. Tais fatores contribuíram para que os profissionais de saúde, inseridos nesta realidade, passassem a ser responsáveis pelo cumprimento de normas institucionais, nos quais problemas gerenciais e financeiros são priorizados para elevar a eficiência financeira (ITO, 2004). Souza (2005), adverte que o profissional de enfermagem além de não perder a visão econômica dos serviços prestados deve primar pela qualidade assistencial oferecida aos pacientes. As ações desempenhadas pela auditoria devem conforme sugere ITO (2004), contribuir para o controle dos custos das unidades onde inclui-se, a prevenção de glosas por parte das empresas operadoras de planos de saúde. Portanto, confronta-se prática e teoria, sendo essa inquietação, de como a auditoria interna de enfermagem pode ainda com parâmetros de excelência atuar na diminuição das glosas hospitalares advindas da responsabilidade do serviço de enfermagem problemática que motivou a realização deste trabalho acadêmico.

2.3 Glosas Hospitalares É o cancelamento total ou parcial de uma conta hospitalar faturada e não paga pelo convênio. (DENASUS, 2002). Refere-se ainda, aos itens, que o auditor da operadora, não considera cabível para pagamento (GOTO 2001). Glosas se constituem em fator importante na relação entre operadoras de planos de saúde e hospitais. A glosa trata-se, da negativa de pagamento, total ou parcial, por parte das operadoras de planos de saúde, de uma conta apresentada por um prestador de serviços. Glosa é tudo aquilo que não foi pago para o prestador, ou seja, as divergências apuradas no decorrer do trabalho (PELEGRINE, 2004). O processo de glosa tem início, desde a consulta médica, seguida pelos prestadores de serviços, enfermagem e o último responsável é o setor de Faturamento. A informação da Glosa ocorre juntamente com o pagamento da conta no do prazo de 30 dias (PELEGRINE, 2004), embora, segundo o mesmo autor, é fato de que a execução do pagamento da conta por parte das operadoras de saúde pode chegar até 90 dias, comprometendo o faturamento hospitalar, que corre riscos, de não conseguir fechar de forma positiva, suas receitas, em razão dessa demora de pagamento. Tipos de Glosa: Glosa total acontece quando toda a conta do paciente é recusada para pagamento pela operadora de saúde ocorre geralmente por falta da auditoria in loco; falta de laudo de exames; ausência de autorização do convênio, registros dúbios e ou imprecisos. No entanto a glosa parcial ocorre quando alguns itens da conta hospitalar são recusados para pagamento pela operadora de saúde. Ocorre geralmente por ausência de laudos; ausência de descrição cirúrgica; mesma via de acesso; diferença de valores de materiais e medicamentos, ausência de registros. (GOTO, 2001). Recurso de Glosa é a justificativa apresentada ao convênio referente à glosa informada, solicitando o pagamento da mesma através de formulários pelo convênio estipulado. Tipos de Recurso de Glosa: Recurso quando a Glosa for Automática, causada por erro no envio eletrônico. No ato do envio da conta hospitalar o faturista envia a conta eletronicamente e para haver o envio eletrônico deve-se proceder com

a correção dos itens incorretos. Nesta categoria de glosa não há um formulário específico, e não passa pela análise do auditor. O recurso para materiais e medicamentos, procede-se justificativa de acordo com os termos acordados entre operadora e hospital e pela regulamentação legal pertinente (GOTO, 2001). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após este estudo, fica claro que a importância dos registros de enfermagem como um dos instrumentos fundamentais para o bom funcionamento do setor de faturamento de uma instituição hospitalar e por esta razão a enfermagem, tem um papel muito relevante nesse contexto, em virtude da complexidade de suas ações, bem como do volume de dados e informações que circulam em sua volta para registrar e organizar os dados clínicos no ambiente hospitalar, levando-se em consideração a diversidade de sua prática. Por essa razão, o sistema de informação em enfermagem deve ser eminentemente prático, ou seja, o seu desenvolvimento precisa ser extraído das necessidades dos profissionais de enfermagem que atuam diretamente na assistência ao paciente, nesse tocante situamos a auditoria interna de enfermagem, entendemos que, a era da globalização, dos avanços tecnológicos, bem como a competitividade instaurada nos serviços de saúde, anunciam uma nova fase para os profissionais desta área. Esta pesquisa conclui, ainda, que o advento de novos tempos para auditoria interna de enfermagem requer que este profissional, apresente leitura analítica do cotidiano dos profissionais de enfermagem, sendo isto de relevante importância para o aperfeiçoamento dos profissionais, pois resultará em maior eficiência no que diz respeito aos aspectos quantitativos, econômicos e financeiros, para a instituição, bem como na qualidade de assistência ao paciente. Portanto, constata-se que a instituição de saúde, através do serviço de auditoria interna de enfermagem, deva possuir uma política de atuação com a qualidade incorporada à engenharia do processo de produção dos serviços de enfermagem, e que elabore instrumentos de anotações e pesquisas adequados, estabelecendo um

sistema permanente de avaliação da assistência prestada ao cliente, além do desenvolvimento de manuais e a elaboração de projetos de reciclagem, pois esses padrões mensuráveis definem padrões mínimos (CHIAVENATO, 2000). Por fim, este estudo conclui, que a inexistência de normas padronizadas deixa os profissionais livres para escolherem técnicas e soluções diferentes para a realização de um mesmo procedimento, o que pode levar ao comprometimento do resultado esperado. Depois das normas e rotinas descritas deve-se, implementar treinamentos de capacitação dos colaboradores. Fica claro, que o treinamento da equipe deve ser um processo contínuo, como meio de investimento dos hospitais, para sua boa saúde financeira. 4 REFERÊNCIAS BRUNNER; SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. CARPENNITO, L. J. Planos de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2º ed. Porto Alegre: Artme, 1999. CIANCIARRULHO TI. Instrumentos básicos: como usá-los na enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1997. CHIAVENATO I. Administração de recursos humanos. 2a ed. São Paulo: Atlas, 2000. DANIEL, L. F. A enfermagem planejada. São Paulo: EPU, 1981; 039 DENASUS. Orientações Técnicas sobre Aplicação de Glosas em Auditoria no SUS. Brasília, 2002. GIL, A. C. Métodos e técnicas da pesquisa social. São Paulo: 2007; GOLDENBERG, Mirian. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em Ciências Sociais. 2.ed. Rio de Janeiro: Record, 1997. GOTO D. Y. N. Instrumento de auditoria técnica de conta hospitalar mensurando perdas e avaliando a qualidade da assistência. Monografia Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2001.

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ABSTRACT This study dealt with the impact of the observation of nursing notes in the context of hospital glosses. In this perspective, we seek to understand how nursing professionals can contribute by recording the patients' files in order to be no occurrence of disallowance bya bsence. We aim to identify the impact caused by the lack of nursing record opposing the possible glosses, highlighting the main reasons that make the nursing professional does not record the information from the care provided to the patient. Methodologically the kind of research was descriptive and exploratory, where a qualitative approach was made. The study was based on experiences within the audit and billing industry, where it can detect and measure the volume of these glosses, because the work of the audit functions as a quality control, helping to identify, correct these failures and signal process to they do not happen again. The contractual arrangement between the hospital and operators of health plans is a legal tool that assists in consensus administrative glosses therefore the disallowance related to lack of nursing record is not covered in this document, but the lack of this causes the disallowance for not be evident that patient care was performed and consequently that used this same service.this study is expected to contribute to the reduction or even elimination of non-registration nursing in the process and consequently the decrease in hospital glosses. Thus, the nursing staff should be made aware of their responsibility and their commitment to full and proper preparation of the hospital medical record not only for the defense of glosses, but also for defense of potential litigation. Keywords: Audit. Glosses Hospital. Nursing Notes.