CURSO DE DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Leonardo Vizeu Figueiredo Procurador Federal; atualmente, encontra-se lotado na Agência Nacional de Saúde Suplementar; Especialista em direito público pela Universidade Estácio de Sá; professor-palestrante de direito constitucional na Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, professor auxiliar de direito civil da UFF e professor das cadeiras de direito econômico, direito administrativo e direito processual constitucional da Universidade Santa Úrsula. CURSO DE DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR manual jurídico de planos e seguros de saúde 2006

Leonardo Vizeu Figueiredo, 2006 Revisão Denis Marcello Edição Pedro Barros Diretor responsável Marcelo Magalhães Peixoto F49c Figueiredo, Leonardo Vizeu Curso de direito de saúde suplementar : manual jurídico de planos e seguros de saúde / Leonardo Vizeu Figueiredo. - São Paulo : MP Ed., 2006 ISBN 85-98848-40-9 1. Seguro-saúde - Legislação - Brasil. 2. Assistência médica - Brasil. 3. Empresas médicas - Brasil. 4. Agência Nacional de Saude Suplementar (Brasil). I. Título. 06-2820. CDU 34:369.22(81) Todos os direitos desta edição reservados a MP Editora Av. Paulista, 2202, cj. 51 São Paulo-SP 01310-300 Tel./Fax: (11) 3171 2898 adm@mpeditora.com.br www.mpeditora.com.br

Sumário prefácio 9 Nagib Slaibi Filho SINOPSE 17 NOTA DO AUTOR 19 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 21 1. Do Direito de Saúde Suplementar 23 1.1. Da política 23 1.2. Do direito 24 1.2.1. Direito público e direito privado 25 1.2.2. Direito objetivo, subjetivo e potestativo 27 1.3. Direito de saúde suplementar 27 1.4. Objeto do direito de saúde suplementar 30 1.5. Características do direito de saúde suplementar 30 1.5.1. Interdisciplinaridade 32 1.5.2. Dirigismo estatal 34 1.5.3. Igualdade de acesso 35 1.6. Autonomia do direito de saúde suplementar 36 1.7. Princípios de direito de saúde suplementar 36 1.7.1. Princípio da defesa do mercado 38 1.7.2. Princípio da defesa do consumidor 39 1.7.3. Princípio da efetiva tutela da saúde 40 1.7.4. Da ponderação de interesses e princípios do direito de saúde suplementar 40 1.8. Fontes do direito de saúde suplementar 43 1.8.1. Lei 44 1.8.2. Atos normativos administrativos 45 1.8.3. Contratos 46 1.8.4. Usos e costumes 46 1.9. Relação do direito de saúde suplementar com outros ramos do direito 47 1.9.1. Direito constitucional 47 1.9.2. Direito administrativo 48 1.9.3. Direito tributário 48 1.9.4. Direito civil 48 1.9.5. Direito empresarial 49 2. Da Ordem Econômica 51 2.1. Introdução 51 2.2. Intervenção indireta do Estado na ordem econômica 55 2.2.1. Da regulação 56 2.2.1.1. Estrutura da regulação 60 2.2.1.2. Tipos de regulação 63 2.2.1.3. Instrumentos de regulação 65 2.2.1.4. Mecanismos de mercado e de regulação 65 2.2.2. Fiscalização estatal 67 2.2.3. Incentivo estatal 68 2.2.4. Planejamento estatal 68

2.3. Intervenção direta do Estado na ordem econômica 73 2.3.1. Classificação das atividades econômicas 74 2.3.1.1. Atividade econômica em sentido estrito 75 2.3.1.2. Serviços públicos 76 2.3.2. Ponderações sobre a prestação de serviços públicos 77 2.4. Da setorização das áreas de atendimento das necessidades socioeconômicas 78 2.4.1. Setor de planejamento político 78 2.4.2. Setor de atividades estatais 79 2.4.3. Setor de atividades de interesse coletivo 79 2.4.4. Setor de atividades privadas 80 2.5. Agências estatais independentes 81 2.5.1. Previsão constitucional 84 2.5.2. Características 85 2.5.2.1. Capacidade técnica 85 2.5.2.2. Permeabilidade 85 2.5.2.3. Independência 85 2.5.3. Regime de pessoal 87 2.5.3.1. Dirigentes 87 2.5.3.2. Corpo técnico 88 2.5.4. Controle das agências reguladoras 90 2.5.4.1. Controle financeiro 91 2.5.4.2. Controle político-público 91 2.5.4.3. Controle de juridicidade 91 2.5.5. Poder normativo das agências reguladoras e seus limites 92 2.5.5.1. Da deslegalização, degradação hierárquica ou delegação legal 92 2.5.5.2. Dos limites do poder normativo das agências reguladoras 99 2.5.5.3. Técnicas de aplicação do poder normativo das agências reguladoras 102 2.5.6. Da tributação e da atividade de polícia administrativa das agências reguladoras 103 3. Da regulação do Mercado de Suplementação dos Serviços de saúde 105 3.1. Da tarefa estatal de regulamentação, fiscalização e controle dos serviços de saúde 105 3.2. Da evolução dos serviços de saúde no direito brasileiro 106 3.2.1. A Revolta da Vacina 113 3.3. Da evolução da saúde dentro do direito constitucional 114 3.4. Da saúde dentro do direito infraconstitucional 116 3.4.1. Saúde pública 117 3.4.2. Saúde complementar 118 3.4.3. Saúde suplementar 119 3.5. Da participação privada na saúde 121 3.6. Dos serviços de saúde suplementar no direito comparado 122 3.6.1. Do modelo de saúde suplementar europeu 125 3.6.2. Do modelo de saúde suplementar norte-americano 127 3.6.3. Conclusão 128 3.7. Dos serviços de saúde suplementar no Brasil 129 3.7.1. Da evolução do mercado brasileiro 130 3.7.2. Da gênese das entidades privadas de assistência à saúde 131 3.7.3. Da estruturação contratual dos planos e seguros-saúde 134 3.7.4. Da intervenção do Poder Público 135 3.7.5. Da Lei nº 9.656/98 140 3.7.6. Críticas ao atual sistema brasileiro de saúde suplementar 143

3.8. Da regulação do mercado de saúde suplementar por agência estatal independente 145 3.9. Da Agência Nacional de Saúde Suplementar 147 3.9.1. Diretoria Colegiada 148 3.9.2. Diretoria de Desenvolvimento Setorial 149 3.9.3. Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras 150 3.9.4. Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos 151 3.9.5. Diretoria de Fiscalização 151 3.9.6. Diretoria de Gestão 152 3.10. Da ADIn nº 1.931-8/DF 153 3.10.1. Do controle de constitucionalidade e dos efeitos da decisão liminar proferida em sede de exame abstrato 154 3.10.2. Do alcance e dos limites objetivos da decisão liminar proferida na ADIn nº 1.931-8/DF 159 3.10.3. Da irretroatividade das leis e da decisão liminar da ADIn nº 1.931-8/DF 170 3.11. Da função social da assistência à saúde 173 3.11.1. Da função social do contrato de plano de assistência à saúde 176 3.11.2. Da função social da empresa de plano de assistência à saúde 178 3.12. Da ANS e da defesa do consumidor 179 4. Do Contrato (Produto) de Plano Privado de Assistência à Saúde 183 4.1. Conceito 183 4.1.1. Do contrato de plano privado de assistência à saúde 183 4.1.1.1. Conceito 183 4.1.1.2. Características 183 4.1.2. Do contrato de seguro-saúde 185 4.1.2.1. Conceito 185 4.1.2.1. Características 185 4.2. Classificação 185 4.2.1. Quanto às formas de contratação 186 4.2.1.1. Plano individual ou familiar 186 4.2.1.2. Plano coletivo por adesão 186 4.2.1.3. Plano coletivo empresarial 187 4.2.2. Quanto ao tipo de cobertura assistencial 187 4.2.2.1. Plano ambulatorial 188 4.2.2.2. Plano hospitalar 189 4.2.2.3. Plano hospitalar com obstetrícia 190 4.2.2.4. Plano odontológico 191 4.2.2.5. Plano-referência 191 4.2.2.6. Da lista de procedimentos médicos excluídos e não cobertos pela lei 192 4.2.3. Quanto à abrangência geográfica 194 4.2.4. Quanto ao acesso à rede 194 4.2.5. Quanto à data de assinatura 194 4.2.5.1. Plano novo 194 4.2.5.2. Plano adaptado 195 4.2.5.3. Plano antigo 195 4.3. Dos mecanismos de regulação de saúde suplementar 195 4.3.1. Autorizações prévias para procedimentos médicos especificados 196 4.3.2. Direcionamento 196 4.3.3. Porta de entrada 196 4.3.4. Franquia 197

4.3.5. Co-participação 197 4.3.6. Deveres das operadoras 197 4.3.7. Proibições 199 4.4. Da igualdade de acesso à assistência privada à saúde 201 4.4.1. Da dependência e seus limites de acesso nos planos familiares 203 4.4.1.1. Dos filhos naturais 205 4.4.1.2. Dos filhos adotivos 205 4.4.1.3. Dos cônjuges e companheiros 206 4.4.1.4. Da união homoafetiva 206 4.5. Carência contratual 215 4.5.1. Prazos legais de carência 215 4.5.2. Aquisição da carência 216 4.5.3. Recontagem da carência 216 4.6. Doenças e lesões preexistentes 216 4.6.1. Da proibição da rescisão unilateral por fraude de lesão preexistente 217 4.6.2. Das opções para os consumidores portadores de lesão preexistente 220 4.6.2.1. Agravo 220 4.6.2.2. Cobertura parcial temporária 220 4.7. Possibilidade de rescisão dos contratos de planos de saúde 221 4.7.1. Da despedida arbitrária (rescisão do vínculo empregatício) 222 4.7.2. Da aposentadoria 223 4.8. Dos atendimentos em casos de urgência e emergência 223 4.8.1. Do conceito de urgência 224 4.8.2. Do conceito de emergência 224 4.8.3. Dos atendimentos de urgência e emergência por tipo de plano 225 4.8.4. Casos especiais de urgência e emergência 226 4.9. Do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC) 227 4.9.1. Adaptação 229 4.9.2. Migração especial 231 4.9.3. Migração 233 4.9.4. Do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça 233 4.10. Dos reajustes contratuais 237 4.10.1. Do reajuste por mudança de faixa etária 241 4.10.2. Do reajuste por revisão técnica 242 4.10.3. Dos casos polêmicos envolvendo reajuste de planos 243 5. Das Empresas (Operadoras) de Planos Privados de Assistência à Saúde 257 5.1. Introdução 257 5.2. Classificação 260 5.2.1. Administradora 261 5.2.2. Cooperativa médica 262 5.2.2.1. Da amplitude e limite da liberdade e proteção às associações e cooperativas constitucionalmente garantidas 269 5.2.2.2. Do ato cooperado e do poder de polícia da ANS 272 5.2.3. Cooperativa odontológica 280 5.2.4. Autogestão 280 5.2.5. Filantropia 282 5.2.6. Medicina de grupo 282 5.2.7. Odontologia de grupo 283 5.2.8. Seguradoras 283 5.2.9. Da questão das caixas de assistência de advogados 284

5.2.9.1. Da jurisprudência das Cortes Superiores 288 5.2.9.2. Do posicionamento da ANS 292 5.2.10. Dos sistemas de desconto 293 5.3. Do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde 296 5.3.1. Da natureza jurídica 296 5.3.2. Do posicionamento do Supremo Tribunal Federal 302 5.3.3. Do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça 304 5.3.4. Do procedimento administrativo de cobrança do ressarcimento ao SUS 304 5.3.5. Da natureza do prazo para cobrança do ressarcimento ao SUS 309 5.3.5.1. Da prescrição 309 5.3.5.2. Da decadência 311 5.3.5.3. Da prescrição administrativa 312 5.3.5.4. Da prescrição intercorrente 319 5.3.5.5. Conclusão 319 5.3.6. Da Tabela Única de Procedimentos (TUNEP) 322 5.4. Do monitoramento das empresas 324 5.5. Dos regimes especiais de regulação de mercado 328 5.5.1. Da direção técnica 330 5.5.2. Da direção fiscal 332 5.5.3. Disposições comuns aos regimes de direção técnica e fiscal 334 5.5.4. Do direito comparado 334 5.5.5. Da liquidação extrajudicial 335 5.5.5.1. Do procedimento de liquidação extrajudicial 337 5.5.5.2. Do procedimento de liquidação extrajudicial da ANS 338 5.5.6. Do diretor técnico, fiscal e do liquidante 338 5.5.7. Da remuneração do diretor técnico, fiscal e do liquidante 341 5.5.8. Do procedimento para restituição das verbas remuneratórias adiantadas pela ANS 341 5.6. Da exclusividade de exploração de atividade de saúde suplementar 345 6. Do Poder de Polícia e dos aspectos tributários da ANS 365 6.1. Da efetiva prestação de poder de polícia da ANS 365 6.2. Da Taxa de Saúde Suplementar 369 6.2.1. Da constitucionalidade da taxa cobrada por plano de assistência à saúde (art. 20, I, da Lei da ANS) 383 6.2.2. Da classificação do fato gerador da Taxa de Planos de Assistência à Saúde 389 6.2.3. Da constitucionalidade da taxa cobrada por atos de saúde suplementar (art. 20, II, da Lei da ANS) 390 6.2.3.1. Do procedimento administrativo e dos atos de outorga da ANS 390 6.2.3.2. Da eficácia temporal da Taxa de Atos de Saúde Suplementar 401 6.2.3.3. Da compatibilidade da Taxa de Atos de Saúde Suplementar com a CF 403 6.2.4. Da classificação do fato gerador da Taxa de Atos de Saúde Suplementar 406 6.2.5. Da natureza jurídica dos descontos da Taxa de Saúde Suplementar 413 6.2.6. Do respeito ao princípio da anterioridade tributária 416 6.2.7. Da inexigibilidade de lei complementar para instituição da Taxa de Saúde Suplementar 428 6.2.8. Da deslegalização em matéria tributária 431 6.3. Das infrações ao direito de saúde suplementar 433 6.3.1. Sujeição passiva 434 6.3.2. Tipos de sanção 434 6.3.3. Do processo administrativo sancionador 436

6.3.4. Classificação das infrações ao direito de saúde suplementar 438 6.4. Do termo de compromisso e de ajustamento de conduta 439 6.4.1. Termo de Compromisso 439 6.4.2. Termo de compromisso de ajustamento de conduta 440 7. Da Regulação de Mercados e da Defesa da Concorrência 445 7.1. Introdução 445 7.2. Previsão constitucional da proteção à concorrência 448 7.3. Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC) 449 7.3.1. Introdução 449 7.3.2. Finalidades 451 7.3.2.1. Controle de estruturas de mercado 451 7.3.2.2. Repressão a condutas anticompetitivas 452 7.3.2.3. Promoção da cultura da concorrência 453 7.3.3. Composição 453 7.3.3.1. Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE) 453 7.3.3.2. Secretaria de Direito Econômico (SDE) 455 7.3.3.3. Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) 457 7.4. Infrações à ordem econômica 459 7.4.1. A regra da razão 460 7.5. A análise da unimilitância médica à luz do direito concorrencial 464 7.5.1. Do posicionamento do CADE 468 7.6. Da unimilitância médica à luz da Lei de Planos de Saúde 472 7.7. Do direito comparado 476 7.7.1. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no Bloco Econômico do Cone Sul 476 7.7.2. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no direito comunitário europeu 479 7.7.3. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no direito lusitano 481 7.8. Da jurisprudência do direito pátrio 481 7.8.1. Da jurisprudência do STJ 481 7.8.2. Da jurisprudência do TRF da 1ª Região 485 7.8.3. Da jurisprudência do TRF da 4ª Região 488 7.8.4. Da jurisprudência das Cortes de Direito estaduais 488 7.9. Do conflito de atribuições entre as autoridades concorrenciais e reguladoras 490 7.10. Da área de atuação das autoridades concorrenciais 491 7.11. Da área de atuação dos entes reguladores 491 7.12. Dos modelos de divisão de competências entre a regulação e a defesa da concorrência 492 7.13. Da solução dos conflitos de competência no âmbito do Poder Constituído Executivo 496 7.14. Do caso CADE X BACEN 497 7.14.1. Do posicionamento da Procuradoria do BACEN 498 7.14.2. Do posicionamento da Procuradoria do CADE 501 7.14.3. Do posicionamento da Advocacia-Geral da União 504 7.15. Da questão da unimilitância médica: do caso da Unimed de Umuarama 512 7.15.1. Do julgamento da ANS 513 7.15.2. Do julgamento do CADE 516 7.15.3. Conclusão 518 Bibliografia 521

Prefácio Obra pioneira, embora exauriente, em ramo jurídico relativamente novo o direito de saúde suplementar, que pretende regular complexas relações diárias entre milhões de brasileiros, movimentando expressiva parcela do produto interno bruto nacional. O direito de saúde suplementar ainda não é matéria obrigatória em nossas escolas de direito, que não raro preferem tratá-lo como um mero apêndice do direito protetivo do consumidor, quando não o relegam a uma ou duas aulas no direito privatístico dos contratos, em evidente esforço de banalização, que fracassa pela força dos fatos. Na linha da orientação dada pela Constituição de 1988 quanto à organização da sociedade, o direito de saúde suplementar integra o direito de saúde, que, por sua vez, juntamente com o direito da previdência e o direito da assistência social, é parte do direito da seguridade social. Diz o art. 193 da Constituição que a ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais. Tenho direito à saúde, ao bem-estar e à Justiça social porque sou homem, ser vivo nascido de mulher, sou a unidade mínima da humanidade, criado à imagem e semelhança do meu Criador. Os homens nascem livres e iguais em direitos, mas é a sociedade que os escraviza, dizia Jean-Jacques Rousseau em seu Contrato social. Os direitos somente são exercidos em uma relação social juridicamente prevista, dentro de uma organização e um conjunto de atividades. Por isso, proclama o art. 194 que a seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Remanescem viúvas da ordem constitucional anterior, ainda perseguindo a velha visão redentorista do direito e do Estado, como se assim pudessem redimir todas as mazelas da sociedade, construir um mundo ideal, platônico, de rigorosa e platônica organização. Pretendem ainda neste século XXI que a saúde e a previdência pudessem ser asseguradas como benefícios a todos os indivíduos entre

curso de direito de saúde suplementar estes, principalmente, os menos favorecidos economicamente, sob a exclusiva doação da cornucópia estatal. A mão de ferro autoritária e onipotente do governante afasta a participação e a mobilização dos diversos segmentos sociais, e é custeada pelos tributos, que de forma cruel incidem principalmente sobre o consumo de centena de milhões e muito pouco sobre a renda e a propriedade. Esses vão se desesperar com esta obra, ao ver, logo no item 1.7, que os princípios específicos do direito da saúde suplementar são a defesa do mercado, a defesa do consumidor, a efetiva tutela da saúde, a ponderação dos interesses e princípios. O conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, como constitucionalmente prometido no art. 194, exige que desde logo busquemos no novel ramo jurídico a sua estrutura, a organização, os sujeitos, as funções, todos em busca da satisfação do direito individual da saúde. Como se vê no item 1.4: Podemos identificar que o direito de saúde suplementar é o sistema de normas ou a disciplina jurídica que tem objetivo tríplice: a) estabelecer regramento específico para se garantir a qualidade técnica dos serviços privados de assistência à saúde, zelando pelos interesses dos consumidores; b) normatizar critérios financeiros para a manutenção da higidez econômica do mercado, bem como para a preservação dos agentes privados; e c) promover a defesa dos interesses coletivos dos consumidores, zelando pela igualdade de acesso destes à assistência privada à saúde, mediante padronização de contratos, monitoramento e controle de preços, etc. Destarte, podemos identificar que o direito de saúde suplementar objetiva o estudo do disciplinamento jurídico da organização e do planejamento do mercado de assistência privada à saúde, a ser efetuada por parte do Poder Público, norteando os agentes econômicos, regulando a disponibilização dos serviços médicos prestados e, ainda, garantindo a defesa do consumidor. Este é um integral, percuciente e abrangente Curso de Direito de Saúde Suplementar, embora modestamente venha com a denominação complementar de Manual jurídico de planos e seguros de saúde, certamente porque será manuseado diariamente por todos os profissionais do direito. 10

prefácio Vejam-se os temas dos diversos capítulos para demonstrar a completude (ao menos, pelo que hoje decorre dos textos legislativos, dos precedentes judiciais, dos comandos administrativos e dos contratos no que resultam da autonomia da vontade das partes): regulação do mercado específico, contrato, empresas operadoras, poder de polícia e aspectos tributários da agência reguladora, a regulação dos mercados e defesa da concorrência (viva a saudável competição!). Enfim, é mais uma obra do jovem e talentoso professor Leonardo Vizeu Figueiredo, procurador federal, conferencista da Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, professor da Universidade Federal Fluminense e da Universidade Santa Úrsula, a quem agradecemos estas lições, que atestam o seu notável saber. Nagib Slaibi Filho 11

A Deus, pai amoroso de todas as horas, mais justo de todos os magistrados, advogado incansável de todas as nossas causas, fonte maior de fé e inspiração. A meus pais, pelo carinho, amor e dedicação, que me acompanham desde o primeiro suspiro de vida. A Thaís, amiga, companheira e eterna namorada.

AGRADECIMENTOS Inicialmente, cumpre registrar meus mais sinceros agradecimentos aos professores da Universidade Federal Fluminense, Dr. Guilbert Peixoto e Dr. Ivan Anátocles, meus primeiros mestres no mundo jurídico, cujas lições de vida ministradas em sala de aula norteiam-me até hoje. Agradeço ao professor e Desembargador Nagib Slaibi Filho, meu eterno mestre, cuja sabedoria, tanto jurídica quanto acadêmica, e a história de vida pessoal e profissional constituem exemplos a serem seguidos por todos os operadores do direito. Agradeço aos meus orientadores de estágio acadêmico: Dr. Arnaldo Antônio da Silva Jr., cuja ilibada conduta moral e ética foram determinantes para minha formação profissional; Dr. Sérgio Galvão, advogado militante e combativo que me despertou as paixões pelas querelas jurídicas; e Dr. Cícero Augusto de Andrade Figueira, que completou meu processo de formação profissional com responsabilidade e extrema competência. Por fim, agradeço a todos os companheiros de lide forense da Procuradoria Federal, muito mais que colegas de trabalho, verdadeiros companheiros de todas as horas, em especial ao Dr. Hélio Verdussem de Andrade Filho, Dra. Lucila Carvalho Medeiros da Rocha e Dr. Otávio Augusto Lima de Pilla, bem como ao Dr. Luiz Ricardo Trindade Bacellar, especialista em regulação de mercados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 15

O orçamento nacional deve ser equilibrado. As dívidas públicas devem ser reduzidas, a arrogância das autoridades deve ser moderada e controlada. Os pagamentos a governos estrangeiros devem ser reduzidos, se a nação não quiser ir à falência. As pessoas devem novamente aprender a trabalhar em vez de viver por conta pública. Marcus Tulius Cícero, Roma, 55 AC. Nascer, morrer, renascer ainda, progredir sempre. Tal é a lei. Epitáfio de Hippolyte Leon Denizard Rivail, pedagogo francês.

SINOPSE Desde a edição da Lei nº 9.656, de 1998, a denominada Lei de Planos de Saúde, foi inaugurado, no direito pátrio, um novo sub-ramo jurídico do direito econômico referente à suplementação privada dos serviços de saúde. Este novel direito caracteriza-se pela complexidade de suas normas, uma vez que é permeado de forma eclética em valores tanto de direito privado quanto de direito público. Isto porque o sistema brasileiro de saúde é atualmente composto por uma intrincada rede de prestação de serviços médicos, a saber: a rede pública e a rede privada. A rede pública é composta por órgãos e entes estatais destinados à prestação direta, integral e universal à população (saúde pública), bem como por instituições particulares que podem vir a complementá-la, quando se fizer necessário, mediante credenciamento, as quais irão prestar o atendimento médico como longa manus do Poder Público (saúde pública complementar). Por fim, aos indivíduos que queiram uma rede diferenciada de atendimento, como um plus em relação à rede pública de saúde, é garantida a contratação diretamente com entidades particulares voltadas à suplementação dos serviços de saúde, cuja prestação se dará sob regime de direito privado, obedecidos os ditames e regras normatizados em lei e disciplinados pelo ente regulador, a saber, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (saúde privada suplementar). Assim, a presente obra cuida do estudo deste novo ramo jurídico, procurando conferir ao leitor, inicialmente, uma visão dialética do direito de saúde suplementar, mediante a apresentação de conceitos, características, princípios, fontes, entre outros elementos que o compõem. Em seguida, procede a uma análise da atual sistematização da ordem econômica no Brasil, com uma visão evolutiva do quadro econômico no direito comparado, desde a formação do Estado liberal até a ascensão do Estado regulador, delineando as principais características do processo de intervenção do Poder Público na vida econômica da Nação. 17

curso de direito de saúde suplementar Estuda, ato contínuo, a evolução dos serviços de saúde em terras brasileiras, desde sua inauguração no período colonial até sua consagração como direito fundamental na Constituição de 1988, a fim de situar a suplementação privada destes serviços no atual cenário socioeconômico do Brasil. Os principais institutos jurídicos, instrumentos e mecanismos de regulação específicos da saúde suplementar são objeto de estudo sistematizado, organizado didaticamente através da elaboração de capítulos específicos sobre o contrato, a empresa, as infrações, o poder de polícia, os aspectos tributários e de proteção à concorrência da saúde suplementar, a fim de fornecer ao operador do direito uma visão teleológica deste importante nicho de nosso mercado. Assuntos polêmicos, como a política de reajuste dos planos de saúde, a taxa de saúde suplementar, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, as Caixas de Assistência dos Advogados, os Sistemas de Desconto de Saúde, defesa do consumidor, deslegalização, etc., são analisados à exaustão, a fim de clarificar o leitor sobre temas cotidianamente debatidos na mídia com total obscurantismo, sem a devida visão jurídico-científica para tanto. Enfim, o presente trabalho, sem a pretensão de esgotar o tema, fornece ao estudante e ao operador do direito uma visão didática sobre a saúde suplementar do Brasil, inaugurando seu estudo acadêmico e sistematizado no direito. 18

NOTA DO AUTOR Esta obra é fruto de três anos de labor na Procuradoria Federal da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ente regulador responsável pelo disciplinamento e normatização do setor de assistência privada à saúde. Ao longo deste período, pude iniciar diversos trabalhos de pesquisa jurídica, analisando os principais institutos, instrumentos e mecanismos de regulação, como também as entidades que atuam na suplementação privada dos serviços de saúde e seus respectivos contratos. Desenvolvendo atividades de consultoria normativa, constitucional, administrativa, tributária, financeira, cível e empresarial, pude analisar, à luz do direito, os principais aspectos técnicos da regulação deste nicho econômico de relevante interesse para a sociedade, registrando na presente obra os conceitos, critérios de classificação, bem como os demais institutos que se encontram presentes. O presente trabalho é, igualmente, permeado em minha experiência acadêmica, desenvolvida como professor de direito constitucional e tributário da Escola de Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, de direito econômico e processo constitucional da Universidade Santa Úrsula, bem como de direito civil da Universidade Federal Fluminense. Assim, o curso de direito de saúde suplementar, em que pese ter diversos pontos de congruência com minha atividade laboral desenvolvida na Procuradoria Federal, não constitui o posicionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco de seu órgão jurídico. Trata-se, em verdade, de uma humilde tentativa de se inaugurar o estudo acadêmico e sistematizado do direito de saúde suplementar, sendo fruto de um trabalho de pesquisa isento, inicialmente desencadeado no exercício da função de Procurador Federal, mas lapidado e edificado na labuta do magistério. Reflete, destarte, única e exclusivamente, minhas opiniões que, de longe, não têm a mínima pretensão de esgotar a matéria, tampouco de 19

curso de direito de saúde suplementar pacificar as muitas divergências que, constantemente, desafiam a doutrina e a jurisprudência. Com o presente esforço, almeja-se, tão-somente, registrar os principais pontos, seja por critérios de relevância jurídica, técnica, histórica ou social, bem como os assuntos mais polêmicos que envolvem a regulação do mercado de suplementação privada dos serviços de saúde, fruto da observação empírica de um interessado sobre o tema. Feita esta breve apresentação, espera-se fornecer ao operador do direito uma prazerosa leitura e um amplo estudo sobre a saúde suplementar. Niterói, dezembro de 2005. O Autor 20