AVALIAÇÃO DA EPIDEMIA DE AIDS NO RIO GRANDE DO SUL dezembro de 2007 Notas importantes: O Banco de dados (BD) do Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) vem sofrendo nos últimos anos algumas alterações principalmente, a partir de 2000. Em função disso, no RS houve uma dinâmica flutuante de notificações o que repercutiu em alterações nos períodos anteriores já registrados em relatórios passados e, possivelmente, ainda irá causar alterações em análises futuras. No ano de 2007, outra alteração importante interfere na regularidade da análise histórica dos dados de Aids do Rio Grande do Sul o sistema de informação utilizado agora passa a ser o sistema em rede SINANNET. Além disso, estamos utilizando outros sistemas de informação para pesquisar possíveis casos sub-notificados, ou seja, os sistemas de informação de mortalidade (SIM), de uso de medicamentos (SICLOM) e de resultados dos exames laboratoriais CD4 e carga viral (SISCEL) estão sendo uma importante fonte de investigação. Os casos notificados tendo como categoria de exposição transfusão de sangue estão sendo investigados em função da improbabilidade dessa forma de transmissão nesses últimos anos. Da mesma forma, os casos de acidentes com material biológico registrados nas fichas de notificação, são passíveis de investigação. Algumas considerações iniciais: Em primeiro lugar, é importante que se diferenciem os infectados dos casos de AIDS. 1. Os infectados são portadores assintomáticos que, eventualmente, podem ter tido o diagnóstico de HIV+ através de exame laboratorial, mas, também podem não saber sua situação sorológica e, é muito provável que existam muitas pessoas nessa situação. Não é possível fazer análises estatísticas dos infectados em função do desconhecimento do todo. 2. Os casos de AIDS são pessoas HIV+ com algum critério de definição de caso que pode ser CD4 baixo (menos de 350) ou ter tido doenças oportunistas e que, na sua maioria, já procuraram e tiveram atendimento em algum serviço de saúde. Somente os casos são
notificados e entram para a análise epidemiológica porque como nós temos, nesse caso, o conhecimento da (quase) totalidade dessa população (casos de AIDS), é possível fazer análises estatísticas consistentes. Outro esclarecimento importante é que não há sentido, do ponto de vista epidemiológico, em contar os números acumulados este tipo de análise, que foi feita com propriedade no início da epidemia (quando ainda não se sabia que proporções ela tomaria, havia um perfil epidemiológico definido e parecia que somente os homossexuais masculinos estavam expostos a essa síndrome), acabou sendo perpetuada mesmo sendo metodologicamente incorreta. A realidade é que houve uma mudança importante no perfil de transmissão, distribuição por sexo, e até na quantidade de casos novos (incidência) e óbitos (letalidade) que ocorrem por ano, ao longo do tempo. E, se fizermos os cálculos com os dados acumulados, além de haver uma distorção nos resultados, perdemos a noção da dinâmica da epidemia. O cálculo da incidência que é o número de casos por ano é o que nos dá o parâmetro dinâmico da epidemia é através dessa análise que sabemos as tendências da epidemia se está crescendo como um todo, se está aumentando entre as mulheres, se está aumentando entre os jovens, se está havendo uma proporção maior de heterossexuais e/ou usuários de drogas, etc. Este tipo de análise epidemiológica é fundamental para podermos definir as estratégias de prevenção portanto, estratégias pensadas, também, para médios e longos prazos. O cálculo da prevalência que é o número de casos existentes (ou seja, apenas os que estão vivos) nos dá idéia da situação real da epidemia, pois, essas são as pessoas que nós temos que atender, oferecer tratamento e tudo o mais. É através da análise da prevalência que podemos definir as estratégias de assistência em curto prazo calcular necessidades de consultas, leitos hospitalares, profissionais de saúde, medicamentos e, até, benefícios sociais. A mortalidade por causa (que mede o número de óbitos por Aids na população como um todo) é mais sensível ao crescimento do número de casos pois, quanto maior o número de casos da doença, maior é a chance de que existam mais pessoas morrendo com ela. Em função disso, optamos por utilizar, também, como parâmetro o cálculo da taxa de letalidade (que mede o número de óbitos por Aids na população com
essa doença) para avaliação da tendência de sobrevida entre os casos notificados no estado. Também, em função da defasagem do dado no BD do SINAN, optamos por utilizar os dados do BD do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). É importante também esclarecer que, como cada vez mais a Aids tende a se tornar uma doença crônica e o tempo de vida pode ser bastante longo após o diagnóstico, é possível, e até provável, que o individuo mude algumas vezes de local de residência durante o período de evolução da doença. Entretanto, para fins de análise epidemiológica é necessário estabelecer um ponto de corte para a variável residência que foi definido como o local de residência na época da notificação, e considera-se para fins de entrada no banco de dados, a ficha de notificação mais antiga (ou seja, a primeira notificação do caso). Portanto, essa análise não leva em consideração as possíveis mudanças de endereço ou de local de tratamento nos períodos estudados. Consideramos que os dados de 2007 (e até, os de 2006) ainda são preliminares, pois, além do atraso (esperado) no recebimento das notificações, alguns casos ainda estão sendo investigados. E, por último, é necessário levar em consideração alguns períodos de mudanças operacionais específicas, pois, provavelmente elas influenciam os resultados da análise epidemiológica dos dados: (1) a mudança de critérios de notificação no final de 1997 responsável por um aumento súbito no número de casos novos em 1998 ; (2) a informatização dos dados incrementada a partir do final de 2000 o que permitiu um cruzamento de dados entre municípios e regionais e resgate de casos antigos ; (3) a melhora na distribuição e controle dos medicamentos ARV que, por ser vinculada à notificação dos casos, provavelmente aumentou o acesso aos mesmos; (4) a entrada do sistema de informação em rede SINANNET facilita a troca, e atualizações, das informações entre os níveis local, regional e central agilizando e melhorando a qualidade dos dados.
Dados gerais sobre a análise dos casos de Aids em adultos: De janeiro 1983 até dezembro de 2007 foram notificados a SES/RS 36416 casos novos de AIDS incidência acumulada. A prevalência em 2007, até dezembro, é de 19087 casos o que representa, aproximadamente, 50% do total de casos notificados. Tendências epidemiológicas atuais da epidemia de AIDS no Estado do RGS: Incidência tendência de estabilização em torno de 2800 casos novos por ano no período de 1998-2004, e tendência de diminuição da incidência em 2005 e 2006 2500 casos, em média, e menor ainda em 2007 embora seja necessário considerar esse dado ainda como preliminar. Prevalência tendência de aumento este crescimento é proporcional à diminuição da letalidade e estabilidade da incidência. Letalidade tendência de diminuição estimada em 7.5% nos últimos 4 anos. Mortalidade tendência de aumento em média 12.5 óbitos por Aids para cada 100.000 habitantes sensível ao aumento da prevalência. Distribuição por sexo Observamos na análise geral tendência de estabilização da distribuição proporcional em torno de 43% de casos femininos e 57% de casos masculinos nos últimos 2 anos. Entretanto, estratificando por faixa-etária verificamos uma diferença importante na distribuição proporcional por sexo. Nas faixas-etárias mais jovens 14/19 e 20/29 anos de idade o número de mulheres entre os casos é praticamente o dobro do que de homens. Nas faixas-etárias seguintes essa situação se inverte dos 30/39 e 40/49 anos de idade há uma proporção muito maior de homens entre os casos. Já nas faixas-etárias mais velhas com mais de 50 anos de idade, a distribuição é parelha entre homens e mulheres. Distribuição por faixa etária mantém-se a tendência de diminuição proporcional de casos entre os adultos com menos de 29 anos de idade e, um aumento proporcional de adultos com mais de 40 anos e, até, com mais de 50 anos de idade. As faixas etárias medianas de 30 a 39 anos de idade, mantém uma estabilidade em torno de 35% nos últimos 3 anos. Entretanto, como já está dito no comentário sobre a distribuição
proporcional dos casos por sexo, essa distribuição é diferente para homens e mulheres. Distribuição por forma de transmissão para os pacientes do sexo masculino houve uma mudança significativa em termos de perfil epidemiológico ao longo da história da epidemia no estado. O perfil de transmissão sexual homo e bissexual principal categoria de risco no início da epidemia se manteve semelhante até 1994, mas, após esse período mostrou uma tendência de queda proporcional entre os casos. Entretanto, nos últimos 3 anos observamos um pequeno aumento proporcional nessa categoria de exposição de 17% para 20% dos casos masculinos. De qualquer forma, a transmissão sexual de maior proporção entre os casos masculinos se mantém a heterossexual média de 43% dos casos nos últimos 3 anos. O perfil de transmissão sangüínea que sempre esteve associado ao uso de drogas injetáveis vem mostrando uma modificação importante nos últimos 5 anos. Verifica-se uma diminuição proporcional de casos em UDI, acompanhada de um aumento dos casos em heterossexuais. Distribuição por forma de transmissão para os pacientes do sexo feminino verifica-se maior estabilidade no perfil de contágio ao longo do tempo apesar das restrições impostas pela grande proporção de casos com categoria ignorada, para fazermos essa afirmação. Ao longo dos últimos 4 anos observou-se uma proporção de cerca de 84.5% de transmissão heterossexual, seguida de uma proporção em torno de 7% de usuárias de drogas injetáveis. Verificamos nos últimos anos, assim como nos casos masculinos, uma tendência de diminuição proporcional de casos em UDI acompanhada do aumento dos casos por transmissão heterossexual. Verifica-se nos últimos 8 anos, uma pequena proporção de casos femininos em categorias que, até então, não tinham registro transmissão sexual homo e bissexual. A maioria das pessoas com AIDS registradas no Estado nos últimos 10 anos, referiu ter apenas até o ensino fundamental variando bastante, ao longo do tempo, se completo ou incompleto. A avaliação da distribuição proporcional dos casos segundo a raça é impossível de ser realizada, devido à inconsistência dos registros nas fichas de notificação.
No que se refere à interiorização da AIDS no RGS de fato, verifica-se um aumento proporcional de casos em alguns municípios do interior a epidemia. Entretanto, não se pode falar em ruralização, pois os casos se concentram nos centros urbanos principalmente na capital e região metropolitana e locais com características, e situações de risco, peculiares como, por exemplo, regiões da fronteira e do litoral. Algumas considerações finais: No Rio Grande do Sul, observamos uma tendência de estabilização da incidência anual de casos nos últimos cinco anos. Entretanto, esse patamar de estabilização continua bastante elevado. Já, a prevalência mostrou uma tendência de crescimento no mesmo período, pois, o número de óbitos entre os casos de AIDS (taxa de letalidade) teve uma queda acentuada. Ou seja, podemos avaliar que houve uma melhora na prevenção secundária controle das complicações da infecção por HIV doenças oportunistas e óbitos. Nosso grande desafio atual é a prevenção primária, ou seja, evitar que as pessoas continuem se infectando. O perfil epidemiológico atual nos aponta para a hipótese de que as pessoas que estão se infectando ultimamente são menos responsivas às estratégias de prevenção mais tradicionais a estabilização da incidência da doença nos reforça essa tese. Apesar da tendência atual de diminuição proporcional dos UDI entre os casos tanto para os homens como para as mulheres não podemos desconsiderar o papel importante das drogas na transmissão do HIV. Pois, o uso de substâncias que possam levar à diminuição da capacidade de raciocínio pode dificultar, ou impedir, a decisão de se proteger na hora da relação sexual. É possível que a tendência de aumento da transmissão heterossexual, reflita a tendência de migração dos UDI para outras drogas. Isso Por outro lado, as mudanças no perfil epidemiológico dos casos por faixaetária, principalmente no que se refere ao aumento da incidência na população com mais de 40 e 50 anos de idade, pode estar influenciando na modificação da distribuição proporcional das categorias de exposição.