Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP. William Etchandy Lima

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP William Etchandy Lima Agosto/2017

Nexo: nomenclatura Fator de risco ocupacional Nexo Técnico Doença ou Transtorno Nexo Causal Sinais e sintomas Incapacidade

IN INSS 31, de 10/09/2008 Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho Nexo Técnico Individual acidente de trabalho Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário

Tipos de Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 Lei 8.213/91, Art. 20, 2º. Individual Acidente de Trabalho Acidentes típicos e de trajeto Individual Situações equiparadas Lei 8.213/91, Art. 21 Epidemiológico Lista C do Anexo II do Decreto 3.048/99

Decreto 3.048/99 Art. 337. O acidente do trabalho será caracterizado tecnicamente pela perícia médica do INSS, mediante a identificação do nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.042, de 2007). I - o acidente e a lesão; II - a doença e o trabalho; e III - a causa mortis e o acidente. 3 o Considera-se estabelecido o nexo entre o trabalho e o agravo quando se verificar nexo técnico epidemiológico entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade, elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID em conformidade com o disposto na Lista C do Anexo II deste Regulamento. (Redação dada pelo Decreto nº 6.957, de 2009).

Decreto 3.048/99 5 o Reconhecidos pela perícia médica do INSS a incapacidade para o trabalho e o nexo entre o trabalho e o agravo, na forma do 3 o, serão devidas as prestações acidentárias a que o beneficiário tenha direito. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007). 7 o A empresa poderá requerer ao INSS a não aplicação do nexo técnico epidemiológico ao caso concreto mediante a demonstração de inexistência de correspondente nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009).

Decreto 3.048/99 10. Juntamente com o requerimento de que tratam os 8 o e 9 o, a empresa formulará as alegações que entender necessárias e apresentará as provas que possuir demonstrando a inexistência de nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009). 11. A documentação probatória poderá trazer, entre outros meios de prova, evidências técnicas circunstanciadas e tempestivas à exposição do segurado, podendo ser produzidas no âmbito de programas de gestão de risco, a cargo da empresa, que possuam responsável técnico legalmente habilitado. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007).

Benefícios Urbanos B31 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Benefícios Urbanos B91 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Benefícios Urbanos 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 B31 B91

História natural da doença Pessoa Saudável Fase Pré-Clínica Fase Clínica Desfecho: - Cura - Controle - Incapacidade - Morte Exposição Início Biológico da Doença Sinais e Sintomas da Doença Procura Diagnóstico Atendimento Médico Tratamento

Causalidade na Justiça Evidência científica (Estudos Epidemiológicos) Influência dos fatores ocupacionais Influência dos fatores não ocupacionais (próprios do indivíduo)

Evidência científica de causalidade Relação temporal: A exposição deve necessariamente preceder a doença. Força da associação: Quanto mais forte, mais provável que ela seja causal. Relação dose-resposta: À medida que a dose da exposição aumenta, o risco da doença também aumenta. Replicação dos achados: Se a relação é causal esperamos encontrá-la consistentemente em diferentes estudos e em diferentes populações.

Evidência científica de causalidade Plausibilidade biológica: Coerência com o corpo de conhecimentos biológicos atuais. Consideração de explicações alternativas: Afastar fatores de confundimento. Cessação da exposição: O risco da doença diminui quando a exposição ao fator é reduzida ou eliminada. Consistência c/ outros conhecimentos: Estudo ecológico Ca de pulmão e venda de cigarros.

Nenhum destes pontos de vista pode trazer evidência incontestável a favor ou contra a hipótese de causa e efeito, e nenhum pode ser exigido como condição sine qua non. O que eles podem fazer, com maior ou menor força, é nos ajudar a formar nossa opinião sobre a questão fundamental existe algum outro meio de explicar o conjunto de fatos diante de nós, existe alguma outra explicação igualmente, ou mais, provável do que causa e efeito? Sir Austin Bradford Hill (1965)

Evidência científica Delineamento do estudo epidemiológico Qualidade dos estudos Resultado combinado dos estudos Mensurações Medidas de frequência Medidas de associação Medidas de impacto

Medidas de frequência de doença Incidência cumulativa (risco verdadeiro) Densidade de incidência Prevalência pontual Prevalência por período

Medidas de associação Razões (Risco Relativo) entre os grupos Incidência cumulativa (razão de risco) Densidade de incidência Prevalência pontual Prevalência por período Razão de Chances (Odds Ratio) entre os grupos

Estudos Epidemiológicos Observacionais Experimentais (Intervenção) Transversais Longitudinais Prospectivos (Coorte) Retrospectivos (Caso-Controle e Coorte)

Delineamento de um Estudo de Coorte Prospectivo População definida formada por indivíduos sadios (coorte) Expostos Não Expostos Doentes Sadios Doentes Sadios Presente Estudo Prospectivo Futuro

Delineamento de um Estudo Caso-Controle Expostos Não Expostos Doentes Expostos Não Expostos Sadios Estudo Retrospectivo Passado Presente

Delineamento de um Estudo Transversal Avaliação simultânea de Exposição e Doença Amostra Expostos e Doentes Expostos e Sadios População Não Expostos e Doentes Não Expostos e Sadios Estudo de Prevalência

Delineamento do Ensaio Clínico Randomizado (Intervenção) População Amostra para estudo Grupo da intervenção Grupo Controle Efeito Presente Efeito Ausente Efeito Presente Efeito Ausente Presente Estudo Prospectivo Futuro

Revisão Sistemática e Metanálise Pirâmide de Evidência Científica Ensaio Controlado Randomizado Coorte Caso-Controle Série de Casos Relato de Caso Editoriais e Opiniões Pesquisas em animais (in vivo) Pesquisas em laboratório (in vitro)

Coorte Prospectiva Pirâmide de Evidência Ocupacional Coorte Retrospectiva Caso-Controle Transversal Ecológico Razão de Mortalidade Proporcional Série de Casos Consecutivos Relato de Casos Relato de 1 caso

Qualidade dos Estudos - Critérios Grupos claramente definidos Mensuração de exposição Taxas de participação e perda de seguimento Cegamento na avaliação de exposição Mensuração dos desfechos Frequência de mensurações dos desfechos

Qualidade dos Estudos - Critérios Cegamento na avaliação dos desfechos Controle de variáveis de confundimento nos grupos Viés Temporalidade Gradiente dose-resposta Força da associação Fatores psicossociais

Peso dos Estudos Delineamento do Estudo Fator de ponderação Coorte Prospectiva 1,0 Coorte Retrospectiva 0,6 Caso-Controle 0,3 Estudo Transversal 0,15 Estudo Ecológico 0,05

Níveis de Evidência Evidência Pontuação Muito Forte >500 Forte 300-500 Alguma 100-299 Insuficiente <100 Conflitante Definição Ausência de Risco Definição Conflitante Estudos de mesma qualidade metodológica discordam sobre o risco não há conclusão Ausência de risco Pelo menos 3 estudos de qualidade metodológica suficiente concordam não haver risco; e 2 coortes prospectivas de alta qualidade, idem.

Influência dos Fatores Ocupacionais Risco atribuível proporcional (RAP) Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab. Incid. Empresa = 110 casos/10.000 trab. Diferença = 110 100 = 10 casos (RA) Risco Relativo = 110/100 = 1,1 Risco atribuível proporcional = 10/110 = 0,09 = 9%.

Influência dos Fatores Ocupacionais Risco atribuível proporcional (RAP) Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab. Incid. Empresa = 250 casos/10.000 trab. Diferença = 250 100 = 150 casos (RA) Risco Relativo = 250/100 = 2,5 Risco atribuível proporcional = 150/250 = 0,60 = 60%.

Exposição LTCAT e PPRA Vias de exposição: Inalação Ingestão Contato Inoculação (pérfuro-cortantes) Natureza da exposição: Intensidade/Concentração Variabilidade Tempo de exposição

Hierarquia de Exposição Trabalhador em questão Outro trabalhador de mesma tarefa Outro trabalhador de tarefa semelhante (GHE) Função Setor Ramo de atividade econômica (CNAE)

Análise Ergonômica KIM Key Item Method (Steinberg et al., 2006) NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) lifting equation (EN1005-2:2008) OWAS Ovako Working Posture Analysis System (Karhu et al., 1981, 1986) OCRA Occupational Repetitive Actions (Occhipinti, 1998) SI Strain Index (Moore and Garg, 1995) ULRA Upper Limb Risk Assessment (Roman-Liu, 2007) RULA Rapid Upper Limb Assessment (McAtmney and Corlett, 1993) REBA Rapid Entire Body Assessment (Hignett and McAtamney, 2000) EN 1005-4 standard EN1005-4:2005 Evaluation of working postures in relation to machinery LUBA postural loading on the upper body assessment (Kee and Karwowski, 2001)

Fatores Biomecânicos Carga Corpo Superior Carga Corpo Inteiro LUBA KIM NIOSH REBA Manuseio de Cargas Carga em MMSS RULA OWAS EN1005-4 Carga Cervical Carga Lombar OCRA ULRA Tarefas Repetitivas SI Carga Estática

Eleazar permaneceu firme e massacrou os filisteus até que sua mão se cansou e se enrijeceu sobre a espada. Livro II de Samuel, cap.23, ver. 10.

Influência dos Fatores Individuais Evidência da doença diagnóstico correto; história ocupacional atual e prévia, exame físico, exames complementares. Dados epidemiológicos: Temporalidade Força da associação Gradiente biológico (rel. dose-resposta) Consonância com a literatura Plausibilidade biológica

Influência dos Fatores Individuais Evidência de exposição frequência, intensidade e duração Comorbidades

Conclusão Nível Evidência Definição RAP > 50% Muito Forte ou Forte Alguma Alguma (baixo risco) Insuficiente 3/+ estudos RR > 2 2 CPAQ 2/+ estudos RR > 2 1 CPAQ 3/+ estudos RR < 2 2 CPAQ Poucos ou sem estudos RAP > 1% + Evidência Múltiplos Fatores Sim Sim RAP > 50% Expos. Signific. Poucos fatores não ocupac. Possível (conforme exposição e fatores não ocupacionais) Não Sim Possível e improvável (só se expos. intensa) Não Não NA Conflitante Não Não NA Ausência de risco 3/+ estudos 2/+ CPAQ CPAQ Coorte prospectiva de alta qualidade Não Não NA Quem pesa mais? Expos.(>50%) ou fatores não ocupacionais. Não (< 50%)

Nexo Técnico CFM Conselho Federal de Medicina, através de sua Resolução 1.488/98 para o estabelecimento do nexo causal entre transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental), e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

Nexo Técnico CFM A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organização do trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada;

Nexo Técnico CFM A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não de área de saúde.

Nexo Técnico Livro Perícias Judiciais na Medicina do Trabalho, 2ª edição, editora LTR, de Antonio Buono Neto e Elaine Arbex Buono, pág. 264 Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é a causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)? No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça? Há o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

Estados Unidos

Justiça baseada em evidências Condenações revertidas após comprovação baseada em DNA. Revisados os primeiros 183 processos. Testemunha ocular foi a principal razão da condenação em mais de 75% dos processos. Schuster B. Police lineups: making eyewitness identification more reliable. NIJ Journal. 2007; No. 258.

Justiça baseada em evidências It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change Charles Darwin.

Muito obrigado! william@contato.net 48 999580070

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP William Etchandy Lima Agosto/2017