Terapia por Contensão Induzida (TCI) em pacientes com Acidente Vascular Encefálico (AVE) agudo: Uma Revisão de Literatura Constraint Induced Therapy (CIT) in patients with acute Stroke: A Literature Review Mabila Regina de Souza¹; Juan Carlos Rodrigues 1 ; Natalia Duarte Pereira 2 1- Graduandos do Curso de Fisioterapia do CEUNSP. 2- Mestre em Ciências do Movimento Humano Professora do CEUNSP. Autor Correspondente: Juan Carlos Rodrigues; Avenida Brasil, 926, Jardim Bonanza Tietê (SP); ( 15 ) 3282 4020; email: juan_c.rodrigues@hotmail.com Resumo Introdução: A Terapia por Contensão Induzida (TCI) tem o objetivo de aumentar o uso do membro superior (MS) afetado em pacientes com seqüelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e pode ser aplicada também na fase aguda. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi revisar artigos que mostram a aplicação da TCI em pacientes com seqüelas AVE agudo para verificar as evidências da terapia nestes indivíduos. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Medline, Lylac s Cochranne, Scielo, Pubmed e Pedro. A realização da pesquisa ocorreu no mês de abril a junho de 2011. Os critérios de exclusão dos artigos foram estudos que tratavam de pacientes com AVE crônico, crianças e comparação da TCI com alguma outra técnica de reabilitação. Resultados: Foram encontrados 37 artigos, dos quais somente 5 atendiam aos critérios. Nos resultados dos artigos encontrados observou-se uma melhora significativa no uso do MS afetado em pacientes com AVE agudo. Conclusão: Nos artigos revisados neste estudo sugerem que a terapia pode trazer resultados benéficos para a reabilitação do membro superior afetado em pacientes com AVE agudo. Palavra Chave: Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, AVC, Terapia por Contensão Induzida. Abstract: Introduction: Constraint Induced Therapy (CIT) aims to increase use of the upper limb (MS) affected in patients with sequels of cerebrovascular accident (CVA) and can also be applied in the acute stage. Objective: The objective of this study was to review 1
articles that show the application of CTI in patients with acute stroke sequelae to check the evidence for therapy in these individuals. Methods: Research was carried out in Medline, Lylac's Cochranne, Scielo, PubMed and Pedro. The research took place in the months April to June 2011. Exclusion criteria were studies of the articles that dealt with chronic stroke patients, children and CTI compared with some other form of rehabilitation. Results: We found 37 articles, of which only five met the criteria. The results of the articles found there was a significant improvement in the use of MS in patients affected with acute stroke. Conclusion: In the articles reviewed in this study suggest that therapy can produce beneficial results for the rehabilitation of the affected upper limb in patients with acute stroke. Keywords: Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, stroke, therapy-induced restraint. 2
Introdução Uma das mais freqüentes lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) é o Acidente Vascular Encefálico (AVE), uma síndrome clínica que inclui um número de doenças vasculares que causam isquemia ou hemorragia cerebral. AVE é definido por um conjunto de sinais e sintomas neurológicos de ocorrência súbita, com perda de funções encefálicas focais ou generalizada, de origem vascular, com duração superior de 24 (vinte e quatro) horas ou até levando a óbito (OMS 2003). É uma condição tratável que requer o diagnóstico correto e intervenção precoce. O AVE é causado devido a uma interrupção no suprimento de sangue ao cérebro. Isto ocorre quando uma artéria que fornece sangue ao cérebro se bloqueia ou se rompe. [1] O AVE pode se originar em dois processos patológicos: a trombose e a embolia. Uma trombose é o bloqueio de uma artéria devido a um coágulo de sangue consistente ou trombo que se forma dentro do vaso sanguíneo, e, já a embolia é o bloqueio causado por uma parte solta do trombo ou por um outro material que se forma em outro local e que é levado para o cérebro pela corrente sanguínea. [1] O AVE isquêmico é causado pelo fechamento de veias sanguíneas cerebrais e que é o responsável pela maioria dos casos de acidente vascular, enquanto que o AVE hemorrágico é causado pelo rompimento destas veias cerebrais. A severidade da deficiência neurológica e o perfil temporal apresentam sob diversas formas. [2] O AVE é a terceira causa de morte no mundo ocidental, ficando atrás apenas de doença cardíaca e do câncer. Mais de meio milhão de novos acidentes vasculares encefálicos ocorrem nos Estados Unidos anualmente. Aproximadamente 60% a 80% dos pacientes com AVE sobrevivem. [3] A hemiparesia é o déficit mais comum pós-ave, afetando mais de 80% dos indivíduos, agudamente e mais de 40%, cronicamente. As técnicas de reabilitação têm tido mais êxito em restaurar a função do membro inferior (MI) do que o membro superior (MS), mas infelizmente, a função do MS é que dá uma maior independência nas atividades da vida diária e maior autoestima ao indivíduo. [3] A reabilitação na fase aguda (pós-ave) em pessoas hemiparéticas é de extrema importância, pois é uma fase de cuidados e a aplicação de terapias durante este período pode ter uma melhora motora antecipada e tendo um resultado muitas vezes melhor. [4] 3
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) foi gerada com o propósito de aumentar o uso do MS acometido por seqüela do AVE. Pesquisas foram realizadas com o intuito de se estabelecer um protocolo, desde 1960, que foi quando Edward Taub realizou o primeiro estudo, realizada em primatas. [4] A partir dessas pesquisas foi estabelecido o protocolo que contém três princípios fundamentais: 1) Treino de tarefa orientada, intensiva e com repetição para o membro superior acometido durante algumas horas por dia, por 3 semanas consecutivas; 2) Restrição do membro superior menos afetado durante 90% do dia quando o indivíduo está acordado no período do tratamento; 3) Aplicação de métodos comportamentais para reforço de adesão com o objetivo de transferir os ganhos conquistados no ambiente clínico para o dia a dia comum do paciente. [5,6] A TCI aplicada precocemente em pacientes com AVE agudo (entre 7 e 14 dias após a lesão), antecipa o aprendizado do não uso do membro intacto a lesão, que compensaria o uso do membro afetado diminuindo a capacidade motora do mesmo. Com isso espera-se que ocorra o processo de neuroplasticidade e reorganização cortical uso dependente, maximizando ou restaurando a função motora afetada. [4] Esse estudo tem como objetivo revisar artigos que mostraram a aplicação da TCI em pacientes com AVE agudo como forma de tratamento para verificar as evidências da técnica nessa população. Métodos A revisão da bibliografia foi feita no período de abril/2011 à junho/2011. As bases de dados utilizadas para a pesquisa foram: Medline, Lylac s Cochranne, Scielo, Pubmed e Pedro. Foram encontrados 37 artigos utilizando as seguintes palavras chaves: Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, AVC, Terapia por Contensão Induzida. Os critérios de inclusão foram: (a) ensaios clínicos controlados e randomizados em pacientes adultos com hemiparesia pós AVE ainda na fase aguda (entre 7 e 14 dias após a lesão). 4
Resultados Dos 37 artigos foram excluídos estudos sobre pacientes com AVE crônico, crianças e comparação da TCI com alguma outra técnica de reabilitação, resultando em 5 artigos selecionados. A tabela 1 apresenta os artigos encontrados, o número de participantes, os instrumentos de avaliação utilizados, o tempo de terapia aplicada, o tempo de follow up e os resultados encontrados em cada um deles. Tabela 1: Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados incluídos nessa Revisão Sistemática Autor e ano DROMERIK et al. (2009) Número de participantes GE = 52 Instrumentos de avaliação ARAT MIF SIS Tempo de terapia Follow up Resultados 10 dias 90 dias ARAT (+) MIF (0) SIS (0) WINSTEIN et al. (2001) GE I = 20 GE II = 20 GE III = 20 FM MIF 20 dias 270 dias FM (+) MIF (0) GROTTA et al. (2004) GC = 4 GE = 4 MAL GPB FM 10 dias 90 dias MAL (0) GPB (+) FM (+). DROMERIK et al. (2000) GC = 10 GE = 10 ARAT FM 2 semanas * ARAT (+) FM (+) PAGE (2005) GC = 5 GE = 5 FM MAL ARAT 10 semanas * FM (+) MAL (+) ARAT (+) GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; ARAT: Action Research Arm Test; MIF: Functional Independence Measure; SIS: Stroke Impact Scale; FM: Fugl- Meyer; MAL: Motor Activity Log; GPB: Grooved Pegboard Test; 0: não obteve resultado significativo; +: obteve melhora significativa 5
Discussão Este estudo teve como objetivo revisar artigos que mostraram a aplicação da TCI como forma de tratamento em pacientes com AVE agudo, e com isso pode-se perceber um pequeno numero de artigos que aborda o assunto. Uma das hipóteses para esse pequeno número é uma pequena dificuldade, já relatada por GROTTA et al [7], em encontrar participantes para esse estudo. Essa dificuldade se dá pelo fato de chegarem a óbito como ocorreu no estudo de Dromerick et al [4], no qual um dos participantes chegaram a óbito antes da conclusão do estudo. Outra dificuldade relatada são os critérios rígidos de movimentação voluntária ativa para a inclusão dos pacientes ao estudo da TCI em agudos também acaba sendo um fator negativo para tal estudo, como demonstrou WINSTEIN et al [3] em seu estudo, que era de movimentação ativa de no mínimo 45 graus de flexão e abdução de ombro, 20 graus de extensão de cotovelo, 10 graus de extensão de punho, 10 graus de abdução e extensão do polegar e ter pelo menos 10 graus de extensão em mais dois dedos além do polegar, sendo repetido esses movimentos por 3 vezes para ser incluído. Os estudos de GROTTA et al [7] e Dromerick et al [4], por exemplo, usaram o tempo pós AVE de 7 a 14 dias como um critério de inclusão ao estudo, dificultando também o número de participantes que pudessem entrar na amostra. Em alguns casos, os participantes poderiam recuperar seus movimentos espontaneamente antes mesmo ou durante o estudo, como relatou GROTTA et al [7]. Sendo assim, o participante também é eliminado automaticamente do estudo. Além disso, a falta de maiores informações sobre o protocolo aplicado em pacientes agudos e de pessoas capacitadas a aplicarem a TCI nessa população, dificulta ainda mais a formação e conclusão de bibliografias sobre o assunto. Outro ponto a ser discutido, foi que todas as referências encontradas, se utilizaram de diferentes protocolos para a aplicação da TCI, dificultando ainda mais a comparação entre eles e, a se chegar a um resultado mais concreto da eficácia na aplicação da TCI em pacientes agudos. Um método utilizado por Dromerick et al [5] foi o Protocolo Vectors, que é um protocolo já publicado e utilizado em estudo multicêntrico, assim como o Manual EXCITE. Sendo assim, é uma boa diretriz para a padronização do protocolo de intervenção. Nesse caso, TCI foi aplicada em 5 dias seguidos, durante 2 semanas consecutivas, por 2 horas no dia, onde era treinado 6
atividades normais diárias que, conforme ocorria o avanço motor do participante, se aumentava a dificuldade da atividade.os protocolos usados por esse Método VECTORS, do Manual EXCITE, são parecidos com outros protocolos aplicados na aplicação TCI, como nos estudos de GROTTA et al [7] e WINSTEIN et al [4]. A variabilidade de instrumentos para avaliação dos resultados da técnica pode dificultar uma conclusão mais precisa sobre sua eficácia, já que temos pequenos grupos de pacientes avaliados com cada um dos instrumentos. Alguns instrumentos foram utilizados com maior freqüência como ARAT e a FM, porem este tipo de instrumento mede apenas a habilidade motora do membro superior afetado. Lembrando que o objetivo principal da técnica em agudos é evitar o não uso do membro afetado nas atividades de vida diária, seria imprescindível a mensuração deste uso do membro. A MAL é o instrumento que mede exatamente o uso do MS afetado nas atividades de vida diária, porem foi usado em menos da metade dos estudos encontrados. O tempo de reavaliação após a aplicação da TCI é outro ponto a se questionar. Alguns estudos não reavaliaram os pacientes do GE após um certo tempo da aplicação como Dromerick et. al [4] e PAGE [8] para ter um resultado mais fidedigno como fizeram outros estudos como WINSTEIN et al. [4] e GROTTA et. al [7]. O tempo para a reavaliação dos casos é de grande importância para se chegar a uma conclusão melhor do resultado da TCI. Conclusão Os artigos revisados neste estudo sugerem que a TCI pode trazer resultados positivos para a reabilitação do MS parético em pacientes com seqüelas de AVC agudo. Os principais resultados relatados nos estudos são a melhora da movimentação do MS comprometido, e a independência nas atividades de vida diária. Pesquisas com maior número de participantes e com protocolos e instrumentos de avaliação padronizados facilitaria a avaliação da eficácia da técnica com maior precisão. 7
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