SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA/RN SESAP/RN IVIS A. L. BEZERRA DE ANDRADE SECRETÁRIO ESTADUAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO NATAL SMS/NATAL M a APARECIDA DE FRANÇA GOMES SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE CONSELHO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DIVANEIDE FERREIRA DE SOUZA PRESIDENTE DO COSEMS EQUIPE TÉCNICA REPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO Ana Tereza Fiúza da Mota Cláudia Fátima de Miranda Barreto Ion Garcia Mascarenhas de Andrade José Carlos Soares Matos José Renato de Brito Olinto de Medeiros Rocha Terezinha Guedes Rêgo de Oliveira Valdimar Augusto de Medeiros 2
SUMÁRIO 1. Introdução... 5 2. Objetivos... 7 2.1. Geral... 7 2.2. Específico... 7 3. Metodologia... 8 4. Análise Situacional da Organização da Assistência da Saúde do Estado e Caracterização do Plano Diretor de Regionalização... 9 Mapa I (Macrorregiões do Rio Grande do Norte)... 10 Quadro I (Quantitativo dos Leitos Credenciados ao SUS em Natal)... 12 4.1. Doenças Cardiovasculares... 14 5. Metas e Ações Propostas... 15 5.1. Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular 15 5.1.1. Situação Atual... 15 5.1.2. Situação Proposta... 15 5.2. Serviço de Assistência em Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular... 17 5.2.1. Situação Atual... 17 Tabela I (Procedimentos Cardiovasculares)... 18 Tabela II (Procedimentos Cardiovasculares - Adultos)... 19 Tabela III (Procedimentos Cardiovasculares - Pediátricos)... 20 5.2.2. Situação Proposta... 21 5.3. Cirurgias Cardiovasculares Pediátricas... 21 5.3.1. Situação Atual... 21 3
5.3.2. Situação Proposta... 22 5.4. Cirurgias Endovasculares e Vasculares... 23 5.4.1. Situação Atual... 23 5.4.2. Situação Proposta... 24 Tabela IV (Procedimentos Endovasculares Extracardíacos)... 24 5.5. Cardiologia Intervencionista... 25 5.5.1. Situação Atual... 25 Tabela V (Cirurgias Intervencionistas)... 26 5.5.2. Situação Proposta... 27 5.6. Laboratórios de Eletrofisiologia... 27 5.6.1. Situação Atual... 27 Tabela VI (Estudo Eletrofisiológico)... 28 5.5.2. Situação Proposta... 28 Gráfico I (Estudo Eletrofisiológico Realizados nos Serviços de Natal)... 29 5.7. Assistência Ambulatorial... 31 5.7.1. Situação Atual... 31 5.7.2. Situação Proposta... 32 6. Mecanismos de Controle Avaliação e Regulação Assistência Cardiovascular... 34 7. Financiamento... 36 Quadro II (Incrementos Físicos Financeiros Trimestrais Hospitalares)... 38 Quadro III(Incrementos Físicos Financeiros Trimestrais Ambulatoriais)... 39 8. Conclusão... 40 4
1. Introdução A cirurgia cardiovascular no Rio Grande do Norte realizada pelo SUS vem sendo marcada pela limitação no número de procedimentos ofertados à população tanto no que concerne à hemodinâmica, que cumpre papel diagnóstico e ou terapêutico como no que concerne às cirurgias a céu aberto, devido à carência de teto financeiro. A exceção de Natal cuja oferta é compatível com a média nacional, o interior do estado produz número de procedimentos abaixo dos níveis de 15 cirurgias ao mês para 600.000 habitantes. Os cateterismos limitaram-se até agosto de 2004 ao quantitativo de 166 procedimentos/mês, e a partir de setembro do corrente ano para 250 procedimentos/mês, para uma população de cerca de três milhões de habitantes, quando seriam necessários, considerando o volume de cirurgias e procedimentos intervencionistas do período de setembro de 2003 e agosto de 2004, de 384 procedimentos. As cirurgias cardiovasculares (excluídos a eletrofisiologia, intervencionistas, vasculares e endovasculares), limitam-se a 32 cirurgias por mês para o interior do estado e 31 para a capital. Constata-se também que no Rio Grande do Norte a maior parte dos cateterismos tem sua realização motivada pela urgência, havendo em conseqüência, praticamente, a média de um cateterismo por cirurgia. Idealmente as cirurgias cardiovasculares deveriam poder ser planejadas enquanto os pacientes estão compensados. Natal que representa com seus 744.794 habitantes cerca 25% da população do estado gera a metade do movimento para a área. Os restantes 75% da população que deveriam gerar três vezes mais que a capital geram apenas a outra metade. Tal situação revela que o doente do interior por razões diversas não está sendo beneficiado pelo acesso à contemporaneidade representada pela cirurgia cardiovascular que lhe proporcionaria acréscimo em anos de vida. A carência se manifesta também no 5
fato de que a Alta Complexidade que tem na cirurgia cardiovascular a sua AIH mais cara, vem sufocando a Média Complexidade. Este estado de coisas pode ser constatado ao observarmos a distância existente entre o que foi pactuado na PPI pelo fato de que os procedimentos que representam para o paciente sua sobrevivência, e estão classificados na Alta Complexidade consomem muito além do que foi planejado. A Média Complexidade vem, por conseguinte, financiando a Alta Complexidade em função de que esta põe ao SUS situações absolutamente inadiáveis. Conclui-se desta forma que a suplementação de teto para a área da cirurgia cardiovascular, é elemento fundamental para que o cidadão do Rio Grande do Norte, sobretudo o interiorano, possa ter acesso às tecnologias e serviços que poderão prolongar seus dias de vida e para que este mesmo cidadão possa ter acesso aos procedimentos eletivos, mas não irrelevantes, classificados na Média Complexidade. A carência de teto é comprovável tanto no plano epidemiológico onde há menor número de pacientes do que o esperado, como na origem dos mesmos que emergem mais numerosos da capital do que de outras regiões. Pode também ser comprovada pela proeminência da urgência como indicação cirúrgica e pelo fato de que a Média Complexidade não cumpre o planejado, financiando a Alta Complexidade. O aumento de teto pleiteado pelo Rio Grande do Norte implicará em investimentos em novos equipamentos. Face ao interesse público as instituições gestoras consideram possível a hipótese de conceder aumento temporário no valor da AIH da cirurgia cardiovascular com vistas a participar dos esforços financeiros de viabilização da infra-estrutura necessária à absorção do novo teto. Este aporte terá duração de seis meses e sua concessão estará condicionada à aprovação de novo teto pelo Ministério da Saúde. As discussões para viabilizá-lo deverão ocorrer a partir de janeiro de 2005. 6
O Plano Diretor de Regionalização, a seguir explicitado, detalha tudo o que concerne à distribuição, controle, avaliação e a outras exigências definidas. 2. Objetivos 2.1. Geral Estabelecer estratégias para regulação da Assistência Cardiovascular no Estado do Rio Grande do Norte, facilitando o acesso e a melhoria da qualidade da assistência integral ao usuário do SUS. 2.2. Específicos Organizar a oferta de ações e serviços de saúde na área cardiovascular, garantindo o acesso da população à melhor alternativa assistencial. Definir as Unidades Assistenciais e um Centro de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular. Definir o fluxo de referência e contra-referência no âmbito da saúde respeitando o Plano Diretor de Regionalização e a PPI. Incrementar procedimentos ambulatoriais de forma preventiva, dentro dos parâmetros da Portaria/SAS n o 210, para amenizar a gravidade dos diagnósticos tardios relacionados a procedimentos cardiovasculares. 7
Otimizar os recursos disponíveis, garantindo a macro alocação de novos recursos para área específica. 3. Metodologia A partir da proposta da política nacional, de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular, para organizar e implantar as Redes Estaduais e/ou Regionais, a Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte (SESAP/RN) em articulação com a Secretaria Municipal de Saúde do Natal (SMS/Natal) e o Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), passaram a trabalhar, nesse Plano Estadual de Assistência para procedimentos cardiovasculares. Foi constituído, um grupo tarefa, para elaborar uma proposta, a ser apresentada a Comissão intergestora Bipartite - CIB, e posteriormente ao Ministério da Saúde - MS, procurando usar os parâmetros recomendados, na Portaria/GM nº 1.169, Portaria/SAS nº 210, o Plano Diretor de Regionalização do Rio Grande do Norte - PDR/RN, a Programação Pactuada Integrada - PPI, o estudo da série histórica, dos eventos ocorridos na área cardiovascular, e ainda, a capacidade instalada dos serviços existentes. A SESAP-RN e a SMS/Natal, já vinham num processo de discussão, junto aos prestadores de serviço nesta área, gerada pela insatisfação dos cirurgiões cardiovasculares, com os valores das remunerações da tabela SUS. Estes chegaram a pedir o descredenciamento do SUS, no mês de maio do corrente ano. Porém após processo de negociação, com interveniência do Gestor Federal, houve volta da normalidade com a sinalização pelo Ministério da Saúde de recomposição de tetos, mediante aprovação do presente Plano Estadual de Atenção Cardiovascular. 8
O grupo tarefa tendo em vista a problemática, discutiu o conteúdo das portarias conjuntamente com os prestadores e definiu em conformidade com os critérios normatizados pelo parâmetro das Portarias, acima referenciadas, o papel de cada serviço bem como os fluxos e os mecanismos da regulação. 4. Análise Situacional da Organização da Assistência da Saúde do Estado e Caracterização do Plano Diretor de Regionalização - PDR. Segundo o IBGE, o Estado do Rio Grande do Norte, tem uma área de 53.306,8 km 2, e apresenta uma população de 2.888.058 habitantes com uma densidade demográfica de 54,17 hab/km; 20,55% da população vivem em municípios com menos de 10.000 habitantes. Apenas três municípios do Estado, Natal, Mossoró e Parnamirim, apresentam população superior a 100.000 habitantes. O Estado encontra-se habilitado na Gestão Plena do Sistema em conformidade com a NOAS-SUS/02 desde 2003, existindo 11 municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema. A Secretaria Estadual de Saúde, SESAP/RN, está organizada em 06 Regionais de Saúde, que são instâncias administrativas, sendo também órgãos responsáveis pela cooperação técnica e apoio à municipalização. O Plano Diretor de Regionalização contempla a permanência dessas 06 (seis) Regiões de Saúde configurando com 04 (quatro) macrorregiões (Oeste, Seridó, Metropolitana e Alto Oeste), 14 (catorze) microrregiões e 26 (vinte e seis) módulos assistenciais conforme o Mapa I. 9
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA MACRORREGIÕES DO RIO GRANDE DO NORTE MACRO OESTE MACRO SERIDÓ MOSSORÓ MACRO METROPOLITANA MACRO ALTO OESTE MOSSORÓ OESTE 5 ESF 1 ESF METROPOLITANA NATAL PAU DOS FERROS PAU ALTO DOS FERROS OESTE SERIDÓ NATAL CAICÓ CAICÓ 10
A rede hospitalar sob gerência estadual é composta de 22 hospitais. A maioria situa-se em municípios que são sedes de módulos assistenciais. As ações de saúde, de um modo geral são fragmentadas e desarticuladas, apesar da Programação Pactuada Integrada - PPI, já em execução. A falta de serviços de média e alta complexidade nas regiões é bastante evidente na própria PPI. Muitos procedimentos de Média Complexidade (M1 e M2) que deveriam ser realizados nas sedes dos módulos, foram pactuados para serem realizados no município de Natal. A Alta Complexidade apresenta maior resolutividade, apenas nos municípios de Mossoró e Natal, sedes de macros, destacando-se a grande concentração de serviços no município de Natal. Tal fato tem levado a Gestão Estadual a investir com equipamentos e recursos humanos na organização de policlínicas especializadas assim como na abertura de UTI s, estimulando a implantação principalmente naqueles municípios mais distantes da capital. Os Serviços Cardiovasculares de Alta Complexidade encontram-se distribuídos em cinco hospitais da rede de Natal, HMC Clínica do Coração, Hospital Antônio Prudente (HAP), Hospital do Coração (HC), Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Natal Hospital Center, destes, quatro são privados e um público federal universitário. O município de Natal apresenta uma rede composta por 26 hospitais, compreendendo hospitais da rede pública nos três níveis (municipal, estadual, e federal), filantrópica e privada, conforme o demonstrativo no Quadro I. 11
QUADRO I QUANTITATIVO DOS LEITOS POR HOSPITAIS CREDENCIADOS AO SUS NO MUNICÍPIO DE NATAL. HOSPITAIS PÚBLICOS MUNICIPAIS LEITOS UNIDADE MATERNO INFANTIL DE LAGOA SECA 12 UNIDADE MISTA DAS QUINTAS 18 UNIDADE MISTA DE FELIPE CAMARÃO 12 SUB-TOTAL 42 HOSPITAIS PÚBLICOS ESTADUAIS HOSP. CEL. PEDRO GERMANO (H. POLICIA MILITAR) 98 HOSPITAL COLÔNIA JOÃO MACHADO 201 HOSPITAL DR. JOSÉ PEDRO BEZERRA 131 HOSPITAL GISELDA TRIGUEIRO 105 HOSPITAL MARIA ALICE FERNANDES 71 HOSPITAL WALFREDO GURGEL 270 SUB-TOTAL 876 HOSPITAIS PÚBLICOS FEDERAIS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES 187 MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO / PEDIATRIA 129 (HUOL) SUB-TOTAL 316 HOSPITAIS FILANTRÓPICOS HOSPITAL DR. LUIZ ANTONIO 81 HOSPITAL INFANTIL VARELA SANTIAGO 111 SUB-TOTAL 192 HOSPITAIS PRIVADOS CASA DE SAÚDE NATAL 201 CLÍNICA MATERNA 33 CLÍNICA SANTA MARIA 114 HMC CLÍNICA DO CORAÇÃO 12 HOSPITAL ANTONIO PRUDENTE 12 HOSPITAL DO CORAÇÃO DE NATAL 22 HOSPITAL MÉDICO-CIRÚRGICO 22 HOSPITAL MEMORIAL 27 IMEP INSTITUTO DE MEDICINA PEDIÁTRICA 30 ITORN 38 NATAL HOSPITAL CENTER 12 PRONTOCLÍNICA DA CRIANÇA DR. PAULO GURGEL 6 PRONTOCLÍNICA DE OLHOS 2 SUB-TOTAL 531 TOTAL 1.957 FONTE: SMS/DOA/NATAL 12
A falta de instrumentos de regulação associada à baixa resolutividade da rede básica em todo estado ao longo dos anos fez com que a porta de entrada do sistema, muitas vezes ocorresse no hospital de urgência/emergência. Hoje o Estado do RN, segundo dados da SAS/MS conta com uma cobertura no programa Saúde da Família de 70% da população, destacando-se o município de Natal que elevou o número de equipes de 57 em 2002, para 101 em junho de 2004. Isto confirma um aumento da cobertura populacional em Natal de 26,77% para 46,14%. O Complexo Regulador do Estado do Rio Grande do Norte, ainda é muito frágil do ponto de vista tanto dos fluxos e mecanismos quanto da própria estrutura administrativa. Neste panorama, encontra-se em funcionamento o SAMU, o controle do encaminhamento de pacientes a partir do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel e a Junta Médica Autorizadora das cirurgias eletivas e internamentos em clinicas médicas. O SAMU constitui-se uma peça importante no complexo de regulação na medida em que realiza o transporte dos pacientes, regulando a entrada destes nos hospitais credenciados. O controle do encaminhamento de pacientes a partir do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, já é realizado para assistência de traumatoortopedia. O mesmo vem acontecendo para os pacientes que necessitam de assistência cardiovascular, neurocirúrgica e traumatologia buco-maxilo-facial. A Junta Médica Autorizadora recebe pacientes vindos das Unidades de Saúde Especializadas e/ou das Unidades Básicas para realização das cirurgias eletivas. Atualmente está sendo realizada uma reestruturação administrativa visando um melhor desempenho destas funções. A Central de Regulação de Consultas da SMS/Natal já realiza a marcação de consultas para a área de cardiologia desde agosto/2004. 13
Foi elaborado um projeto estadual em parceria com o Ministério da Saúde, DATASUS e Municípios prevendo a estruturação de Centrais de Regulação nos municípios sedes de módulo, com prioridade para municípios sedes de macrorregiões. O sistema utilizado é o SISREG. Este projeto já está aprovado, mas a única macrorregião que efetivamente já procedeu à implantação foi a de Natal, uma vez que contou com recursos próprios. 4.1 Doenças Cardiovasculares No Estado do Rio Grande do Norte, segundo dados do DATASUS/RJ, as doenças cardiovasculares representam pouco mais de 6% das internações hospitalares nos últimos quatro anos, com um total de 11.230 no ano de 2003. Excluindo-se as internações por Gravidez, parto e puerpério, as doenças do aparelho circulatório aparecem em 4º lugar em número de internações, ficando abaixo das doenças infecciosas e parasitárias (16,29%), das respiratórias (12,65%) e das digestivas (7,41%). Não só no estado, mas nacionalmente, percebe-se o aumento da mortalidade por doenças do aparelho circulatório ao longo do tempo. Em 2003, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), a cada 100 óbitos ocorridos no RN, 36,11% correspondiam às doenças isquêmicas do coração, seguindo-se as doenças cerebrovasculares (30,99%). 14
5. Metas e Ações Propostas 5.1. Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular 5.1.1. Situação Atual Existem hoje no Rio Grande do Norte, cinco unidades hospitalares, com capacidades técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados às prestações da assistência especializados em portadores de doenças cardiovasculares. Atualmente, o único município do Estado do Rio Grande do Norte que apresenta condições de realizar esses procedimentos, é o Município de Natal. 5.1.2. Situação Proposta O Estado do Rio Grande do Norte vem apresentando serviços, na área de Alta Complexidade, reconhecidos em várias Regiões Brasileiras, trazendo um crescimento de cirurgias, de acordo com o relatório apresentado pela SAS/MS, de 173,9%, referente ao período de 1995 a 2001. 15
De acordo com a população, a proposta é manter um Centro de Referência Estadual e quatro Unidades Assistenciais para Alta Complexidade em Cirurgias Cardiovasculares, a saber: HMC Clínica do Coração (HMC) Hospital Antonio Prudente de Natal (HAP) Hospital do Coração (HC) Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) Natal Hospital Center (NHC). Quanto ao Centro de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular, embora o Estado do Rio Grande do Norte, tenha uma população inferior a 4.000.000 habitantes, fica estabelecido, a habilitação para a realização dos procedimentos de alto custo pelo Hospital Universitário Onofre Lopes, hospital pertencente à rede Pública Federal de Ensino Universitário. Atualmente o HUOL ainda não preenche na sua totalidade os requisitos básicos exigidos relacionados aos itens: UTI do tipo II ou III, Pronto Atendimento durante 24 horas, Equipamentos para a realização dos procedimentos de eletrofisiologia. 16
No tocante aos procedimentos ambulatoriais, o referido hospital, se encontra em processo de disponibilização dos procedimentos para a Central de Regulação de Natal. Fica definido que o Hospital Universitário Onofre Lopes será o Centro de Referência necessitando de um período de 03 (três) meses para se adequar a Portaria Ministerial. 5.2. Serviço de Assistência em Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular 5.2.1. Situação Atual Os procedimentos referentes às cirurgias cardiovasculares no período de setembro de 2003 a agosto de 2004, que serviram de estudo para esse Plano, foram realizados entre três prestadores, HC, HMC Coração e Natal Center, perfazendo um total de 1.634 procedimentos/ano, ou seja 136 procedimentos/mês. O quantitativo da Tabela I e referente a todos os procedimentos, inclusive os relacionados a cirurgias cardiovasculares pediátricas e de adultos, procedimentos de eletrofisiologia, procedimentos intervencionistas, procedimentos de endovasculares extracardíacas e até mesmo as vasculares. 17
TABELA I Total dos Procedimentos Cardiovasculares realizados no período de setembro de 2003 a agosto de 2004. CÓDIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32023014 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 635 3.167.426,03 32094019 IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA 112 877.262,51 48030074 ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM IMPLANTE DE PROTESE INTRAL 104 523.841,96 32011016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 73 435.820,72 32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 71 393.465,64 32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 53 202.126,91 32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 50 352.252,09 32039018 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA 47 290.946,21 32040016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 43 236.171,61 32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 41 279.427,26 32015011 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA 37 219.031,66 32013019 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 36 188.361,77 48010073 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA 30 214.858,38 48030082 ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM IMPLANTE DE DUPLA PROTESE 23 177.316,05 32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 22 127.031,07 32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E EL 20 564.433,48 48010294 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE DUPLA CAMARA TRANSVENOSO 20 159.682,57 48010146 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 10 91.835,58 48010081 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA, 10 69.429,28 32024010 VALVULOPLASTIA 10 59.877,50 48010138 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 9 66.939,41 32048017 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 8 45.380,60 OUTROS 170 1.239.212,50 TOTAL 1634 9.982.130,79 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 18
Quando analisamos separadamente apenas as cirurgias cardiovasculares de adultos e pediátricas, esse quantitativo fica em 751 cirurgias/ano equivalendo aproximadamente a 63 cirurgias/mês (v. Tabela II e III) TABELA II Total dos Procedimentos Cardiovasculares realizados na faixa etária maior que doze anos, no período de setembro de 2003 a agosto de 2004. CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32094019 IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRAC 109 840.651,89 32011016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO D 73 435.820,72 32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO D 70 388.048,71 32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 48 338.973,80 32039018 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE 47 290.946,21 32040016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE 42 230.779,89 32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTI 39 267.082,87 32013019 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 36 188.361,77 32015011 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRAC 33 194.954,31 48010073 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE 30 214.858,38 48010294 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE DUPLA CAMARA 20 159.682,57 32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISI 19 535.594,84 32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 14 80.963,68 48010081 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE 10 69.429,28 48010146 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIP 10 91.835,58 48010138 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 9 66.939,41 32055013 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICU 7 57.129,46 48010090 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE 7 50.202,45 48010103 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE 6 41.526,29 48010316 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO DE DUP 6 33.892,02 32032013 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 5 187.373,40 48010286 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA 5 30.396,48 32012047 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDA 4 4.012,60 48010308 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO CAMARA 4 18.991,04 OUTROS 30 281.234,22 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ TOTAL 683 5.099.681,87 19
TABELA III Total dos Procedimentos Cardiovasculares realizados na faixa etária menor de doze anos, no período setembro de 2003 a agosto de 2004. CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 8 46.067,39 32048017 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 6 34.252,90 32021046 CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 14.908,95 32068018 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 4 34.088,44 48010669 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTER VENTRICULAR 4 25.811,21 32015011 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE 4 24.077,35 32003048 ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 3 10.596,80 32074018 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 3 29.393,70 48010944 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 3 37.007,99 32083017 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 3 29.873,31 48011037 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 3 39.138,56 32094019 IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE 3 22.997,07 32066015 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 2 16.743,56 32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 2 13.278,29 32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 2 12.344,39 48010871 CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 1 10.478,51 32062044 CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 1 3.399,71 32072015 CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERV 1 11.490,40 48010715 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PU 1 8.754,52 32054017 CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERM 1 7.376,07 48010693 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR PARCIAL/INTERM 1 8.377,12 48010650 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTER ARTERIAL 1 6.438,05 32014015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINI 1 5.785,79 32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERAD 1 28.838,64 32005016 MARCAPASSO TEMPORARIO 1 896,44 32049013 RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 1 5.508,78 32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACOR 1 5.416,93 32040016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACOR 1 5.391,72 TOTAL 68 498.732,59 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 20
5.2.2. Situação Proposta De acordo com a Portaria/SAS nº 210 (15/06/2004), com referência para cirurgias cardiovasculares de adultos, o parâmetro mínimo é de 180 cirurgias ano para cada 600.000 habitantes. Para o Estado do Rio Grande do Norte, considerando-se uma população de 2.888.058 habitantes deve-se atingir 864 cirurgias ano, ou seja, 72 cirurgia/mês no patamar mínimo. Os procedimentos referentes às cirurgias cardiovasculares de adultos, realizadas no período de setembro de 2003 a agosto de 2004, série histórica de estudo para esse Plano, perfaz um total de 683 cirurgias/ano, ou seja aproximadamente 57 cirurgias/mês. Propõe-se, frente a esta realidade, um incremento de 24 cirurgias no primeiro trimestre, 24 cirurgias no segundo trimestre e 18 cirurgias no terceiro trimestre, totalizando 1.296 cirurgias no primeiro ano, e com média mensal, aproximada de 108 cirurgias/mês. Após esse período, esse quantitativo deve ser reavaliado a cada ano para adequação das necessidades da população estadual, quando existe uma estabilização do quantitativo, 123 cirurgias cardiovascularesadultos/mês. 5.3. Cirurgias Cardiovasculares Pediátricas 5.3.1. Situação Atual 21
Dos cinco prestadores credenciados para realizar cirurgias cardiovasculares, apenas dois realizam estes procedimentos em crianças na faixa etária de 0 a 12 anos. A população referente a esta faixa etária no Estado, segundo dados do IBGE, é de aproximadamente 800.000 habitantes. Fazendo-se um estudo do período de setembro de 2003 a agosto de 2004, evidencia-se a realização de 68 cirurgias/ano o equivalente aproximado de 06 cirurgias/mês. 5.3.2. Situação Proposta O Parâmetro da Portaria nº 210/SAS de 15 de junho de 2004, prevê que a unidade assistencial produza no mínimo 120 cirurgias ano para cada 800.000 habitantes, o que equivale a 10 cirurgias mês. De acordo com a população do Rio Grande do Norte, de 2.888.058 habitantes, o quantitativo mínimo é de 432 cirurgias/ano pediátricas, equivalendo a 36 cirurgias/mês. Considerando esse parâmetro mínimo, da referida portaria, a proposta para a Secretaria de Saúde Estadual e Municipal é que o incremento no primeiro trimestre seja de 06 cirurgias, no segundo trimestre de 12 cirurgias e 12 no terceiro trimestre, totalizando no primeiro ano 324 cirurgias/ano e a média de 27 cirurgias/mês, ficando no patamar mínimo da Portaria/SAS n o 210, a partir do 2 o ano. No momento nenhum dos hospitais que realizam cirurgias cardiovasculares pediátricas possui UTI neonatais credenciada ao SUS. 22
O que existem atualmente são propostas de intenções para credenciar as UTI s neonatal do HMC Clínica do Coração, Hospital Antônio Prudente e Hospital do Coração. Entendemos que seja concedido prazo suplementar para o credenciamento das UTI s ao SUS e o credenciamento com pendências para os três Hospitais pleiteantes. Os estudos estatísticos, de procedimentos realizados na área de cirurgias cardiovasculares pediátricas, indica o HMC Clínica do Coração como sendo o serviço assistencial de maior dado de freqüência. 5.4. Cirurgias Endovasculares e Vasculares 5.4.1. Situação Atual A Portaria/SAS nº. 210 (15/06/2004) estabelece o mínimo de um serviço de assistência para Cirurgia Vascular para cada 500.000 habitantes e um serviço que realizem procedimentos Endovasculares Extracardíacos para cada 4.000.000 de habitantes. Portanto, para o Estado do Rio Grande do Norte com uma população de 2.888.058 habitantes, haveria possibilidades de no máximo de seis serviços realizando cirurgias vasculares e um serviço realizando procedimentos Endovasculares Extracardíacos. Os Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Endovascular Extracardíaca devem realizar, em média, 10 (dez) atos operatórios mensais ou, no mínimo, 120 (cento e vinte) anuais. 23
Atualmente são produzidos em média 20 procedimentos ano, significando uma média mensal de aproximadamente 2 cirurgias/mês 5.4.2. Situação Proposta Propõe-se que, devido a nossa realidade com parâmetros muito abaixo do mínimo estipulado na portaria (v. Tabela IV), seja feito incrementos de 04 cirurgias no primeiro trimestre e mais 04 para o segundo trimestre. Este quantitativo se estabiliza no segundo semestre, perfazendo um total de 108 procedimentos no primeiro ano ou de 9 cirurgias/mês. No segundo ano o patamar fica em 120 cirurgias/ano ou 10 cirurgias/mês, até a primeira revisão do plano quando teremos mais elementos para propor eventuais incrementos. TABELA IV PROCEDIMENTOS ENDOVASCULARES EXTRACARDÍACOS REALIZADOS NO PERIODO DE SETEMBRO DE 2003 A AGOSTO DE 2004. CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32075049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM 1 2.100,05 32074042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS CO 1 2.100,05 48040053 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS COM STENT NAO RECO 1 4.596,72 48040061 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS COM STENT RECOBERT 1 5.046,62 32072040 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 1 1.654,27 32073046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPLA 3 12.399,12 32068042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES COM IMPLA 1 4.429,72 32069049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPR 1 1.333,71 32070047 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPR 5 36.004,06 32016042 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 1 1.162,75 48040231 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA AB 1 12.056,91 48040223 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TO 1 16.054,19 48020052 TRATAMENTO CIRURGICO LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBR 2 1.150,65 TOTAL 20 100.620,77 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 24
Os Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular devem realizar, em média, 15 (quinze) atos operatórios mensais ou, no mínimo, 180 (cento e oitenta) anuais, para atender o parâmetro mínimo da portaria. O único serviço do RN capaz no futuro de preencher as exigências da portaria é o HUOL. Propomos que enquanto este hospital de Ensino se qualifica para o cumprimento das exigências, que os procedimentos continuem sendo realizados nas unidades que já os realizam. O HUOL terá 03 (três) meses para proceder a sua adequação. O incremento inicial é de 06 procedimentos nos três primeiros meses, seguido de mais 6 no trimestre seguinte e 03 procedimentos no terceiro trimestre para atender o parâmetro mínimo da portaria. 5.5. Cardiologia Intervencionista 5.5.1. Situação Atual A Portaria/SAS n o 210, onde MS, normatiza um Serviço de Cardiologia Intervencionista para cada 600.000 habitantes. Para o Estado do Rio Grande do Norte, isto comporta os 05 (cinco) serviços que já prestam serviços nesta área. Os Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos da Cardiologia Intervencionista devem realizar, em 25
média, 12 (doze) procedimentos terapêuticos/mês em cardiologia intervencionista ou, no mínimo, 144 (cento e quarenta e quatro) anuais. De acordo com os parâmetros mínimos da portaria para os 05 (cinco) serviços habilitados, significa um total de 720 procedimentos/ano ou 60 procedimentos/mês. Atualmente, são realizados 787 procedimentos ano significando aproximadamente, 65 procedimentos/mês distribuídos nos 05 serviços credenciados (v. Tabela V). TABELA V CIRURGIA INTERVENCIONISTA REALIZADAS EM ADULTOS E CRIANÇAS NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2003 A AGOSTO DE 2004. TOTAL DE CIRURGIA INTERVENCIONISTA ADULTO CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32023014 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 635 3.167.426,03 48030066 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 6 14.768,26 48030082 ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/IMPLANTE DUPLA PROTESE IN 23 177.316,05 48030074 ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM IMPLANTE DE PROTESE IN 104 523.841,96 48030112 ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMARIA (INCLUSO CATETERI 1 5.805,41 32024010 VALVULOPLASTIA 8 47803,36 48030120 VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA 3 18.647,61 Total 780 3.955.608,68 TOTAL DE CIRURGIA INTERVENCIONISTA PEDIATRICA CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32098014 ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 2 3.495,71 32011024 FECHAMENTO PERCUTANEO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE 2 6.462,90 48030163 FECHAMENTO PERCUTANEO CANAL ARTERIAL/FISTULAS ART 1 3.478,45 32024010 VALVULOPLASTIA 2 12.074,14 Total 7 25.511,20 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 26
5.5.2. Situação Proposta Segundo a Portaria/SAS n 0 210, os cinco serviços credenciados são obrigados a prestar este tipo de serviço. Estes serviços serão monitorados e avaliados a cada três meses. Propõe-se que, incremente 12 procedimentos no primeiro trimestre, 12 no segundo e 9 no terceiro, totalizando 1.086 procedimentos/ano no primeiro ano do Plano. 5.6. Laboratórios de Eletrofisiologia 5.6.1. Situação Atual Segundo a Portaria/SAS n 0 210 (15/06/2004), os Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Laboratório de Eletrofisiologia, devem realizar, no mínimo, 60 (sessenta) procedimentos anuais ou 05 procedimentos/mês. O parâmetro é de um serviço para cada 4.000.000 de habitantes. Os serviços de eletrofisiologia no Rio Grande do Norte, constam entre os melhores do Brasil, sendo o Estado do RN, referência para outros Estados circunvizinhos. A Estatística encontra-se em constante crescimento passando de 19 procedimentos realizados em 2002, para 71 em 2003 e em 2004, até 27
agosto, já se tinha um quantitativo de 51 procedimentos. Atualmente a média mensal atinge 06 procedimentos/mês (v. Tabela VI). TABELA VI ESTUDO ELETROFISIOLOGICO REALIZADOS EM ADULTOS E CRIANÇAS NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2003 A AGOSTO DE 2004. ELETROFISIOLOGIA PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM ADULTOS CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 48050067 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 3 5.672,23 32030010 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 53 202.126,91 48050040 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO 4 17.607,20 48050024 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I : ABLACAO DE FLUTT 6 27.101,28 48050113 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I:ABLACAO DE TAQUIC 1 5.535,62 48050059 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II :ABLACAO DE TAQUI 3 13.254,72 32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II:ABLACAO DAS VIAS 5 22.930,68 TOTAL 75 298.102,16 ELETROFISIOLOGIA PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM PEDIATRIA CODIGO PROCEDIMENTOS REALIZADOS FREQ VALOR TOTAL 32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II:ABLACAO DAS VIAS 1 3.873,52 TOTAL 1 3.873,52 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 5.6.2. Situação Proposta Propõe-se um monitoramento a cada três meses, a fim de avaliar a produção de serviços frente às necessidades da população do Rio Grande do Norte. Considerando o que estabelece a Portaria/SAS nº. 210, no seu art. 8 o, item V referenciando a série histórica, como um dos parâmetros de definição da unidade de referência e considerando a tabela de 28
procedimentos incluídos como eletrofisiologia no ANEXO III da mesma portaria, temos o seguinte Gráfico I. GRAFICO I Procedimentos Realizados nos Serviços de Eletrofisiologia Credenciados ao SUS 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 HAP 0 0 0 Freqüência HC 19 42 40 HMC 0 29 11 HUOL 0 0 0 N. Center 0 0 0 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ Analisando o gráfico acima, os únicos hospitais com procedimentos realizados no laboratório de eletrofisiologia pelo SUS, 29
foram os Hospitais do Coração e o HMC - Clínica do Coração. Os demais com situações distintas a considerar: a) O Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) não possuía equipamentos específicos para a realização dos procedimentos. b) O Hospital Natal Center, apesar de ter sido credenciado, desde 2002, apresentava-se com limitações do teto físico-financeiro pelo gestor local, apesar de encontrar-se com condições técnicas, recursos humanos e equipamentos. c) O Hospital Antônio Prudente só foi habilitado recentemente, no mês setembro do corrente ano. Verificamos que a maior freqüência de procedimentos é a do Hospital do Coração, visto, inclusive, o mesmo ser cadastrado junto a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CERAC), arcando hoje, com os custos dos procedimentos anestésicos para pacientes de outros estados. A referida Portaria, propõe um parâmetro mínimo de 60 (sessenta) procedimentos anuais de alta complexidade e de um Serviço Assistencial de eletrofisiologia para cada 4.000.000 habitantes, sendo portanto, um para o Estado do Rio Grande do Norte, em vista de o mesmo ter 2.888.058 habitantes. Propõe-se um incremento de 03 procedimentos no primeiro trimestre, 03 no segundo trimestre totalizando 135 procedimentos/ano ou 11 procedimentos/mês. No segundo ano do Plano, a média anual é de 144 procedimentos/ano. O serviço habilitado, disponibilizará para os demais serviços, que os seus profissionais especialistas na área eletrofisiologia, todos 30
reconhecidos nacionalmente, possam realizar os procedimentos, conforme a preferência de procura dos usuários do SUS. 5.7. Assistência Ambulatorial 5.7.1. Situação Atual As ações de prevenção e promoção, voltadas para as doenças do sistema cardiovascular, vêm se dando no estado de forma pontual, e não integrada, resumindo-se, em sua maioria, aos Programas de Controle de Hipertensão Arterial. O diagnóstico dos pacientes portadores dessas doenças, em sua maioria, se dá através dos serviços de urgência. Com a NOAS-SUS/01 e a Programação Pactuada Integrada (PPI), o Estado vem reorientando o modelo de atenção e organização dos serviços, favorecendo com isso a assistência ambulatorial, a qual compete também os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico a pacientes não hospitalizados. A exigência do eletrocardiograma em municípios com 1 o nível de assistência, favorece o diagnóstico precoce das doenças cardiovasculares. Os dados apresentados na série histórica dos exames de diagnose e terapia, em cardiologia e vascular, não condizem com a real demanda. Alguns procedimentos não estavam disponíveis aos usuários do SUS, e quando estavam os quantitativos eram mínimos pela falta de recursos e de prestadores para oferecê-los a preço de tabela SUS. 31
Antes da PPI os recursos da assistência destinavam-se quase que exclusivamente à atenção hospitalar. Alguns hospitais faziam determinados procedimentos a título de cortesia; em outros o próprio paciente, embora com sacrifícios, pagava, ou buscava através das promotorias de saúde, a compra de forma administrativa. Para efeito de definição das necessidades de procedimentos ambulatoriais neste plano, considerou-se a série histórica de produção ambulatorial do município de Natal, uma vez que a realização do fluxo desse nível de assistência se dá principalmente para esse Município, exceto a consulta em cardiologia que já vem ocorrendo nas outras macros, e em alguns outros municípios do RN. 5.7.2. Situação Proposta Partindo-se do princípio de que as Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular deverão oferecer assistência especializada e integral aos pacientes portadores de doenças do sistema cardiovascular, o conjunto de procedimentos ambulatoriais recomendado na portaria orientadora desse projeto, deverá ser oferecido em todas as unidades hospitalares, garantindo o diagnóstico e a continuidade do tratamento dos pacientes portadores destas patologias. O elenco de procedimentos foi definido em conformidade com os parâmetros pré-estabelecidos e deverão ser pactuados na CIB, respeitando a PPI e o fluxo dos pacientes. De acordo com os parâmetros preconizados pela Portaria/SAS n 0 210, deverá ser realizado um total mínimo de 267 consultas/mês, para 32
cada 180 cirurgias cardiovasculares/ano. O atendimento ambulatorial de cardiologia clínica pediátrica estabelece, um número total mínimo de 179 consultas/mês, para cada 120 cirurgias cardiovasculares/ano. Com relação ao atendimento ambulatorial de angiologia e cirurgia vascular a Portaria estabelece como parâmetro mínimo de 100 consultas/mês, para cada 180 cirurgias vasculares/ano. Para os exames de diagnose e terapia em cardiologia vascular o patamar mínimo é de: Ergometria: 80 exames/180 cirurgias Holter: 30 exames/180 cirurgias Ecocardiograma: 130 exames/180 cirurgias USG c/ Doppler Colorido Três Vasos 80 exames /180 cirurgias Para este Plano, propõe-se um incremento de 2.406 consultas cardiológicas para adultos em um ano, 1.926 consultas cardiológicas pediátricas, 1.998 consultas em angiologia, 1.296 testes ergométricos, 486 exames com Holter, 2.106 exames de ecocardiograma e 1.596 USG com Doppler Colorido para Três Vasos. Em relação aos procedimentos de Cateterismo, ressaltamos que passaremos de uma situação atual (setembro de 2004), que disponibiliza 220 para adultos e 30 para crianças, totalizando 250 procedimentos/ano, para 405 procedimentos/ano para adultos e 324 para crianças, totalizando 729 procedimentos/ano. 33
6. Mecanismos de Controle Avaliação e Regulação da Assistência Cardiovascular. De acordo com o artigo 10 o da Portaria/SAS n o 210, as Unidades Credenciadas deverão submeter-se à regulação, fiscalização, controle e avaliação pelo Gestor Estadual e Municipal. Conforme a competência da gestão do Município de Natal, município sede dos serviços, cabe a este enquanto atribuições de controle: Cadastrar os estabelecimentos e os profissionais; Realizar vistoria técnica e Sanitária com vista à habilitação dos estabelecimentos de saúde; Garantir a Programação Orçamentária da área cardiovascular respeitando a equidade entre os prestadores, determinado pela Bipartite, conforme ata da reunião n o 113, realizada em 28 de maio de 2003. Contratar os serviços de saúde conforme orientação da SAS/MS, utilizando Termos de Compromissos entre Entes Públicos e Contratos. Monitorar e fiscalizar a execução dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio de ações de supervisão hospitalar e ambulatorial, verificando a compatibilidade autorizada e realizada. Quanto à regulação, caberá a Secretaria de Saúde do Estado e Secretaria Municipal de Saúde de Natal a definição dos fluxos assistenciais, adotando os mecanismos de referência e contra-referência dos pacientes para que haja a articulação assistencial. 34
Hoje com a Central de Regulação de Natal, já em funcionamento com o módulo de marcação de consultas e exames especializados, os procedimentos previstos para atenção ambulatorial devem ser disponibilizados de imediato respeitando a meta física pactuada na PPI e com o incremento físico e financeiro advindo desse plano. Quanto aos procedimentos de internação hospitalar, em conformidade com o artigo 10 0. Parágrafo Único da Portaria/SAS n 0. 210, estes deverão ser submetidos à autorização prévia à internação pelo gestor municipal, exceto nos casos comprovadamente de urgências e emergências. Enquanto o módulo de internação hospitalar, não está disponível na Central de Regulação Metropolitana, as cirurgias eletivas serão reguladas pela junta autorizadora municipal e as urgências serão reguladas pelo SAMU em Sistema Integrado. Caberá as Secretarias Estadual e Municipal de Saúde do Natal em parceria com o Ministério da Saúde e outras Entidades, a elaboração de protocolos clínicos que nortearão as internações hospitalares. A regulação estará fortemente integrada à Programação Pactuada e Integrada da atenção à saúde e ao controle e avaliação. As Secretarias Municipais e Estadual de Saúde manterão canais abertos, junto à população em geral, entidades organizadas da comunidade com o objetivo de garantir a melhor assistência possível aos usuários do SUS. 35
7. Financiamento A definição dos limites financeiros para o Estado do Rio Grande do Norte, com vistas à garantia da Atenção Integrada à Alta complexidade Cardiovascular, foi norteada pelos parâmetros mínimos exigidos pelas Portarias, bem como pela Programação Pactuada Integrada (PPI) e pela série histórica, limitada, hoje, pelos quantitativos físicos e financeiros disponíveis para este nível de assistência, Os recursos serão implementados ao longo de um ano a partir da aprovação desse instrumento com previsão de incrementos físicos e financeiros trimestrais ( v. Quadro II e III). Hoje, o teto destinado a Alta Complexidade Hospitalar em Cardiologia, corresponde a um valor médio de R$ 831.844,23/mês, (oitocentos e trinta e um mil e oitocentos e quarenta e quatro reais e vinte e três centavos) ou R$ 9.982.130,79 / ano (nove milhões e novecentos e oitenta e dois mil e cento e trinta reais e setenta e nove centavos), ver a tabela I. O percentual correspondente ao teto financeiro destinado para toda Alta complexidade é absorvido praticamente em torno de 80 % pela cardiovascular, ficando as demais, neurologia, oncologia e traumatologia, especialidades essas passíveis de urgência e emergência, com a correspondência de 20 %, motivo pelo qual a necessidade premente de complementação de recursos da média complexidade e recursos próprios do estado e do município. A média complexidade ambulatorial compreendendo as consultas e procedimentos de apoio de diagnóstico e terapêutico, quando contemplado Os Quadros II e III referentes aos incrementos dos tetos físicos e financeiros trimestrais, hospitalares e ambulatoriais, seus dados são apresentados nas paginas 38 e 39. 36
com os recursos específicos, garantirá a prevenção promovendo uma diminuição nas intervenções cirúrgicas, hoje com alto índice de internação. O incremento previsto para os serviços ambulatoriais será de R$ 610.258,17 (seiscentos e dez mil e duzentos e cinqüenta e oito reais e dezessete centavos). Considerando a área hospitalar e ambulatorial teremos um incremento total de R$ 9.501.285,89 (nove milhões e quinhentos e um mil e duzentos e oitenta e cinco reais e oitenta e nove centavos) atingindo um teto para alta complexidade em atenção Cardiovascular de R$ 18.873.158,51 (dezoito milhões e oitocentos e setenta e três mil e cento.e cinqüenta e oito reais e cinqüenta e um centavos. 37
Quadro II DEMONSTRATIVO FISICO FINANCEIRO COM INCREMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA CARDIACA CONFORME NOMENCLATURA DA PORTARIA SAS/210 DE 15 DE JUNHO DE 2004 MEDIA MENSAL 2004 INCREMENTO 1* TRIMESTRE 2005 INCREMENTO 2* TRIMESTRE 2005 INCREMENTO 3* TEMESTRE 2005 4* TEMESTRE (ESTABILIZAÇÃO) SOMATORIO SERVIÇO ASSISTENCIAL FISICO FISICO FISICO FISICO FISICO TOTAL FINANCEIRO FINANCEIRO FINANCEIRO FINANCEIRO FINANCEIRO FINANCEIRO CIRURGIA CARDIOVASCULAR > 12 ANOS 57 R$425.127,19 24 R$179.000,92 24 R$179.000,92 18 R$134.250,69 123 R$917.379,73 1296 R$9.666.049,79 CIRURGIA CARDIOVASCULAR < 12 ANOS 6 44.005,80 6 44.005,80 12 88.011,60 12 88.011,60 36 264.034,80 324 2.376.313,20 CIRURGIA ENDOVASCULAR 2 10.062,08 4 20.124,16 4 20.124,16 0 0,00 10 50.310,40 108 543.352,32 ELETROFISIOLOGIA 6 23.840,16 3 11.920,08 3 11.920,08 0 0,00 12 47.680,32 135 536.403,60 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 65 328.809,00 12 60.703,20 12 60.703,20 9 45.527,40 98 495.742,80 1086 5.493.639,60 CIRURGIA VASCULAR 0 0,00 6 10.800,00 6 10.800,00 3 5.400,00 15 27.000,00 143 257.400,00 TOTAIS 136 R$ 831.844,23 55 R$ 326.554,16 61 R$ 370.559,96 42 R$ 273.189,69 294 R$ 1.802.148,05 3092 R$ 18.873.158,51 191 R$1.158.398,39 252 R$1.528.958,35 294 R$1.802.148,05 VALOR DA ALTA COMPLEXIDADE CARDIOLÓGICA 2004 9.982.130,79 INCREMENTO A SER FEITO NO PERÍODO DE JANEIRO A SETEMBRO 2005 8.891.027,72 CUSTO TOTAL DA ALTA COMPLEXIDADE EM CARDIOLOGIA 18.873.158,51 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 38
Quadro III DEMONSTRATIVO FISICO FINANCEIRO COM INCREMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA CARDIACA AMBULATORIAL CONFORME PORTARIA SAS/210/JUNHO DE 2004 SERVIÇO COMPLEMENTAR INCREMENTO IMEDIATO 2004 INCREMENTO 1* TRIMESTRE 2005 INCREMENTO 2* TRIMESTRE 2005 INCREMENTO 3* TEMESTRE 2005 INCREMENTO 4* TEMESTRE 2005 PROCEDIMENTO VALOR UNITARI O FREQ. VALOR FINANCEIRO FREQ. VALOR FINANCEIRO FREQ. VALOR FINANCEIRO FREQ. VALOR FINANCEIRO FREQ. VALOR FINANCEIRO CONSULTAS CARDIOLOGIA 7,55 84 634,20 165 1.245,75 165 1.245,75 39 294,45 39 294,45 ADULTO CONSULTAS CARDIOLOGIA 7,55 4 30,20 12 90,60 24 181,20 24 181,20 24 181,20 PEDIATRICA CONSULTAS 7,55 0 0,00 18 135,90 18 135,90 9 67,95 9 67,95 ANGIOLOGIA/VASCULAR TESTE ERGOMÉTRICO 19,80 27 534,60 39 772,20 39 772,20 39 772,20 39 772,20 SISTEMA HOLTER 24 H 8,57 11 94,27 15 128,55 15 128,55 15 128,55 15 128,55 EXAMES DE ECOCARDIOGRAFIA 19,50 45 877,50 201 3.919,50 201 3.919,50 201 3.919,50 201 3.919,50 CATETERISMO ADULTO 504,43 0 0,00 216 108.956,88 216 108.956,88 162 81.717,66 162 81.717,66 CATETERISMO INFANTIL 534,43 0 0,00 54 28.859,22 108 57.718,44 108 57.718,44 108 57.718,44 ULTRA SOM C22,52OM DOPPLER 27,51 0 0,00 15 412,65 15 412,65 9 247,59 9 247,59 TOTAL 171 2.170,77 735 144.521,25 801 173.471,07 606 145.047,54 606 145.047,54 OBSERVAÇÃO: VALOR DO INCREMENTO AMBULATORIAL NO MÊS DE DEZ /04 2.170,77 VALOR INCREMENTO AMBULATORIAL PARA O ANO DE 2005 608.087,40 TOTAL DOS INCREMENTOS 610.258,17 FONTE: TABWIN/DATASUS/RJ 39
8. Conclusões: O presente Plano Estadual de Atenção Cardiovascular, é o resultado do esforço de fazer convergir para um documento com propostas no sentido de aperfeiçoar a prestação dos serviços em cirurgia cardiovascular no estado do Rio Grande do Norte. Esta elaboração ocorre em momento complexo para o estado no qual o recadastramento geral dos serviços, motivado por novas portarias ministeriais, coincidiu com crise local do setor, decorrente de movimento profissional. O equacionamento deste momento, no sentido da retomada da normalidade, está expresso no conjunto de propostas contidas neste PDR, contribuições advindas dos diversos protagonistas envolvidos na solução dos problemas e desafios postos ao longo dos meses que antecederam sua elaboração. Apesar disto o presente documento não pretende ser peça última no rearranjo da prestação dos serviços para a área. A realidade é dinâmica e a ela devemos estar atentos para continuamente corrigir rumos e controlar produtos e processos com o firme propósito de jamais permitir que a população assistida pelo SUS possa ficar exposta à inaceitável condição da desassistência. Neste sentido é que consideramos que o controle social, exercido por órgãos como os conselhos estadual e municipais de saúde, pelo Ministério Público ou por organismos da sociedade civil, assume papel de vigilância cidadã sobre o SUS. 40