Tammy Ricardo de Faria Costa 1 ; Giulliano Gardenghi 2

1 Artigo de Revisão A Importância do suporte ventilatório e fisioterapia em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) infectados por Influenza A H1N1 The Importance of ventilatory support and physiotherapy in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) infected by Influenza A H1N1 Tammy Ricardo de Faria Costa 1 ; Giulliano Gardenghi 2 Resumo Introdução: A infecção por influenza A, subtipo H1N1 é considerada doença viral aguda e importante causa de doença respiratória. As complicações mais comuns são insuficiência respiratória aguda e síndrome da doença respiratória aguda. O agravamento das condições pulmonares e respiratórias em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva UTI - constitui desafio para as equipes de saúde, no sentido de avaliar e escolher manobras específicas de fisioterapia e suporte ventilatório, no qual o suporte ventilatório objetiva manter troca gasosa suficiente e evitar lesões pulmonares associadas à ventilação. A fisioterapia representa suporte relevante na prevenção e tratamento das complicações respiratórias causadas pela Influenza H1N1. Objetivo: O objetivo deste estudo é revisar a literatura disponível sobre o suporte ventilatório indicado no tratamento da Influenza A H1N1 na UTI, com foco nas técnicas de fisioterapia como posição prona e nas manobras de recrutamento. Metodologia: Realizou-se revisão narrativa de ensaios clínicos, não randomizados, publicados a partir de 2003. A falta de informações e estudos específicos sobre o assunto geraram estratégias de enfrentamento, baseada em medidas de contenção: diagnóstico precoce, tratamento e isolamento de casos e no acompanhamento das pessoas próximas aos infectados. Resultados e Conclusão: Concluiu-se que pacientes com Influenza A H1N1 apresentam frequentemente complicações respiratórias, exigindo intervenções diretas no suporte ventilatório e ventilação mecânica invasiva (protetora) nos casos mais graves como na SDRA. Dos recursos utilizados na fisioterapia destacam-se: o uso da estratégia ventilatória protetora da ventilação mecânica, as manobras de recrutamento alveolar e a posição prona. Palavras-chave: Ventilação Mecânica, Síndrome do Desconforto Respiratório, Influenza A H1N1, Insuficiência Respiratória, Fisioterapia. Abstract Introduction: Influenza A infection, subtype H1N1 is considered an acute viral disease and an important cause of respiratory disease. The most common complications are acute respiratory failure and acute respiratory disease syndrome. The worsening of pulmonary and respiratory conditions in patients admitted to Intensive Care Units (ICUs) is a challenge for the health teams, in order to evaluate and choose specific maneuvers of physiotherapy and ventilatory support, in which the objective ventilatory support is to maintain sufficient gas exchange And avoid lung injury associated with ventilation. Physiotherapy represents relevant support in the prevention and treatment of respiratory complications caused by H1N1 Influenza. Objective: The objective of this study is to review the available literature on the

2 ventilatory support indicated in the treatment of Influenza A H1N1 in the ICU, focusing on physiotherapy techniques such as prone position and recruitment maneuvers. Methodology: A narrative review of non-randomized clinical trials published since 2003. The lack of information and specific studies on the subject have generated coping strategies based on containment measures: early diagnosis, treatment and isolation of cases and In the monitoring of people close to those infected. Results and Conclusions: It was concluded that patients with H1N1 Influenza A frequently present respiratory complications, requiring direct interventions in ventilatory support and invasive (protective) mechanical ventilation in the most severe cases, such as ARDS. Of the resources used in physical therapy, the following stand out: the use of ventilatory protective strategy of mechanical ventilation, alveolar recruitment maneuvers and the prone position. Keywords: Mechanical ventilation, Respiratory distress syndrome, Influenza A H1N1, respiratory failure, physical therapy. 1.Especialista em Fisioterapia Hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva no CRER - Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo, Fisioterapeuta Hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva no HUGO Hospital de Urgências de Goiânia, Fisioterapeuta Pós- Graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Goiânia/ GO. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil. Introdução O grande desafio da fisioterapia respiratória começou em 2009, quando, no México, registrou-se casos de infecção por Influenza A (H1N1) e, em seguida, descritos casos também nos Estados Unidos. A infecção por Influenza A, subtipo H1N1, é considerada uma doença viral aguda e importante causa de doença respiratória. A infecção alastrou-se com tanta intensidade que logo a Organização Mundial de Saúde OMS sentiu a necessidade de elevar ao máximo o sinal de alerta pandêmico, com evidência de transmissão interpessoal nos dois continentes 1. No ano seguinte a proporção de pessoas infectadas manteve-se dentro das expectativas, com evolução baixa a moderada, mas continuava a preocupar os órgãos de saúde pela falta de informações concretas sobre a nova doença. Tudo que se sabia até então era pela manifestação, ou seja, pelos sintomas que ela apresentava caracterizados como Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). No mundo inteiro aumentaram as internações causadas por pneumonia grave, casos com faixas etárias atípicas e óbitos de pacientes jovens sem morbidades prévias. Crianças até dois anos, gestantes, idosos, obesos, subnutridos, pacientes com baixa imunidade por causa

3 de quimioterapias, portadores de AIDS, diabéticos, cardiopatas, entre outros, se tornaram alvos preferenciais da doença, constituindo-se em grupos de risco 2. A fisioterapia representa um suporte relevante na prevenção e tratamento das complicações respiratórias causadas pela Influenza A H1N1, com vistas a liberar as vias respiratórias das secreções e aumentar a capacidade ventilatória do pulmão. A intervenção do fisioterapeuta é imprescindível para a obtenção de resultados positivos em casa, trabalho ou hospitais. A gravidade da afecção está relacionada com fatores como agressividade do vírus, características do hospedeiro, retardo no diagnóstico e no tratamento da doença e identificação inapropriada das possíveis complicações. As complicações têm ligação direta com a resposta de cada organismo e podem começar como uma leve infecção viral e evoluir rapidamente para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) 3. O estudo centrou-se em apenas duas manobras, posicionamento em prona e o recrutamento alveolar, que proporcionam conforto e melhora dos sintomas. A pesquisa se desenvolveu no sentido de acompanhar as rotinas dos pacientes com complicações respiratórias em UTI, e se afunilou para SDRA e IRpA, haja vista que o tratamento que se faz para quem está com SDRA e IRpA é o mesmo para pacientes com H1N1 com complicações respiratórias. Os casos de Influenza H1N1 relatados são estudados durante as pandemias, ou quando se observam aumentos consideráveis nos casos de infecção do vírus, de acordo com todos os artigos estudados. O objetivo deste trabalho é mostrar a utilização e eficácia do suporte ventilatório em casos graves de insuficiência respiratória e a atuação da fisioterapia no sentido de atenuar os sintomas do paciente com Influenza A H1N1, com quadros agravados para IRpA e SDRA. Metodologia Este estudo é uma revisão narrativa e foi realizado por meio de pesquisa nos bancos de dados Google Acadêmico, Medline, Lilacs, PubMed. Consiste na revisão do suporte ventilatório e o uso das manobras e técnicas da fisioterapia respiratória, a fim de melhorar as condições respiratórias do paciente internado em UTI, com complicações graves provocadas por Influenza A H1N1. Foram selecionados 20 artigos, publicados a partir de 2003, e incluídos 16 devido à sua especificidade no assunto. Entre os artigos selecionados observou-se que alguns tratavam de estudos de casos específicos, com o foco voltado apenas para o estudo em questão. Outros eram repetitivos, de forma que para se ter um olhar teórico sobre o assunto, fez-se necessário o afunilamento de informações, de forma a refletir a melhor evidência possível

4 disponível na escassa literatura sobre o tema. O estudo não teve a pretensão de esgotar todas as técnicas, mas dar enfoque às duas manobras mais utilizadas: o prona e a manobra de recrutamento. Resultados e Discussão A ventilação artificial consiste numa técnica bastante difundida, que visa manter as trocas gasosas. É usada em várias condições clínicas, nas quais o paciente desenvolvendo insuficiência respiratória não é capaz de manter níveis adequados de oxigênio (O2) e gás carbono (CO2) sanguíneos. A ventilação se faz através de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente VC), que geram nelas pressões positivas nas vias aéreas Pva). É controlada, nesse ar, a concentração de O2 (FIO2), necessária para taxa arterial (PaO2) normal, e a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório-vi) 4. Algumas doenças como asma, bronquite, tuberculose, pneumonia atacam o sistema respiratório prejudicando o aporte de oxigênio para todo o corpo. A intervenção do fisioterapeuta é imprescindível para a obtenção de resultados positivos em casa, trabalho ou hospitais, podendo utilizar aparelhos que mobilizem a secreção, tornando-a mais fluídica e facilitando assim sua retirada, bem como na orientação de exercícios respiratórios. Casos mais graves exigem o suporte ventilatório, pois promovem adequada troca gasosa, evita a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente das pressões intratorácicas 2. A falta de informações e estudos específicos sobre o assunto e de como afeta os grupos de risco, geraram algumas estratégias de enfrentamento. A forma encontrada inicialmente para enfrentar a epidemia que já era mundial foi baseada em medidas de contenção: diagnóstico precoce, tratamento e isolamento de casos e no acompanhamento das pessoas próximas aos infectados. Em algumas localidades foram necessárias medidas mais extremadas como o fechamento de escolas e estabelecimentos comerciais 2. Brasil: transmissão sustentada No caso específico do Brasil, dados de 2010 do Ministério da Saúde, informam que a influenza A (H1N1) caracterizou-se por ser uma pandemia de casos leves e de baixa letalidade. Ainda em 2010 a Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou os países em: sem

5 ocorrência de casos, em transição e com transmissão sustentada, enquadrando o Brasil, à época, nesta última classificação 5. O último relatório do monitoramento publicado no 52º Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde mostra o quadro obtido pela vigilância sentinela de Síndrome Respiratória Aguda Grave em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva e pela vigilância de SRAG 5. Os dados são coletados por meio de formulários padronizados e inseridos nos sistemas de informação online: Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica (SIVEP- Gripe) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN Influenza Web). As informações são referentes ao período que compreende as semanas epidemiológicas (SE) 01 a 52 de 2015, ou seja, casos com início de sintomas de 04/01/2015 a 02/01/2016 5. A positividade para influenza ou outros vírus respiratórios entre as amostras processadas em unidades sentinelas foi de 22,8% (3.887/17.030) para SG e de 32,2% (459/1.427) para SRAG em UTI. Foram confirmados para influenza 7,5% (1.089/14.432) do total de amostras de casos de SRAG notificados na vigilância universal, com predomínio do vírus influenza A(H3N2). Entre os óbitos por SRAG, 10,2% (175/1.706) do total de amostras foram confirmados para influenza, com predomínio do vírus influenza A(H3N2) 5. Síndrome Respiratória Aguda Grave em UTI

6 Perfil Epidemiológico dos Casos Perfil Epidemiológico dos Obitos Análise dos Sintomas: Considerada por sua morbimortalidade no mundo inteiro a Influenza A H1N1, em 1918-1919 infectou 50% da população mundial e dizimou cerca de 50 milhões de pessoas. Em 1968, um outro sub-tipo H3N2, levou a óbito entre um a quatro milhões de pessoas, o que justifica o alerta pandêmico de nível seis. Sua patogênese está associada diretamente com infecção das

7 vias respiratórias e pulmão por contato tosse, espirro ou outro meio com secreções respiratórias infectadas. De acordo com Soares e Janahú, citando Peres e Padilha, os principais sinais e sintomas se apresentam de acordo com o quadro 1 : Fonte: Perez-Padilha 4 ;Rello 7 De acordo com o Ministério da Saúde, os vírus influenza A são classificados em subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N). A proteína H está associada ao reconhecimento e infecção das células do trato respiratório, em que o vírus se multiplica; enquanto a proteína N está envolvida na liberação das partículas virais da superfície das células infectadas. Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam atualmente em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando doença grave, como no caso do A(H5N1) e A(H7N9). Os vírus da influenza A estão presentes na natureza em diversas espécies, incluindo humanos, aves, suínos, cavalos, focas e baleias 5. Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38 C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, cefaleia e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Para o Ministério da Saúde, Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por três a quatro dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retroesternal ao tossir, bem como pele quente e úmida, olhos

8 hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina 2. Nesse mesmo artigo consta que O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos 2. Sabe-se que situações reconhecidamente de risco incluem doença pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. As mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo geralmente provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ssp. e Haemophillus influenza 2. Paciente com H1N1 em Unidade de Terapia Intensiva Como foi dito anteriormente, alguns pacientes pertencem a grupos de riscos como indígenas, gestantes, crianças com menos de dois anos, idosos, imunodeprimidos e doentes crônicos, o que geralmente, leva ao agravo da doença. As principais complicações estão relacionadas diretamente com o estado de saúde do paciente, de forma que infecção viral pode evoluir para quadro de inflamação sistêmica ou sepsemia. As complicações respiratórias podem se apresentar no início da doença, como uma insuficiência respiratória aguda (IRpA), e evoluir rapidamente para Síndrome de Doença Respiratória Aguda (SDRA) 1. A fisioterapia respiratória tem demonstrado eficácia e representa papel fundamental nos casos de complicação pelo excesso de secreção broncopulmonar e é usada para melhorar a mecânica respiratória por meio de técnicas desobstrutivas. Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente as trocas gasosas, ou seja, promover oxigenação e eliminação de gás carbônico. O processo envolve a entrada do oxigênio

9 (O2) e a remoção do gás carbônico (CO2) do sangue, e depende de um complicado aparato: o aparelho respiratório 6. Do ponto de vista semiológico, o processo de diagnóstico baseia-se no reconhecimento de uma tríade: diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico. O diagnóstico sindrômico envolve a identificação de sinais e sintomas. No pulmão, o vírus Influenza A pode causar alterações no parênquima levando o paciente a um quadro de IRpA, no qual os sinais e sintomas refletem os efeitos da hipoxemia e/ou da hipercapnia sobre o SNC e o sistema cardiovascular, sendo que este, associado a outros sintomas, pode levar a um choque iminente (quadro abaixo), além daqueles pertinentes à doença responsável pela condição. Têm grande valor em suscitar a suspeita diagnóstica, além de nortear a conduta terapêutica. Entretanto, por serem inespecíficos, não definem o diagnóstico 6. Sinais e sintomas de hipoxemia e hipercapnia Hipoxemia aguda Confusão Sistema nervoso Instabilidade motora central Convulsões/coma Iniciais: taquicardia, hipotensão Efeitos Hipoxemia grave: bradicardia, sinais de baixo cardiovasculares débito Taquipneia Dispneia Aparelho respiratório Uso de musculatura acessória Fonte: André Luiz Dresler Hovnanian Hipercapnia Apreensão Confusão Torpor/coma Sinais de vasoconstrição e vasodilatação Taquipneia Dispneia Uso de musculatura acessória A confirmação diagnóstica deve ser feita com a análise gasométrica do sangue arterial. Dessa forma, o encontro de valores de PaO2 menores do que 60 mmhg ou saturação arterial de hemoglobina menor do que 90% ou queda nos valores de PaO2 maior ou igual a 10 a 15 mmhg em relação aos valores de base ou valor de PH menor do que 7,30, associado a um valor de PaCO2 acima de 50 mmhg, são diagnósticos de insuficiência respiratória 6. Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) é utilizada no tratamento da insuficiência respiratória aguda no sentido de evitar suas potenciais complicações e melhorar as trocas gasosas. O método ainda não se aplica a todas as situações de insuficiência respiratória. Para muitas delas, a literatura ainda carece de evidências para indicar o emprego da VNI. É o caso

10 da asma, da pneumonia e da síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Alguns estudos evidenciam que a VNI é benéfica nas seguintes situações: exacerbação de DPOC, estados de imunocomprometimento e desmame da VM em pacientes com DPOC. A utilização de pressão positiva de forma Não Invasiva (CPAP ou BIPAP) em pacientes com SDRA é capaz de atenuar, temporariamente, a redução de capacidade residual funcional responsável pela hipoxemia progressiva, uso de CPAP causa melhora de oxigenação transitória, mas não reduz a necessidade de intubação, estadia hospitalar ou mortalidade em pacientes com SDRA, porém seu uso está associado à maior incidência de efeitos adversos, assim não recomendada na profilaxia e no tratamento de pacientes com SDRA 7. Critérios de seleção e contraindicações para uso da VNI Diagnóstico apropriado com potencial reversibilidade Necessidade estabelecida para assistência ventilatória Desconforto respiratório moderado a grave Taquipneia (FR > 35 ipm) Uso de musculatura acessória ou respiração paradoxal abdominal Distúrbio gasométrico ph < 7,35, PaCO 2 > 45 mmhg ou relação PaO 2/FiO 2 < 200 FR: frequência respiratória. Contraindicações para VNI Rebaixamento do nível de consciência Parada respiratória Instabilidade cardiovascular Incapacidade de proteger vias aéreas Grande quantidade de secreção em vias aéreas Paciente não cooperativo Incapacidade de ajuste da máscara Cirurgia de vias aéreas superiores, face ou gastroesofágica recente Trauma craniofacial Fonte: André Luiz Dresler Hovnanian Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) A síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) é um processo inflamatório, secundário a insultos locais (e sistêmicos), sobre a membrana alvéolo-capilar pulmonar, que resultam em aumento da permeabilidade vascular local com consequente edema intersticial e alveolar, rico em proteína 8.

11 As principais características desta síndrome incluem fator de risco para seu desenvolvimento (por exemplo: sepse, trauma, ou pancreatite), hipoxemia grave com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) relativamente alta, diminuição da complacência pulmonar, infiltrações pulmonares bilaterais e nenhuma evidência clínica de hipervolemia 8. A partir de 2012, a SARA passou a ser classificada (Definição de Berlim) como SARA Leve, Moderada e Grave (Vide Tabela) 9. Critério LEVE MODERADA GRAVE Tempo de início Hipoxemia (PaO2/FIO2) Origem do Edema Aparecimento súbito dentro de 1 semana após exposição a fator de risco ou aparecimento ou piora de sintomas respiratórios. 201-300 com PEEP/CPAP 5 101-200 com PEEP 5 100 com PEEP 5 Insuficiência Respiratória não claramente explicada por Insuficiência Cardíaca ou sobrecarga volêmica Anormalidades Radiológicas Opacidades bilaterais* Opacidades bilaterais* Opacidades bilaterais* * Não explicados por nódulos, derrames, massas ou colapsos lobares/pulmonares; Dados do Ministério da Saúde reunidos nos relatórios de monitoramento dos Boletins Epidemiológicos da Secretaria de Vigilância em Saúde revelam que 93% dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo são provenientes da infecção por Influenza A H1N1 7. Para diagnosticar se há SDRA associado à influenza A H1N1, faz-se necessário observar os critérios para a SDRA: lesão pulmonar de instalação aguda de um a três dias, infiltrado radiológico bilateral, consistente com edema pulmonar não cardiogênico, PAO2/FIO2 < 200, pressão capilar < que 18mmHg ou ausência clínica ou ecocardiográfica de disfunção do ventrículo 1. O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil 10. Suporte Ventilatório É uma estratégia que deve sempre ser usada com cautela, não apenas para propiciar melhor ventilação, mas também para evitar piora na lesão pulmonar existente. O atendimento dos pacientes com SDRA continua sendo um tratamento de suporte cauteloso, em especial o uso de estratégia ventilatória mecânica. A abordagem da VM nos pacientes com SDRA vem se

12 transformando nos últimos anos, quando anos atrás procurava-se manter valores fisiológicos normais das trocas gasosas. Atualmente, o foco primário é evitar os efeitos adversos da VM enquanto fornecem ao paciente a melhor ventilação possível, evitando piora de lesão pulmonar existente ou a produção de uma LPA 11. Borges et al 11 aponta como objetivo da ventilação mecânica a promoção adequada de troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas. O principal tratamento da SDRA é a ventilação mecânica, através da estabilização respiratória com a ventilação mecânica consegue-se tempo para a administração e tratamento da doença de base e para evolução natural do processo de recuperação, sendo descritas na literatura inúmeras estratégias respiratórias para a resolução dessa síndrome 10. As estratégias ventilatórias atualmente usadas na SDRA são no início (primeiras 48-72 horas) o ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias de gravidade leve, moderada e grave) são recomendados modos controlados: volume controlado (VCV) ou pressão controlada (PCV). Em PCV, o valor da Pressão das vias aéreas se equipara a pressão de platô ou pressão alveolar quando o fluxo inspiratório cai a zero. Na SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser ajustado em seis ml/ kg (considerando-se peso predito), e na SARA moderada ou grave, sob ventilação assistida ou controlada: VC deve ser ajustado entre três - seis ml/kg (considerando-se peso predito) 9. A ventilação protetora com volume corrente baixo, ocasiona uma baixa pressão na via aérea, levando a uma redução do aumento da permeabilidade vascular pulmonar, reduzindo inflamação aguda, o shunt intrapulmonar difuso e a hemorragia alveolar. Manter Pplatô 30 cm H2O, sendo este considerado limite de segurança. Existem pacientes que podem ter hiperdistensão alveolar com valores inferior a este, ou seja, a PEEP pode ser aumentada desde que a pressão de platô não ultrapasse esse valor. Iniciar com f = 20 rpm e caso necessário aumentar até 35 rpm, desde que não ocasione auto-peep, de acordo com a PaCO2 almejada (manter abaixo de 80 mmhg). Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2 > 92% em todos as categorias de gravidade SARA, evitar utilizar PEEP menor que cinco cmh2o, o uso das manobras de recrutamento alveolar e a ventilação em posição prona 9. Amato et tal afirma que o uso de pressão expiratória positiva final (PEEP) na estratégia ventilatória, deve ser sempre utilizada em pacientes com LPA/SDRA, para diminuir o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado. Essa PEEP vai diminuir a toxidade pulmonar, o shunt intrapulmonar e melhorar a oxigenação arterial com o uso de baixa FiO2, evitando o colapso pulmonar ao final da inspiração 4.

13 Fisioterapia Respiratória Atualmente profissionais da fisioterapia estão atuando na área de terapia intensiva, tornando-se especialistas no cuidado ao paciente crítico. No início a atuação limitava-se à aplicação de técnicas fisioterapêuticas mas, com o passar do tempo, foi estendida para os cuidados com a via aérea artificial e o manuseio de tecnologia de assistência mecânica ventilatória 12. A primeira descrição da SDRA foi publicada em 1967 por Ashbaugh e relatava os pacientes com quadro de insuficiência respiratório atípico. Até hoje essa síndrome é objeto de estudos em seus diversos aspectos. Assim, o principal objetivo da fisioterapia é corrigir ou minimizar as alterações de função causadas pela síndrome. No paciente com SARA é aplicado a Ventilação Mecânica (VM), com o objetivo de manter adequada troca gasosa, corrigindo a hipoxemia, bem como reduzindo os efeitos causados pela lesão pulmonar. A fisioterapia tanto pode atuar na prevenção quanto no tratamento das doenças respiratórias, com eficácia, desde a fase ambulatorial até à unidade de terapia intensiva 3. Muitos dos pacientes em ventilação mecânica necessitam de medidas para o controle da hipoxemia grave. As manobras de recrutamento alveolar e a posição prona são frequentemente empregadas em pacientes com quadro de SDRA 13. Posição Prona Consiste em colocar o paciente em decúbito ventral facilitando a melhora da relação ventilação/perfusão, além de ajudar na descompressão dos pulmões pelo coração. Um outro benefício é a melhora na mecânica ventilatória, drenagem de secreções e aumento do volume expiratório final dos pulmões. A manobra prona evidencia melhoras na oxigenação, mas não na mortalidade. Entretanto, deve ser usada com cautela em situações de hipoxemia refratária. A posição prona deve ser considerada em pacientes que necessitam de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter adequada SaO2 4. Deve-se usar a posição prona em pacientes com SARA com P/F < 150 por pelo menos 16 horas por sessão, onde deve deixar de ser repetida assim que se atingir P/F > 150 mmhg com PEEP 10 cmh2o em posição supina 9. Napolitano; Raghavendran; Bartlett analisaram a posição prona em sua revisão sobre estratégias não ventilatórias para pacientes com insuficiência respiratória por influenza A - H1N1 e concluíram que, apesar de não estar associada à vantagem significativa na redução da

14 mortalidade, pode servir como terapia de resgate em pacientes com hipoxemia grave em infecção por influenza A H1N1 e SDRA 14. Manobras de Recrutamento Vários artigos científicos discutem como realizar o recrutamento alveolar. Bitencourt, em seu artigo Recrutamento alveolar: indicações e técnicas apresenta e descreve métodos de recrutamento, mostrando que podem ser feitos por aumento do volume corrente ou suspiros, PEEP extrínseca, PEEP intrínseca, aumento do tempo inspiratório e inversão da relação inspiração-expiração, variações do decúbito, decúbito prono e técnicas fisioterápicas 15. Após o trabalho de Amato 4 e colaboradores e o consenso na Conferência de SDRA, o uso de manobras de recrutamento e pacientes com SDRA ganhou aceitação no meio clínico, comprovando benefícios na ventilação com estratégia protetora, mas, de acordo com Kalischsztein 13, não há estudos que demonstram impactos positivos na mortalidade. Nos casos de SARA moderada e grave, pode-se utilizar de manobras de Máximo Recrutamento Alveolar (MRM) como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a Pressão de Distensão inspiratória (= Driving Pressure), após ajuste da PEEP decremental. sobre a técnica da MRM ela deve ser realizada em modo PCV, com pressão de distensão de 15 cmh2o. Iniciar com PEEP = 10 cmh2o, aumentando o valor da PEEP em incrementos de 5 cmh2o a cada 2 minutos, até atingir um valor de 25 cmh2o, após o qual aumenta-se o incremento para 10 cmh20 atingindo 35 e no máximo 45 cm H2O. Na sequência, baixar a PEEP para 25 cm H2O e iniciar de Manobra de Titulação Decremental da PEEP (descrita no item anterior) 9. As manobras de recrutamento alveolar (MRA) tem como objetivo recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando assim a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial 16. Conclusão Conclui-se que pacientes com influenza A H1N1 apresentam complicações respiratórias frequentes, que implicam de maneira direta no suporte ventilatório, sendo então a oxigenioterapia indicada na insuficiência respiratória aguda; e a ventilação mecânica invasiva protetora, indicada na síndrome da doença respiratória aguda. Os autores concordam quanto às

15 técnicas terapêuticas utilizadas para abordagem dos pacientes com SDRA. Entre os recursos mais utilizados na fisioterapia destacam-se: o uso da estratégia protetora da ventilação mecânica, as manobras de recrutamento alveolar e a posição prona. As técnicas utilizadas para a SDRA são as mesmas utilizadas para os infectados por H1N1 que evoluíram para esse tipo de complicação. Ainda com base na pesquisa, pode-se concluir que há carência de literatura sobre o tema específico da intervenção fisioterapêutica nos pacientes diagnosticados com SDRA provocados por infecção de Influenza A H1N1. Referências: 1. Soares, SCS; Janahu, LTA. O suporte ventilatório no tratamento da Influenza A H1N1 em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):79-84. 2. Ministerio da Saúde (BR). Portal da Saúde (SUS). Tratamento Influenza A H1N1. 2016. 3. Izumi, AY; Seibert, PA; Fujisawa, DS. Caracterização da criança com infecção por H1N1 e da intervenção fisioterapêutica: relatos de casos em série. Fisioter Pesq. 2012; 19(1):86-90. 4. Amato et tal. Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/ Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SRDA). Jornal Bras. Pneumol. July 2007; 2 (33). 5. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância de Saúde. Informe Epidemiológico Influenza A (H1N1). 2016. 6. Pinheiro BV, Pinheiro GSM, Mendes MM. Entendendo melhor a Insuficiência Respiratória Aguda. Pulmão RJ 2015;24(3):3-8. 7. Rotta, AT; Kunrath, CLB; Wirywan, B. O manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo. Jornal de Pediatria 2003; 2(79):149-160. 8- Vianna; WN. Síndrome de Angústia Respiratória Aguda após Berlim. Pulmão RJ 2015;24(3):31-35. 9 Carmen; SVB. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2; Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2014;26(3):215-239. 10. Bernardes, BG.; Mattos, FGM. Proposta de protocolo de ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, 2013; 10(20). 11. Borges, JB; Amato, MBP; Victório, S: Fisioterapia e Estratégia Ventilatória. In: Sarmento, GJV. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 2010; 3(23):202-222. 12- Silva, DCB; Queiroz, JM; Filho: Recrutamento alveolar com técnica de tratamento utilizado na Sindrome da Angustia Respiratoria Aguda(SARA): Uma revisão da Literatura, 2015; 5(1):13-20.

16 13. Kalichsztein; M, Nobre; GF. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Secundária à Infecção por Influenza A H1N1, Pulmão RJ 2011, 20(1):59-63. 14. Napolitano LM, Park PK, Raghavendran K, Bartlett RH. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit Care Med.2010, 38(4):74-90. 15. Bitencourt; WS. Recrutamento Alveolar: Indicações e Técnicas, SAERJ, 2005; 2(103):921-926. 16. Steffens; JTC, Campos; R. Manobra de Recrutamento Alveolar na Lesão Pulmonar Aguda. Saúde Meio Ambient, 2012; 2(1):141-151. Endereço para correspondência: Tammy Ricardo de Faria Costa Rua Marajó, S/N, apto. 104, Setor Parque Amazônia Goiânia GO CEP: 74835230 e-mail: tammyfisio.faria@gmail.com