DISFUNÇÃO PERIODONTAL Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 Na presença de distúrbios oclusais, os pacientes suscetíveis à desordem periodontal apresentam alterações do periodonto de sustentação que podem levar à mobilidade dentária ou à migração patológica dos dentes. As doenças periodontais inflamatórias é um conjunto de doenças crônicas que resultam na perda do suporte do dente, sendo a periodontite adulta a mais prevalente. Um programa efetivo de prevenção e tratamento desta doença depende fundamentalmente da identificação e do desenvolvimento de métodos para eliminação ou controle dos fatores etiológicos, envolvidos no início e na progressão da doença. Em geral, doenças crônicas são caracterizadas por ter curso de tempo longo, com períodos de exacerbações e remissões, por ter origem multifatorial envolvendo o estilo de vida e por ser de natureza debilitante. A história natural de uma doença pode ser definida a partir de seu curso clínico, como ela ocorre na população, sendo estudada a partir de investigações epidemiológicas longitudinais. A historia natural da doença periodontal inflamatória é caracterizada inicialmente a partir de uma gengiva saudável, evoluindo para gengivite, periodontite e resultando na perda do dente. A alta prevalência de doença periodontal inflamatória se relaciona com o nível de acúmulo da placa bacteriana e a idade do paciente. A gengivite e a periodontite, representam dois diferentes estágios de um mêsmo problema, (sendo a periodontite sucessora a gengivite). Entretanto o inverso nem sempre é verdadeiro, pois a gengivite pode permanecer sem necessariamente evoluir para um quadro de periodontite. Este acontecimento é possível devido ao fato de que diversos fatores, dentre os quais pode estar o trauma oclusal, regularem ou contribuírem para a progressão da inflamação marginal, produzida pelas bactérias, na direção das estruturas periodontais mais profundas. A desordem do periodonto a qualquer momento é determinada pela presença de fatores de risco e pela resposta do hospedeiro. O conceito de origem multifatorial para a doença periodontal inflamatória pode ajudar a explicar as diferenças com relação à susceptibilidade de cada pessoa para o desenvolvimento da doença. A causa da doença periodontal inflamatória pode ser, a qualquer momento, uma ação conjunta de fatores etiológicos, atuando simultaneamente. Tratando-se da desordem do periodonto, os fatores etiológicos se dividem em: - Determinantes - Precipitantes - Predisponentes: - Intrínsecos - Extrínsecos. Fatores Determinantes Fatores determinantes são fatores de risco que devem estar presentes para que a doença inicie ou progrida, embora seja possível que a doença não ocorra na presença de um fator determinante. A placa subgengival com microorganismos periodontopáticos é considerada um fator determinante, devendo estar
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 122 presente na etiologia e progressão da doença periodontal inflamatória. Os principais microorganismos envolvidos podem ser de diferentes espécies periodontopáticas ou uma combinação destas. E ainda, os microorganismos envolvidos na patogênese podem ser os mesmos ou diferir de um local para outro em um mesmo paciente em diferentes períodos. Dentes mal posicionados podem resultar em maior dificuldade de higienização, mas este fato pode ser controlado pelo paciente quando bem orientado. Fatores Precipitantes Fatores precipitantes são fatores de risco que apressam o início ou a progressão da doença. Os contatos funcionais, que estão sobre controle dos mecanismos de proteção proprioceptivos, são de mínima duração e intensidade. Como conseqüência, a mastigação, a deglutição e a fala não podem ser consideradas fatores precipitantes de patologias oclusais. Um contato oclusal que supera o limiar de tolerância fisiológica do periodonto onde sinais e sintomas comprometem os tecidos de suporte periodontal é denominado trauma periodontal, traumatismo periodontal ou trauma oclusal. Historicamente, trauma de oclusão e hábitos parafuncionais têm sido considerados fatores importantes na etiologia das doenças periodontais, pois podem alterar o curso de evolução da doença periodontal, contribuindo para o agravamento dos efeitos produzidos pelos microorganismos, o que torna a terapia oclusal ponto básico do tratamento periodontal. As maloclusões e dentes mal posicionados são significantes do ponto de vista anatômico. As prematuridades oclusais representam a mais freqüente anormalidade oclusal, e desde que não tenham sido ajustadas ou restauradas, elas estão sempre presentes. Todavia, com o conhecimento atual, não é possível predizer quando estas prematuridades irão produzir algum tipo de injúria aos tecidos de suporte dentário. O grau de adaptação as prematuridades oclusais varia de acordo com a influência do sistema nervoso central. Indivíduos com mínimo de tensão psíquica ou com alta capacidade de adaptação podem passar a vida toda sem apresentar nenhum efeito patológico advindo destas prematuridades. O trauma de oclusão se refere a injúria de origem oclusal nos tecidos de suporte do dente, podendo ser desencadeado a partir de um excesso oclusal em uma restauração, caracterizando contato prematuro. Dentro de certos limites, é possível a adaptação fisiológica, no entanto, poderá ocorrer lesão no periodonto de sustentação, o que torna fundamental na reconstrução oclusal, a verificação da ausência de prematuridades dentro dos limites dos movimentos mandibulares. A não observância deste aspecto perpetua a iatrogenia. O trauma oclusal pode comprometer cemento, membrana periodontal e osso alveolar, e apresentar como sinais clínicos: mobilidade dentária (superior a fisiológica), mudança do som à percussão dos dentes, padrões atípicos de desgaste dentário, migração patológica dos dentes, formação de abscessos periodontais provenientes de sobremordida, ulceração gengival, hipertonicidade dos músculos da mastigação e alterações na ATM. A mobilidade dentária, superior a fisiológica é o sinal clínico mais comum de trauma no periodonto. Mudanças ocorrem dentro da membrana periodontal e osso alveolar em resposta às forças oclusais excessivas, consistindo em reabsorção do osso alveolar, espessamento do espaço da membrana periodontal e substituição da fibra de colágeno densa normal da membrana periodontal por tecido de granulação. Embora o aumento da mobilidade dentária seja um sinal clínico
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 123 do trauma oclusal, este pode nem sempre estar presente nos dentes com mobilidade. Mobilidade dentária crescente é sinal claro para o diagnóstico de trauma oclusal, sendo frêmito o primeiro sinal de hiperfunção oclusal. O trauma oclusal pode comprometer mais de uma área ou um único dente. A série completa de radiografias periapicais dos dentes fornece meios para análise dos tecidos duros do periodonto. Os sinais radiográficos do trauma oclusal mais significantes são descontinuidade da lâmina dura nas laterais do dente ou ao redor do ápice dental e espessamento do espaço da membrana periodontal, podendo também envolver hipercementose, densidade aumentada do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental. A B Fig. 01 - Desenho esquemático: A - reabsorção do osso alveolar; B - espessamento do espaço da membrana periodontal. Estabelecido o diagnóstico de trauma oclusal, o exame das características da oclusão do paciente pode ajudar a definir o tratamento apropriado. Contatos oclusais que causam discrepâncias em relação cêntrica e interferências oclusais nos movimentos excêntricos da mandíbula estão associados com trauma oclusal. Contatos oclusais que resultam em frêmito podem freqüente-mente ser determinados, pedindo ao paciente que aperte ou deslize os dentes. A anatomia da área, o modelo de distribuição de vasos e a presença de impacção alimentar podem também contribuir para a produção de defeitos ósseos. Quanto maior a perda de suporte periodontal mais importante se torna o aspecto oclusal. Dentes com inclinações severas em direção a vestibular e associados a taboa óssea vestibular muito fina ou inexistente, podem gerar deiscências. Geralmente molares inclinados para mesial poderão gerar bolsas periodontais mais profundas nesta região específica. Hábitos parafuncionais como apertamento dentário, bruxismo e deglutição atípica atuam também como traumas de oclusão. Outros hábitos como morder lápis, caneta, grampos de cabelo e agulhas de costura e a interposição lingual, sobrecarregam dentes isolados podendo gerar excessiva ou prolongada carga sobre os dentes envolvidos, produzindo alterações isoladas. A resposta dos tecidos a estes hábitos é importante, pois nem todos os indivíduos com algum hábito parafuncional irão desenvolver sinais e sintomas patológicos. Quando sintomas aparecem, uma disfunção oclusal se desenvolveu, o que significa presença de um sinal, a injúria. Nestes casos, embora a etiologia esteja relacionada com a oclusão, a terapia oclusal por si só não terá efeito terapêutico. È necessário eliminar o hábito. Toda força oclusal anormal, fator precipitante, deve ser considerada de suma importância quando associada à presença de inflamação. Os fatores etiológicos precipitantes que podem ser alterados durante um tratamento são: placa supragengival, placa subgengival, cálculo, fatores de retenção de placa, fumo, e trauma de oclusão. Fatores Predisponentes Fatores de risco relacionados à probabilidade do indivíduo a desenvolver a doença, que ocorram em pelo menos um, mas não necessariamente em todos os casos, e são suficientemente capazes de resultar na atividade da doença são considerados fatores predisponentes.
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 124 Os fatores predisponentes podem ser divididos em intrínsecos e extrínsecos. São considerados fatores predisponentes intrínsecos: - Características morfológicas das raízes (tamanho, forma e número são de suma importância, porque dentes com raízes curtas, cônicas, finas ou fusionadas estão mais predispostos ao trauma oclusal quando submetidos a uma força excessiva prolongada). - Orientação das forças oclusais (forças oclusais podem ser funcionais ou parafuncionais, porém quando orientadas axialmente são mais toleradas do que as orientadas não axialmente. Em dentes mal posicionados, o efeito da força excessiva poderá ser prejudicial). - Característica morfológica do processo alveolar (se a qualidade e a quantidade de osso alveolar não forem adequadas os efeitos das forças parafuncio-nais prolongadas podem resultar em uma perda rápida da sustentação alveolar). São considerados fatores predisponentes extrínsecos: - Irritantes (a placa bacteriana é considerada o mais sério, outros que podem causa efeitos semelhantes são: impacção alimentar, restaurações com excessos, coroas com contorno insatisfatório e grampos de próteses parciais mal adaptados). - Neuroses (resultando em atividades parafuncionais, como apertamento dentário e bruxismo, que são os mais prevalentes e mais sérios dos fatores causadores de tensões oclusais anormais). - Perda do osso de suporte (causada pelos principais fatores etiológicos como periodontite, recessão óssea, trauma inadvertido e enfermidades sistêmicas). - Perda de dentes (resultando em sobrecarga nos dentes remanescentes, por exemplo, colapso posterior da mordida). - Má oclusão funcional (criada iatrogenicamente). Outros fatores que têm sido citados como fatores predisponentes para doença periodontal inflamatória incluem a idade avançada, hereditariedade, anatomia desfavorável, tabagismo, estresse psicológico e algumas desordens sistêmicas, como diabete mellitus insulino dependente, neutropenia e AIDS. O conhecimento atual oferece pouca ajuda na avaliação do risco quando estão presentes tais fatores. Segundo Kinane, Lindhe, (2005) a Academia Americana de periodontia, organizou em 1999 um simpósio internacional com o objetivo de estabelecer um consenso sobre as condições e as doenças periodontais. As contribuições mais importantes estão na terminologia de varias doenças que favorecem uma melhor compreensão de suas apresentações e diferenças e, também, a concordância de que a periodontia do adulto e a de acometimento precoce podem ocorrer em qualquer idade. Este simpósio recomendou que a denominação periodontite do adulto, uma vez que esta forma de doença periodontal pode ocorrer em idades distintas, tanto na dentição decídua quanto na permanente, seja substituída pela denominação periodontite crônica que é menos restritiva do que a denominação relacionada à idade. Classificado-a em localizada ou generalizada, conforme menos ou mais de 30% dos sítios da boca forem comprometidos. Recomendou ainda que as denominações periodontite de acometimento precoce, periodontite juvenil e periodontite pré-pubertal, que ocorrem em várias idades e persistir em adultos mais idosos, sejam substituídas pela denominação periodontite agressiva, localizada ou generalizada. Estabeleceu também, que certas condições sistêmicas, como diabetes e outras, podem modificar a periodontite crônica ou agressiva, podendo causar destruição no periodonto, que podem ou não ser periodontite do ponto de vista histopatológico, como por exemplo, neutropenias ou leucemias.
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 125 Convencionou também, que tanto a gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e a periodontite ulcerativa necrosante (PUN), que provavelmente representam estágios diferentes da mesma infecção, sejam referidas conjuntamente como doenças periodontais necrosantes. As duas condições estão associadas a uma diminuição da resistência sistêmica à infecção bacteriana dos tecidos periodontais. A diferença fundamental entre as duas condições é faz se esta limitada à gengiva ou se estendi também aos tecidos de sustentação. Terapia oclusal na periodontia Um fato ainda controverso é a definição sobre a indicação de terapia oclusal como parte do tratamento periodontal. Alguns estudos, onde forças oclusais excessivas foram adicionadas a dentes previamente acometidos por doença periodontal marginal, têm mostrado que a única terapia necessária é o tratamento da bolsa periodontal e um rigoroso controle da inflamação marginal através de métodos corretivos de rotina. Porém, achados em um estudo longitudinal em Michigan, no qual a resposta a diferentes modalidades cirúrgicas no tratamento periodontal estava sendo avaliada, indicaram que o ganho inicial do nível de inserção após terapia periodontal é inversamente proporcional ao grau de mobilidade que o dente apresenta antes do tratamento. Quanto menor a mobilidade, mais favorável é o nível de inserção pós-terapêutico. Baseado nesses achados, em outros estudos experimentais e em experiências clínicas parece razoável atestar o papel da terapia oclusal, no tratamento de certos pacientes que sofrem de doença periodontal. A terapia oclusal na periodontia começa por um criterioso exame e se justifica pelo diagnóstico de algum tipo de patologia relacionada à oclusão. A terapia oclusal será realizada em pacientes com trauma oclusal primário para redução da mobilidade e para alcançar uma melhor distribuição das forças sobre os dentes. Como dito anteriormente, forças direcionadas axialmente são melhores toleradas, pois não têm a tendência de forçar os dentes com mobilidade dentro de suas bolsas, como as forças laterais o fazem. Os dentes que mostram evidência de trauma momentâneo, no qual a estabilidade oclusal não foi atingida, devem passar pela terapia oclusal. Sinais clínicos e radiográficos de trauma periodontal podem estar associados com esta situação, o que faz com que a mobilidade permaneça a mesma ou tornese pior. Situação diferente é vista quando a estabilidade oclusal é alcançada. Os dentes podem mostrar mobilidade que por si só é autolimitante ou mesmo muito reduzida. Radiograficamente, tais dentes podem mostrar um espaço do ligamento periodontal aumentado em associação com lâmina dura bem radiopaca. A mobilidade destes dentes, especialmente dentes anteriores inferiores, não deve aumentar com o tempo, o que é um bom exemplo de adaptação funcional. Quando a maloclusão interfere com o estabelecimento de um relacionamento intermaxilar estável, a terapia oclusal é necessária. Isto é especialmente verdade quando a maloclusão é resultado de alguma disfunção como migração dentária, diastemas, impacção alimentar e dentes ausentes que precisam ser repostos. A terapia oclusal somente pode ser iniciada quando as evidências indicarem que o aparelho estomatognático não está mais se adaptando ao padrão oclusal do paciente. Em outras palavras, uma alteração funcional, em qualquer de suas manifestações clínicas, deve ser bem diagnosticada. A terapia oclusal profilática não deve ser praticada, pois ela poderá ser mais prejudicial do que favorável.
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 126 Condutas terapêuticas Existem diversas condutas terapêuticas, para as disfunções do aparelho estomatognático, incluindo: ajuste oclusal, placa oclusal, ortodôntica, ortopédica, cirúrgica ortognática, fisioterápica e restauradora. Dependendo da situação, uma ou mais terapias podem ser aplicadas para se obter uma oclusão fisiológica. - O ajuste oclusal é o tratamento básico recomendado à maioria dos pacientes com trauma oclusal. Porém, para aqueles em que outras terapias, para restabelecer uma oclusão fisiológica, como ortodontia ou odontologia restauradora, precederem o ajuste oclusal, este deve ser utilizado para o refinamento dos resultados obtidos. Como analogia o ajuste oclusal está para o restabelecimento da estabilidade oclusal, assim como a raspagem e o alisa-mento radicular estão para o trata-mento periodontal. Regras para o ajuste oclusal da dentição natural foram estabelecidas, com o objetivo de eliminar as discrepâncias em relação cêntrica e as interferências oclusais nos movimentos excêntricos da mandíbula, resultando no restabelecimento e manutenção da estabilidade oclusal e na liberdade nos movimentos mandibulares. Dependendo do modelo de oclusão do indivíduo nenhum dente deve ser sobrecarregado durante a excursão mandibular, seja em paciente com oclusão protegida por função em grupo ou por guia canina. Durante a lateralidade se um único dente ou mais dentes no lado de trabalho mostrarem sinais de frêmito à palpação, estes dentes estarão certamente recebendo força excessiva. O padrão oclusal do indivíduo deve ser respeitado, mas se o paciente com oclusão protegida pelo canino mostrar severo grau de perda óssea periodontal neste dente, o prognóstico deste elemento e da dentição como um todo, será melhor estabelecido se sua oclusão for ajustada em função em grupo. Através deste ajuste, as forças oclusais serão distribuídas em um maior número de dentes e o dente comprometido suportará uma força oclusal mínima. - Nos pacientes com marcante hipermobilidade dentária, a partir de uma doença periodontal inflamatória com ou sem extensiva perda óssea alveolar, a placa oclusal pode ajudar a estabilizar os dentes facilitando o tratamento oclusal. Freqüente-mente estes pacientes acham que o uso da placa oclusal ajustada proporciona maior conforto durante o sono. A placa oclusal cobre somente um arco dental, usualmente a maxila, e promove uma superfície oclusal bem ajustada com a qual todos os dentes antagonistas devem manter contato. Isto faz com que se obtenha a estabilidade oclusal em cêntrica, assim como uma distribuição axial das forças oclusais. O uso da placa pode preceder o ajuste oclusal se ambos forem incluídos no plano de tratamento, uma vez que o uso da mesma promove o relaxamento dos músculos facilitando o ajuste oclusal. Quando o paciente está sendo submetido a uma terapia oclusal e demonstra sinais de bruxismo, mas não desenvolveu trauma de oclusão devido à adaptação ou hiperfunção, uma placa oclusal plana pode ser a única terapia indicada. Nesses casos, além de promover estabilidade e completa liberdade de movimento a placa também oferece proteção contra o desgaste dentario excessivo. Este tipo de placa pode ser usado indefinidamente durante os episódios em que o paciente é acometido pelo bruxismo, especialmente à noite quando estas forças têm grande tendência de aparecer. - A terapia ortodôntica está se tornando parte integral do tratamento de pacientes que se submetem ao tratamento periodontal. Movimentações dentárias menores por meio de aparelhos fixos ou removíveis podem ser aplicadas em adultos para que se alcancem relacionamentos oclusais que promovam estabili-
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 127 dade e função, assim como estética. Dentes migrados, dentes anteriores protruídos com grandes diastemas, sobremordida acentuada, molares inclinados, assim como diferentes posicionamentos dentais são condições propícias ao tratamento ortodôntico. Além disso, alguns relatos tem indicado mudança no nível de inserção (por exemplo, um aumento no nível de inserção mesial tem sido mostrado quando molares inclinados são verticalizados), devido ao fato de que a inserção dental move-se com o dente. Entretanto as possíveis complicações que podem aparecer quando o dente periodontalmente comprometido é movimentado ortodonticamente devem ser cuidadosamente analisadas. Os dentes nunca devem ser movimentados: além do osso basal (sendo este ponto fundamental na terapia ortodôntica para um favorável relacionamento entre dente e osso) e contra as forças geradas pela oclusão, pois uma constante instabilidade e uma recidiva podem aparecer. As forças oclusais aplicadas devem ser fracas o bastante para movimentar o dente vagarosamente, resultando em proce-ssos fisiológicos de reabsorção óssea e reparo ósseo, minimizando ainda o risco de reabsorção radicular. O ajuste oclusal deve ser sempre executado após o final do tratamento ortodôntico, de modo a obter melhor estabilidade oclusal e manutenção dos resultados alcançados. O uso de placas oclusais pode ser realidade durante o tratamento ortodôntico para eliminação de contatos oclusais que possam estar interferindo na movimentação do dente, (por exemplo, durante o verticalização de molares inclinados ou correção de mordidas cruzadas). Tais placas também podem ser usadas para que se promova contenção temporária ou permanente após o tratamento ortodôntico. - A Odontologia Restauradora é ponto chave no tratamento geral do paciente que está recebendo terapia periodontal, (por exemplo, quando um dente precisa ser reposto ou esplintado para se obter estabilização). Os procedimentos restauradores não devem apenas promover a saúde periodontal, mas também assegurar a manutenção da estabilidade oclusal. O padrão oclusal da restauração deve ser harmônico em relação à dentição do paciente. Apesar de raramente utilizado nos dias atuais o splint temporário é empregado na tentativa de redução da mobilidade inicial e ganho mais favorável de inserção, nestes casos o uso de técnicas adesivas é o tratamento de escolha. Dentes isolados, principalmente molares, que mostrem sinais de atividade de trauma e constante inclinação, requerem procedimento restaurador que não deve somente repor o dente ausente, mas promover também estabilidade oclusal. A maioria das hemisecções radículares requer a splintagem. Embora o suporte ósseo da raiz remanescente possa ser fraco, a conexão rígida é preferível a conexão semi-rígida de maneira a oferecer retenção e estabilidade às raízes mantidas em todas as direções (mesiodistal, bucolingual e axial). A splintagem por si só não reduz a mobilidade dos dentes envolvidos, mas ajuda a alcançar e manter o relacionamento oclusal estável. Portanto, é muito aconselhável que se ofereça uma placa oclusal a pacientes que possuam perda de suporte periodontal avançado e que se submeteram a tratamento restaurador extenso, de modo a controlar o efeito da possível atividade de bruxismo nas restaurações. A impacção alimentar vertical representa uma perturbação ao paciente e uma séria ameaça ao tecido periodontal na área interproximal. Se a causa do problema for um contato proximal aberto, uma restauração para estabelecer o correto contato é necessária. Em algumas circunstâncias, que usualmente envolve molares superiores, a contenção dos dentes
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 128 envolvidos pode ser necessária para evitar possíveis recidivas. A impacção alimentar vertical também pode ocorrer entre dentes que têm contato adequado, por exemplo, se o dente possuir cristas marginais desniveladas ou cúspides impactantes, o ajuste oclusal ajuda a eliminar esses problemas. A gengiva pode ser severamente traumatizada na presença de uma mordida profunda. Isso é particularmente verdadeiro, se a gengiva marginal livre estiver envolvida e o alimento for direcionado ao sulco gengival durante a mastigação. O primeiro procedimento para eliminar essa agressão é o uso de placa oclusal. Posteriormente os dentes que causam injúria ao tecido gengival podem ser ajustados quanto ao seu comprimento, eliminando o trauma e mantidos em posição por uma contenção. Esse procedimento terapêutico pode ser muito benéfico durante a terapia periodontal inicial, promovendo adequada resposta tecidual e podendo ser seguido de tratamento ortodôntico ou restaurador como meio permanente para eliminar a injúria tecidual. Em pacientes com severa mordida aberta anterior e língua mal posicionada durante a deglutição, os contatos oclusais ocorrem somente nos segundos molares. Nessas situações, os dentes ocluídos estão freqüentemente em elevado risco de colapso periodontal. Se os segundos molares são perdidos, o suporte total da oclusão passa a ser os primeiros molares que entram em risco. Com o tempo a perda dentária, pode continuar em direção anterior da boca, progredindo dente a dente. Novamente a placa oclusal pode ser usada como parte da terapia periodontal, promovendo o contato equilibrado dos dentes anteriores. Para isso a placa deve ter uma considerável espessura na região anterior, mas em geral, os pacientes toleram bem o dispositivo. O ajuste oclusal pode, em alguns casos ser feito na tentativa de aumentar o número de dentes envolvidos no suporte das forças oclusais, seguido de tratamento ortodôntico, ortopédico ou cirúrgico como meio permanente para eliminar a injúria tecidual. Qual é o momento exato para a execução da terapia oclusal durante o tratamento periodontal? Dentro da preparação inicial ou fase higiênica do tratamento, existem somente dois passos relacionados à oclusão que devem ser postos em prática: 1. Um ajuste oclusal deve ser realizado quando interferências oclusais significantes são a causa principal de uma situação clínica particular. Nesse caso o ajuste oclusal irá lidar somente com o(s) dente(s) envolvido(s), e nenhum esforço será feito, neste momento, no sentido de se refinar o ajuste para que se consiga estabilidade oclusal. O único objetivo é eliminar contato(s) excessivo(s) no(s) dente(s) traumatizado(s). 2. Splintes temporários ou próteses provisórias para estabilização de dentes podem ser utilizados no caso de dentes que necessitam estabilização momentânea. As restaurações permanentes serão efetivadas posteriormente durante o tratamento. É aconselhável postergar qualquer tratamento referente à oclusão até que a preparação radicular tenha se completado e o paciente tenha recebido instruções sobre higiene oral. Quando os processos inflamatórios tiverem sido controlados os dentes modificaram sua posição dentro dos alvéolos e bolsas, estando mais estáveis e menos moveis, logo relacionamentos oclusais estáveis serão mais fáceis de se obter. Assim, depois de controlados os processos inflamatórios a terapia oclusal é executada, se indicada, como parte corretiva do tratamento, e placas oclusais se necessário, são instaladas antes dos procedimentos cirúrgicos periodontais. O mesmo é válido para o tratamento ortodôntico. É possível a movimentação de
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 129 dentes ortodonticamente após a inflamação ter sido controlada, sem nenhuma complicação. Entretanto, se placa e cálculo são deixadas em bolsas profundas, e como conseqüência a inflamação não esteja controlada, abscessos periodontais podem se desenvolver quando realizado o movimento ortodôntico. Mais uma vez, a preparação radicular previamente a tais procedimentos é de importância fundamental. Existem algumas vantagens em se realizar o tratamento ortodôntico previamente a cirurgias periodontais, pois quando um dente é movido o tecido conjuntivo da inserção periodontal irá se mover juntamente com o dente e o nível de inserção pode ser ampliado. Porém, se o tratamento ortodôntico é realizado após a terapia cirúrgica periodontal uma segunda cirurgia pode ser necessária, como por exemplo, se um dente é extruído as papilas hiperplásicas podem se desenvolver, necessitando de uma nova cirurgia. É comumente recomendado hoje que uma fibrotomia gengival seja efetuada após uma rotação dental ter sido completada. Este procedimento cirúrgico de desloca-mento do tecido conjuntivo supra ósseo vai possibilitar sua reinserção ao cemento dentário evitando o retorno do dente a sua má posição anterior. Um ajuste oclusal deve então seguir-se após o fim do tratamento ortodôntico para que se assegure a estabilização oclusal. O único procedimento oclusal que deve ser realizado após a terapia cirúrgica periodontal é a odontologia restauradora. Qualquer restauração permanente deve ser instalada ou confeccionada 45 a 60 dias após a cirurgia periodontal ter sido completada, permitindo tempo para que os tecidos marginais se estabilizem e um selamento fisiológico possa ser restabelecido. Se o prognóstico de um determinado dente a ser incluído no tratamento restaurador é incerto, uma prótese temporária pode ser mantida até que a decisão precisa sobre esta situação seja tomada. Após a reconstrução, o paciente pode necessitar de placa oclusal para proteger as novas restaurações dos efeitos de possível atividade de bruxismo. A terapia oclusal deve ser mantida durante a fase de controle periodontal do paciente. A oclusão deve ser checada periodicamente especialmente naqueles que receberam alguma terapia oclusal durante o tratamento periodontal. A estabilidade oclusal e os relacionamentos oclusais devem ser verificados, e sinais e sintomas de trauma de oclusão devem ser imediatamente conferidos, assim, qualquer ajuste necessário pode ser feito durante esta fase de manutenção do paciente. Bibliografia consultada 1- CAFFESSE, R.G. Management of periodontal disease in patients with occlusal abnormalities. Dental Clinics of North America, v. 24, n. 2, April, p. 215-230, 1980. 2- BURGETT, F.G. Trauma from occlusion periodontal concerns. Dental Clinics of North America, v. 39, n. 2, April, p. 301-311, 1995. 3- LINDHE, J., KARRING, T., LANG, N. P. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 1013p. 4- SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Periodontia: fenômenos básicos, tratamento e inter-relação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 701, 1981.