IMAGENS DAS ALTERAÇÕES DA COROA DENTAL Em um dente íntegro, suas imagens são facilmente identificáveis, pois já conhecemos a escala de radiopacidade. Estudamos as imagens das estruturas anatômicas, suas variações e as superposições que podem ocorrer. Agora começamos a estudar as alterações do normal. Qualquer mudança na radiopacidade/estruturas que estão na coroa, modifica sua imagem. Tanto no esmalte quanto na dentina podemos observar áreas radiolúcidas (a cárie), que contrastam com suas imagens fortemente transparentes. Assim, iniciamos o estudo das alterações da coroa pela cárie dental que atinge esmalte, dentina chega à polpa e tecidos periapicais dos dentes. Encarada como problema de muita importância em saúde pública, existe a necessidade métodos de diagnóstico precoce, assim como meios adequados para seu controle. Diz-se que a mais importante lacuna que a radiologia preencheu, associada à prática da Odontologia, foi sem dúvida a da pesquisa da cárie e a determinação de seu grau de destruição; como anormalidade dental mais comum, é responsável pelo grande número de exames radiográficos; ataca os tecidos duros dos dentes, desmineralizaos ou elimina parte desses tecidos e, como consequência, observamos áreas radiolúcidas que são atravessadas pelos raios X que vão atingir o filme produzindo imagens opacas (escuras com diferentes tons de cinza). As imagens de cárie podem ter bordos indefinidos e contornos irregulares porque não se propaga de forma uniforme e devemos lembrar que sempre há mais descalcificação do que nos mostra a imagem; no entanto, quanto mais escura a imagem maior o grau de descalcificação. A utilidade do exame radiográfico reside no fato de que revela uma alta percentagem de imagens de cáries que poderiam permanecer sem serem descobertas. As extensões da cárie dental (RADIOGRAFIAS E FIGURAS NA PÁGINA SEGUINTE) são (progressivamente): ao esmalte, a dentina, a polpa, a bifurcação (ou trifurcação no caso de molares superiores). Embora qualquer parte da coroa possa ser afetada, as áreas de sulcos e próximo à junção cemento-esmalte apresentam maior incidência. Em seguida atinge a dentina, menos mineralizada do que o esmalte; pode se estender chegando, em primeiro lugar, ao corno pulpar. Nesse caso, já atingiu a câmara coronária e é chamada cárie com extensão a polpa; invade o canal radicular e poderá atingir a bi ou trifurcação, caso o dente não seja restaurado como tentativa de deter a destruição. Poderemos algumas vezes observar imagens escuras junto das restaurações que são as cáries recorrentes (recidivas) (FIGURAS NA PÁGINA SEGUINTE), que podem atingir tecido dental íntegro em uma das faces ou em mais de uma face dental.
CÁRIE: ESMALTE CÁRIE: DENTINA CÁRIE: POLPA CÁRIE: BIFURCAÇÃO 2 CÁRIE RECORRENTE (RECIDIVA) OCLUSAL CÁRIE RECORRENTE (RECIDIVA) MESIAL
3 CÁRIE RECORRENTE (RECIDIVA) DISTAL CÁRIE RECORRENTE A + DE UMA FACE O exame radiográfico nunca deverá ser desvinculado do exame clínico e vice-versa. Algumas vezes, não é possível apenas pelo exame clínico avaliar o grau de extensão da cárie que se iniciou na superfície oclusal e destruiu grande parte da dentina; só podemos constatar esse avanço através do exame radiográfico. Em contrapartida não se pode afirmar com segurança que existam cáries nos sulcos e fissuras sem recorrermos ao exame clínico. Essas são limitações do exame radiográfico, ao lado das restaurações de resina composta (radiolúcida) sem forramento. Outra limitação diz respeito a cáries localizadas nas faces vestibular e lingual, cujas imagens se superpõem à imagem da câmara pulpar. Além da redução no tamanho da cavidade pulpar associada ao avanço da idade, existem condições que estimulam prematuramente a formação de dentina secundária (n o 2 e Seta Azul na Radiografia de Recidiva de Cárie Mesial): cárie, abrasão, atrição e fraturas dentais. A imagem da dentina reacional é mais transparente ou observamos diminuição da imagem da
câmara pulpar (n o 3 e Seta Verde na Radiografia de Recidiva de Cárie com extensão para mais de uma face). Os materiais restauradores (Figuras na página seguinte) tem diferentes graus de radiopacidade. Em ordem crescente de radiopacidade temos: resina acrílica, resina composta, cimento de óxido de zinco e eugenol (OZE), cimento óxido fosfato de zinco, amálgama e coroas metálicas fundidas. Todas as restaurações utilizadas como recurso para dar ao dente condições funcionais e os materiais usados como forramento (menos radiopaco, seta azul na Figura de Recidiva de Cárie Oclusal). Na Figura R (página seguinte), observar também cárie recorrente distal. Assim, temos restaurações radiopacas e as radiolúcidas que devem ser construídas respeitando o contorno da face proximal, restabelecendo o ponto de contato proximal entre dentes adjacentes (Figura R); o excesso de material restaurador (seta na Figura E) tem imagem facilmente observada em radiografias periapicais e interproximais. E R MATERIAL RESTAURADOR EXCESSO DE MATERIAL RESTAURADOR Dentre os recursos para restaurar coroas destruídas por cárie temos as coroas metálicas totais (CMT no 37 abaixo), usadas quando de destruição extensa são muito radiopacas. Podem ser feitas com pino metálico ou por outro material e colocadas no interior de um canal com tratamento endodôntico. Para coroas de cerâmica pura faz-se um preparo sobre o próprio dente ou utiliza-se um núcleo (Figuras nesta e na outra página; observar legendas).
COROAS COM PINO METÁLICO COROAS METÁLICAS TOTAIS PINO DE RESINA PREPARO NOS TECIDOS DENTAIS PREPAROS E COROAS DE CERÂMICA PURA A atrição (Radiografias abaixo) é o desgaste que atinge mais os dentes anteriores do que os posteriores, resultado de oclusão com força excessiva e/ou deslizamento anormal (forçado) dos dentes superiores contra os inferiores. A face incisal ou, mais raramente, a face oclusal, é diminuída em altura e observada como se tivesse sido desgastada uniformemente, fazendo com que o esmalte seja visualizado somente nas faces proximais.
ATRIÇÃO A abrasão (FIGURA abaixo) é o desgaste que sofre o dente na região cervical causado por escovação defeituosa, grampos de prótese removível ou ingestão excessiva de alimentos ácidos. A imagem da abrasão é identificada por áreas escuras bem delimitadas, em torno do colo dental, podendo ser confundida com cárie que atingiu o cemento. ABRASÃO DENTAL As fraturas coronárias são observadas como linhas radiolúcidas (em caso de fratura parcial) na imagem da coroa ou mais comumente pela perda de parte da coroa (FIGURAS abaixo); podem apresentar-se, segundo sua direção, como fraturas transversais, oblíquas ou longitudinais, sempre em relação ao longo eixo do dente. As mesmas poderão comprometer ou não a polpa dentária Sua ocorrência é maior nos dentes anteriores superiores, em indivíduos jovens, causados principalmente por acidentes automobilísticos e pela prática de esportes. Na maior parte dos traumatismos observamos que o contorno da coroa está alterado em sua forma, pela perda do fragmento fraturado.
FRATURAS DE COROA Por fim, um aspecto que também tem modificado o aspecto radiográfico da coroa dental é a presença de aparelhos ortodônticos. Os braquetes metálicos e cerâmicos (FIGURAS abaixo) são colados aos dentes e unidos por fios metálicos. BRAQUETES METÁLICOS BRAQUETES CERÂMICOS