HELENA RODRIGUES DE OLIVEIRA BENEFICIOS DA FISIOTERAPIA NO ESTÁGIO CRÔNICO DE DISFUNÇÕES MOTORAS E FUNCIONAIS PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

13 HELENA RODRIGUES DE OLIVEIRA BENEFICIOS DA FISIOTERAPIA NO ESTÁGIO CRÔNICO DE DISFUNÇÕES MOTORAS E FUNCIONAIS PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CUIABÁ 2018

14 HELENA RODRIGUES DE OLIVEIRA BENEFICIOS DA FISIOTERAPIA NO ESTÁGIO CRÔNICO DE DISFUNÇÕES MOTORAS E FUNCIONAIS PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em (Fisioterapia). Orientador: Cuiabá 2018

15 HELENA RODRIGUES DE OLIVEIRA BENEFICIOS DA FISIOTERAPIA NO ESTÁGIO CRÔNICO DE DISFUNÇÕES MOTORAS E FUNCIONAIS PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em fisioterapia. BANCA EXAMINADORA Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Cidade, dia de mês de ano (Fonte Arial 12)

16 Dedico este trabalho... A minha família

17 AGRADECIMENTOS A minha família, pelo apoio que me proporcionou nessa caminhada para a realização de meus objetivos.

OLIVEIRA, HELENA RODRIGUES.BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NO ESTAGIO CRÔNICO DE DISFUNÇÕES MOTORAS E FUNCIONAIS PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. 2018. 3 folhas. TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA-UNIVERSIDADE de CUIABÁ/UNIC, CUIABÁ, 2018. 18 RESUMO O acidente vascular cerebral é uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades funcionais e neurológicos que podem levar a limitações significativas no desempenho funcional dos indivíduos acometidos. A fisioterapia visa a importância na reabilitação na fase crônica das pessoas acometidas, minimizando as complicações associadas a doença que limitam as atividades de vida diária e diminuem as sequelas da lesão ao acometimento funcional e motor, que investiga um tratamento fisioterapêutico utilizando o método de fortalecimento muscular utilizando a hidroterapia, cinesioterapia associado a estimulação elétrica funcional para a melhora das disfunções ocasionadas pelos déficits neurológicos. Metodologia: Esta é uma pesquisa qualitativa onde foram feitas buscas em artigos científicos nas bases de dados: Scielo, Google acadêmico e livros. Foram selecionados artigos de 2000 a 2017 e pesquisas de livros de 1997 a 2006. Conclusão: A fisioterapia é de grande importância para o tratamento das disfunções pós acidente vascular cerebral, obtendo uma melhora considerável nas disfunções motoras e funcionais melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: Fisioterapia no AVC; AVC crônico; Reabilitação no AVC

OLIVEIRA, Helena Rodrigues. BENEFITS OF PHYSIOTHERAPY IN THE CHRONIC STAGE OF MOTOR AND FUNCTIONAL DYSFUNCTIONS AFTER CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT.2018. 36 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Graduação em Fisioterapia Universidade de Cuiabá/UNIC, Cuiabá, 2018. ABSTRACT Stroke is one of the major causes of permanent sequel that generate functional and neurological disabilities that can lead to significant limitations in the functional performance of the individuals affected. Physical therapy aims at the rehabilitation in the chronic phase of people affected, minimizing complications associated with disease that limit daily life activities and reduce the sequel of injury to functional and motor impairment, which investigates a physiotherapeutic treatment using the method of muscle strengthening using hydrotherapy, kinesiotherapy associated with functional electrical stimulation for the improvement of dysfunctions caused by neurological deficits. Methodology: This is a qualitative research where scientific articles were searched in databases: Scielo, Google academic and books. Articles from 2000 to 2017 and book surveys from 1997 to 2006 were selected. Conclusion: Physiotherapy is of great importance for the treatment of post-stroke dysfunctions, achieving a considerable improvement in motor and functional dysfunctions, improving patients' quality of life. Key words: Physiotherapy in the AVC; Chronic AVC; Rehabilitation in the AVC. 19

20 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVC FES OMS Acidente Vascular Cerebral Estimulação Elétrica Funcional Organização Mundial da Saúde

21 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 22 2. INCAPACIDADES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL... 24 2.1 Acidente vascular cerebral (AVC)...24 2.1.1 Tipos de acidente vascular cerebral (AVC)...24 2.2 Manifestações, sinais e sintomas...25 3. SEQUELAS FISICAS E PSICOLOGICAS DAS LESÕES NEUROLÓGICAS OCASIONADAS PELO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL... 27 3.1 Danos causados no cérebro por acidente vascular cerebral (AVC)...27 3.2 Alterações musculares, posturais e efetivas...29 4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISFUNÇÕES OCASIONADAS PELOS DEFICITS NEUROLÓGICOS... 30 4.1 Aeróbica e fortalecimento muscular...30 4.2 Hidroterapia...31 4.3 Treinamento de marcha...31 4.4 Cinesioterapia...32 4.5 Eletroterapia...32 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 34 6. REFERÊNCIAS... 35

22 1. INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral(avc), é atualmente a doença que mais leva a incapacidade em adultos no mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Inúmeras políticas vem sendo desenvolvidas para a prevenção dos fatores de risco do acidente vascular cerebral. Ele é definido por um surgimento agudo de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, resultando em sintomas que atinge áreas focais do cérebro. Há uma série de déficits possíveis, como alterações no nível de consciência e comprometimentos nas funções dos sentidos, motricidade, cognição, percepção e linguagem. Dentre as alterações decorrentes a lesão cerebral, está a fraqueza muscular, reconhecida clinicamente como um dos principais fatores limitantes da funcionalidade durante a fase crônica. As principais causas do AVC são os fatores de risco, (tabagismo, hipertensão arterial, Arritmias cardíacas, diabetes e dislipidemias). O quadro clínico se apresenta diferenciado em cada paciente, porém, é muito importante levar em consideração o momento dos primeiros sintomas e a rapidez que evolui para identificar o tipo (hemorrágico ou isquêmico), localização e extensão da lesão de forma a determinar um tratamento específico. Quando o indivíduo sobrevive, ele pode evoluir com sequelas cognitivas, de comunicação, sensoriais e de percepção. Um dos sintomas mais comum do AVC é a hemiparesia contralateral a lesão, caracterizada pela redução do controle motor, fraqueza muscular e alterações no tônus muscular que provocam dificuldades na execução dos movimentos dos membros superiores e inferiores, prejudicando o alcance e execução de atividades de vida diária. Essa pesquisa tem como justificativa, que o acidente vascular cerebral é uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades funcionais e neurológicos, que podem levar a limitações significativas no desempenho funcional com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e na qualidade de vida dos pacientes. Ele pode ser isquêmico (obstrução nas artérias do cérebro) ou hemorrágico (extravasamento de sangue fora dos vasos). A hemiplegia contralateral ao lado da lesão encefálica e a disfunção motora prevalecente nos casos de sequelas de AVC. Após várias pesquisas em artigos ficou evidente que a fisioterapia assume um papel fundamental no tratamento de pacientes portadores de AVC e melhorando assim a qualidade de vida. A grande importância dessa pesquisa é demonstrar que as técnicas fisioterapêuticas usando a estimulação elétrica (FES),

23 a cinesioterapia e o Bad Ragaz, pode proporcionar ganhos de força muscular, sensibilidade, e redução de espasticidade. Entre os efeitos fisioterapêuticos esperados há possibilidade da obtenção de plasticidade neural em pacientes pósacidente vascular cerebral com objetivo de melhora de vida dos pacientes. Baseado no que foi descrito anteriormente, formulou a seguinte questão problema da pesquisa: Quais os efeitos fisioterapêuticos no tratamento das alterações das funções motoras na fase crônica pós acidente vascular cerebral (AVC)? Os pacientes possuem lesões neurológicas, apresentam déficit de força e condicionamento físico, que podem ser melhorados por treinamento aeróbicos, reabilitação aquática e fortalecimento muscular, para inibir padrões espásticos e facilitar os movimentos, que ajudam na estabilidade muscular e resistência, melhorando a postura, a deambulação e as demais atividades de vida diária do paciente. A avaliação fisioterapêutica em todas as fases do acidente vascular cerebral é de extrema importância para a identificação das limitações desses pacientes verificando seus déficits motores, cognitivos e neurológicos. E de grande importância um plano de tratamento pós AVC do início até a fase crônica sendo primordial para obter benefícios da fisioterapia no estágio crônico de disfunções motoras e funcionais pós acidente vascular cerebral. O objetivo geral é: Avaliar os benefícios da fisioterapia nas disfunções motoras e funcionais no estágio crônico pós AVC. OS objetivos específicos são: Analisar o grau de incapacidade neurológicas em pacientes no estágio crônico pós acidente vascular cerebral; identificar as sequelas da lesão ao acometimento funcional e motora; investigar um tratamento fisioterapêutico para as disfunções ocasionadas pelos déficits neurológicos. A metodologia deste estudo é caracterizada como revisão de literatura, sobre intervenções fisioterapêuticas em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral, que estão com sequelas na fase crônica da doença, estudos de como a fisioterapia ajuda na recuperação de sequelas acometidas ao paciente. As pesquisas foram realizadas em artigos em bases de dados: Scielo, Google acadêmico e livros. Foram selecionados artigos de 1997 à 2017 com idioma em português, sendo incluídos os artigos através de sua leitura na integra e excluídos artigos com ano inferior a 1997, foram feitos pesquisa em livro de 2004.Sendo utilizada as palavraschaves: Fisioterapia no AVC, AVC crônico Reabilitação no AVC.

24 2. INCAPACIDADES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 2.1 Acidente Vascular Cerebral (AVC) O Acidente Vascular Cerebral (AVC), é uma síndrome clínica de início rápido, levando ao comprometimento cerebral focal de origem vascular, com duração maior de vinte quatro horas, podendo em resultar em déficits neurológicos e motores (CAMPOS et. al., 2014). A localização e a extensão da lesão determinam o quadro neurológico, a espasticidade manifesta em uma hiperatividade muscular que gera dor e incapacidade, provocado por uma desordem do neurônio motor superior, ocasionando um aumento nos reflexos tendinosos, limitando as atividades de vida diária. Dependendo da localização e agressividade do AVC, o paciente sofre com alterações na capacidade de se movimentar e comunicar-se, tendo reações psicológicas comum como: ansiedade e depressão (SULLIVAN; SHIMITZ,2004). As disfunções neurológicas podem surgir, nas áreas motora, sensorial, visual, podendo ter também déficits neurológicos como: atenção, memória, linguagem, distúrbios neuropsiquiátricos (depressão pós AVC), que ocasiona perca da funcionalidade (SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004). Uma das limitações pós-acidente vascular cerebral, e a perca da independência e capacidade funcional, surgindo um transtorno neuropsiquiátrico, chamado depressão que atinge o emocional, o cognitivo e comportamental, que tem um efeito negativo na vida social, na qualidade de vida e na recuperação das funções motoras do paciente (SHAFER et. al., 2010). 2.1.1 Tipos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Existem dois tipos de AVC, sendo eles o AVC hemorrágico e o AVC isquêmico. O AVC hemorrágico, que tem como origem o rompimento de um vaso sanguíneo provocando uma hemorragia nessa zona cerebral, é frequentemente mais grave, sendo responsável por um conjunto maior de sequelas causados por hemorragias da parte mais profunda do cérebro (SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004).

25 O AVC isquêmico ocorre quando um trombo ou coágulo obstrui o vaso sanguíneo impedindo a passagem do sangue para uma região especifica do cérebro, sendo o AVC mais comum (ROWLANS, 1997). 2.2 Manifestações, sinais e sintomas De acordo com Sullivan e Schimitz (2004) a hemiparesia é o sinal clássico de patologia neurovascular cerebral, que decorre de isquemia ou hemorragia, envolvendo hemisfério ou tronco cerebral. Segundo Rowlans (1997) a hemiparesia é o sinal clássico de disfunção motora do AVC, e atinge o controle voluntário do hemicorpo. A fase que precede de três a quatro meses após o acidente, chamada de fase aguda ou de choque, é determinante para as aquisições mecânicas, pois nessa fase ainda não estão instaladas todas as alterações provenientes da patologia, como as mudanças de tônus, sensibilidade e reflexos (ANDRÉ, 2005). Sullivan e Shimitz (2004) cita que esse período, a doença já demonstrou por completo todos seus comprometimentos, iniciando a fase crônica da patologia, que é caracterizada por hipertonia muscular e hiperreflexia que de certa forma dificulta o tratamento fisioterapêutico. O número de unidades motoras ativas reduz aproximadamente 50% meses após o AVC, consequência da degeneração do trato corticoespinhal, resultando em alterações transinápticas nos motoneurônios. As unidades motoras do lado acometido por paresia são mais fadigáveis, com baixa resistência. A área e o número total de fibras grandes mielinizadas da parte ventral da medula lombar são diminuídas em pacientes com patologia neurovasculares com diminuição na área da seção transversa da medula cervical do lado afetado em relação ao lado não afetado (SALMELA et al., 2000). Existe um déficit de força nos músculos do membro não afetado dos indivíduos hemiplégicos e hemiparéticos em relação aos indivíduos saudável (SHAFER et. al., 2010). De acordo com Salmela et. al., (2000) o local e o tamanho da lesão cerebrovascular e a quantidade de fluxo sanguíneo determinam o grau do déficit

26 motor, dependendo do tipo de AVC acometido, que podem ser hemorrágico ou isquêmico. Os sintomas mudam de acordo com a região cerebral afetada. Os sintomas mais comuns em ambos os casos são: distúrbios visuais, perda parcial ou total da visão, cefaleia intensas, perda sensitiva, dormência, dificuldades de fala, convulsões e descontrole urinário (SALMELA et. al., 2000).

3. SEQUELAS FISICAS E PSICOLOGICAS DAS LESÕES NEUROLÓGICAS OCASIONADAS PELO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 27 O Acidente Vascular Cerebral (AVC), pode provocar sérios déficits neurais e psicológicos, sendo necessário um tratamento multidisciplinar para minimizar as sequelas, como: fonoaudiologia, medicamentoso, psicológico e intervenções neurocognitivos (UMPHEHRED, 2009). As artérias vertebrais formam as artérias cerebelares superiores e inferiores, a basilar forma as artérias cerebelares anteriores e artéria do labirinto, além de formar outras artérias como as cerebelares posteriores esquerda e direita que irão se comunicar com a carótida. Se houver ruptura ou obstrução dessas artérias podem provocar sérios danos referente a cada artéria afetada (SOUSA et. al., 2017). O movimento anormal e a alteração de tônus muscular são sequelas comuns do sistema nervoso central e periférico. A severidade da perturbação do tipo de movimento e do tônus, dependem da localização e extensão da lesão, que conduzem um aumento do tônus muscular, enquanto as lesões no segundo neurônio podem causar hipotonia e flacidez (SULLIVAN; SHIMITZ, 2004). Os indivíduos portadores de sequela de AVC, seguem normalmente uma rotina de intervenções e tratamento, de acordo com o tipo e causa do AVC, para minimizar a hemiparesia ou uma hemiplegia, dependendo não só da área cerebral afetada, como também da extensão acometido (COSTA; DUARTE, 2002). 3.1 Danos Causados no Cérebro por Acidente Vascular Cerebral (AVC) Os danos causados no cérebro por um AVC, pode provocar perca de função, mais fenômeno denominado neuroplasticidade, o cérebro pode se ajustar funcionalmente, reorganizando os mapas corticais que contribui para a recuperação do AVC, utilizando várias terapias para incentivo da neuroplasticidade (SULLIVAN; SHIMITZ, 2004). A disartria que é o distúrbio das articulações de sons, são uma das sequelas reagentes do AVC, os distúrbios da fala conduzem diversos tipos de disartria, também chamadas de distrofias e podem ser do tipo: flácida focal, flácida difuso, espástica, ataxia, hipocinética ou hipercinética (MUTARELLI, 2000).

28 Os indivíduos que apresentam quadros de disartria mostram alterações, em graus variados de severidade, de articulação e de mobilidade dos órgãos fonatórios, podendo gerar dificuldades na mastigação, na deglutição, no sopro e em outras funções realizadas pelas estruturas afetadas (MEDEIROS et. al., 2002). De acordo com Medeiros (2002), o local da lesão que causou a disartria, pode ser o sistema nervoso central ou periférico. A sua gravidade pode ser discreta, moderada, severa ou extrema, sendo possível encontrar desartrofia estável degenerativa ou exacerbantes. A vascularização do encéfalo é feita pelos sistemas carotídeo interno e vértebra basilar. A artéria adentra no encéfalo pela via carótida do osso temporal, passa o seio cavernoso e dois ramos terminais (artéria cerebral anterior e artéria cerebral média) e quatro ramos colaterais: artéria oftálmica, hipofisária, coroide anterior e comunicante posterior (SOUZA et. al., 2017). Há alterações frequentes das funções sensoriais, destacando-se os déficits proprioceptivos e visuais, podendo ocorrer dificuldade tanto no reconhecimento de objetos, capacidade de se direcionar, responder ou orientar-se frente à estímulos apresentados no lado oposto da lesão cerebral (CANCELA, 2008). O acometimento da artéria cerebral media, pode der devido á oclusão ou aumento da pressão intracraniana, que acarreta em déficits neurológicos importantes, sendo o principal a hemiparesia contralateral espástico (SILVA et. al.,2003). As alterações efetivas como ansiedade e depressão, distúrbios do sono e das funções sexuais são bastante comum após um AVC, os sintomas depressivos levam a uma diminuição na motivação do paciente e falta de perspectiva (SHAFER et. al.,2010). A memória sensorial ocorre através de informações sensoriais provenientes dos estímulos de ambientes, que podem ser visuais, auditivos, táteis ou olfativos, onde as informações são armazenadas a um curto espaço de tempo, codificadas e transferidas para memória em curto prazo que mantém a informações que precisamos lembrar por alguns segundos ou minutos. A memória a longo prazo é subdividida em memória implícita e não declarativa, ou procedida que está associada a capacidade de desempenho das ações e comportamentos específicos de forma quase automática, sem envolver uma recuperação consciente da informação. Por outro lado, a memória declarativa trata-se de um sistema de informação e inicialmente processada e codificada e depois armazenada de forma acessível para que possa ser recuperada quando solicitada (MARQUES, 2013, p.13).

De acordo com Cancela et. al., (2008), a negligência unilateral, atenção, alteração da linguagem, memória, dificuldades de aprendizagem e planejamento, são sequelas que depende da localização da lesão. Podendo também apresentar alterações do comportamento. Pessoas acometidas pelo AVC que possuem queixa de falta de memória podem apresentar dificuldades em recuperar informações importantes de seu dia-dia, interferindo diretamente na sua qualidade de vida (MARQUES, 2013). Os subsistemas da memória declarativa refere-se a memória episódica e a memória semântica. A memória episódica e responsável pelo armazenamento de acontecimentos específicos que ocorrem numa localização temporal especifica da nossa experiência de vida, e a memória semântica é responsável pelo armazenamento de recuperação relativa a nossa bagagem de conhecimentos sobre o mundo, contém conhecimento organizado de palavras e símbolos verbais (MARQUES, 2013, p.14). 29 3.2 Alterações musculares, posturais e efetivas A hipertonia muscular pode levar a mudanças secundárias muscular e desenvolvem contraturas, alterações nas propriedades visco elásticas e tecidos conectivos nos músculos espásticos que contribuem para limitação dos músculos agonistas de produzir torque (MEDEIROS et. al., 2002). De acordo com Medeiros et. al., (2002), os danos das vias descendentes, ou feixe piramidal, resulta na regulação anormal dos motoneurônios medulares, causando alterações posturais, alterações nos reflexos de estiramento, alterações no movimento voluntário e padrões de movimentos anormais. As alterações efetivas como ansiedade e depressão, distúrbios do sono e das funções sexuais são bastante comum após um AVC, os sintomas depressivos levam à uma diminuição na motivação do paciente e falta de perspectiva (SHAFER et. al., 2010). Após a lesão do neurônio motor superior surge a fraqueza, que é a deficiência em gerar força, isto ocorre por causa da perda da ativação da unidade motora, nas ordens de recrutamento e na frequência dos disparos (MEDEIROS et. al., 2002).

4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISFUNÇÕES OCASIONADAS PELOS DÉFICITS NEUROLÓGICOS 30 Indivíduos portadores de sequelas de AVC apresentam um alto gasto energético durante a realização das atividades, podendo contribuir para a fadiga precoce, dispneia, depressão, ansiedade, estilo de vida sedentário (MOURA et. al., 2005). Para tentar diminuir as taxas de morbidade e mortalidade decorrerrente do AVC nas últimas décadas uma quantidade de recursos tem sido investida em pesquisas em todo o mundo, com o objetivo de controlar os fatores de risco, prevenir complicações por causa da inatividade prolongada, aumentar a capacidade aeróbica para se obter benefícios da fisioterapia na fase crônica do acidente vascular cerebral (MOURA et al.,2005). 4.1 Aeróbica e fortalecimento muscular Segundo Moura et al (2005), um programa de condicionamento aeróbico associado ao fortalecimento muscular pode melhorar a capacidade funcional de indivíduos hemiparéticos crônicos causado pelo AVC. O hemicorpo afetado cursa na sua fase aguda com fraqueza muscular, flacidez muscular, evoluindo para uma espasticidade, levando ao padrão postural hemiparetico / hemiplégico crônico (SEGURA et. al., 2008). De acordo com Salmela et. al., (2000), o treinamento de força para inclusão de recrutamento nas unidades motoras, usando contrações concêntricas e excêntricas das musculaturas acometidas pelo déficit neurológico. O impacto positivo do treinamento de força não e só no músculo, mais também na excitação neuromotora, no tecido conjuntivo e sensação de relaxamento do paciente (MEDEIROS et al., 2002).

31 4.2 Hidroterapia Na hidroterapia, destacam-se as propriedades físicas da agua que estimulamos nervos a conduzirem esses impulsos para o corpo, aumentando a circulação e diminuição de sensação de dor nas articulações (BASTOS et. al., 2016). Pacientes com problemas neurológicos possuem lesões complexas, sendo assim a reabilitação aquática (hidroterapia) oferecem uma abordagem versátil para deficiências na fase crônica. Durante a terapia na piscina, o calor da água ajuda a aliviar a espasticidade, possibilitando a manutenção articular. Em razão da boa sustentação que a água proporciona através da flutuação, os pacientes são facilmente manipulados e observados pelo fisioterapeuta que os acompanha, isso permite ao paciente mover-se de uma maneira mais independente com menos apoio do fisioterapeuta aumentando a capacidade funcional (BASTOS et. al., 2016, p.14). A técnica mais utilizada na hidroterapia: métodos de Bad Ragaz, são movimentos em planos diagonais, e tem como objetivo promover estabilização do tronco, necessário para manutenção da postura e equilíbrio, redução do tônus muscular, fortalecimento muscular (CARVALHO et. al., 2017). Na presença de morte celular, ocorre a reorganização funcional do sistema nervoso central (neuroplasticidade). A estimulação decorrente da reabilitação ativa e de uma importante função para regeneração do cérebro (SULLIVAN; SHIMITZ, 2004). 4.3 Treinamento de marcha A marcha em paciente hemiparético, envolve múltiplos fatores, de origens diferentes, enfatizando as alterações de cada paciente, levando um plano eficaz para a evolução da marcha. (SEGURA et. al., 2008). De acordo com Sullivan e Shimitz (2004), as intervenções devem se concentrar em promoção de saúde, prevenção de quedas e segurança nos ambientes domésticos e comunitários. Exercícios para deambulação dependendo do nível do envolvimento motor do paciente, são muitos benéficos pois proporciona um aumento da força muscular, uma melhora na coordenação e na propriocepção, movimentando o membro afetado, desenvolvendo o controle do tronco e da pelve e reações de proteção e equilíbrio (SEGURA et. al.,2008).

32 4.4 Cinesioterapia Segundo Segura et. al., (2008) o tratamento cinesioterapêutico para a deambulação abordam técnicas de alongamentos, fortalecimento e treinos proprioceptivos nas musculaturas dos membros inferiores e tronco, equilíbrio, coordenação em circuitos separados. O exercício aeróbico aumenta a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes que sobreviveram ao acidente vascular cerebral (SALMELA et. al., 2000). De acordo com Segura et. al., (2008), a cinesioterapia promove uma melhora sobre o recrutamento de unidades motoras, melhorando o desempenho do ato motor e coordenação dos movimentos, estimulando a regulação dos tônus muscular. Há uma melhora do condicionamento cardiovascular que possibilita a realização das atividades de vida diária e um maior recrutamento de unidades motoras e utilização de fibras oxidativas dos músculos (SALMELA et. al.,2000). As técnicas mais utilizadas na cinesioterapia são as que podem ser realizadas através de movimentos passivos, ativo assistidos, ativos resistidos. As formas ativas são através da contração muscular isométrico isotônico concêntrica e excêntrica, para melhorar a coordenação dos movimentos (SEGURA et. al.,2008). 4.5 Eletroterapia A técnica utilizada com estimulação elétrica funcional (FES) tem como objetivo recrutar fibras musculares em musculatura enfraquecida pela imobilização, obtém a melhora da amplitude de movimento e o recrutamento muscular, reduzindo a espasticidade dos músculos (GUIMARÃES et. al., 2015). De acordo com Guimarães et. al., (2015), o efeito da bandagem funcional com a estimulação elétrica funcional, incentivam no recrutamento da musculatura dorsiflexora e descarga de peso em indivíduos pós acidente vascular cerebral. De acordo com Souza et. al., (2017), o treino de marcha sobre esteira com sustentação parcial do peso corporal, tem ótimos resultados quando associado a eletroestimulação, estimulando o nervo tibial. A estimulação elétrica funcional (FES), é uma técnica utilizada na fisioterapia, pois reeduca a musculatura, inibe a espasticidade, além de reduzir contraturas e edemas (SOUZA et al., 2017).

33 Os parâmetros mais utilizados na estimulação elétrica funcional (FES) na fase crônica são: frequência de 20 a 50 HZ; duração de pulso de 200-500; rampa de 0,1-0,5ms; tempo on; off com tempos iguais curtos de contração de repouso de 2s:2s ou 5s:5s, tempo de sessão de 30 minutos. Os músculos que o FES frequentemente estimula com objetivo de recondicionamento são: o músculo tríceps braquial, o músculo deltóide, os músculos extensores do punho e dedos e o músculo tibial posterior e anterior (KITCHEN, 2003).

34 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O acidente vascular cerebral é caracterizado por uma síndrome neurológica de início rápido de origem vascular que dependendo do comprometimento cerebral, resulta em vários déficits neurológicos. Essa pesquisa teve uma grande importância em descrever os resultados de diversas condutas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento das alterações das funções motoras na fase crônica do acidente vascular cerebral, usando intervenções fisioterapêuticas de cinesioterapia, hidroterapia, eletroterapia, que podem proporcionar grandes ganhos de força muscular, flexibilidade, sensibilidade e diminuição da espasticidade nesses pacientes. Baseado nessas técnicas fisioterapêuticas, evidenciam possibilidades da obtenção de plasticidade neural, reduzindo contraturas, diminuindo a espasticidade e estimulando o recrutamento de fibras motoras melhorando as sequelas na fase crônica do acidente vascular cerebral. É muito importante a continuidade das pesquisas relacionadas com novas técnicas fisioterapêuticas que possam aperfeiçoar a reabilitação do AVC em todas as fases, tendo ênfase na fase crônica, com o objetivo de concentrar em promoção de saúde e na reabilitação dos pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral.

35 REFERÊNCIAS André, C. Manual de AVC.2.ed. Rio se janeiro; Revienter, 2005. BASTOS et al. Benefícios da Hidroterapia nos pacientes portadores de sequelas de acidente vascular cerebral. Artigo de revisão r.de saúde Santa Maria, p.7-14 julho de 2016. CAMPOS, et al. Grau neurológico e funcionalidade de pacientes crônicos com acidente vascular cerebral: Implicações para a prática clínica. Arq. ciênc. saúde, 2014. CANCELA, D. Acidente vascular cerebral: classificação, principais consequências e reabilitação. Psicologia.com.pt/artigos. 2008 CARVALHO, et al. Efeitos do método dos anéis de bad ragaz no equilíbrio e qualidade de vida em paciente com AVE. Rev. Inspirar 2017. COSTA, Alberto; DUARTE, Edilson. Atividade física e a relação com a qualidade de vida, de pessoas com sequelas de acidente vascular isquêmico. R. Bras. Ciênc. E mov.47-54,2002. GUIMARÃES, et al. Efeito da bandagem funcional associada ou não a FES e vibração na dorsiflexão e descarga de peso pós AVC. Rev.Neurociências,383-389,2015. KITCHEN, Sheila, Eletroterapia: pratica baseada em evidências, v.11ed.manole, 2003. MARQUES, A, A, J. Relação entra memória e qualidade de vida em vítimas de acidente vascular cerebral. Sapientia.ualg.pt, 2013. MEDEIROS, et al. Treinamento de força em sujeitos portadores de acidente vascular cerebral. Rev. Din. vida, 2002. MOURA, et al. Efeitos do treinamento aeróbico na qualidade de vida e na capacidade funcional de indivíduos hemiparéticos crônicos. 2005. MUTARELLI, E.G. Propedêutica neurológico- do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Sarvier,2000 ROWLANS, L. P. Tratado de neurologia. 9.ed, Rio de janeiro; Guanabara KOOGAN, 1997. SALMELA, et al. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Art. De revisão, 2000, p.108-118. SCALZO, et al. Qualidade de vida em pacientes com acidente vascular cerebral. Revista de neurociências, 18,139-144, 2010

36 SCHAFER, P, et al. Acidente vascular cerebral: as repercussões psíquicas de um relato de caso. Ciências e cognições, 15,202-215,2010. SEGURA, et al. A evolução da marcha através de uma conduta cinesioterapêutica em pacientes hemiparéticos com sequelas de acidente vascular cerebral. ARQ. Ciência saúde Unipar, Umuarama, v.12, n.1, p.33. 2008 SILVA, et al. Efeitos da mobilização precoce nas complicações clinicas pós- AVC. Revisão de literatura. 2003. SOUSA, AKS. et al. O uso de eletroestimulação na reabilitação de pacientes com acidente vascular encefálico(ave). Rev. De Saúde da Faciplac.V.04, N.01, 2017 STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. Ed. São Paulo; Premier, 2000. SULLIVAN, Susan B, SCHMITZ, Thomas J, Fisioterapia avaliação e tratamento, vol.4, ed. Barueri São Paulo, Ed. Manole, 2004. UMPHEHRED, D. Reabilitação neuropsicológica. Rio de janeiro: Elsevier,2009.