Procedimento Operacional Padrão Unidade de Clínica Médica Uso e Manejo da Terapia Subcutânea e Hipodermóclise em Adultos Versão 1.0 Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU-FURG
Procedimento Operacional Padrão Unidade de Clínica Médica Uso e Manejo da Terapia Subcutânea e Versão 1.0
2018, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh www.ebserh.gov.br Material produzido pelos profissionais e residentes atuantes na Unidade de Clínica Médica (UCM). Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Este documento será revisado a cada dois anos e atualizado sempre que necessário. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ministério da Educação POP: Uso e Manejo da Terapia Subcutânea e Rio Grande: Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade Federal do Rio Grande (HU-FURG), vinculado à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), 2018. 12p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 Hipodermóclise; 3 Subcutânea
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG Rua Visconde de Paranaguá, 102 Centro Rio Grande/RS CEP: 96200-190 Telefone: (53) 3233.8800 http://www.ebserh.gov.br/web/hu-furg ROSSIELI SOARES DA SILVA Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente SANDRA CRIPPA BRANDÃO Superintendente do HU-FURG TOMAS DALCIN Gerente Administrativo do HU-FURG FÁBIO AGUIAR LOPES Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG EXPEDIENTE ANDRIARA CANÊZ CARDOSO, MATHEUS FERREIRA DE OLIVEIRA RESIDENTES ENFERMEIROS DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA CARDIOMETABÓBILA DO ADULTO RIMHAS - FURG Elaboração JOICE SIMIONATO VETTORELLO VANESSA PELLEGRINNI FERNANDES Revisão técnica CAROLINA DE SOUZA CARVALHO SERPA THICIANE ROQUE PINHEIRO Colaboração UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 05/07/2018 1.0 Trata da implementação do uso e manejo da Terapia Subcutânea e Hipodermóclise em Adultos na Unidade de Clínica Médica do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr (HU-FURG) Joice Simionato Vettorello e Vanessa Pellegrinni Fernandes Andriara Canêz Cardoso Matheus Ferreira de Oliveira
SUMÁRIO 1. CONCEITO... 2 2. OBJETIVO... 2 3. EXECUTORES... 2 4. INDICAÇÃO... 2 5. CONTRAINDICAÇÕES... 2 5.1. Absolutas... 2 5.2. Relativas... 3 6. VANTAGENS E DESVANTAGENS... 3 6.1. Vantagens... 3 6.2 Desvantagens... 4 7. EPI's NECESSÁRIOS PARA O PROCEDIMENTO... 4 8. MATERIAIS NECESSÁRIOS... 4 9. TÉCNICA DE PUNÇÃO... 5 10. ORIENTAÇÕES IMPORTANTES... 7 ANEXO I... 9 ANEXO II... 10 Versão 1.0 Página 1 de 12
1. CONCEITO Terapia Subcutânea consiste na administração de medicamentos infundidos em bolus ou diluídos em pequenos volumes no tecido subcutâneo. O termo Hipodermóclise corresponde ao uso da via subcutânea para infusão contínua de soluções em volumes maiores. 2. OBJETIVO Capacitar a equipe de multiprofissional de saúde (enfermeiros, médicos, técnico de enfermagem, auxiliares de Enfermagem) para uso e administração de fluídos e medicamentos por via subcutânea. 3. EXECUTORES Enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de Enfermagem e médicos. 4. INDICAÇÃO Administração de fluidos ou fármacos pela via subcutânea; Absorção lenta e uniforme de fármacos; Reduzir o período de latência do medicamento. 5. CONTRAINDICAÇÕES 5.1. Absolutas Recusa do paciente a se submeter ao procedimento; Anasarca; Trombocitopenia grave; Necessidade de reposição rápida de volume (desidratação grave, choque); Versão 1.0 Página 2 de 12
Em situações de urgência e emergência; Soluções hipertônicas não diluída. 5.2. Relativas Caquexia: evitar sítios de proeminência óssea e reduzir o ângulo de inclinação do cateter. Nesse caso puncionar abdome ou coxa; Síndrome da Veia Cava Superior: realizar técnica em coxa; Ascite: evitar região abdominal; Em sítios com edema: reduz a velocidade de absorção dos medicamentos. Puncionar em áreas com menos acometimento do subcutâneo; Em locais com lesões de pele, hematomas, cirurgias prévias ou expostos anteriormente a radioterapia: há alteração local da circulação linfática ou sanguíneo. Dar preferência a outros sítios sem alterações; Área de infecção, inflamação ou ulceração cutânea; Proximidades de articulação; Proeminências ósseas. 6. VANTAGENS E DESVANTAGENS 6.1. Vantagens Baixos índices de infecção; Baixo custo, sendo a via parenteral mais acessível e confortável que a venosa; Fácil de obter novos sítios de inserção; Não necessita imobilizar membro; Pode ser interrompido e reiniciado sem complicações; Pode ser realizada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive no domicílio; Reduz a flutuação das concentrações plasmáticas de opioides; Baixo risco de efeitos adversos sistêmicos, como hiponatremia, hipervolemia e congestão; Versão 1.0 Página 3 de 12
O uso do procedimento não impossibilita a alta hospitalar de pacientes estáveis, visto que o procedimento pode ser continuado no domicílio com a supervisão de uma equipe de saúde. 6.2 Desvantagens Volume e velocidade de infusão limitados (atentar para o volume máximo específico para cada sítio de punção); Absorção variável (influenciada por perfusão e vascularização); Limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser administrados por essa via. 7. EPI'S NECESSÁRIOS PARA O PROCEDIMENTO Luvas. 8. MATERIAIS NECESSÁRIOS 1. Bandeja; 2. Luvas de procedimento; 3. Algodão ou gaze não-estéril; 4. Solução de clorexidine alcóolica a 0,5%; 5. Cateter agulhado (escalpe 23G a 27G) ou não agulhado (abocath 18G e 24G); 6. Seringa de 1 a 3ml; 7. Agulha para aspiração; 8. Extensor 2 vias se uso de cateter não agulhado. 9. Equipo (se necessário); 10. Solução preparada para ser instalada ou medicamento; 11. Película de filme transparente para fixação; 12. Esparadrapo ou fita micropore para fixação de circuito intermediário e identificação. Versão 1.0 Página 4 de 12
9. TÉCNICA DE PUNÇÃO 1. Higienizar as mãos conforme POP 005/2018; 2. Reunir o material necessário na bandeja; 3. Explicar ao paciente e acompanhante sobre o procedimento (Figura 1); 4. Escolher local da punção (ANEXO I) considerando a integridade do tecido subcutâneo, volume a ser infundido e conforto do usuário; 5. Preencher a extensão do cateter com SF 0,9% ou com a própria medicação no caso de via exclusiva para um determinado medicamento; 6. Calçar a luvas de procedimento, colocar óculos e máscara; 7. Realizar antissepsia da pele com algodão embebido com clorexidine alcóolica 0,5%; 8. Fazer uma prega subcutânea com o polegar e o indicador da mão não dominante, e inserir o cateter com o bisel para cima em um ângulo de 30º a 45º conforme tecido subcutâneo do paciente. Utilizar a menor angulação, de 30º para pacientes com menor quantidade de tecido subcutâneo no sítio de punção, deve ser em direção centrípeta; 9. Com uma seringa conectada a extensão do cateter, aspirar o conteúdo observando se haverá retorno de sangue; 10. Fixar o dispositivo utilizando a película de filme transparente, colocando a identificação do profissional que a realizou, data do procedimento e calibre do cateter utilizado; 11. Administrar a medicação ou iniciar a infusão da solução prescrita; 12. Descartar o material; 13. Registrar o procedimento em prontuário com descrição de tipo e calibre do cateter, localização da inserção e tipo de curativo; 14. Higienizar as mãos conforme POP 005/2018. Versão 1.0 Página 5 de 12
Figura 1- Passo a passo da punção subcutânea SBGG/ ANCP. O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos- um guia da sbgg e da ancp para profissionais / organização daniel lima azevedo. 2ª edição rio de janeiro: sbgg, 2017. Pg 23. Versão 1.0 Página 6 de 12
10. ORIENTAÇÕES IMPORTANTES A velocidade de infusão é de 1 ml por minuto, com administração máxima em 24 horas de 3.000 ml observando volume máximo específico para cada região de punção (ANEXO I); Os medicamentos compatíveis poderão ser administrados de forma concomitante por meio de dispositivo de 3 vias (dânula); Atentar para as medicações que podem ser infundidas por tal via (ANEXO II); O local da punção deverá ser protegido com plástico durante o banho com o objetivo de manter a área seca; O local de punção deverá ser modificado, sendo realizado rodízio a cada sete dias, ou quando o profissional responsável julgar necessário, respeitando o espaço de 5 cm para punção de novo sítio; Observar a área da inserção do dispositivo subcutâneo em relação a sinais flogísticos. Na ocorrência de sinais flogísticos, o dispositivo deverá ser removido e o procedimento repetido utilizando novo cateter em uma nova área de punção; Se apresentar retorno de sangue, o dispositivo deverá ser removido e o procedimento repetido utilizando novo cateter em uma nova área de punção. Versão 1.0 Página 7 de 12
11. REFERÊNCIA ANCP, Academia nacional de cuidados paliativos. Manual de cuidados paliativos ancp: ampliado e atualizado. 2ª ed. 2012. Manual de padronização coordenado pela secretaria geral brasília: ebserh empresa brasileira de serviços hospitalares, 2014. 16p. ROBERTS; J.A, KIRKPATRICK; C.M; ROBERTS; M.S, ROBERTSON; T.A, DALLEY; A.J, LIPMAN J. Meropenem dosing in critically ill patients with sepsis and without renal disfunction: intermittent bolus versus continuous administration? Monte carlo dosing simulations and subcutaneous tissue distribution. J antimicrob chemother 2009 jul;64(1):142-50. SBGG/ ANCP. O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos- um guia da sbgg e da ancp para profissionais / organização daniel lima azevedo. 2ª edição rio de janeiro: sbgg, 2017. 60p. Versão 1.0 Página 8 de 12
ANEXO I Regiões para Punção Subcutânea Fonte: O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos. Rio de Janeiro: SBGG, 2016. Disponível em: <http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2016/06/uso-da-via-subcutanea-geriatriacuidados-paliativos.pdf>. Versão 1.0 Página 9 de 12
ANEXO II Medicamentos que podem ser administrados por terapia subcutânea em adultos Nome Dose Diluição Comentários Ampicilina 1g/dia SF 0,9% 50ml Tempo de infusão: 20 minutos Cefepime 1g até de 8/8h Reconstituir 1g em 10ml de água destilada e diluir em SF 0,9% 100ml Tempo de infusão: 40 minutos Não há estudos para doses maiores Ceftriaxone 1g 12/12h Reconstituir 1g em 10ml de água destilada e diluir em SF 0,9% 100ml Tempo de infusão: 40 minutos Dexametasona Até 16 mg a cada 24h Aplicação lenta.administração 1 ou 2 vezes ao dia, pela manhã Diluir dexametasona 1mL Sítio exclusivo devido a em SF 0,9%. 1mL incompatibilidade com outros medicamentos e risco de irritação local. Dipirona 1-2g até 6/6h SF 0,9% 2ml Aplicação lenta em bolus Escopolamina Até 60mg 6/6h SF 0,9% 1ml (bolus) Infusão em bolus ou contínua Não confundir com a apresentação combinada com dipirona. Fentanil Furosemida A critério médico Até 140mg/24h Diluir 2 ampolas de fentanil 50mcg/ml em SF 0,9% 100 ml SF 0,9% 2ml (bolus) ou volumes maiores (infusão contínua) Haloperidol Até 30mg/24h SF 0,9% 5ml Infusão contínua a critério médico Para idosos frágeis, começar com a menor dose possível. Se a solução preparada tiver concentração de haloperidol 1mg/ml, recomenda-se usar água destilada como diluente (risco de precipitação com SF 0,9%) Versão 1.0 Página 10 de 12
Meropenem Até 1g 8/8h SF 0,9% 100ml Tempo de infusão: 40-60 minutos. A solução é estável por 3h em temperatura ambiente após reconstituição ou por 15h sob refrigeração. Metoclopramida Até 120mg/dia SF 0,9% 2ml (bolus) Pode causar irritação local Midazolam Até 120mg/ dia SF 0,9% 5ml (bolus) SF 0,9% 100ml (infusão contínua) Pode causar irritação local Morfina Octreotide Individualizada 300-900mcg/24h em bolus ou infusão contínua Não requer diluição (bolus) SF 0,9% 100ml (infusão contínua) SF 0,9% 5ml (bolus) SF 0,9% 100ml (infusão contínua) Omeprazol 40mg /dia SF 0,9% 100mL Ondansetrona Até 32mg/dia SF 0,9% 30ml Ranitidina 5Até 300mg/dia SF 0,9% 2ml SF 0,9% 20ml (bolus) SF Tramadol Até 400mg/24h 0,9% 100mL (infusão contínua). Não existe dose máxima. Iniciar com a menor dose possível em pacientes muito idosos, frágeis ou com doença renal crônica O intervalo entre as aplicações pode ser aumentado em pacientes com insuficiência hepática ou renal. Armazenamento em refrigerador deve atingir a temperatura ambiente antes da administração Sítio exclusivo. Infusão lenta. Dose única diária. Não mesclar com outros medicamentos. Tempo de infusão: 30 minutos (risco de prolongamento do intervalo QT) Versão 1.0 Página 11 de 12
Soluções Nome Dose Diluição Comentários Soro fisiológico Máximo 1500ml/dia SF 0,45% segue as 0,9% por sítio mesmas recomendações. Volume de infusão máximo de 60 ml/h Coxa é preferencial para Soro glicofisiológico (2/3 SG 5% + 1/3 SF 0,9%) Soro glicosado 5% Máximo 1500ml/dia por sítio Máximo 1000ml/dia por sítio NaCl 20% Até 20 ml/dia SF 0,9% ou SG 5% 1000ml volumes maiores. Volume de infusão máximo de 60 ml/h Coxa é preferencial para volumes maiores Volume de infusão máximo de 60ml/h Coxa é preferencial para volumes maiores Sempre requer diluição Versão 1.0 Página 12 de 12
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