LIÇÕES DE ANÁLISES DE ACIDENTES APOIADAS NO MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA Ildeberto Muniz de Almeida São Paulo, 27 a 29 de Agosto de 2014
O QUE É O MAPA?
O Que é o MAPA Ferramenta de apoio conceitual à condução de análises e intervenções de Visat AT concebido como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta com origens em: Rede de múltiplos fatores em interações Origens enraizadas na história do sistema Conceitos e questões guiam a coleta de dados e a interpretação dos achados Intervenção deve abranger as três dimensões da Visat Causas, exposições e consequências
Origens do MAPA Inspirado na ideia de que conceitos já usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentado na vigilância de acidentes do trabalho (VISAT). Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar às equipes de análises a apropriação de concepção e ferramentas já testadas com sucesso em análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dá no SUS a implantação de ações de VISAT.
Reconstrução ou Narrativa do Evento Conceitos de diferentes campos de conhecimento podem guiar a elaboração de múltiplas narrativas relacionadas às origens de acidentes Não existe reconstrução possível do acontecido Múltiplas narrativas ajudam a minimizar lacunas na condução da análise
Construção da Intervenção Estimular diálogos entre as diferentes lógicas ou interesses em disputa no sistema em que se deu o acidente Propiciar a construção de novos tipos de processos de tomadas de decisões Considerar os interesses de todos ou do maior número possível de atores envolvidos e não apenas aqueles de curto prazo do tomador de decisão.
CONCEITOS GUIAS DE ANÁLISES APOIADAS NO MAPA
Os Conceitos Guias de Análises MAPA Ergonomia: Trabalho real, estratégias e modos operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança Escolhas gerenciais para manter produção Análise de barreiras: perigos e riscos identificados e barreiras sugeridas e presentes Conclusão Falhas em GSST Análise de mudanças: Conclusão em falhas da OT, gestão de pessoal, materiais, manutenção, comunicação, projeto, etc Ampliação conceitual
LIÇÕES APRENDIDAS EM ANÁLISES APOIADAS NO MAPA
Lições: A Dimensão das Causas Análises permitem identificar impressões digitais de macro escolhas políticas nas origens de acidentes podendo apoiar: Intervenção para além dos limites da empresa sobre causas de acidentes. Reflexão sobre políticas públicas Inter setoriais Limites: Falta articular estudos epidemiológicos apoiados em achados e inferências de análises de casos singulares
COMO OS PRESSUPOSTOS E CONCEITOS DO MAPA PODEM APOIAR A ANÁLISE?
Cuidados a Serem Adotados na Análise O AT é explicado como fenômeno sócio técnico com origens organizacionais e gerenciais? Problemas localizados, descumprimento de normas são alvo de recomendações específicas? Há recomendações de barreiras de prevenção e de proteção conforme modelo da gravataborboleta? A explicação contempla as três dimensões da VISAT e propõe recomendações em todas elas? O diagnóstico, as negociações estabelecidas e as recomendações firmadas estimulam protagonismo dos trabalhadores?
Guiando Questões na Prática Como são designados substitutos quando o operador titular falta ao trabalho? Quem e como decide que a colhedora vai ser usada para desencalhe do trator sem aguardar a chegada de trator certo para a tarefa? Como se dá na empresa a programação simultânea de duas atividades em que uma requer o sistema ligado e a outra, desligado? Como se explica que o dispositivo recebido pela equipe para ser instalado seja de formato e dimensões diferentes daquele a ser retirado e não encaixe no equipamento a ser consertado?
EXEMPLOS
Lições de Acidente com Picada de Agulha A vítima iniciava seu turno e cuidava de paciente de uma de suas colegas (e não dela) Encavalando com Troca de turnos Transporte de pacientes agendados para procedimentos eletivos no centro cirúrgico Período de admissão de pacientes de convênios, não SUS, com cirurgias eletivas marcadas para o mesmo dia. Recurso era habitual e já usado com sucesso em outras situações.
Desafios Deste Tipo de Análise Os desafios desse tipo de análise passam a ser; Descrever quais e como são essas estratégias na vida como ela é Esclarecer as razões de seu fracasso por ocasião do acidente. Propor mudanças e construir negociações que abordem as três dimensões Visat no caso Como conduzir intervenção visando revisão dos convênios de seguros-saúde?
Acidente em Prensa Defeito no acionamento fazia com que comando de descida do martelo não fosse obedecido exigindo novo acionamento. A mesma resposta (feedback) - não descida do martelo - também podia ocorrer se parte do corpo de trabalhador estivesse na zona de perigo da máquina acionando a frenagem Equipamento com defeito mantido em operação Armadilha cognitiva confundindo o operador Situação que lembra o chamado erro de modo
Aspectos Não Esclarecidos na Análise Falta de Colaboração Empresa contratada entrega prensa sem atender exigências de novas normas de segurança (NR 12). Contratante não soube avaliar? Aceitou prensa com quatro comandos acionada por apenas um (não conformidade facilmente reconhecida) Quem e como decidiu manter em operação máquina com defeito em comando de acionamento? Segurança participou na decisão?
Lições: A Dimensão das Consequências Cerest Piracicaba: inicia exploração do lado direito da gravata-borboleta. Dois exemplos: O caso da picada de agulha Amnésia pós trauma em trabalhador de construção civil O poder público não está preparado para explorar consequências tardias de acidentes Necessário desenvolver e implantar tecnologias de busca ativa dos diferentes tipos de complicações tardias. Desafio de política pública.
AMPLIAÇÃO CONCEITUAL
Ilusão de Segurança em prensa Máquina dita protegida, de acordo com a lei. Cortina de luz visível, instalada verticalmente, na área de entrada de zonas perigosas estimulando ilusão de segurança. Armadilha desconhecida pelos trabalhadores: A frenagem do martelo comandada por sinais enviados pelos sensores da cortina de luz era temporizada. Passado o tempo programado, uma vez acionado, o martelo desceria mesmo com trabalhador na ZO.
Origens de Queda de Altura em Montagem de Usina de Açúcar Gestão via contratação de serviços de terceiras e subcontratadas Falhas de logística (falta de materiais necessários) Atrasos Aumento de pressões de produção repassado à cadeia de contratadas Desrespeito aberto de normas trabalhistas (21 dias de trabalho com excesso de horas extras ) Degradação progressiva de condições e capacidades de trabalho
A Intervenção Apoio do Ministério Público do Trabalho negociando Termo de Ajuste de Conduta Cláusulas exigindo sistema de gerenciamento de serviços de terceiros e estratégias de controle e diminuição dos ritmos de trabalho Limites da intervenção: Alcance restrito a apenas uma empresa e não ao conjunto das que atuam na mesma atividade
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dois Formatos de Intervenção Centradas em análises de acidentes vistas como processos isolados de vigilância Alcance limitado no tempo e no espaço Evidente em estudos de releituras de análises com coleta centrada em aspectos proximais das origens de AT Que associam análise e esboço de diagnóstico organizacional do sistema em questão. Ampliam objeto para determinantes organizacionais, colocam mais desafios, exigem mais tempo e maturação dos atores Aspectos gerenciais não esclarecidos
Conceitos, Narrativas e Desafios Os conceitos adotados no MAPA são úteis como guias de construção de diferentes narrativas do acidente. Conceito não basta para conseguir dados sobre tomada de decisões e níveis hierárquicos superiores do sistema Embora narrativas de trabalho real e análise de mudanças exijam envolvimento de trabalhadores a agencia no processo ainda é concentrada na equipe de intervenção Desafios maior: construir mudanças nas 3 dimensões Visat
Para Conhecer Mais Página do Fórum Acidentes do Trabalho http://www.forumat.net.br/at/ Página de Disciplina Pós Graduação FMB- UNESP: Concepções de Acidentes e Implicações para a prevenção http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/vie w.php?id=106 E-mails: ialmeida@fmb.unesp.br ravusp@gmail.com