CARGA IMEDIATA REABILITAÇÃO PROTÉTICA UNITÁRIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE CARGA IMEDIATA REABILITAÇÃO PROTÉTICA UNITÁRIA Alexandre de Castro Lima SÃO PAULO 2011

2 Alexandre de Castro Lima CARGA IMEDIATA REABILITAÇÃO PROTÉTICA UNITÁRIA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO TATUAPÉ, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Renato Rossi Jr. SÃO PAULO 2011

3 A meus pais Francisco de Castro Lima e Neusa de Castro Lima que sempre estiveram ao meu lado me apoiando em todos os momentos da minha vida. Aos meus irmãos Paulo e Renata que sempre torceram pelo meu sucesso.

4 AGRADECIMENTOS A Deus por cada dia da minha vida, e pelas inúmeras bênçãos. Aos meus pais Francisco de castro lima, neusa de castro lima, pelo incentivo dado aos meus estudos. Aos professores Dr. Renato Rossi, Dra. Camila, Dra Bianca, pela orientação, amizade e dedicação. Aos colegas de curso de especialização, Herrera, Marcia, Paulo, Mauro, Jorge, Rogério, Cassia. Ao meu Sócio Artur Fernando S. Sentieiro que colaborou sempre no intuito de me ajudar. Agradeço imensamente minha esposa, Maria Candida Ramos e meu filho Augusto de Castro Lima, pelo incentivo e carinho nos momentos mais difíceis.

5 RESUMO Este estudo objetivou conhecer as indicações e contra indicações da carga imediata na reabilitação protética unitária, para melhorar a condição de tratamento dos pacientes, através das vantagens oferecidas por este procedimento. Concluiu-se que a carga imediata em implantes unitários pode proporcionar a diminuição do tempo de tratamento em implantodontia e, ao mesmo tempo, reduzir o desconforto do paciente causado pelo uso de próteses parciais removíveis temporárias, proporcionando ao Cirurgião-dentista uma modalidade de tratamento altamente viável e previsível como modelo de reabilitação. O comprimento do implante, a estabilidade mecânica inicial e os fatores relacionados ao paciente são critérios que indicam ou contra-indicam esta modalidade terapêutica. A estabilidade mecânica inicial, indicador determinante do uso da técnica, é dependente da quantidade e qualidade óssea, assim como o comprimento do implante. Entre as vantagens da aplicação de carga imediata está a diminuição no número de consultas, o efeito psicológico favorável ao paciente, que tem sua estética imediatamente recuperada, e, principalmente, a manutenção da arquitetura óssea e gengival em uma região onde a estética é questionável. Mas, o sucesso de todo tratamento está no planejamento adequado, execução criteriosa e adoção de uma técnica com embasamento científico. Palavras- chave: Carga Imediata; Implante Unitário.

6 ABSTRACT This study investigated the indications and contraindications of immediate loading in the prosthetic rehabilitation unit to improve the condition of patient care, through the advantages offered by this procedure. It was concluded that immediate loading with prosthetic rehabilitation unit can provide a reduction in the time of implant treatment and at the same time, reduce patient discomfort caused by the use of temporary removable partial dentures, providing the Dentist a treatment modality highly viable and predictable as a model of rehabilitation. The length of the implant, the initial mechanical stability and the factors related to the patient are factors that indicate or contraindicate this therapy. The initial mechanical stability, decisive indicator of the use of the technique is dependent on the quantity and bone quality, as well as the length of the implant. Among the advantages of applying immediate loading is a decrease in the number of visits, the psychological effect in favor of the patient, who has just recovered his aesthetic, and especially the maintenance of gums and bone structure in a region where the aesthetics are questionable. But the success of any treatment is on proper planning, careful implementation and adoption of a technical scientific background. Key-words: Immediate Loading. Implant Unit.

7 ÍNDICE Resumo... v Abstract...vi 1. Introdução Revisão da literatura Proposição Discussão... xxvi 5. Conclusões Referências bibliográficas... 23

8 1. INTRODUÇÃO Atualmente, a estética, e em especial o sorriso, agrega um valor social considerável. Dessa forma, ao sofrerem a perda de um dente, os pacientes desejam sua restauração de forma rápida e segura. Quando Branemark enunciou o que seria a osseointegração, foram descritos critérios para que se obtivesse o contato direto entre o tecido ósseo frente a um material aloplástico (titânio). A ausência de cargas no implante instalado, bem como um período médio de quatro a seis meses para a remodelação do tecido ósseo, levavam a resultados favoráveis, proporcionando a confecção de uma estrutura que devolvesse a função e a eventual estética aos pacientes. Da mesma forma, a obtenção de uma ótima estabilidade inicial do implante instalado garantia o sucesso previsível frente a biologia do conjunto tecido ósseo - implante-prótese (COSSO, 2004). Na osseointegração, BRANEMARK et al. (1978) citado por PEIXOTO (2007) apresenta um protocolo de trabalho proposto em dois estágios cirúrgicos, obedecendo um longo período de cicatrização óssea antes de se iniciar uma restauração protética. Mas, atualmente este protocolo pode ser modificado em situações específicas em que implantes podem ser instalados e imediatamente se iniciar o trabalho protético. Buscando reduzir o período de tempo em que o paciente permanecerá desdentado, associando a possibilidade de reconstrução por meio de implantes, porpõe-se atualmente a utilização de implantes submetidos a cargas protéticas imediatas (NOWZARI et al.; 1998; SCHNITMAN et al.; 1997; TARNOU et al., 1997). No que diz respeito à carga imediata em unitários, suas principais indicações seriam nos casos de dentes avulsionados, sem traumas relacionados na região; dentes que devem ser extraídos por causas periodontais, endodônticas ou fraturas radiculares; dentes com reabsorção radicular externa; presença de dentes decíduos com agenesia do permanente; caninos inclusos com impossibilidade de Ortodontia e presença de decíduos em pacientes com mais de anos; e nos casos de pacientes adultos com agenesia de incisivos laterais (PADOVAN, 2005).

9 Para o planejamento de reabilitações implanto-suportadas de unitários devese avaliar as particularidades anatômicas através de exames de imagens, como as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e telerradiografias, como também modelos de estudo em articulador semi-ajustável e enceramento de diagnóstico, para visualizar como será a prótese em relação ao sistema mastigatório. A técnica cirúrgica deve ser a menos traumática possível, respeitando sempre os requisitos analisados no diagnóstico e decididos no planejamento. Condicionamentos gengivais mensais podem ser feitos visando atingir maior estética gengival se necessário, e o início da confecção da coroa definitiva deverá ser feita de quatro a seis meses após a cirurgia (PADOVAN, 2005). Nos últimos anos, a Odontologia ganhou considerável avanço. O respeito que se tem pela estrutura óssea trouxe a viabilidade de se planejar um caso de instalação de implantes, por exemplo, com sucesso em estética e função. Há alguns anos, a Implantodontia se baseava somente na instalação pura e simples do implante em um remanescente ósseo, sem nenhum preparo prévio, visando devolver a parte mastigatória ao paciente (COSSO, 2004). Casos com implantes unitários, ativados com carga imediata, induzem um grau de reabsorção maior quando se coloca carga sobre eles, o que vai ao encontro da mecânica do conjunto (LENHARO, 2004). Diante deste contexto o objetivo deste trabalho foi: Quando, onde, como e por que a carga imediata na reabilitação protética unitária pode ser aplicada? Assim, espera-se que este estudo possa contribuir com, verdadeiros subsídios que fornecem informações quanto as indicações e contra indicações da carga imediata em reabilitação protética unitária, para melhorar a condição de tratamento dos pacientes, através das vantagens oferecidas por este procedimento.

10 2. REVISÃO DA LITERATURA ALBREKTSON et al. (1981) ressaltaram que a falta de estabilidade inicial pósoperatória de um implante é, reconhecidamente, um fator determinante para a falha no processo de óseointegração desse implante. Implantes que recebem carga imediata estão sujeitos a sofrer micro movimentos. De acordo com BRUNSKI (1992) um limiar de micro movimentação de 100 µm para os implantes de superfície lisa deve ser respeitado. Para os implantes com superfície tratada; SOBALLE et al (1993) afirmam que a micro movimentação tolerável varia entre 50 a 150 µm. Em um artigo que revisava as alternativas de componentes protéticos para restaurações unitárias anteriores sob uma perspectiva estética, LEWIS (1995) conclui que várias técnicas podem ser utilizadas mas, apesar da evolução dos componentes e das técnicas protéticas, as chaves para o sucesso da restauração final são a colocação apropriada do implante e o correto manuseio dos tecidos moles. Segundo o autor, nenhum componente protético pode corrigir deficiências nestes dois fatores. BUSER et al. (1997), ao estudarem por cinco anos implantes de superfície tratados à carga imediata, observaram que de um total de 126 implantes instalados, ocorreu uma média de 96% de sucesso em próteses parciais unitárias. Aonde a cicatrização gengival com os resultados obtidos suprimindo o segundo estágio cirúrgico foi de extrema importância para a eficácia da técnica. Também no mesmo ano, os mesmos autores, ao fazerem um estudo prospectivo de 2356 implantes de um único estagio em orverdentures e próteses unitárias, alcançaram um índice de sucesso de 95% na mandíbula e 85% na maxila. Segundo GOMES et al. (1998) o controle adequado dos micromovimentos é mais arriscado em implantes unitários, uma vez que não é possível a sua esplintagem por meio de dispositivos metálicos rígidos. LEKOVIC et al. (1998) realizaram um estudo clínico e radiográfico, com o objetivo de avaliar o tratamento de substituição de dentes unitários com coroas artificiais retidas por implantes instalados em um único estágio com carga imediata,

11 sendo comparado com o conceito original de 2 estágios. A análise das radiografias do grupo experimental bem como do grupo controle, revelou que durante o período de observação de 12 meses a mudança média de suporte ósseo foi de aproximadamente 0,1mm. NOWZARI et al. (1998) avaliaram a instalação de implante com carga imediata para restauração de apenas um dente. Utilizou implante sargontm no lugar de um incisivo lateral superior eu apresentava severa destruição periodontal e que foi extraído. Os resultados foram avaliados clinicamente e biologicamente. Verificaram que o implante de carga imediata e de expansão apical foi projetado para ser imediatamente carregado com instalação de coroa fixa provisória. Após seis meses, os resultados clínicos e microbiológicos demonstraram o sucesso. ARISMEDI et al. (2000) afirmam, que a técnica de carga imediata vem se mostrando uma realidade sem por em risco o processo de osseointegração, além de devolver rapidamente a estética e a função, melhorando desta forma a condição pessoal do paciente. A instalação e ativação imediata de implantes garantem melhor adaptação dos tecidos gengivais ao implante, ocorrendo melhor cicatrização por primeira intenção do tecido mole, o qual adere intimamente ao implante, permitindo assim uma qualidade maior da união mucogengival. COSTA e VAZ (2000) entendem que o sucesso da carga imediata depende de alguns pré-requisitos por parte do paciente, como condições sócio-econômicas, presença de uma densidade de osso cortical compatível com uma boa estabilidade primária nas porções cervical e apical do implante, adequada higienização e estabilidade oclusal. Cabe ao profissional cirurgião-dentista ter conhecimento, técnica e destreza. ERICSSON et al. (2000) em estudo clínico e radiográfico, analisando a instalação de implantes unitários associados à carga imediata, comparados com implantes unitários instalados segundo os procedimentos convencionais (dois tempos), observaram que: 1. A quantidade óssea deve permitir a instalação de implantes de no mínimo 13 mm de comprimento; 2. A relação oclusal deve permitir uma estabilidade bilateral; 3. Os pacientes não podem ser bruxômanos; 4. Revisões periódicas devem ser feitas. De um total de 22 implantes acompanhados, sendo oito ativados em dois tempos e 14 com carga imediata, observados durante 18 meses, houve apenas duas perdas no grupo com ativação imediata (24 horas), e nenhuma perda no grupo com ativação convencional. As perdas ósseas marginais em ambos

12 os grupos foram de 0,1 mm após um ano. Como conclusão os autores recomendaram a técnica segundo os padrões apresentados. CHAUSHU et al. (2001) compararam o sucesso clínico de carga imediata com implantes unitários instalados em local onde havia sido feito extração recente. Foram instalados 28 implantes em 26 pacientes com idade variando de 18 a 70 anos. Dezenove implantes foram colocados em lugares de alvéolos frescos e nove implantes em região já cicatrizada; coroas provisórias instaladas permanecendo no local até o tempo de cicatrização tradicional quando foram substituídas por coroas metalocerâmicas. Todas as cirurgias foram procedidas em um único estágio cirúrgico em locais com pelo menos 12 mm de comprimento para 5 mm de largura de osso disponível e sem defeitos ósseos, lesão periapical ou doença periodontal. Não foram aceitos pacientes com doença crônica ou fumantes. A implantação imediata foi feita sem retalho cirúrgico imediatamente após a remoção cuidadosa dos dentes; em caso de gaps, osso autógeno particulado foi colocado como preenchimento dos espaços entre a parede óssea e o implante; as papilas dos dentes adjacentes foram preservadas, a fim de evitar recessão gengival e não foram realizadas suturas, o edema pós cirúrgico foi mínimo. A maioria dos implantes foi instalado em maxila e em duas áreas de mandíbula. Neste estudo os autores mostraram que o contato íntimo osso-implante pode acontecer na presença de micromovimentos, mas não na presença de macromovimentos. Portanto, carga imediata para elementos unitários pode ser recomendada em arcos com estabilidade oclusal, os dentes adjacentes devem receber carga mastigatória maior que o implante unitário, o pilar intermediário deve ser encurtado, a fim de permitir uma espessura da coroa de acrílico em mais ou menos 2 a 3 mm, para que as forças oclusais sejam mais bem distribuídas. A taxa de sobrevivência foi de 82,4%, com coroas provisórias imediatamente instaladas e de 100% em alvéolos cicatrizados. O acompanhamento foi de 6 a 24 meses observando perda óssea marginal que não foi além da junção abutment-implante. Os autores concluíram que carga imediata em implantes unitários colocadas em áreas cicatrizadas é um possível tratamento e que carga imediata em implantes unitários intalados em alvéolos frescos, acarretou risco de falhas em aproximadamente 20% necessitando de um melhor estudo histológico e acompanhamento clínico para que se torne uma aplicação de rotina. Um estágio cirúrgico, além da imediata função, tem como

13 vantagem a melhor preservação da papila gengival, dando um melhor resultado final estético. MENEZES, MAGALHÃES e LENHARO (2001) com objetivo de substituir um elemento dental perdido, relatam a instalação de uma prótese unitária implanto suportada. A reconstrução protética do caso foi agilizada, ocorrendo imediatamente após a instalação do implante, fato que gerou a incidência de cargas protéticas imediatamente sobre ele. Com essa conduta, buscou-se a reabilitação estética/funcional do paciente simultânea ao processo de osseointegração. Concluíram que quanto aos aspectos clínicos apresentados após a instalação do implante e da prótese, demonstram serem satisfatórias, sem as ocorrências de sinais ou sintomas que indiquem qualquer tipo de irregularidade no processo de osseointegração. Transcorrido um período de 90 dias, o paciente relata uma satisfação estética, bem como um estado funcional semelhante aos demais dentes da cavidade bucal. Os autores salientaram ainda que, apesar da viabilidade de incidir carga protética imediatamente após a instalação do implante, deve ser levado em consideração os cuidados a serem observados quando da realização desse tipo de tratamento, a fim de não torna-lo uma regra geral. Pois como é sabido, cada caso possui suas particularidades anatômicas, histológicas e fisiológicas, as quais relacionam-se diretamente com o implante quanto: ao tipo, design geométrico, tratamento da superfície, técnica cirúrgica de instalação e de transferência, componentes protéticos e fatores estéticos. Em tais condições gerando circunstâncias limitadoras ou contra-indicadoras para essa técnica. CALANDRIELLO et al. (2003) avaliaram por meio de radiografias periapicais e análise de frequência de ressonância (Osstell ) o comportamento de implantes unitários na região posterior de mandíbula. Um total de 50 implantes foi instalado e não houve nenhuma perda. Os níveis ósseos marginais se mantiveram dentro das normas biológicas e a frequência de ressonância mostrou consistência alta e boa estabilidade. Os autores sugerem o sucesso da carga imediata em restaurações unitárias posteriores mandibulares. KAN, RUNGCHARASSAENG e LOZADA (2003) realizaram um estudo prospectivo de 1 ano para observar a taxa de sucesso do implante, resposta do tecido periimplantar e o resultado estético de implantes anteriores unitários colocados e restaurados imediatamente em maxila. A alteração média do osso

14 marginal desde a colocação do implante até 12 meses foi de -0,26 + 0,40mm mesialmente e - 0,22 + 0,28 mm distalmente. As alterações médias da altura gengival no meio da face vestibular e da altura na papila mesial e distal desde o prétratamento até 12 meses foram de 0,55 + 0,53 mm, -0,52 + 0,39 mm e -0,39 + 0,40 mm, respectivamente. LORENZONI et al. (2003) avaliaram os resultados clínicos com carga imediata 12 meses após a instalação na região incisal da maxila. Todos os implantes foram restaurados imediatamente com coroas provisórias de resina acrílica não esplintados e os pacientes receberam splints oclusais. Nenhum implante falhou, nos 12 meses após a inserção, resultando numa taxa de sobrevida de 100%. ROCCI, MARTIGNONI e GOTTLOW (2003) fizeram um estudo clínico retrospectivo de três anos, tendo como objetivo demonstrar a evolução da carga imediata, empregando cirurgias sem retalho onde implantes osseointegráveis foram colocados e carregados com coroas provisórias pré-fabricadas. Foram instalados 97 implantes de superfície lisa, inseridos na maxila de 46 pacientes, recebendo ao mesmo tempo, 25 próteses parciais fixas e 27 unitárias. A maioria dos implantes (69%) foi instalada em regiões posteriores. Foi criado para cada paciente um modelo pré-cirúrgico tridimensional do tecido mole e da anatomia do osso alveolar subjacente. A preparação completa do local e posicionamento dos implantes foi executada através do túnel de tecido mole e em osso poroso, foi utilizada broca final com diâmetro reduzido, para melhorar a estabilidade primária. Após a cirurgia, os pilares foram conectados e as próteses fixas provisórias cimentadas. Realizou-se check-up semanais no primeiro mês e mensais até seis meses após as inserções dos implantes. Exames radiográficos foram feitos no dia do procedimento cirúrgico/protético e nas visitas de acompanhamento de um, dois e três anos. A reabsorção óssea marginal foi em média 1,0 mm durante o primeiro ano, 0,4 mm no segundo ano e 0,1 mm no terceiro ano. Não foi detectada diferença significante de perda óssea entre implantes unitários e implantes esplintados por próteses parciais fixas. Nove implantes em oito pacientes falharam durante as primeiras oito semanas de carga. As falhas ocorreram com incidência maior nos casos de próteses unitárias, colocação em regiões ósseas porosas e fumantes. No caso de tabagismo, oito fumantes perderam quatro implantes. Já trinta e dois não fumantes perderam cinco implantes. A taxa de sucesso de implantes esplintados (próteses parciais fixas) foi

15 de 94%. Entretanto, as restaurações unitárias tiveram a taxa de sucesso de 81%. A taxa cumulativa de sucesso foi de 91%, depois de três anos de carga protética. SCHROPP et al. (2003) estudaram as mudanças que ocorrem nos tecidos ósseos e gengivais durante 12 meses após a extração de um dente e concluíram que é favorável a instalação de implantes o mais cedo possível após a extração. Esses autores afirmam que assim, além de se aumentar as chances de preservação da anatomia óssea, implantes mais longos podem ser posicionados com menor chance de remodelação óssea e de tecidos moles, desde que seja seguido um protocolo adequado. Assim, uma importante vantagem do uso de implantes imediatos em relação à técnica tradicional é a manutenção da forma essencial do tecido mole, em particular das papilas interproximais, maximizando o resultado estético. Outras vantagens incluem a preservação do osso e do contorno gengival, otimizando o comprimento do implante, já que é usado o tecido ósseo residual além do ápice; a manutenção do suprimento vascular com o aproveitamento de células viáveis para cicatrização, evitando a ocorrência do preenchimento do alvéolo com tecidos moles; a manutenção do perfil de emergência do dente extraído com inserção do provisório, utilizando a técnica da reabilitação imediata, e o benefício psicológico do paciente, com a colocação da restauração definitiva após 6 meses. ANDRADE (2004) realizou um caso clínico com o objetivo de apresentar a colocação de implante unitário com ativação imediata em um paciente que apresentava dente decíduo 85 com reabsorção radicular, impactado pelos elementos 44 e 46. Foi executada a exodontia do decíduo 85 e colocado implante Dentoflex 11,5 x 5 mm, hexágono interno na região do elemento 45, sendo aplicado laser terapêutico 6 jaules no alvéolo e 6 jaules após a sutura. Na mesma seção foi colocado o abutment (munhão) Dentoflex, realizada a sutura e foi confeccionada coroa acrílica cimentada com fosfato de zinco. Os movimentos de lateralidade foram aliviados. A sutura foi removida com sete dias. Após dez dias foi executado clareamento dental com aparelho de laser e peróxido hidrogênio a 35%. Foi feita antibioticoterapia com Levofloxacino 500 mg em associação com analgésico e antisséptico oral. Acompanhamento mensal será feito por três meses. A coroa de metalocerâmica será feita após um período de 12 meses com a cor dos dentes adjacentes já clareados. Concluiu-se que o sucesso da carga imediata em implantes osseointegrados depende de alguns pré-requisitos por parte do paciente, bem como de conhecimento, técnica e destreza por parte do profissional. Este procedimento

16 não deve ser considerado como substituto da técnica convencional, mas uma alternativa de tratamento para os casos em que os seus princípios estejam bem indicados. CHEN et al. (2004) realizaram uma revisão de literatura sobre os índices de sucesso e os resultados clínicos associados com a instalação imediata ou não de implantes. Observaram que o índice de sucesso das duas alternativas foi semelhante. Segundo os autores, a fixação de implantes após um período de espera possibilita a resolução da infecção, além de um aumento na área e volume dos tecidos moles. Contudo, a concomitante reabsorção do rebordo alveolar na dimensão vestibulolingual limita as vantagens da colocação tardia dos implantes. CORNELINI et al. (2004), em estudo clínico prospectivo com o objetivo de avaliar as taxas de sobrevivência após 12 meses da colocação de implantes transmucosos colocados na região posterior da mandíbula e imediatamente restaurados com coroas unitárias. Instalaram e restauraram 30 implantes dentais ITI com superfícies jateadas e condicionadas em 30 pacientes que perderam pelo menos 1 molar mandibular. Como critérios de inclusão, era necessário que dentes naturais adjacentes ao espaço edêntulo tivessem uma superfície oclusal intacta e livres de infecção; quantidade óssea suficiente para permitir a colocação de implantes com um diâmetro mínimo de 4.1 mm e comprimento mínimo de 10 mm; padrão de oclusão que permitisse estabilidade bilateral. Como critérios de exclusão: comprometimento do estado de saúde geral que pudesse prejudicar o processo de reparo ósseo (ex.: diabetes, osteoporose, desordens sanguíneas); discrepâncias severas do espaço maxilomandibular; hábitos parafuncionais severos (bruxismo ou apertamento); abuso de álcool ou drogas; higiene oral pobre; e a necessidade de procedimentos de aumento de tecido durante a cirurgia. A estabilidade primária foi mensurada com análise de frequência de ressonância (AFR) usando o aparelho Osstell e apenas implantes com um quoeficiente de estabilidade maior que 62 foram incluídos no estudo. Radiografias periapicais e tomografia computadorizada foram realizadas como meio de diagnóstico. Após a colocação do implante, uma restauração de resina temporária foi instalada. Os contatos oclusais foram restaurados com as coroas provisórias. Apenas 1 implante foi perdido durante o período do estudo, resultondo numa taxa de sobrevida de 96.7%, concluindo que a restauração imediata de implantes unitários colocados na região posterior da

17 mandíbula parece ser um procedimento seguro, que simplifica e encurta o tempo de reabilitação protética. JIMÉNEZ-LÓPEZ (2004) recomenda que para que se execute carga imediata sobre implantes, é necessário que antes que se obtenha imagens tridimensionais do osso, através de exames radiográficos específicos e tomografias Que se tenha boa quantidade e qualidade de osso no local da implantação; que o paciente tenha boa saúde física e mental e desaconselha este tipo de tratamento em pacientes fumantes. Do ponto de vista cirúrgico diz que é imprescindível conseguir uma estabilidade primária na instalação do implante de no mínimo 32 N/cm para se proceder à colocação de carga imediatamente após a instalação em implantes de no mínimo 10 mm, com diâmetros de 3.75 e 4 mm. Do ponto de vista protético, a esplintagem, a rigidez e a passividade da prótese são importantes para evitar forças de flexão gerando tensões negativas; devem ser evitados os cantilevers distais, mas se assim o fizerem devem deixá-lo sem contato oclusal. Em relação à oclusão recomenda eliminar contato de lateralidade na região posterior e uso de placas de relaxamento durante a noite. Em unitários na região de molares (só o primeiro) recomenda esperar 2 meses desde a avulsão do dente, instalando depois, ao menos 2 implantes com carga imediata e ferulizados; porém, em região posterior prefere seguir a técnica habitual, visto que, segundo pesquisas anteriores é uma região de risco de fracasso e a exigência estética é menor, mas com a aprovação do paciente, pode-se carregar os dentes posteriores, sabendo que se expõe a um maior número de problemas e fracassos. Sugere que quando a perda óssea for mínima e puder ser compensada com osso autógeno, poderá ser realizada a carga imediata. Jiménez- López destacou a pesquisa do Dr. Paulo Maló em elementos unitários em 326 pacientes onde foram instalados 699 implantes em maxilas e mandíbulas dos quais foram perdidos 13 implantes, tendo como êxito 98,1%. MULLER et al. (2004) relatram um caso clínico com o objetivo de demonstrar a viabilidade da carga imediata na maxila, região de incisivo lateral direito, com implante cônico e instalação simultânea de provisório em resina acrílica ativada quimicamente, tendo com infra-estrutura o próprio montador do implante, sempre respeitando sua indicação, pois consideram que um correto planejamento determina o sucesso da técnica executada. Apesar das boas perspectivas dos resultados obtidos com a técnica, há que se considerar a não aplicabilidade para todos os

18 casos. Faz-se necessário, portanto, um correto planejamento, adequada técnica cirúrgico-protética, aliadas a condições ósseas favoráveis. BOTTINO et al. (2005) alertou para o fato de ser necessário observar muito os pacientes portadores de hábitos parafuncionais que são limitações para a carga imediata tomando muito cuidado com pacientes que têm bruxismo, hábitos noturnos não anteriormente diagnosticados. A colaboração do paciente é a chave do êxito na carga imediata. Aqueles que se submetem a uma dieta leve e evitam forças mastigatórias excessivas podem conseguir melhores resultados. GLAUSER et al. (2005) realizaram um estudo clínico prospectivo avaliando a carga imediata, em várias regiões da maxila e mandíbula. Um total de 38 pacientes receberam implantes e foram reabilitados no mesmo dia, sendo 20 unitários, 30 próteses parciais e um total. Avaliação dos tecidos periimplantares e frequência de ressonância foram realizadas após um e seis meses e anualmente até o quarto ano. Apenas três implantes maxilares foram perdidos devido à infecção nas áreas onde havia sido realizada RTG. O sucesso foi alcançado em 97,1% dos casos, apresentando remodelação óssea marginal de 1,3 + 0,9 mm. Os autores concluíram que o protocolo de carga imediata combinado às características de desenho dos implantes é uma alternativa de tratamento mesmo em áreas com osso mole. OTTONI et al. (2005) avaliaram sobrevivência de implantes unitários através de análises clínicas e radiográficas correlacionando ao torque de colocação, no qual quarenta e seis implantes foram colocados em 23 pacientes; em cada paciente foram 1 implante Frialit-2 com uma coroa provisória imediata aliviada do contato oclusal e um implante de controle, colocados em sítios na região de segundo prémolar na maxila ou na mandíbula. Para serem incluídos os pacientes deveriam ter condição de saúde e ter 2 dentes ausentes da região anterior da maxila ou da mandíbula, entre os segundos pré-molares direito e esquerdo, com adequada quantidade e qualidade óssea seguindo os critérios de Lekholm e Zarb e serem capazes de suportar implantes de 3,8 a 4,5 mm de diâmetro e 10 a 15 mm de comprimento. Os fabricantes recomendaram o procedimento cirúrgico padrão e a estabilidade primária foi padronizada com um torque de inserção mínimo de 20 N/cm. Foi feito um acompanhamento de 6 a 24 meses. O grupo experimental (implantes restaurados imediatamente) incluiu 10 implantes fracassados, com 9 deles sendo colocados em posição com um torque de inserção de 20 N/cm, apenas um sobreviveu. Do grupo controle (implantes restaurados após período de

19 cicatrização de 3 a 4 meses) apenas um fracassou, 9 meses após a restauração. Para alcançar a osseointegração, encontrou-se que um torque de inserção acima de 32N/cm. Uma análise estatística foi feita para determinar possíveis associações entre fracasso do implante e parâmetros relacionados com os sítios. O grupo controle teve uma taxa de sobrevivência acumulada de 95.7%. A do grupo experimental era de apenas 56.5%. A taxa de fracasso no grupo controle não teve correlação com os valores de torque de inserção, uma vez que 9 (90%) dos 10 implantes colocados usando 20Ncm de torque de inserção foram bem sucedidos. RIBEIRO et al. (2005) realizaram um estudo de revisão de literatura e relataram um caso clínico de implante imediato com confecção de prótese provisória imediata. Os autores enfatizaram que os fatores oclusais devem ser muito bem avaliados, na aplicação de carga imediata em implantes, visto que podem atuar negativamente, se os implantes estiverem sob estresse oclusal. Afirmaram ainda, que a reabsorção da crista óssea é menor em implantes imediatos. Aparentemente, essa reabsorção ocorre durante os primeiros meses, ao contrário dos implantes submersos, em que 40% dessa reabsorção acontece após o segundo estágio cirúrgico. É provável que a exposição da margem óssea durante o procedimento de reabertura resulte nessa perda óssea. A presença da interfase entre intermediário e implante parece estar relacionada a essa reabsorção óssea, independente de o implante ter sido submerso. Os autores concluíram que as principais vantagens para a utilização desse protocolo de carga imediata em implantes unitários são a exata manutenção dos tecidos existentes, o benefício ao paciente, que reassumirá rapidamente a sua rotina diária com função e estética, e a diminuição de procedimentos cirúrgicos. A seleção minuciosa do caso e a estabilidade primária, juntamente com o controle das forças oclusais, são os pontos chaves dessa técnica. BECHELLI (2006) comenta a Teoria de Frost (1987), que explica a existência de um sistema proprioceptor formado pelos osteócitos e sua rede citoplasmática, que informaria sobre as deformações ósseas ante a pressão, tração ou forças de descolamento que cada região do osso suporta. Dessa maneira, oferecer um osso que responda às solicitações biomecânicas a que está sendo submetido, por meio da remodelação, e baseado nesta teoria, BECHELLI recomenda ausência de forças compressivas que produzam deformações plásticas e estimulem o uso forças elásticas, axiais e itermitentes, sugerindo o uso de coroas provisórias em acrílico ou compósitos com leve contato oclusal em cêntrica em caso de provisionalização

20 imediata. Em relação a fixação primária afirma que forças superiores a 45N/cm, são agressivas a biologia óssea (pela deformação plástica que produzem) e sugere que teremos uma a fixação primária ótima compatível a 30µm com uma força de torque de em 40N/cm. E resume em quatro, condições biológicas básicas para que se proceda o uso de carga imediata, que são: 1) Micromovimentos que não excedam 30 Micrômetros; 2) Fixação primária ótima; 3) Ausência de forças operatórias compressivas que produzam deformação plástica; 4)Forças elásticas axiais e intermitentes. SOLDANI et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de demonstrar um caso clínico onde foi utilizada a carga imediata para tratamento da agenesia do elemento 12 utilizando implante de plataforma estreita e técnica transgengival, sem abertura de retalho. Os autores concluíram que o sucesso de todo tratamento está no planejamento adequado, execução criteriosa e adoção de uma técnica com embasamento científico. A utilização da carga imediata, bem como os implantes de plataforma estreita, podem proporcionar ao cirugião-dentista excelentes resultados estéticos e funcionais, além da satisfação e comodidade ao paciente. O protocolo de instalação sem a abertura de retalhos, bem como a utilização de implantes com diâmetro estreito precisam ainda de uma melhor avaliação e acompanhamento a fim de obtermos consenso e um protocolo único de trabalho. GOMES JÚNIOR (2007) em um estudo, objetivou determinar quantitativamente a reabsorção óssea vertical das cristas proximais em implantes imediatos associados a prótese provisória imediata em incisivos centrais superiores. Em um grupo de 16 pessoas, com a necessidade de exodontia de um dos incisivos centrais superiores, foram realizados implantes imediatos com próteses provisórias parafusadas imediatas, utilizando-se para isto, as próprias coroas dos pacientes. Através de um guia protético-radiográfico, as próteses provisórias foram instaladas na mesma posição em que se encontravam os dentes anteriormente à cirurgia. Com este mesmo guia foi feito um acompanhamento radiográfico que variou entre 6 e 18 meses. Foram realizadas medidas lineares, que compreenderam o ponto mais alto da crista óssea proximal e o primeiro contato ósseo com o implante, tanto para a crista óssea mesial como para a distal. Os resultados obtidos neste estudo mostram uma reabsorção óssea menor que 1 mm para ambas as cristas. Mesmo com estas perdas ósseas proximais, parece não afetar os resultados clínicos, o que sugere a

21 utilização desta técnica como sendo uma boa opção de tratamento reabilitador para a região anterior superior. PEIXOTO (2007) realizou um estudo com o objetivo de fazer uma revisão de literatura sobre pesquisas em carga imediata em Implantodontia que abordem as possibilidades de se restaurar imediatamente um implante unitário, analisando os critérios para indicações, limitações e contra-indicações desta técnica. Apresentou também alguns casos clínicos executados pela autora durante o curso de especialização em Implantodontia na clínica CLIVO, pela Academia de Odontologia do Rio de Janeiro, onde foram realizadas as instalações de um implante e colocação imediata de coroa provisória, em região na qual havia necessidade de uma restauração protética unitária. Concluiu que o torque utilizado nos casos clínicos, foi para implante 32N/cm mínimo e para pilar protético 20N/cm. A mesa oclusal deve ser reduzida no sentido vestíbulo lingual e deve-se obter uma área de contato proximal bem ajustada aos dentes vizinhos. A oclusão deve ser protegida pelos dentes adjacentes e deve-se evitar contatos oclusais em oclusão cêntrica e de lateralidade. É necessário o consentimento do paciente que deve estar ciente das outras opções de tratamento. OLIVEIRA et al. (2008), realizaram um trabalho com o objetivo de relatar um caso clínico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante imediato com aplicação da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a satisfação estética e funcional do paciente. Concluíram que atualmente, os implantes imediatos, quando corretamente selecionados, são considerados uma alternativa segura de tratamento nos casos unitários, pois permitem preservar a arquitetura óssea e gengival, além de proporcionar ao paciente imediato benefício psicológico e satisfação estética e funcional. PASTORE (2008) realizou uma revisão com objetivo de avaliar a técnica de carga imediata unitária em zona estética, bem como suas vantagens importantes, e riscos de insucessos. Concluiu a evidente vantagem na preservação anatômica estrutural e estética periimplantar exigindo, porém, o domínio e conhecimento da técnica para proporcionar a estabilidade primária do implante osseointegrável, fator determinante para realização desta técnica. A carga imediata unitária pode ser indicada de forma previsível, se respeitada as devidas exigências desta técnica.

22 PEREDO-PAZ et al. (2008) estudaram a carga imediata em próteses unitárias pós-exodontia, em área estética. Concluíram que ela pode ser aplicada para substituir dentes unitários perdidos, inclusive imediatamente após exodontias com o intuito de preservar os tecidos duros e moles ao redor da futura peça protética individual. É de fundamental importância, para obter o resultado estético e funcional desejado, avaliar alguns detalhes durante o planejamento prévio do caso como ser: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser removido visando a possibilidade de não levantar retalho em nenhum momento, espaço interoclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório a ser usado, assim como o tipo de prótese provisória a ser instalada (cimentada ou parafusada). Durante a instalação do implante os autores ressaltaram a necessidade de se observar a técnica para remover a raiz perdida para preservar as papilas e as paredes do alvéolo dentário, o tratamento de limpeza da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do implante, o perfil emergente da coroa provisória, controle oclusal do caso, controle do excesso de cimento provisório ou torque dos componentes e proservação do caso durante 3 a 4 meses antes da instalação da coroa de porcelana.

23 3. PROPOSIÇÃO Foi objetivo deste trabalho uma revisão da literatura sobre as indicações e contra indicações da carga imediata na reabilitação protética unitária.

24 4. DISCUSSÃO A carga imediata pode ser definida como a instalação de implantes em condições ideais à estabilidade primária, seguida de ativação protética em 48 horas, evitando-se micromovimentações advindas de forças laterais (MULLER et al., 2004; BOTTINO et al., 2005; PASTORE, 2008), sendo na contemporaneidade, muito bem aceita pelos pacientes para a reposição de elementos dentais perdidos, por excluir a necessidade do tempo de espera, o que interfere de forma positiva no psicológico, pois a prótese já é instalada algumas horas após o procedimento cirúrgico, restabelecendo de forma rápida a estética e a função mastigatória. Nesse caso, não há necessidade da espera pelo processo de osseointegração, pois o mesmo ocorre normalmente, sem nenhum comprometimento posterior. Além disto, resulta em redução do número de consultas, o que também beneficia o paciente (ANDRADE, 2004). A condição inicial estabelecida por BRANEMARK (1987) era a de instalação de implantes em dois estágios cirúrgicos, sendo que os mesmos permaneciam submersos por alguns meses, seguindo-se então a instalação da prótese, a fim de evitar carga precoce, micromovimentação do implante, permitindo que o processo de osseointegração se completasse (LEKOVIC et al., 1998; MULLER et al., 2004). ALBREKTSON et al. (1981) BRUNSKI (1992) SOBALLE et al (1993) GOMES et al. (1998) a carga imediata em implantodologia é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. ARISMEDI et al. (2000) concluem que os protocolos cirúrgicos e protéticos determinam fatores essenciais de trabalho para obter sucesso clínico, destacandose a união desses protocolos com um intervalo de 3 a 6 meses para o completo

25 processo de osseointegração, sem carga protética. No entanto, mostraram que a carga imediata se apresenta como uma excelente possibilidade protética, sem pôr em risco a osseointegração do implante. Na tentativa de diminuir o tempo para a ativação dos implantes foram realizados trabalhos científicos por diversos autores. Porém segundo RIBEIRO et al. (2005), resultados foram obtidos justificando que a grande probabilidade de mobilidade dos implantes, em função do pouco tempo para a substituição do tecido ósseo necrosado frente à fresagem, inviabilizava a ativação protética, já que um novo tecido ósseo constituído demoraria em torno de três a seis meses para se formar e garantir a estabilidade do implante quanto à aplicação de cargas funcionais. O sucesso clínico de carga imediata com implantes unitários foi constatado por BUSER et al. (1997), ERICSSON et al. (2000); CHAUSHU et al. (2001); ROCCI, MARTIGNONI e GOTTLOW (2003); GLAUSER et al. (2004); JIMÉNEZ-LÓPEZ (2004); CORNELINI et al. (2004); OTTONI et al. (2005); BECHELLI (2006). Também na região anterior tem sido empregada com alto índice de sucesso (LEWIS, 1995; KAN, RUNGCHARASSAENG e LOZADA, 2003; JIMÉNEZ-LÓPEZ, 2004; OTTONI et al., 2005; GOMES JÚNIOR, 2007; PASTORE, 2008). Embora, segundo LEWIS (1995) as chaves para o sucesso da restauração final são a colocação apropriada do implante e o correto manuseio dos tecidos moles. Segundo o autor, nenhum componente protético pode corrigir deficiências nestes dois fatores. JIMÉNEZ-LÓPEZ (2004) apresentou um índice de sucesso de 94,5% para casos de carga imediata em unitários na região anterior. Para muitos cirurgiõesdentistas, situações de reposições unitárias com carga imediata são consideradas como protocolo de trabalho. Já em região posterior o autor prefere seguir a técnica habitual, visto que, segundo pesquisas anteriores é uma região de risco de fracasso e a exigência estética é menor, mas com a aprovação do paciente, pode-se carregar os dentes posteriores, sabendo que se expõe a um maior número de problemas e fracassos. CALANDRIELLO et al. (2003) e CORNELINI et al. (2004) sugerem o sucesso da carga imediata em restaurações unitárias posteriores mandibulares, pois estas simplificam e encurtam o tempo de reabilitação protética. Já as falhas, ocorrem com incidência maior nos casos de próteses unitárias, colocação em regiões ósseas porosas e fumantes (ROCCI, MARTIGNONI e GOTTLOW, 2003).

26 Para CHEN et al. (2004) concluíram que os índices de sucesso e os resultados clínicos associados com a instalação imediata ou não de implantes foram semelhantes. MULLER et al. (2004) concluíram que a carga imediata para a instalação de implantes pode ser uma terapêutica valiosa, desde que obedeça a correta indicação. Dentre as vantagens destacam a satisfação do paciente com a rápida execução e conclusão da terapia, restituindo estética e função são motivos que reforçam a indicação. Entretanto, apesar de boas perspectivas dos resultados obtidos, há que se considerar a não aplicabilidade para todos os casos dessa técnica. Requerendo assim, uma correta avaliação e planejamento, bem como adequada técnica cirúrgica-protética, associadas às condições qualitativas e quantitativas da arquitetura ósseas (NOWZARI et. al., 1998; PEIXOTO, 2007). Neste sentido, COSTA e VAZ (2000); SCHROPP et al. (2003) corroboram enfatizando que o comprimento do implante, a estabilidade mecânica inicial e os fatores relacionados ao paciente, bem como o domínio por parte do profissional da terapia a ser desenvolvida são critérios que indicam ou contra-indicam esta modalidade terapêutica. Uma das particularidades observadas, além da necessidade de uma favorável anatomia óssea, foi à existência de uma satisfatória fixação primária do implante, mesmo com a ocorrência de uma deiscência óssea vestibular local. Nessas circunstâncias, MENEZES, MAGALHÃES e LENHARO (2001) acreditam ser improvável a realização desse tipo de tratamento, fato que nos leva a crer na limitação ou contra-indicação da aplicabilidade desse tipo de procedimento. Preocupação essa também demonstrada pela literatura (PEIXOTO, 2007). PASTORE (2008) alertou para o fato de ser necessário observar muito os pacientes portadores de hábitos parafuncionais que são limitações para a carga imediata tomando muito cuidado com pacientes que têm bruxismo, hábitos noturnos não anteriormente diagnosticados. CHAUSHU et al. (2001) concluíram que a carga imediata em implantes é uma alternativa viável para o protocolo inicial de Branemark, mas que a utilização em alvéolos com extração recente aumenta o risco de perda da fixação. Portanto, a aplicação de carga imediata segue um protocolo rigoroso de trabalho e uma indicação precisa (SOLDANI et al., 2006).

27 SOLDANI et al. (2006) citaram os critérios para utilização de implantes com carga imediata: qualidade do tecido ósseo, desenho do implante, superfície do implante, estabilização bicortical, distribuição dos implantes e cuidados com próteses em cantilevers. Num trabalho, JIMENEZ-LOPES (2004) estabeleceu alguns critérios de oclusão quando se coloca implantes com carga imediata em prótese unitária sobreimplantes, no caso de dente unitário na região anterior e pré-molares, esclarecendo-se que deve ser colocado um dente provisório com função puramente estética, sem contato com o antagonista. Quando da colocação do dente definitivo em porcelana, o contato será feito em máxima intercuspidação, evitando contato nos movimentos de lateralidade. No caso de pré-molares superiores com carga imediata, aconselha-se que o provisório seja confeccionado com uma forma de canino, evitando a cúspide palatina. A técnica de instalação de implantes sem abertura de retalhos favorece clinicamente o trabalho. Por outro lado, tem sido considerada um procedimento cego e limitado para casos restritos onde não há risco de perfuração da cortical. Por isso SOLDANI et al. (2006) destacaram o cuidado no planejamento cirúrgico com radiografias, tomografias e modelos de estudo com o objetivo de minimizarmos a possibilidade de acidentes transcirúrgicos. GOMES JÚNIOR (2007) concluíram que implante imediato com provisório imediato em incisivo central superior é aceitável e bastante promissora com relação à otimização da estética. Com este método de tratamento reabilitador preserva-se o rebordo alveolar em altura e largura com um nível de reabsorção óssea aceitável, capaz de manter o perfil de emergência natural dos tecidos periimplantares similar aos dentes naturais adjacentes. Elimina-se a utilização de uma prótese provisória removível. Reduz-se um tempo cirúrgico. Psicologicamente segundo SCHROPP et al. (2003) promove a melhora da auto-estima do paciente, favorecendo com isto uma melhor aceitação do tratamento por parte do mesmo. Sugere-se que a perda de implantes é devido a um excesso de carga na prótese, sinalando que a esplintagem dos implantes continua sendo importante. Nessa direção, OTTONI et al. (2005), demonstraram que o torque de inserção do implante unitário é mais importante que o local ou as características do implante na sobrevida quando é submetido a carga imediata (coroas provisórias sem contato oclusal em posição céntrica ou em movimentos de lateralidade) onde 9 dos 10

28 fracassos de implantes foi com um pobre torque de inserção de 20 Ncm. Os implantes que fracassaram não tinham signos de inflamação mais tinham perdas de inserção do tecido mole e também aumentada profundidade de sondagem. Em implantes com sucesso, as perdas ósseas há um ano não apresentaram diferença estatística com o grupo de carga convencional. ERICSSON et al. (2000) fizeram um reporte clínico com prótese 15 fixa unitária dentro das primeiras 24 h.; a prótese não tinha contato oclusal. Aos 12 meses de avaliação radiográfica, no grupo com carga imediata e com carga convencional observou se 0,1 mm de perda óssea, mostrando similitude clínica e radiográfica nos dos protocolos cirúrgicos. LORENZONI et al. (2003) fizeram um estudo clínico em 9 pacientes, com 12 implantes submetidos a carga imediata com colocação imediata a exodontia ou com colocação retardada (8 semanas) com torque de inserção maior a 32 Ncm, obtendo 100% de sobrevida. As conclusões foram que a carga imediata em zona estética era possível e passível de sucesso. Estes estudos concluem que a estabilidade primária é um dos fatores mais importantes em implantes de carga imediata.

29 5. CONCLUSÕES Após a revisão de literatura com o objetivo conhecer as indicações e contra indicações da carga imediata na reabilitação protética unitária, para melhorar a condição de tratamento dos pacientes, através das vantagens oferecidas por este procedimento, pode-se concluir que: 1 - A carga imediata em implantes unitários pode proporcionar a diminuição do tempo de tratamento em implantodontia e, ao mesmo tempo, reduzir o desconforto do paciente causado pelo uso de próteses parciais removíveis temporárias, proporcionando ao Cirurgião-dentista uma modalidade de tratamento altamente viável e previsível como modelo de reabilitação. 2 - O comprimento do implante, a estabilidade mecânica inicial e os fatores relacionados ao paciente são critérios que indicam ou contra-indicam esta modalidade terapêutica. A estabilidade mecânica inicial, indicador determinante do uso da técnica, é dependente da quantidade e qualidade óssea, assim como o comprimento do implante. 3 - Entre as vantagens da aplicação de carga imediata está a diminuição no número de consultas, o efeito psicológico favorável ao paciente, que tem sua estética imediatamente recuperada, e, principalmente, a manutenção da arquitetura óssea e gengival em uma região onde a estética é questionável. 4 - O sucesso de todo tratamento está no planejamento adequado, execução criteriosa e adoção de uma técnica com embasamento científico. 5 - A carga imediata na reabilitação protética unitária pode proporcionar a diminuição do tempo de tratamento em implantodontia e, ao mesmo tempo, reduzir o desconforto do paciente causado pelo uso de próteses parciais removíveis temporárias, proporcionando ao Cirurgião-dentista uma modalidade de tratamento altamente viável e previsível como modelo de reabilitação.