Manual do Credenciado.

Transcrição

1

2 Caro credenciado, Seja bem-vindo! Nós, da São Francisco Saúde, estamos muito satisfeitos por tê-lo como parceiro. Pensando em auxiliá-lo nas tarefas diárias, criamos o Manual do Credenciado. Este manual apresenta de forma clara e objetiva informações esclarecedoras que irão orientá-lo a prestar um atendimento eficaz aos nossos clientes. Sugerimos que leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o manual sempre à mão, pois ele servirá como guia para os aspectos operacionais de nossa relação. Sempre que houver necessidade, emitiremos comunicados substitutivos ou complementares que serão parte integrante deste manual. Cordialmente, 2 Diretoria São Francisco Saúde

3 Sumário 1. APRESENTAÇÃO SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO SISTEMA DE COMPLIANCE OBJETOS CONDUTAS EXIGIDAS DOS CREDENCIADOS CONECTIVIDADE Site Portal Prestador - SAP IDENTIFICAÇÃO E ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIOS Identificação Atendimento Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT AUDITORIA MÉDICO HOSPITALAR OBJETOS Relacionamento médico auditor-hospital Faturamento Consultas em Consultório Exame Complementar de Diagnóstico Outros Atendimentos quando Utilizada a Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Internação PAGAMENTO Orientações Gerais... 23

4 8.2. Impostos Pessoa Jurídica Pessoa Física RECURSO DE GLOSAS COMUNICAÇÃO COM A OPERADORA SAÚDE PLENA CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES

5 1. APRESENTAÇÃO A São Francisco Saúde é uma das maiores operadoras de planos de assistência médica do país. A empresa integra um Grupo Empresarial com quase 70 anos de experiência em saúde, o Grupo São Francisco. Com atuação em cinco estados - São Paulo, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Goiás a instituição oferece planos de saúde individuais, familiares e empresariais. O Grupo compreende também o Hospital São Francisco, maior hospital particular da região de Ribeirão Preto/SP, a São Francisco Odontologia, uma das maiores operadoras de planos odontológicos do país, a São Francisco Resgate, destaque na prestação de serviço pré-hospitalar rodoviário e a São Francisco Ocupacional, empresa especializada em medicina do trabalho. Entre sua rede de atendimento, composta por mais de 2 mil serviços credenciados, destacam-se: Hospital São Francisco, Sinhá Junqueira Hospital Materno Infantil, Netto Campello, São Francisco Hospital-Dia, São Francisco Especialidades, São Francisco Fisioterapia, Laboratório São Francisco, HEMAC, CAON, entre outros. A São Francisco Saúde possui destaque no setor sucroalcooleiro. Já são mais de 60 usinas protegidas por nossos planos somente no setor sucroalcooleiro. Além de possuir capacidade operacional para desenvolver modelos de atendimento específicos para usinas em qualquer região do país, a São Francisco Saúde possui experiência na implantação de clínicas próprias, especializadas no atendimento aos colaboradores do setor sucroalcooleiro. 2. SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO A São Francisco Saúde considera a informação um ativo de grande valor e que deve ser tratado com responsabilidade e confidencialidade. Portanto, devemos: 2.1. Preservar o caráter confidencial das informações que estejam acessíveis, independentemente de sua natureza (comercial, estratégica ou tecnológica) Mantê-las na esfera exclusiva das pessoas envolvidas no processo e jamais utilizá-las para benefício próprio, inclusive após o desligamento da organização, a menos que isso seja liberado por áreas ou pessoas autorizadas a fazê-lo. 5

6 2.3. Manter sigilo profissional: ter cuidado ao tecer comentários sobre os negócios, as atividades da organização e de clientes que utilizam os serviços Esse cuidado deve ser tomado em qualquer local ou veículos de comunicação e até mesmo em eventuais trocas de informações com representantes desses veículos. Prezar pela qualidade dos dados inseridos nos sistemas, pois deles dependem todos os resultados obtidos nas análises das informações da organização Reportar o mais rápido possível ao departamento de Tecnologia da Informação qualquer não conformidade operacional encontrada nos sistemas, seja ela gerada por erros sistêmicos, seja por processos equivocados. 3. SISTEMA DE COMPLIANCE 3.1. OBJETOS O Setor de Compliance do Grupo São Francisco estabelece requisitos para a prevenção e detecção de atos ilícitos e/ou contrários aos princípios da ética e integridade nos negócios ou relativos aos requisitos legais aplicáveis, incluindo, mas não se limitando, a fraude e atos de corrupção ou contra administração pública nacional e internacional. Criando rigoroso padrão ético e moral, por parte da organização, bem como a conformidade com requerimentos regulatórios e políticas internas CONDUTAS EXIGIDAS DOS CREDENCIADOS Para atender o sistema de Compliance, o Grupo São Francisco exige de todos os seus parceiros credenciados o engajamento: Na promoção de uma cultura de integridade através da conscientização e educação de seus colaboradores e parceiros de negócios, baseada em princípios éticos e legais, com atendimento do Código de Conduta do Grupo São Francisco disponível no seu site. Na promoção de um ambiente participativo e inclusivo, através de comunicação aberta e transparente entre todos os níveis da organização e incentivar o questionamento respeitoso, propositivo e construtivo em todas as suas atividades; Na promoção da conformidade ética e o atendimento às legislações e aos regulamentos aplicáveis, especialmente à lei anticorrupção; 6

7 Na atuação de forma preventiva buscando evitar riscos de perdas, fraudes e combater possíveis ações de corrupção e suborno ou condutas que possam causar prejuízos materiais e danos à imagem do Grupo São Francisco. 4. CONECTIVIDADE 4.1. Site Através do nosso portal o prestador poderá ter acesso a links de sites de interesse de diversas áreas e às últimas notícias sobre ações e eventos da Operadora. Acesse também a Área do Prestador, que apresenta todas as informações relevantes ao prestador, como o Portal TISS, Manual do Credenciado em arquivo digital, Formulários de Recurso do SAP e de solicitação de procedimentos com Diretriz de Utilização da ANS, entre outros documentos. portalprestador.saofranciscosaude.com.br/ 7

8 4.2. Portal Prestador - SAP O credenciado poderá acessar o Portal do Prestador, através do endereço: portalprestador.saofranciscosaude.com.br. Ao acessar o Portal com seu usuário e senha, serão exibidas na tela inicial as mensagens da Operadora para você. Selecione a mensagem Manual de Utilização da SAP e efetue o download do Manual com todo o passo-apasso para utilização do portal. 8

9 Através do portal o prestador tem acesso, podendo variar de acordo com o perfil, para: Alteração de senha; Termos e anexos contratuais; Relatório de guias emitidas web; Relatório de guias CID web; Relatório de pagamento analítico; Relatório de pagamento simplificado; Demonstrativo de retorno (Análise Contas Médicas); Demonstrativo de pagamento; Validação de arquivo XML; Lote de guias para cobrança; Solicitação de autorização de procedimento (Consulta; SP/SADT); Pedido médico (SP/SADT; internação); Visualizar pedidos médicos; Solicitação e situação do status de autorização; Solicitação e resposta do cancelamento da guia; Confirmação de atendimento da guia; Comunicação de internação; Comunicação de alta do beneficiário. 5. IDENTIFICAÇÃO E ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIOS 5.1. Identificação A identificação dos beneficiários do plano de saúde deve ser realizada pela apresentação do cartão do beneficiário, acompanhado de um documento de identidade com foto. Os cartões de identificação contêm as seguintes informações: -Logotipo da operadora; -Nome do beneficiário; -Código de identificação; -Empresa; -Identificação do plano e padrão de atendimento; -Campo de observações. 9

10 MODELOS CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO PRODUTO PRODUTO COM ODONTO 10

11 11

12 Apesar da descrição de restrições e carências no verso de alguns cartões, orientamos a central de emissão de guias para a verificação de coberturas e carências para atendimentos nos casos de urgência/emergência e fora do horário comercial Atendimento O beneficiário deverá apresentar-se para atendimento portando cartão de identificação, conforme imagem constante no item 3.1. No Plano Essencial e no plano Integrado, o atendimento é feito através de clínicas próprias. Qualquer atendimento fora da rede própria deve ser previamente autorizado pela Operadora. No plano Livre e no plano Pleno o beneficiário apresenta-se para atendimento diretamente no prestador, sem necessidade de autorização prévia para os atendimentos de consulta. Os planos Liberté oferecem livre escolha através do sistema de reembolso e acesso a rede credenciada, conforme o plano escolhido. Para encaminhar os beneficiários para outros especialistas ou exames/procedimentos, deve ser feita a solicitação na Guia SP/SADT. As guias autorizadas têm validade de 30 (trinta) dias a partir da data da emissão. As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, somente serão confirmadas através de envio eletrônico ou através da Guia de Consultas física, modelos já adequados ao padrão TISS- vigente. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos de pequena complexidade durante a consulta, desde que contratualizados, o credenciado deverá encaminhar o beneficiário munido do formulário SP/SADT para a Emissão de Guias, onde será retirada a autorização dos procedimentos não liberados via Portal Prestador - SAP. No ato da realização, colher assinatura do paciente ou responsável na guia autorizada. Para efeito de pagamento das consultas de retorno, consideramos o prazo de retorno de acordo com o contrato firmado com o prestador, contados a partir da data de realização da consulta anterior. As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas por recursos credenciados para este fim, podendo ser também autorizadas pelo Portal Prestador - SAP ou através do formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT. Observar com atenção no verso do cartão do beneficiário se o mesmo encontra-se em carência para o procedimento a ser realizado. Caso o beneficiário esteja em carência, não realize o atendimento, informe-o e encaminhe-o para a Operadora. 12

13 Caso apresente dificuldades na emissão da guia via Portal do Prestador SAP, ou bloqueio na emissão da guia via Web Guias, entre em contato com a Central de emissão de guias. A Central de emissão de guias funciona de segunda a sexta das 7h às 21h e sábado das 7h às 19h (horário de Brasília), através do número (16) se estiver em Ribeirão Preto ou demais localidades através do número Para os atendimentos de urgência/emergência em finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, utilizar os números acima. Caso o atendimento solicitado seja liberado, no próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Central de emissão de guias para gerar a guia do atendimento. A Central de emissão de guias deverá ser acionada nos seguintes casos: Situações de bloqueios de guias; Impossibilidade de acesso ao Portal Prestador SAP; Dúvidas sobre internações e realizações de exames e procedimentos; Orientações nas situações de urgência/emergência; Beneficiários em carência no dia do atendimento (nos casos de atendimentos de urgência/emergência) para orientações e análises de liberações; Autorizações para Internações e SADT de urgência/emergência (Fora do horário comercial e aos feriados e finais de semana); Dúvidas ou problemas na geração da Comunicação de Internação e Alta via Portal do Prestador SAP. A São Francisco Resgate ( ) deverá ser acionada quando houver necessidade de: Remoções; Remoções inter-hospitalares. 13

14 Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT As solicitações de exames complementares e/ou procedimentos / terapias deverão ser efetuados em formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT (Guia SP/SADT) da Operadora. Para a autorização da guia, o beneficiário deve ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias da Operadora. As unidades de atendimento estão informadas no site A Guia de Serviços Profissionais / SADT deverá ser preenchida por tipo de serviço. Ex.: Uma guia para Exames Laboratoriais, outra para Radiologia, Exames Cardiológicos, Audiometria, Colposcopia, Ultrassonografia, Endoscopia, etc. Cada guia pode conter no máximo até 5 (cinco) exames. Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço poderá exigir análise médica mais detalhada, como por exemplo, os exames MAPA, teste ergométrico, Holter e eco cardiograma, necessitando envio de exames comprobatórios / laudos ou relatórios médicos. Neste caso a resposta será encaminhada após a validação dos mesmos. Caso o prestador realize o procedimento em seu consultório, conforme contratualizado, o mesmo deverá proceder da seguinte forma: Portal Prestador - SAP no consultório: a autorização será realizada por meio do seu autorizador Portal Prestador - SAP, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador não possa ser autorizado in loco, o beneficiário deverá ser encaminhado para retirar a autorização na unidade de Emissão de Guias. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS Vigente deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, número: (16) ou enviar arquivo digitalizado via , da seguinte forma: o cidades de A à J e São Sebastião do Paraíso, deverão enviar as solicitações para o claudiacamargo@saofrancisco.com.br; 14

15 o já as cidade de L à V (com exceção de São Sebastião do Paraíso), deverão encaminhar para o internacao3@saofrancisco.com.br em horário comercial, de segunda a sexta-feira das 8h às 17h. o Essa solicitação deve conter os dados do prestador, o código do procedimento e do conveniado, a data de realização do procedimento e a indicação clínica. o Para confirmação, entrar em contato pelos números (16) ou (16) ou através dos s indicados acima Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Os prestadores de serviços credenciados para SADT deverão atender o beneficiário: Com a Guia de Serviços Profissionais / SADT (Guia SP/SADT) devidamente autorizada pela Operadora checar se a guia está direcionada ao seu serviço e, no ato do atendimento, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data. Prestador com autorizador Portal Prestador SAP: a autorização será realizada por meio do Portal Prestador - SAP, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento solicitado não conste na relação de procedimentos permitidos no autorizador Portal Prestador - SAP, o beneficiário deverá ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias para retirar a autorização. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS vigente deverá ser enviada via fax ou com o pedido digitalizado em anexo, para a Central de Regulação, contendo os dados do prestador executante, código do beneficiário e procedimento, data de realização do procedimento (se urgência ou eletiva) e indicação clínica, através dos contatos acima citados (vide item 5.2.1). Fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com a nossa Central de emissão de guias, através do número (16) se estiver em Ribeirão 15

16 Preto ou demais localidades através do número , no ato do atendimento, para as autorizações. No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora Solicitação e Realização de Terapias (acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional) Acupuntura e fisioterapia As sessões de acupuntura e fisioterapia estão sujeitas a autorizações prévias, sendo para acupuntura a cada 05 (cinco) sessões e fisioterapia a cada 10 (dez) sessões. A cada sessão realizada, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data (campo 86 da guia TISS - vigente). Somente serão pagas as sessões assinadas pelo beneficiário. Após a realização de todas as sessões permitidas pela guia, um novo pedido médico deverá ser enviado para nova análise e liberação Fonoaudiologia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional A liberação das demais terapias (sessões de Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia, e Terapia Ocupacional) serão feitas através da análise do pedido médico e das coberturas contratuais, podendo incluir a análise das Diretrizes de utilização definidas pela ANS. Nesse caso são emitidas guias individuais para cada sessão. A relação de procedimentos que podem ser liberados via Portal Prestador - SAP serão informados para o prestador no ato de sua implantação. Os demais procedimentos necessitam de autorização prévia. As solicitações digitalizadas e checadas deverão ser encaminhadas para o internacao10@saofrancisco.com.br. As solicitações deverão ser encaminhadas no horário comercial das 08h ás 18hs, de segunda a sexta-feira. 16

17 Internações de Urgência/Emergência Após o atendimento realizado em Pronto Socorro (Urgência e/ou Emergência) e constatada a necessidade de Internação Hospitalar em caráter de urgência, a solicitação deverá ser feita pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação. A ocorrência da internação deverá ser comunicada de imediato à Operadora: Onde houver unidade de Emissão de Guias, o prestador deverá enviar solicitação médica preenchida no padrão TISS- vigente via fax ou digitalizado via , contendo os dados do prestador executante e telefone/fax para retorno. A unidade fará a checagem dos procedimentos necessários e enviará retorno da solicitação ao prestador. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS- vigente deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, número (16) ou enviar arquivo digitalizado via para: o Estados de São Paulo e Minas Gerais: urgencias1@saofrancisco.com.br; o Demais estados: urgencias2@saofrancisco.com.br; Pós Cirúrgicos e Prorrogações: o Estados de São Paulo e Minas Gerais: prorrogacoes1@saofrancisco.com.br; o Demais estados: prorrogacoes2@saofrancisco.com.br; Em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 18h. Fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com a nossa Central de emissão de guias, através do número se estiver em Ribeirão Preto ou demais localidades através do número , no ato do atendimento, para as autorizações. No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora. Estão sujeitas a autorizações específicas os seguintes eventos vinculados à internação: Prorrogação do período previamente liberado; Remoção para tratamentos/exames em outro prestador; Uso de órteses, próteses ou materiais especiais OPME; 17

18 Mudança de procedimento, em situações de evolução para cirurgia diferente da solicitação inicial ou do caráter da internação (de clínica para cirúrgica); Medicamentos de alto custo; Dietas enterais e parenterais Internações Eletivas As solicitações de cirurgias eletivas serão efetuadas pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação. Para a análise e liberação das solicitações de internação é essencial o preenchimento adequado dos campos do formulário específico para internação (impresso TISS- vigente), com especial atenção aos seguintes campos: 26 - Indicação clínica 27 - Tipo de doença 28 - Tempo de doença referida pelo paciente 29 - Indicação de acidente 30 - Cid a 38 - Procedimentos solicitados 39 a 44 - OPME solicitados Com todos os campos preenchidos corretamente, a Operadora terá condições de avaliar as coberturas, evitando solicitações de relatórios de justificativas. As solicitações deverão ser entregues na Operadora para autorização juntamente com exames comprobatórios. Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço poderá exigir análise médica mais detalhada, necessitando envio de exames comprobatórios / laudos ou relatórios médicos. Neste caso a resposta será encaminhada após a validação dos mesmos. O cirurgião não deverá agendar cirurgias sem a autorização prévia da Operadora. 18

19 Cirurgias de Ribeirão Preto: As cirurgias eletivas deverão passar por avaliação com o anestesista (SEARP). Este encaminhamento é feito pela Operadora. As autorizações para o cirurgião serão encaminhadas somente após a liberação do anestesista. A ocorrência da internação deverá ser comunicada de imediato à Operadora: Onde houver unidade de Emissão de Guias, o prestador deverá enviar solicitação médica preenchida no padrão TISS- vigente via fax ou digitalizado via , contendo os dados do prestador executante e telefone/fax para retorno. A unidade fará a checagem dos procedimentos necessários e enviará retorno da solicitação ao prestador. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS- vigente deverá ser enviada para a Central de Regulação pelo Hospital onde será realizado o atendimento via fax, número (16) ou enviar arquivo digitalizado via para: o Estados de São Paulo e Minas Gerais: eletivas1@saofrancisco.com.br; o Demais estados: eletivas2@saofrancisco.com.br; Pós Cirúrgicos e Prorrogações: o Estados de São Paulo e Minas Gerais: prorrogacoes1@saofrancisco.com.br; o Demais estados: prorrogacoes2@saofrancisco.com.br; Em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 18h. 6. AUDITORIA MÉDICO HOSPITALAR 6.1. OBJETOS A Auditoria Médica Hospitalar é atividade regulamentada pelos Conselhos de Medicina. A atuação do Médico Auditor deve ser estrita dentro dos preceitos do Código de Ética Médica, particularmente no que se refere ao relacionamento entre colegas e ao sigilo médico. A Auditoria Médica Hospitalar tem a importante missão de propiciar atendimento de qualidade aos usuários da São Francisco, contendo custos desnecessários. 19

20 6.2. Relacionamento médico auditor-hospital Para que a atuação do Médico Auditor seja feita dentro dos princípios éticos, com isenção e propriedade, cabe ao Hospital: Facilitar o acesso do Médico Auditor às dependências do Hospital, sem restrições ou entraves, respeitando-se as regulamentações dos Conselhos de Medicina e o Regulamento Interno do Hospital; Manter à disposição do Médico Auditor o prontuário médico, laudos e documentos relativos ao paciente durante o período de internação ou após a alta hospitalar; Atuar como intermediário entre a Auditoria Médica e o Corpo Clínico da instituição, quando isso se fizer necessário (como em casos de notificações, informes, solicitação de relatórios e etc.); Facilitar a atuação do Médico Auditor, tomando atitudes como: Anexar a terceira via da guia de internação com os documentos de internações, para que essa fique à disposição do Médico Auditor no prontuário médico; Não aceitar internações de véspera para cirurgias eletivas, exceto nas situações autorizadas para tal; Não aceitar internações realizadas por médico credenciado, nem mesmo em situações de urgência; Não aceitar internações eletivas sem a prévia autorização da São Francisco (mesmo para procedimentos já agendados); Exigir que o médico credenciado preencha os documentos (pedidos de internações de urgência, pedidos de prorrogação, etc.) no mesmo dia do evento; Não aceitar a realização de atos não-autorizados (plásticas, por exemplo) juntamente com atos autorizados pela São Francisco; Exigir, através da sua Diretoria Clínica, que os médicos: Façam evolução clínica diária nos prontuários, com letra legível, com hipótese diagnóstico, resultados de exames e condutas; Façam prescrição médica diária, de forma clara, incluído dietas, medicações, cuidados de enfermagem, fisioterapia, oxigenioterapia e etc.; Escrevam de forma legível as anotações no prontuário médico; 20

21 Exijam que o funcionário e médicos anotem no prontuário médico, fielmente, os materiais e medicamento efetivamente usados e os nomes dos profissionais que realmente participaram dos atos realizados. 7. Faturamento A cobrança pelos serviços prestados é uma atividade de total responsabilidade do credenciado. O envio do faturamento e nota fiscal correspondentes aos serviços prestados deverá ocorrer de acordo com os prazos previstos contratualmente. O recebimento de faturamento após esta data acarretará em pagamento apenas no próximo período de apuração. Os documentos relativos ao faturamento deverão ser encaminhados à: AVENIDA CARLOS EDUARDO DE GASPERI CONSONI, 1411 JARDIM BOTÂNICO RIBEIRAO PRETO - SP CEP: Aos cuidados do departamento de Contas Médicas Os prestadores que utilizam a Nota Fiscal Eletrônica deverão enviá-la por para: notafiscale@saofrancisco.com.br As entidades (Pessoa Jurídica) dispensadas da emissão de nota fiscal deverão apresentar documentação cabível que comprove a isenção, além de emitir recibo com dados completos da entidade, a cada faturamento enviado. Para os prestadores de serviços cadastrados como Pessoa Física, fica liberada a apresentação de Nota Fiscal de Serviços, ficando este sujeito à tributação específica. Caso o prestador do tipo Pessoa Física tenha retenção de INSS por outra fonte pagadora, poderá apresentar declaração válida fornecida pela fonte pagadora, indicando o valor do recolhimento. Essa declaração deverá ser apresentada novamente à Operadora a cada 6 (seis) meses. O prestador que não possuir essa declaração poderá apresentar mensalmente um recibo comprovando o recolhimento do imposto. 21

22 Apresentação de fatura ou de capa de lote devidamente preenchido e assinado pelo credenciado ou por seu responsável legal Consultas em Consultório Quando o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP, não será necessário envio de guia física de consulta para recebimento, no entanto, só serão consideradas para pagamento as guias que estiverem com os dados de confirmação nos prazos pré-estabelecidos contratualmente. Há situações previstas contratualmente, em que, ainda que a guia seja autorizada eletronicamente, é necessário envio de movimento físico para pagamento (Exemplo: Beneficiários da UBAS). Envio de Guia de Consulta física preenchida e devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável Exame Complementar de Diagnóstico Quando o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP, não será necessário envio de Guia SP/SADT física para recebimento, no entanto, só serão consideradas para pagamento as guias que estiverem com os dados de confirmação, nos prazos pré-estabelecidos contratualmente. As guias de SP/SADT com cobrança de materiais, medicamentos ou taxas deverão ser apresentadas fisicamente mesmo se o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP. Envio de Guia SP/SADT física preenchida, devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo. Esse tipo de faturamento também poderá ser enviado de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente. Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual. 22

23 7.3. Outros Atendimentos quando Utilizada a Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Envio de Guia SP/SADT preenchida, devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo (quando houver). Atendimentos ambulatoriais também deverão ser enviados de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente. Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual. As internações deverão ser acompanhadas de autorização prévia através do formulário Guia de Solicitação de Internação Internação Para faturamento de uma internação é necessário apresentar: guia original assinada pelo paciente ou responsável, pedido médico, guia de SP/SADT com laudo (se houver), guia de Honorário Médico Individual, guia de Outras Despesas e Resumo de Internação contendo materiais, medicamentos, diárias e taxas inerentes a internação. Esse tipo de faturamento também deverá ser enviado de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente. Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual. 8. PAGAMENTO 8.1. Orientações Gerais O pagamento será realizado nas datas previstas no contrato do credenciado. 23

24 Os valores referentes ao pagamento serão depositados na conta corrente especificada na ficha cadastral do credenciado Impostos Pessoa Jurídica A retenção dos impostos (PIS (0,65%), COFINS (3%) e CSLL (1%) serão aplicados pela Operadora de acordo com a Lei nº /2015, publicada em 22/06/2015 que alterou a Lei nº /2003. Serão retidos sobre valores pagos ao prestador a alíquota de 4,65% respeitando o limite mínimo de retenção do imposto que não deve ser inferior a 10,00. Não há mais acumulo de valores para a base de cálculo dos pagamentos realizados no mês. No caso do Imposto de Renda, a retenção ocorre independentemente do valor da prestação do serviço a ser paga, na alíquota de 1,5%. Sendo que valores apurados inferiores a R$ 10,00 (dez reais) não serão retidos. Prestadores regularmente inscritos no Regime Especial Unificado de Arrecadação de Tributos e Contribuições Devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Portes - Simples Nacional deverão apresentar Declaração assinada pelo Responsável Legal conforme modelo disponível no Anexo IV da Instrução Normativa SRF nº 480 de 15 de dezembro de Essa declaração deverá ser atualizada anualmente pelo prestador e caso seja excluído do Regime deve comunicar a Operadora para que ocorra as retenções devidas. Data pagamento Valor Bruto IR (1,5%) Base de Cálculo para PIS/COFINS/ CSLL PIS/ COFINS/ CSLL (4,65%) Líquido 01/01/ ,00 0,00 200,00 0,00 200,00 10/01/ ,00 22, ,00 69, ,75 24

25 20/01/ ,00 0,00 150,00 0,00 150, Pessoa Física A dedução de Imposto de Renda para pessoas físicas é feita conforme tabela progressiva atualizada: TABELA PROGRESSIVA DE IMPOSTO DE RENDA Tabela Progressiva Mensal Ref.: Ano 2015 (a partir de 01/04/2015) Base de Cálculo (R$) Alíquota (%) Parcela a Deduzir do IR (R $) Até 1.903, De 1.903,99 até 2.826,65 7,5% 142,80 De 2.826,66 até 3.751,05 15,0% 354,80 De 3.751,06 até 4.664,68 22,5% 636,13 Acima de 4.664,68 27,5% 869,36 25

26 Dedução por dependente: R$ 189,59 Já a dedução de INSS é feita da seguinte forma: O desconto para autônomos é de 11%. No entanto, existe o teto máximo de recolhimento (em 2016 é R$ 570,88). Se o prestador já contribuir com o Teto máximo do INSS em outra fonte pagadora deverá apresentar uma Declaração como comprovação para isenção dessa contribuição. Observação: Os valores e alíquotas poderão ser alterados de acordo com o Ministério da Previdência Social. 9. RECURSO DE GLOSAS Em caso de glosa, é facultado ao credenciado o direito de recurso. O recurso deve ser apresentado conforme prazo definido em contrato. Para apresentação do recurso é necessário o preenchimento do Formulário de recurso SAP e envio ao SAP, através do sap@saofrancisco.com.br. Preencher corretamente todos os campos da planilha com breve justificativa do recurso, inclusive colocando o Valor Recebido e Valor Recursado (valor que não foi pago, quanto faltou R$). Para agilizar o tratamento dos recursos, solicitamos encaminhar todos os documentos pertinentes ao recurso (exemplo: cópia do físico, laudos, nota fiscal de OPME, etc). Quando cabível, a Operadora efetuará o pagamento do valor glosado conforme cláusula contratual. 26

27 Exemplo da planilha de recurso SAP 10. COMUNICAÇÃO COM A OPERADORA Além dos contatos já fornecidos ao longo deste manual, a São Francisco Saúde tem um canal de comunicação exclusivo com seus prestadores de serviços e instituições credenciadas. É o SAP, Serviço de Atendimento ao Prestador. Através dele, qualquer credenciado pode realizar reclamações, obter informações, esclarecer dúvidas, sugerir melhorias em relação aos processos, realizar abertura de solicitação de recursos de divergências financeiras entre outros atendimentos. Disponível de segunda a sexta-feira das 08h às 18h, horário de Brasília. Telefones: São Paulo: (16) Goiás: (64) Mato Grosso: (66) Mato Grosso do Sul: (67) sap@saofrancisco.com.br 27

28 11. SAÚDE PLENA Ter qualidade de vida é, antes de tudo, viver em equilíbrio, descobrir o que faz bem para você e estar em harmonia com seu corpo. Para isso, os clientes da São Francisco podem contar com a estrutura do Saúde Plena. Um serviço do Núcleo de Gestão e Promoção em Saúde criado para oferecer mais qualidade de vida e bem-estar aos seus clientes. No Programa Saúde Plena os clientes são atendidos em grupos e acompanhados por uma equipe multiprofissional, composta por enfermeiras especializadas, nutricionistas, psicólogas e médicos que têm como objetivo acompanhar a evolução de patologias crônicas, além de oferecer orientações que auxiliem aos seus tratamentos. O Saúde Plena oferece programas de prevenção e acompanhamento de patologias. Dentre eles, programas referentes à orientação e controle de sobrepeso em adultos e adolescentes, grupos de psicologia, longevidade, programas da melhor idade, gestantes e acompanhamento de pacientes crônicos. O São Francisco Saúde Plena oferece os seguintes programas: Gerenciamento e acompanhamento de pacientes crônicos e idosos Equipe multiprofissional de médicos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Grupo de Psicologia (Voltado para adultos com idade entre 20 a 59 anos) Voltado para a prevenção e a promoção da saúde mental do adulto. Possibilita compartilhar as experiências sociais e familiares, bem como minimizar os conflitos, angustias e medos. Este grupo também promove a criação de laços sociais. Grupo Longevidade - adultos com idade superior a 59 anos Oferece auxílio psicológico para adultos acima de 59 anos promovendo equilíbrio mental e criação de laços sociais pelo compartilhamento da experiência do trabalho em grupo. Programa de Apoio à Gestante 28

29 Acompanhamento exclusivo e personalizado com avaliações de pressão arterial, glicemia, peso e Índice de Massa Corporal (IMC); atendimento multidisciplinar em grupo com nutricionistas, enfermeiros, psicólogas e educador físico, além da prática de exercícios físicos especializados em todos os encontros. Programa de Apoio à Gestante de Alto Risco Atendimento completo durante o período pré-natal com médicos, psicólogos, nutricionistas e educador físico. Prevenção dos riscos gestacionais, orientações relacionadas ao parto natural e parto cesariano, orientação quanto às alterações esperadas durante a gestação e aos exames periódicos. Programa de Prevenção de Obesidade do Adulto (Grupo Viva Leve) Os participantes aprendem a estabelecer novos hábitos alimentares e comportamentais, perdendo peso e ganhando mais qualidade de vida. 12 CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES A São Francisco Saúde preza pela qualidade, pela existência, pela veracidade do prontuário médico de seu paciente. O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º1.638/02, define prontuário como documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao 29

30 indivíduo. Para simplificar é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. É um elemento valioso para o paciente, para o médico e a instituição que o atende, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde, servindo também como instrumento de defesa legal, já que contêm informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele. É um elo entre os profissionais da equipe assistencial o que possibilita a continuidade da assistência prestada. Recomenda-se que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas desconhecidas e com anotações legíveis. O prontuário médico pertence por direito ao paciente e não a entidade hospitalar, logo este só pode ser fornecido quando o paciente houver expressado sua autorização expressa (escrita) O médico assim como toda a equipe multidisciplinar deverá manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. Os prontuários serão organizados em pastas próprias com a logomarca da Instituição; O prontuário poderá ser evoluído por qualquer membro da equipe de saúde que está atendendo ao paciente; A organização dos prontuários é padronizada na Instituição e deve seguir as seguintes orientações: - O uso de lápis é proibido, assim como o de líquido corretor; - Todos os campos deverão estar preenchidos adequadamente; - Folhas em branco não podem existir; - As abreviaturas utilizadas seguem o siglário pré-determinado da Instituição Hospitalar; - Fazer anotações referentes ao paciente apenas e o seu cuidado. - Todo o paciente internado na São Francisco Saúde, independente do setor, terá um nº de prontuário, porém este poderá ter vários números de atendimento. - A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico e aos outros demais profissionais de saúde que o utilizam. - A guarda do prontuário é de responsabilidade do Hospital que lhe presta atendimento. 30