Caro Credenciado, Indice

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2 Caro Credenciado, Indice Seja bem vindo! Nós, da Ameron Assistência Médica Rondônia, estamos muito satisfeitos por têlo como parceiro. Pensando em auxiliá-lo nas tarefas diárias, criamos o Manual do Credenciado. Este manual apresenta de forma clara e objetiva informações esclarecedoras que irão orientá-lo a prestar um atendimento eficaz aos nossos clientes. Sugerimos que leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o manual sempre à mão, pois ele servirá como guia para os aspectos operacionais de nossa relação. Sempre que houver necessidade, emitiremos comunicados substitutivos ou complementares que serão parte integrante deste manual. Cordialmente, Grupo Ameron de Saúde. 1 Introdução Orientações Gerais ao Credenciado Atendimento aos Beneficiários Identificação dos Usuários Realização de Consultas Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Solicitação e Realização de Terapias Perícias Solicitação de Internações Internações de Urgência/Emergência Internações Eletivas Conectividade Site Ambiente Web Guias Passos para acessar o sistema WEBPLAN Rotina de Atendimentos Web Geração de Guias Web Geração de Guias de Consulta Geração de Guias de SADT Geração de Guias de Internação Relação de guias liberadas Formulários Guia de Consultas Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT Guia de Solicitação de Internação

3 Guia de Resumo de Internação Ambiente Webplan Relatório de Pagamentos Relatório de Divergências Técnicas Alteração de Senha Faturamento Pagamento Orientações Gerais Impostos Auditoria Glosas Comunicação com a Operadora Introdução A Ameron Assistência Médica Rondônia é uma das maiores operadoras de planos de saúde do estado de Rondônia. Pertencente ao Grupo Ameron de Saúde, instituição com mais de 30 anos de tradição em saúde de Porto Velho, a Ameron possui clientes em quase todas as cidades do estado e se destaca por sua rede de atendimento e serviços credenciados. A Ameron possui planos de saúde individuais, familiares e empresariais que se adequam às diferentes necessidades e expectativas dos clientes. Todos os planos de saúde oferecidos possuem completa cobertura de acordo com a legislação vigente. Com foco em planos empresariais, a Ameron vem se destacando pela sua capacidade de oferecer planos com excelente custo-benefício e pela sua capacidade de adequar o modelo assistencial levando em consideração as características do usuário e a infraestrutura médica e hospitalares existentes na região. 3

4 2 Orientações Gerais ao Credenciado Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado no sistema da Ameron e recebe um login de identificação cadastral junto ao plano, assim como sua senha para acesso a área dedicada aos prestadores em nosso site. Os profissionais e instituições são incluidos em um indicador de recursos contendo os dados do credenciado, tais como: nome, endereço de atendimento, telefone e especialidade. Esse indicador fica disponivel em nosso site, mais especificamente, na área do guia médico Ameron. Este guia fica disponivel aos clientes atraves do site como tambem pelo aplicativo da operadora. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais, para correta identificação dos prestadores, é necessario que os credenciados comuniquem imediatamente, qualquer alteração ocorrida em relação as condições de atendimento. As alterações poderão ser comunicadas a Operadora através do telefone: (69) ou do credenciamento@ameron.com.br. Qualquer tipo de atendimento deve ser realizado mediante a emissão de uma guia válida, através do autorizador online da operadora (Webplan). O credenciado somente poderá atender dentro das especialidades e procedimentos acordados contratualmente. No entanto, o prestador poderá ampliar seus atendimentos mediante formalização de aditivos ao contrato. Obs.: Sob pena de descredenciamento, os prestadores não poderão cobrar diretamente dos beneficiarios quaisquer valores adicionais pela excução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela Operadora. Telefones Úteis Call Center Tel.: / / / Autorização/Auditoria Tel.: (69) / Contas Médicas Tel.: (69) Credenciamento Tel.: (69) Atendimento aos Beneficiários 3.1 Identificação dos Usuários A identificação dos usuários do plano de saúde deve ser realizada pela apresentação do cartão do beneficiário acompanhado de um documento de identificação com foto. Os cartões de identificação do plano sempre contêm o logotipo da Operadora, além das seguintes informações: Nome do beneficiário; Código de identificação; Empresa; 4

5 Identificação do tipo de cobertura e acomodação. Apesar da descrição de restrições e carências no verso de alguns cartões, orientamos a consulta ao SAC para a verificação de coberturas e carências para atendimento nos casos de urgência/emergência e fora do horário comercial. 3.2 Realização de Consultas O beneficiário deverá apresentar-se para atendimento portando cartão de identificação e documento pessoal com foto. O beneficiário terá atendimento na rede credenciada, a qual será disponibilizada no guia médico da operadora. Qualquer atendimento fora da rede credenciada deverá ser previamente autorizado pela Operadora; O beneficiário se apresentará para atendimento diretamente no prestador, o qual, através do portal de autorização online (Webplan), irá emitir a guia de autorização; No atendimento da consulta, o prestador deverá imprimir a guia e colher a assinatura do paciente ou responsavel no ato do atendimento; As guias autorizadas, tem validade de 30 (trinta) dias a partir da data da sua emissão; Para encaminhar os beneficiários para outros especialistas ou exames/procedimentos, deve ser feita a solicitação na guia SP/SADT. As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontosocorro, somente serão confirmadas através de envio eletrônico ou através da GUIA DE CONSULTAS física, modelos já adequados ao padrão TISS. As rotinas de atendimento e autorizações via Webplan serão descritas mais adiante. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos de pequena complexidade durante a consulta, desde que contratualizados, o credenciado deverá proceder da seguinte forma: O médico deverá solicitar em guia SP/SADT, preenchendo os dados necessários, e realizando a solicitação no sistema Webplan. Em seguida, colher assinatura do paciente ou responsável na guia autorizada. Com relação as consultas de retorno, consideramos o prazo de retorno de 20 (vinte) dias, a contar da data da realização da consulta anterior. 5

6 Obs.: As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas por recursos credenciados para este fim, podendo ser também autorizadas pela Webplan ou através do formulário Guia de Serviços Profissionais/SADT. Observar com atenção no verso do cartão do beneficiário se o mesmo encontra-se em carência para o procedimento a ser realizado. Caso o beneficiário esteja em carência, não realize o atendimento, informe-o e encaminhe-o para a Operadora. Em caso de dúvida, entre em contato com a Operadora através do Call Center ( / / / ) ou oriente o beneficiário a entrar em contato com o SAC ( / / / ). 3.3 Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT As solicitações de exames complementares e/ou procedimentos/terapias deverão ser efetuados em formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT da Operadora. A Guia de Serviços Profissionais/SADT deverá ser preenchida por tipo de serviço. Ex.: Uma guia para Exames Laboratoriais, outra para Radiologia, Exames Cardiológicos, Audiometria, Colposcopia, Ultrassonografia, Endoscopia e etc. Cada guia pode conter no máximo até 5 (cinco) exames. Caso o prestador realize o procedimento em seu consultório, conforme contratualizado, o mesmo deverá proceder da seguinte forma: Através do Webplan o prestador ira lançar a solicitação de autorização, informando os dados do procedimento e anexando o pedido médico na solicitação. Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador não seja realizado por ele, o beneficiário deverá ser orientado a buscar as opções disponíveis na rede credenciada, podendo ser atraves do Call Center ou do Guia Médico da Ameron. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser realizada atraves do portal Webplan. E na ausência do portal Webplan, o pedido poderá ser enviado para a Central de Regulação via , sendo escaneado e enviado para autorização@ameron.com.br em horário comercial, de segunda a sexta-feira das 07:30h às 17:30h. Essa solicitação deve conter os dados do prestador, o código do procedimento e do conveniado, a data de realização do procedimento e a indicação clínica. Para confirmação, entrar em contato pelo número (69) / 7157 ou através do autorização@ameron.com.br. 6

7 Obs.: Na ausência do acesso ao portal Webplan da operadora, o prestador deverá fazer contato com o setor de credenciamento da Ameron, para solucionar o problema. Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço poderá exigir análise médica mais detalhada, necessitando envio de exames comprobatórios/ laudos ou relatórios médicos. Neste caso, a autorização/resposta será encaminhada após a validação dos mesmos. Obs.: O prestador somente poderá realizar procedimentos mediante a apresentação de guias válida, com autorização formal da operadora. Os procedimentos solicitados na Guia de Serviços Profissionais/SADT deverão seguir a codificação e/ou descrição conforme a tabela TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde. 3.4 Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Os prestadores de serviços credenciados para SADT deverão atender o beneficiário: Com a Guia de Serviços Profissionais/ SADT devidamente autorizada pela Operadora checar se a guia está endereçada ao seu serviço e, no ato do atendimento, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data. Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador não seja realizado por ele, o beneficiário deverá ser orientado a buscar as opções disponíveis na rede credenciada, podendo ser atraves do Call Center ou do Guia Médico da Ameron. 3.5 Solicitação e Realização de Terapias A primeira consulta com fonoaudiologia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional, deverão ser realizadas somente com encaminhamento do médico. A liberação de sessões de fonoaudiologia, psicologia, e terapia ocupacional, será feita através da análise do pedido do profissional e das coberturas contratuais, sendo considerado o limite conforme Diretrizes de utilização da ANS. As sessões de acupuntura e fisioterapia estão sujeitas a autorizações prévias, sendo para acupuntura a cada 04 (quatro) sessões e fisioterapia a cada 04 (quatro) sessões. A cada sessão realizada, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data (campo 56 e 57 da guia TISS). Somente serão pagas as sessões assinadas pelo beneficiário. Após a realização de todas as sessões permitidas pela guia, um novo pedido 7

8 médico deverá ser enviado para nova análise e liberação. 3.6 Perícias Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer procedimentos, a critério da AMERON, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: Cirurgias plásticas reparadoras; Procedimentos dermatológicos; Cirurgias oftalmológicas; Cirurgias vasculares. Eventualmente, e a critério da Operadora, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados. 3.7 Solicitação de Internações Internações de Urgência/Emergência Após o atendimento realizado em Prontosocorro (Urgência e/ou Emergência) e constatada a necessidade de Internação Hospitalar em caráter de urgência, a solicitação deverá ser feita pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação. A ocorrência da internação deverá ser comunicada no prazo máximo de 48 horas à Operadora: O prestador deverá realizar a solicitação no portal Webplan, informando todos os campos necessarios e anexando o pedido médico e laudos de exames, quando necessario. Estão sujeitas a autorizações específicas os seguintes eventos vinculados à internação: Prorrogação do período previamente liberado; Remoção para tratamentos/exames em outro prestador; Uso de órteses, próteses ou materiais especiais OPME; Mudança de procedimento, em situações de evolução para cirurgia diferente da solicitação inicial ou do caráter da intenção (de clínica para cirúrgica); Medicamentos de alto custo. Avaliações de medico especialista., Nas internações, não havendo vaga no tipo de alojamento contratado, o paciente deve ser internado em outra acomodação, de preferência de padrão superior, e depois ser transferido para o padrão autorizado, sem ônus adicional à Operadora ou ao usuário Internações Eletivas As solicitações de cirurgias eletivas serão efetuadas pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação (item ). 8

9 Para a análise e liberação das solicitações de internação é essencial o preenchimento adequado dos campos do formulário específico para internação (impresso TISS), com especial atenção aos seguintes campos: 28 - Indicação clínica; 27 - Tipo de doença; 28 - Tempo de doença referida pelo paciente; 33 - Indicação de acidente; 29 - Cid 10; 34 a 38 - Procedimentos solicitados; 39 a 44 - OPME solicitados. Com todos os campos preenchidos corretamente, a Operadora terá condições de avaliar as coberturas, evitando solicitações de relatórios de justificativas. As solicitações deverão ser realizadas atraves do portal Tiss da Operadora (Webplan), onde será anexado o pedido médico, exames comprobatórios e laudos, que justifiquem a necessidade do procedimento cirurgico. Obs.: O cirurgião não deverá agendar cirurgias sem a autorização prévia da Operadora. 4 Conectividade 4.1 Site Através do nosso portal o prestador poderá ter acesso a links de sites de interesse de diversas áreas e as últimas notícias sobre ações e eventos da Operadora. Além disso, o credenciado poderá acessar o ambiente Portal TISS e a área restrita para prestadores (Webplan), onde poderá solicitar as guias de autorização, acompanhar as liberações, visualizar demonstrativos de pagamento e realizar o faturamento mensal. 4.2 Ambiente Web Guias A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela Ameron Assistência Médica Rondônia, foi especialmente desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar autorizações eletrônicas com a Operadora. As ferramentas permitem: Reduzir o trânsito de papéis, chamadas telefônicas e custos operacionais; Eliminar erros de digitação, garantindo maior qualidade e confiabilidade nos dados processados, reduzindo tempo de processamento; O incremento da qualidade e quantidade de informações médico-assistenciais disponíveis; O estabelecimento de um canal contínuo de comunicação, informação, educação e treinamento da rede credenciada. Para poder ter acesso à plataforma de conectividade, é necessário entrar em contato com o setor de Credenciamento da 9

10 Ameron, onde será agendado treinamento para uso do sistema Webplan Passos para acessar o sistema WEBPLAN devida documentação exigida conforme contrato. É expressamente proibido o atendimento do cliente com cartão de terceiros. a) Acessar o site e clicar em Portal Tuss. Para iniciar a utilização é obrigatório ter o cadastro de um usuário e senha de acesso. Este cadastro é feito e informado pela Operadora no momento da implantação junto ao prestador, ou através de solicitação direta à área de credenciamento da operadora pelo telefone (69) Rotina de Atendimentos Web Beneficiário apresenta-se para atendimento com cartão da Operadora e documento de identificação (RG). O atendimento direto no prestador só poderá ocorrer quando o cliente comparecer com a A ferramenta Webplan permite ao prestador credenciado solicitar via web autorizações dos procedimentos conforme contratado com cada especialidade médica. As autorizações de consultas e procedimentos simples, como exames e tratamentos ambulatoriais, desde que contratualizados, podem resultar em emissão da autorização imediatamente pela Webplan. Obs.: Toda geração de guia via Webplan ou solicitação de liberação via 0800 deverá acontecer na presença do cliente. Em situações de bloqueios ou ausência de sistema Webplan, entrar em contato com o Credenciamento, pelo número (69) , de segunda a sexta, das 8h às 18h. Para os atendimentos em finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, o prestador deverá lançar a informação no sistema Webplan, onde irá informar o carater de atendimento (urgência/emergência), sendo assim, liberado o atendimento de imediato. No entanto, na ausência de sistema nos finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, o prestador poderá solicitar a autorização no proximo dia útil, sendo o 10

11 prazo máximo ate 48 horas após o atendimento Geração de Guias Web Após informar todos os dados solicitados e acessar o autorizador, o credenciado terá acesso à tela principal, onde visualizará os modulos de Guias, Relatorios, Localizar procedimentos, Avisos e arquivos, Envio de XML, Faturamento dos atendimentos, Recurso de glosas, Usuários e Faturas. Campo 6: Atendimento a RN (Sim ou Não); Campo 12: Profissional Executante; Campo 16: Código CBO Médico Executante; Campo 17: Indicação de Acidente; Campo 18: Data do atendimento; Campo 19: Tipo de consulta; Campo 23: Observação/Justificativa Geração de Guias de Consulta Para solicitar autorização de guias de consultas, o prestador ira clicar no módulo de Guias e em seguida Guia de consultas: Em seguida, o prestador irá clicar em salvar e confirmar o lançamento. Dentro do módulo de guias, o prestador ira preencher os seguintes campos: Campo 4: Número da carteira; A guia poderá ser liberada de imediato ou ficar pendente. Quando autorizado, a mensagem acima irá aparecer, retornando com as especificações da guia e senha de autorização. A partir desse momento, o 11

12 prestador irá imprimir e colher as assinaturas Geração de Guias de SADT Para solicitar autorização de guias de SP/SADT, o prestador ira clicar no módulo de Guias e em seguida SP/SADT: Dentro do módulo de guias, o prestador ira preencher os seguintes campos: Campo 8: Número da carteira; Campo 12: Atendimento a RN (Sim ou Não); Campo 13: Profissional Solicitante; Campo 19: Código CBO Médico Solicitante; Campo 21: Caráter de Atendimento; Campo 23: Indicação Clínica; Campo 32: Tipo de atendimento; Campo Procedimentos; Campo Profissional Executante; Anexo: Pedido Médico. Em seguida, o prestador irá anexar o pedido médico e salvar, confirmando o lançamento. A guia poderá ser liberada de imediato ou ficar pendente. Quando autorizado, a mensagem autorizado irá aparecer, retornando com as especificações da guia e senha de autorização. Quando pendente, aparecerá a tela a seguir: Geração de Guias de Internação Para solicitar autorização de guias de INTERNAÇÃO/CIRURGIA, o prestador ira clicar no módulo de Guias e em seguida Guia de Internação: 12

13 Dentro do módulo de guias, o prestador ira preencher os seguintes campos: Campo 7: Número da carteira; Campo 12: Profissional Solicitante; Campo 18: Código CBO Médico Solicitante; Campo 21: Data sugerida para internação; Campo Profissional Executante: Quando internação cirurgica; Campo 22: Caráter de Atendimento; Campo 23: Tipo de Internação; Campo 24: Regime de Internação; Campo 25: Qtde. Diárias Solicitadas; Campo 26: Previsão de uso de OPME; Campo 27: Previsão uso de Quimioterapico; Campo 28: Indicação Clinica; Campo 29, 30, 31, 32: Cid 10; Campo 33: Indicação de Acidente; Campo 41: Tipo de Acidente; Campo Procedimentos: Quando Internação Cirurgico; Campo 46: Data da Solicitação; Anexo: Cópia de Exames, Pedido Médico e Laudos. Após o preenchimento dos itens acima e o anexo dos exames, laudos e pedido médico, o prestador irá salvar a guia, confirmando o lançamento. A guia poderá ser liberada de imediato (quando em carater de Urgência e/ou Emergência), ou ficar pendente. Quando autorizado, a mensagem autorizado irá aparecer, retornando com as especificações da guia e senha de autorização. Quando pendente, irá retornar a mensagem de pendência, informando o motivo Relação de guias liberadas Todas as guias solicitadas poderão ser visualizadas através do módulo LOCALIZAR PROCEDIMENTOS. 13

14 Ao pesquisar, aparecerá uma lista com todos as guias liberadas ou não. Favor observar o HISTORICO DE OBSERVAÇÕES, pois poderão ser enviadas mensagens de resposta da operadora quando houver alguma restrição que impeça a liberação da guia. Ex.: Falta de justificativa, laudos, exames, entre outros. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. Legenda da Guia de Consulta Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 Número da Guia Prestador Número da guia Prestador Formulários 3 Núm. do Campo Número da Guia Operadora Número da Guia Operadora Nome do Campo Descrição Obrigatório Todos os formulários utilizados pela Operadora podem ser impressos. Basta fazer um download do arquivo diretamente do portal Webplan na área destinada AVISOS E ARQUIVOS. A Ameron já adota o padrão TISS para formulários e transações eletrônicas. As guias em formulário da Ameron apresentam o logotipo próprio da operadora Guia de Consultas Utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos. Dados do Beneficiário 4 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 5 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 6 Atendimento a RN Atendimento a RN (sim ou não) 7 Nome Nome do beneficiário 8 9 Número do Cartão Nacional de Saúde Código na Operadora/CNPJ/C PF Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do Contratado Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado 10 Nome do contratado Nome do contratado 11 Código CNES 12 Nome do Profissional Executante 13 Conselho Profissional 14 Número no Conselho 15 UF Conselho Código CNES do prestador contratado Nome do profissional Executante Sigla do Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Número no Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 10 referir-se à pessoa jurídica 14

15 Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório 16 Código CBO-S Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio 17 Indicação de Acidente Hipótese Diagnóstica Indica se houve: acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0; acidente de trânsito = 1; outros acidentes = Dados do Atendimento/ Procedimento Realizado Data do Atendimento 19 Tipo de Consulta 20 Código da Tabela Código do Procedimento Valor do procedimento Data de realização do atendimento Código do tipo de consulta Primeira consulta = 1 Seguimento = 2 Pré-Natal = 3 Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado Valor do procedimento 23 Observação Observações Data e assinatura do Médico Data e assinatura do Beneficiário / Responsável Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário / responsável Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, tais como: consultas de Pronto- Socorro, pequenos procedimentos, terapias, exames, SADT internado, quimioterapias, radioterapias ou terapias renais substitutivas (TRS). Obs.: Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMEs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registradas na Guia de Outras Despesas. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. Legenda da Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Núm. do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório Dados da Autorização 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 3 Número da Guia do Prestador Número da Guia Principal Número da guia do Prestador Número da guia principal Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT 4 Data da Autorização Data da autorização DD/MM 5 Senha Senha de autorização 6 Validade da Senha Data de validade da senha 7 Número da guia da Operadora Número da guia da Operadora Dados do Beneficiário 8 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 9 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário 11 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário 12 Atendimento RN Atendimento RN Dados do Contratado Solicitante 13 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do Contratado Nome do Profissional Solicitante Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa 15

16 16 17 Conselho Profissional Número no Conselho 18 UF Conselho 19 Código CBO-S Assinatura do Profissional Solicitante Sigla do conselho profissional conforme tabela de domínio Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio Assinatura do Profissional Solicitante Dados da Solicitação / Procedimentos / Exames Solicitados Caráter da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo = E Urgência/Emergência = U 22 Data da Solicitação Data da solicitação 23 Indicação Clínica Deve ser preenchido pelo profissional solicitante Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo 39 Código da Tabela Código do Procedimento Descrição do Procedimento Quantidade Realizada 43 Via de Acesso 44 Técnica Utilizada 45 % de Redução/acréscimo Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Código da via de acesso Única = U Mesma via = M Diferentes vias = D" Código da técnica utilizada Convencional = C Vídeolaparoscopia = V % de redução/acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas Pelo menos um procedimento deve ser informado Pelo menos um procedimento deve ser informado Pelo menos um procedimento deve ser informado 24 Código da Tabela Código do Procedimento Descrição do Procedimento Quantidade Solicitada Quantidade Autorizada Código na Operadora/ CNPJ/CPF Nome do Contratado 31 Código CNES Tipo de Atendimento Indicação de Acidente 34 Tipo de Consulta 35 Motivo de Encerramento do Atendimento 36 Data 37 Hora Inicial 38 Hora Final Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do Contratado Executante Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do contratado Código CNES do contratado executante Dados do Atendimento Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção = 1 Pequena Cirurgia = 2 Terapia = 3 Consulta = 4 Exame = 5 Atendimento Domiciliar = 6 SADT Internado = 7 Quimioterapia = 8 Radioterapia = 9 TRS Terapia Renal Substitutiva = 10 Indica se houve acidente ou doença relacionado ao Trabalho = 0 Trânsito = 1 Outros = 2 Tipo de consulta: Primeira consulta, Pré Natal,Por encaminhamento, Retorno Código do tipo de saída: Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 Óbito = 6 Procedimentos e Exames Realizados Data de realização do procedimento Hora inicial de realização do procedimento Hora final de realização do procedimento Obrigatório quando o contratado executante for hospital, selecionar uma das opções 46 Valor Unitário (R$) 47 Valor total (R$) 48 Seq. Ref Grau de Participação Código na Operadora / CPF do Exec. Complementar Nome do Profissional Executante / Complementar Conselho Profissional Número no Conselho 54 UF Conselho 55 Código CBO-S 56 e 57 Data e Assinatura dos Procedimentos em Série Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado Sequencia referente ao profissional Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio Este campo identifica o profissional executante/ complementar em qualquer procedimento não laboratorial Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio Data e assinatura dos Procedimentos em Série Obrigatório quando houver procedimentos em equipe Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos 58 Observação Observações 59 Total Procedimentos Valor em R$ de procedimentos 60 Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de taxas e aluguéis 61 Total Materiais Valor em R$ de materiais 62 Total de Opme Valor em R$ de Opme 63 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos 64 Total Gases Medicinais Valor em R$ de gases medicinais 16

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18 29 CID10 Principal 30 CID10 (2) Hipóteses Diagnósticas Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico 31 CID10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico 32 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico 33 Indicador de Acidente Trabalho = 0 Trânsito = 1 Outros = 2 34 Código da Tabela 35 Código do Procedimento Procedimentos Solicitados Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado 36 Descrição Descrição do procedimento - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado 37 Qtde. Solicitada Quantidade de procedimentos solicitados 38 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizdos pela Operadora caso exista algum procedimento informado Dados da Autorização Data Provável da Admissão Hospitalar Qtde. Diárias Autorizadas Tipo da Acomodação autorizada Código na Operadora/CNPJ Nome do Hospital/Local autorizado 44 Código CNES Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado Nome do Hospital/Local autorizado Código CNES do prestador autorizado 45 Observação Observações 46 e Data e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Guia de Resumo de Internação A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. Legenda da Guia de Resumo de Internação Núm. do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS 2 Guia no Prestador Número da guia no prestador 3 Nº Guia Solicitação de Internação Número da guia de solicitação 4 Data da Autorização Data de emissão da autorização 5 Senha Número da senha de autorização 6 7 Data Validade da Senha Nº Guia na Operadora Data de validade da senha de autorização Número da guia atribuido pela operadora Dados do Beneficiário 8 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 9 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário 11 Número do Cartão Nacional de Saúde 12 Atendimento a RN Número do Cartão Nacional desaúde do beneficiário Marcar se sim ou não para atendimento a RN Dados do Contratado Executante 18

19 13 14 Código na Operadora/CNPJ/ CPF Nome do Contratado executante 15 Código CNES 16 Caráter da Internação 17 Tipo Faturamento Data do Inicio do Faturamento Hora do Inicio do Faturamento Data do Fim do Faturamento Hora do Fim do Faturamento 22 Tipo da Internação 23 Regime da Internação 24 CID-10 Principal 25 CID-10 (2) 26 CID-10 (3) 27 CID-10 (4) 28 Indicador de Acidente Motivo de Encerramento da Internação Nº da Declaração dos Nascidos Vivos 31 CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Indicador D.O. de RN Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do contratado executante Código CNES do contratado executante Dados da Internação Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = E Urgência / Emergência = U Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de domínio Indica a data do inicio do faturamento Indica o horario do inicio do faturamento Indica a data do fim do faturamento Indica o horario do fim do faturamento Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio Regime da internação de acordo com tabela de domínio Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Indica se houve: Acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 Acidente de trânsito= 1 Outros acidentes = 2 Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio Número da declaração de nascimento Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente Número da declaração de óbito do paciente Indica se a declaração de óbito é do recémnato durante a internação da mãe. Procedimentos e Exames Realizados, apenas para caso de óbito, apenas para o caso de óbito Condicionado. Deve ser preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. 41 Via de acesso 42 Técnica Utilizada 43 % Redução / Acréscimo 44 Valor Unitário 45 Valor Total 46 Seqüencial Referência 47 Grau de Participação Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho Profissional 51 Número no Conselho 52 UF 53 Código CBO 54 Total Procedimento 55 Total Diárias 56 Total Taxas / Aluguéis 57 Total Materiais 58 Valor Total OPM 59 Total Medicamentos 60 Total Gases Medicinais 61 Total Geral 62 e Data e Assinatura do Contratado Data e Assinatura do Auditor da Operadora Via de acesso de acordo com a tabela de domínio Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado Valor monetário de cada procedimento Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada Identificação da Equipe Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio Código do profissional na Operadora ou CPF do profissional Nome do profissional participante da equipe médica Código do conselho profissional Número da identificação do profissional no conselho profissional Sigla identificadora da unidade federativa Número do código CBO do profissional participante da equipe médica Resumo da guia Somatório de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade Valor total das diárias - somatório de todos os itens de diária levando em consideração a quantidade Valor total das taxas/aluguéis - somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade Valor total dos materiais - somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor monetário da OPM levandose em consideração a quantidade executada Valor total dos medicamentos - somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Valor total dos Gases Medicinais - somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais - Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e assinatura do contratado Data e assinatura do auditor da operadora 65 Observação Observações 34 Data 35 Hora Inicial 36 Hora Final 37 Tabela 38 Código do Procedimento 39 Descrição 40 Quantidade Data de realização do procedimento Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela de codificação dos procedimentos Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado 4.3 Ambiente Webplan No ambiente Webplan, nossos prestadores de serviços podem, alem doa acessos informados acima, acessar relatórios e dados relacionados aos pagamentos efetuados 19

20 dentro de uma competência, faturar a produção médica, faturar recurso de glosas, emitir demonstrativos e localizar as autorizações. O credenciado pode acessar de qualquer computador que esteja conectado à internet. Seguindo os passos descritos abaixo. c) Para visualizar o relatório da fatura, selecionar Faturas e em seguida Relatório de faturas Relatório de Pagamentos a) Para acessar os valores recebidos dentro de uma referência, selecionar Relatórios e em seguida Demonstrativo de Pagamento. d) O prestador tem opções de visualizar a fatura somente com glosas ou por completo. b) Após selecionar a compentência, aparecera a tela abaixo, mostrando as faturas fechadas naquela competência. O prestador poderá imprimir, clicando no icone, o qual retorná os detalhes do demonstrativo. Obs.: Como opções, o prestador poderá visualizar: Detalhes da Fatura, Ver Xml, Valor da Emissão da Nota Fiscal, Análise de Contas, Recurso de Glosas, Documentos da Fatura e Observação da Fatura. Para isso, basta clicar nos icones, conforme demonstrado a seguir:. e) Em detalhes da fatura, o prestador tambem poderá visualizar a fatura em 4 opções diferentes, quais sejam: Extrato 20

21 Sintetico, Extrato Analitico, Extrato de Pagamento ou Relatorio de Serviços. revisão de glosas ou por completo. Após realizar os filtros, clicar em Pesquisar Relatório de Divergências Técnicas Neste relatório, o prestador tem o detalhamento de eventuais glosas realizadas em uma referência, com suas respectivas justificativas. A nomenclatura utilizada para justificar a glosa é a preconizada pela ANS (padrão TISS). a) Para acessar o relatório de glosas, selecionar Faturas e em seguida Relatório de Faturas Alteração de Senha Sua senha de liberação é fornecida no ato do cadastro do prestador no sistema da Operadora. O prestador tem um único acesso, seja para solicitar autorização de procedimento como para faturar a produção médica. Em caso de perda da senha, o prestador tem opção de solicitar a troca da senha, conforme demonstramos abaixo: b) No campo Competência Inicial e Final, preencher com o mês e ano de referência. Como opção, o prestador pode escolher se quer visualizar somentes com glosas, somente com Para a troca da senha ser efetuada com sucesso, o do prestador deverá ser informado no ato do cadastro no sistema da operadora, pois o retorno com a nova senha, será para este . Em caso de erro no e- 21

22 mail, entrar em contato com o setor de credenciamento. 5 Faturamento A cobrança pelos serviços prestados é uma atividade de total responsabilidade do credenciado. O envio do faturamento e nota fiscal correspondentes aos serviços prestados deverá ocorrer de acordo com os prazos previstos contratualmente. O recebimento de faturamento após esta data acarretará em pagamento apenas no próximo período de apuração. Os documentos relativos ao faturamento deverão ser encaminhados à Avenida Calama, 2615, Bairro Liberadade, Porto Velho/RO, CEP , aos cuidados do setor de Contas Médicas, obedecendo à rotina descrita abaixo: O Credenciado deverá entregar o faturamento, através de arquivo eletrônico, contendo a capa de lote, a relação de pacientes e procedimentos realizados. Descrição dos serviços e respectivos valores cobrados, de acordo com a codificação da tabela contratualmente ajustada; Anexada ao protocolo de entrega, deverá conter todas as guias fisicas, autorizadas pela operadora: consultas, sadt e cirurgias; As guias deveram esta devidamente preenchidas, com data de atendimento e assinadas, tanto pelo beneficiario ou responsavel, como pelo medico executante. Em caso de guias com taxas, materiais ou medicamentos, os mesmos deveram esta informados na guia de outras despesas, contendo descrição, quantidade, valor unitario e valor total. A entrega da produção deverá ser feita, sempre, ate o dia 8 de cada mês. A entrega posterior a essa data, será automaticamente lançada para a próxima competência. Não será admitido a apresentação de contas nem a inclusão, na fatura, de valores que sejam referentes a procedimentos executados há mais de 60 (sessenta) dias, de modo que tais valores serão considerados automaticamente quitados e não poderão mais ser exigidos da CONTRATANTE nem do beneficiário; A troca de informações dos dados de atenção a saúde só poderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar Padrão TISS vigente. O faturamento poderá ser efetuado atraves de arquivo eletronico XML ou atraves do sistema próprio da operadora Webplan. 22

23 Consultas em Consultório Envio de Guia de Consulta física preenchida de acordo com o item devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável. Exame Complementar de Diagnóstico Envio de Guia SP/SADT física preenchida de acordo com o item , devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo. As guias de SP/SADT com cobrança de materiais, medicamentos ou taxas deverão ser apresentadas fisicamente. Outros Atendimentos quando Utilizada a Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Envio de Guia SP/SADT preenchida de acordo com o item , devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo (quando houver). Os tipos de serviços que requerem a utilização dessa guia e as instruções sobre o preenchimento desse formulário podem ser encontrados no item deste manual. As internações deverão ser acompanhadas de autorização prévia através do formulário Guia de Solicitação de Internação (vide item deste manual). Para faturamento de uma internação é necessário apresentar: guia original assinada pelo paciente ou responsável, pedido médico, guia de SP/SADT com laudo (se houver), guia de Honorário Médico Individual, guia de Outras Despesas e Resumo de Internação contendo materiais, medicamentos, diárias e taxas inerentes a internação. 6 Pagamento 6.1 Orientações Gerais O pagamento será realizado nas datas previstas no contrato do credenciado. Os valores referentes ao pagamento serão depositados na conta corrente especificada na ficha cadastral do credenciado, mediante apresentação da nota fiscal. 6.2 Impostos A base de retenção dos impostos (PIS, COFINS e CSLL) ocorrem exclusivamente pelo prestador de serviços. Somente o imposto ISSQN será descontado pela fonte pagadora, neste caso, a operadora. Sendo assim, todas as notas fiscais recebidas de PRESTADORES DE SERVIÇOS, devem obrigatoriamente conter a retenção do ISSQN, com alíquota de 5% dentro do 23

24 municipio de PORTO VELHO e quando a prestação de serviços for fora do municipio de PORTO VELHO, deverá ser verificada a alíquota de ISSQN do municipio. (Vide Lei Complementar nº 116 de 31/07/2003). contato com o Credenciamento, por telefone, ou pessoalmente: Setor de Credenciamento no endereço: Av. Calama, nº 2615, Telefones: (69) credenciamento@ameron.com.br. 7 Auditoria 7.1 Glosas Em caso de glosa, é facultado ao credenciado o direito de recurso, sempre realizado eletronicamente, atraves do sistema Weplan, sendo apresentado por escrito em papel timbrado da instituição. O recurso deve ser apresentado no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do pagamento sobre o qual incidiu a glosa e deve conter as justificativas e nomenclaturas por cada item glosado com respectivo valor, nome do paciente, matrícula do associado, mês de referência e valor total glosado. O recurso a ser apresentado à Operadora de Saúde deve estar acompanhado do informativo de glosas datado e assinado pelo credenciado. Quando cabível, a Operadora efetuará o pagamento do valor glosado no vencimento conforme definido no contrato. Todos os recursos devem ser encaminhados ao Setor de Contas Médicas. 8 Comunicação com a Operadora Além dos contatos já fornecidos ao longo deste manual, o prestador poderá entrar em 24