Camille Schneider Ribeiro¹, Caroline Perin Strassburger¹, Karine Kersting Puls¹, Paulo Rafael Wendling¹, Ricardo Breigeiron²,³.

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1 Toracotomia de Reanimação na Sala de Emergência: como obter os melhores resultados? Resuscitative Thoracotomy in Emergency Room: How to Get Better Outcomes? Camille Schneider Ribeiro¹, Caroline Perin Strassburger¹, Karine Kersting Puls¹, Paulo Rafael Wendling¹, Ricardo Breigeiron²,³. ¹Acadêmico de Medicina da Associação Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ²Médico Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São Lucas da PUCRS. ³Professor da Escola de Medicina da PUCRS. RESUMO Objetivos: O objetivo deste artigo é revisar as principais indicações e resultados da toracotomia de reanimação na sala de emergência. Métodos: Foi realizada revisão bibliográfica entre maio e junho de 2017 sobre Toracotomia de Reanimação nas bases de dados PubMed e Periódicos Capes. Resultados: A toracotomia de reanimação objetiva um acesso rápido ao coração e aos principais vasos torácicos, buscando controlar hemorragias, aliviar tamponamento cardíaco, permitir massagem cardíaca, clampear a aorta torácica descendente e reparar danos cardíacos. A literatura disponível demonstra que a toracotomia de reanimação apresenta taxa de sobrevivência de 10 a 30% para trauma penetrante e de 0 a 2% para o contuso. Conclusões: A toracotomia de reanimação deve ser reservada para casos selecionados, apresentando melhores resultados em casos de trauma penetrante. Portanto, quanto mais adequadamente indicado for o procedimento, melhor será o resultado atingido. Palavras-chave: Traumatismos Torácicos; Toracotomia; Emergências; Ressuscitação/métodos. ABSTRACT Aims: The aim of this article is to review the main indications and results of resuscitative thoracotomy. Methods: Bibliographic review was performed between May and June 2017 on Resuscitative Thoracotomy in the PubMed and Periódicos Capes databases. Results: The resuscitative thoracotomy is used to have a fast access to the heart and major thoracic vessels, seeking to control bleeding, relieve cardiac tamponade, allow cardiac massage, clamp down the descending thoracic aorta, and repair heart damage. According to the available literature, the procedure presents a long-term survival rate ranging from 10 to 30% for penetrating trauma and from 0 to 2% for blunt trauma. Conclusions: Resuscitative thoracotomy should be reserved for selected cases, having better results in cases of penetrating trauma. The better indication to do the procedure is the key for the better results. Keywords: Thoracic Injuries; Thoracotomy; Emergencies; Resuscitation/methods. INTRODUÇÃO O trauma torácico é frequente em pacientes traumatizados, sendo uma importante causa de ameaça à vida quando não identificado e tratado corretamente. A toracotomia de reanimação realizada na sala de emergência (TSE) é um procedimento extremo, utilizado como último recurso para tentar salvar a vida do paciente. Esse procedimento é realizado através de uma incisão anterolateral no tórax com intuito de se ter rápido acesso ao coração e aos principais vasos torácicos, buscando o controle direto de hemorragias intratorácicas que ponham a vida em risco, aliviar o tamponamento cardíaco, permitir a massagem cardíaca direta, clampear a

2 aorta torácica descendente e reparar danos cardíacos, quando presentes. O objetivo deste trabalho é revisar os artigos sobre TSE e as principais indicações para a realização do procedimento. MÉTODOS Esse artigo é uma revisão bibliográfica realizada entre maio e junho de 2017 sobre Toracotomia de Reanimação. Para tal, realizou-se pesquisa de artigos científicos de revisão, série de casos e artigos originais, dos últimos cinco anos, em inglês, com acesso na íntegra ao conteúdo do artigo, nas bases de dados PubMed e Periódicos Capes. A pesquisa foi realizada utilizando os termos cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde criados pela Biblioteca Virtual em Saúde (DeCS) desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine (MeSH). As palavras-chaves utilizadas na busca foram thoracic trauma, thoracotomy, emergency, chest trauma e resuscitative. Os critérios de inclusão para os artigos encontrados foram: publicação com no máximo cinco anos, em língua inglesa, com acesso livre, que abordassem TSE. Foram excluídos os artigos que não contemplaram situações de trauma ou que não contemplaram os critérios de inclusão. RESULTADOS Epidemiologia Apesar das melhorias no transporte pré-hospitalar e no gerenciamento de vítimas de trauma, o número anual de mortes ainda excede ao redor do mundo. O trauma grave pode levar à parada cardíaca e à baixa taxa de sobrevivência. Segundo Suzuki K et al. o trauma torácico causado por lesões penetrantes ou contusas representa de 25% a 50% de todas as vítimas de trauma. Mais de 50% dos casos envolvendo parada cardíaca induzida por trauma resultam de traumatismo contuso, o que leva à maior mortalidade, se comparado com trauma penetrante. O trauma torácico contuso ocorre frequentemente como resultado de desaceleração ou esmagamento, nos acidentes de trânsito, ocasionando hemotórax maciço, lesão vascular e contusão pulmonar. Esses mecanismos de lesões múltiplas e complexas contribuem para uma maior mortalidade em pacientes com traumatismo contuso. Objetivos Fisiológicos O principal objetivo da realização da TSE é restaurar a perfusão dos órgãos vitais mais sensíveis à hipóxia, ou seja, encéfalo e músculo cardíaco, melhorando o prognóstico do paciente. Assim, a toracotomia realizada no atendimento de emergência visa restabelecer o débito cardíaco com massagem cardíaca direta, clampear a aorta torácica descendente, reduzindo o sangramento de lesões em segmentos distais à aorta torácica. Critérios de indicação e de contra-indicação Indicações: pacientes agônicos que apresentem sinais de vida com o objetivo de retirar sangue do pericárdio no tamponamento cardíaco, controle direto de hemorragias intratorácicas, massagem cardíaca aberta, clampeamento da aorta descendente para diminuir o fluxo sanguíneo abaixo do diafragma e melhorar a perfusão do cérebro e do coração. São considerados sinais de vida: movimentos respiratórios espontâneos, movimentos de extremidades, atividade elétrica cardíaca no eletrocardiograma e resposta pupilar.

3 Contra-indicações: ausência de sinais vitais ao chegar, lesão cerebral traumática grave, colapso circulatório - provavelmente por causas extratorácicas. Perfil dos pacientes com melhores resultados Breigeiron et al. analisaram as toracotomias realizadas na sala de emergência do Hospital Pronto Socorro Porto Alegre entre 2004 e 2013 e encontraram uma taxa de sobrevida de 4,7%, sendo 23,5% vítimas de ferimento por arma branca e 1,4% de ferimento por arma de fogo. A mesma pesquisa encontrou 100% de mortalidade nos pacientes vítimas de traumas contusos, corroborando a literatura que demonstra piores resultados em traumas contusos ou extratorácicos e melhor prognóstico nas vítimas de trauma torácico isolado, penetrante e que chegam com sinais de vida na emergência, especialmente se houver tamponamento cardíaco. Narvestad et al. revisaram estudos da última década de TSE realizados na Europa e identificaram entre os sobreviventes uma taxa de 41,5% nos ferimentos penetrantes e 12,9% no trauma contuso. Keller et al. revisaram os resultados a longo prazo dos pacientes submetidos à TSE entre 2000 e 2010 no Temple University Hospital na Filadélfia e que sobreviveram. Este estudo identificou que os pacientes sem prejuízo funcional e de cognição geralmente são mais jovens (em torno de 28 anos) e com menos frequência transportados pela polícia. Não houve diferença entre mecanismo, localização, grau de severidade, sinais de vida na admissão, ritmo cardíaco ou valor na escala de coma de Glasgow entre os sobreviventes que tiveram prejuízo a longo prazo e os que não tiveram. Em estudo publicado na Annals of Emergency Medicine (David Slessor, Simon Hunter), observou-se 27 séries de casos e realizou-se meta-análise de 13 estudos de pacientes adultos que necessitaram TSE após trauma contuso. Dos 1369 casos de trauma que receberam TSE, somente 21 pacientes (1,5% dos casos) tiveram sobrevida com boa recuperação neurológica ou com mínimas sequelas. Denotou-se que os melhores resultados da TSE em trauma contuso (nível 4 de evidência) decorreram de 2 fatores: pacientes com sinais de vida presentes no momento da toracotomia; pacientes que receberam TSE em até 15 minutos de parada cardiorrespiratória. Técnica A TSE costuma ser realizada na sala de atendimento da emergência, ao mesmo tempo em que se obtém via aérea definitiva e acessos venosos. Deve-se realizar antissepsia local, colocação de campos cirúrgicos e a equipe deve estar paramentada e preparada para realizar tal procedimento, tendo em vista a gravidade do paciente. Essas medidas são importantes tanto para proteção do paciente (minimizando riscos de infecções) quanto da equipe (visto que esse é um procedimento com alto risco de contaminação por agentes presentes no sangue do paciente). A toracotomia é realizada na região anterolateral do tórax, no quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo. Para isso, identifica-se o ângulo de Louis (protuberância externa que localiza a junção do manúbrio esternal com o corpo do esterno), no qual logo abaixo se encontra o segundo espaço intercostal. Após localizar o espaço corretamente, é feita uma incisão no sentido do esterno para a axila, sendo que todos os planos devem ser seccionados em bloco. Após a liberação da musculatura intercostal e pleura parietal, as costelas devem ser afastadas cuidadosamente para não se causar fraturas. Ao se expor a cavidade pleural esquerda, é possível se identificar algumas estruturas, tais como: o saco pericárdico, o nervo frênico esquerdo, o pulmão esquerdo e hilo pulmonar (na região anterior); o músculo diafragma (na região inferior); e o esôfago e a aorta descendente (na região posterior ao coração). Ao se acessar essas estruturas, deve-se realizar o clampeamento da aorta descendente, uma vez que essa medida

4 melhora a perfusão cerebral e cardíaca. A passagem de sonda nasogástrica pode auxiliar na identificação da aorta, já que a mesma está localizada posteriormente ao esôfago. Resultados e sequelas As sequelas neurológicas estão relacionadas com o tempo em que o paciente ficou com má oxigenação, sendo que uma reanimação realizada de forma inadequada e uma TSE tardia podem aumentar os danos neurológicos. Além disso, uma parcela desses pacientes são frequentemente politraumatizados, tendo trauma crânioencefálico associado a outras lesões. Keller et al. estudaram 16 pacientes entre 448 submetidos à TSE que sobreviveram após uma média de 59 meses. Entre eles, 75% apresentaram cognição normal e retornaram às atividades rotineiras, 81% apresentaram total mobilidade e capacidade funcional e 75% não tiveram evidência de estresse pós-traumático. Lorenz HP et al. propuseram uma estratificação dos pacientes submetidos à TSE baseada em sinais vitais e em sinais de vida denominada de Classificação de Status Fisiológico de Lorenz sendo: classe I ausência de sinais de vida; classe II agônico (atividade elétrica sem pulso, sem pressão sanguínea); classe III choque profundo (PAS < 60 mmhg); classe IV choque leve (60 mmhg < PAS < 90 mmhg). Gomez Get al. identificaram uma taxa de sobrevivência global de 7,8% de 102 pacientes através de uma revisão retrospectiva ao longo de 25 anos. As taxas de sobrevivência melhoraram significativamente quanto maior a classe fisiológica através da Classificação de Lorenz. Nestes pacientes, a sobrevivência foi de 0,7% nos pacientes de Classe I, melhorando para 44,4% nos pacientes de classe IV. Custos A necessidade da indicação adequada da TSE perpassa o elevado custo financeiro do procedimento e do recurso material envolvido, tais como bolsas de sangue e hemoderivados, fatos que presumem a necessidade constante de aprimoramento científico para corroborar a indicação do procedimento. Segundo Breigeiron et al, os custos do procedimento e do manejo dos sobreviventes são estimados em, respectivamente, US$ 892 a US$ 7200 e US$ a US$ CONCLUSÃO O trauma torácico tem alta prevalência e taxa de mortalidade. Um número significativo de traumatizados requer TSE como tratamento extremo na tentativa de salvar a vida do paciente com trauma torácico contuso ou penetrante. A TSE tem alta mortalidade, quando comparada a outros tratamentos realizados na emergência. Tal fato se deve às condições dos pacientes traumatizados durante o atendimento, ao mecanismo de trauma e às lesões ameaçadoras da vida. Essa técnica pode salvar a vida de pacientes com trauma torácico quando bem indicada.

5 Portanto, não deve ser utilizada em pacientes que tenham lesões ameaçadoras da vida em outras regiões como trauma crânio-encefálico com lesão encefálica grave ou trauma abdominal com sangramento maciço, quando o paciente não tiver sinais vitais detectáveis. A TSE deve ser adequadamente indicada visando redução de danos aos pacientes - visto que muitos não se beneficiam do procedimento ou têm danos permanentes - e redução dos custos ao sistema de saúde que atende esses pacientes. Fluxograma Fluxograma de Tomada de decisão em Trauma Torácico e realização de Toracotomia de Reanimação na sala de Emergência (TSE). Adaptado de Gomez et al. REFERÊNCIAS Eidt, JF. Resuscitative thoracotomy: Technique [Internet]. In: UpToDate [updated 2017 May 30; cited 2017 Jun 15] Available from: Guimarães M, Winckler D, Rudnick N, Breigeiron R. Critical analysis of thoracotomies performed in the emergency room in 10 years. Rev Col Bras Cir Jul-Aug;41(4): Keller D, Kulp H, Maher Z, Santora TA, Goldberg AJ, Seamon MJ. Life after near death: Longterm outcomes of emergency department thoracotomy survivors. J Trauma Acute Care Surg May;74(5): Narvestad J.K., Meskinfamfard M., Soreide K. Emergency resuscitative thoracotomy performed in European civilian trauma patients with blunt or penetrating injuries: a systematic review. Eur J Trauma Surg. 2016;42: Ohrt-Nissen S, Colville-Ebeling B, Kandler K, Hornbech K, Steinmetz J, Ravn J, Lehnert P. Indication for resuscitative thoracotomy in thoracic injuries Adherence to the ATLS guidelines. A forensic autopsy based evaluation. Injury May;47(5):

6 Slessor D, Hunter S. To be blunt: are we wasting our time? Emergency department thoracotomy following blunt trauma: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med Mar;65(3): e16.5. Souza PH, Breigeiron R, Vilhordo, DW. Doença trauma: fisiopatogenia, desafios e aplicação prática. Porto Alegre: Editora Atheneu; Suzuki K, Inoue S, Morita S, Watanabe N, Shintani A, Inokuchi S, Ogura S. Comparative Effectiveness of Emergency Resuscitative Thoracotomy versus Closed Chest Compressions among Patients with Critical Blunt Trauma: A Nationwide Cohort Study in Japan. PLoS One Jan 14;11(1):e