CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES ANALISTA ENFERMEIRO EXCLUSIVO ESF 11 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS

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1 CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES ANALISTA ENFERMEIRO EXCLUSIVO ESF 11 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS Equipe Professor Rômulo Passos 2015

2 Aula nº 3 - Programa Nacional de Imunização (rede de frio, via de administração, validade e calendário vacinal do Ministério da Saúde). Amigo (a) concurseiro (a)! Apresentaremos a teoria e muitas questões comentadas sobre Programa Nacional de Imunização. As questões utilizadas nessa aula foram colocadas ao final do arquivo, de modo que possam, se preferir, tentar resolvê-las antes de ler os comentários a elas referentes. O nosso compromisso é com a sua APROVAÇÃO, por isso nos empenhamos em elaborar aulas dinâmicas, de fácil entendimento e com conteúdos atualizados. Não deixe sua APROVAÇÃO escapar por detalhes, resolva as questões do site veja os comentários de nossos professores e deixe os seus comentários também. Vamos interagir! Desejamos uma ótima leitura e muita disciplina. Profº. Rômulo Passos Profª. Raiane Bezerra Profª. Cássia Moésia

3 1 - Sala de Vacina Vejamos abaixo algumas orientações importantes para fins de concurso sobre a Sala de Vacina: - Colocar o equipamento distante de fonte de calor, como estufa e autoclave, e fora do alcance de raios solares; - Nivelar os equipamentos adequadamente; - Afastar o refrigerador da parede, pelo menos 20 cm, de modo a permitir a livre circulação do ar; - Usar tomada exclusiva para cada equipamento, é proibido o uso de "T"; - Os equipamentos devem permanecer com a temperatura interna preferencialmente de +5ºC, ponto ideal, mínima de +2º C e máxima de +8º C. - Verificar a temperatura 3 vezes ao dia, registrando-a no formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do equipamento. Algumas fontes pode recomendar a leitura apenas duas vezes ao dia. Cuidado! - Usar os equipamentos, única e exclusivamente para conservar imunobiológicos; - Certificar-se de que a porta está vedando adequadamente. Usando uma tira de papel com 3 cm de largura aproximadamente coloca-se entre a borracha da porta e o equipamento, se ao puxar o papel a borracha apresentar resistência, a vedação está adequada. Este teste deve ser feito em vários pontos da porta, especialmente nos quatro ângulos; Não é recomendada a utilização de refrigerador duplex em sala de vacina, pois este tipo de equipamento não mantém a temperatura preconizada, uma vez que os dois compartimentos estão separados e a câmara de estoque de imunobiológicos não possui evaporador. Logo, a questão está incorreta; A limpeza do refrigerador é um procedimento importante para manter as condições ideais de conservação dos imunobiológicos. Deve ser feita a cada 15 dias ou quando a camada de gelo do congelador atingir 0,5 cm. Após a limpeza do refrigerador, as portas devem ser mantidas fechadas por um período de uma a três horas (dependendo do tipo de refrigerador). Mas, cuidado! Antes de recolocar os imunobiológicos na geladeira, deve-se verificar se a temperatura interna está entre +2 ºC e +8 ºC, sendo ideal +5 ºC.

4 Em caso de falta de energia elétrica no prazo superior a quatro ou seis horas, os imunobiológicos devem ser retirados do refrigerador e colocados em uma caixa térmica até o retorno da energia elétrica. Por conseguinte, a questão está incorreta. As bandejas com imunobiológicos devem ser colocadas nas prateleiras, da seguinte maneira:

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6 Amigo (a), é importante destacar que, na porta e na gaveta da parte de baixo do refrigerador, não se deve colocar imunobiológicos, pois quando a porta é aberta estas áreas são as primeiras a sofrerem o impacto da temperatura ambiente. O controle da temperatura dos equipamentos que armazenam imunobiológicos em todas as instâncias da rede de frio é feito mediante a verificação sistemática dos termômetros. Na sala de vacinação, nos postos de vacinação fixos e volantes, por ocasião das atividades extramuros em campanhas, intensificações e bloqueios, bem como no transporte, os imunobiológicos devem ficar entre +2 ºC e +8 ºC (ideal + 5 ºC), que é a temperatura a ser mantida no interior do refrigerador e de caixas térmicas. Para verificar e controlar a temperatura, são utilizados os seguintes termômetros: Termômetro analógico de momento e de máxima e mínima (capela); Termômetro digital de momento e de máxima e mínima, com cabo extensor; Termômetro digital de momento e de máxima e mínima, com cabo extensor e dois visores; Termômetro analógico de cabo extensor; Termômetros a laser. O termômetro linear fornece apenas a temperatura do momento. Por isso, seu uso não é aconselhável para o monitoramento da temperatura no interior dos refrigeradores ou de caixas térmicas. O termômetro mais recomendado para ser usado nos equipamentos da rede de frio é o de momento e de máxima e mínima, pois pode-se verificar a temperatura máxima, a temperatura mínima ocorrida em um espaço de tempo e a temperatura no momento da verificação. A título de exemplo, vamos verificar como funciona o termômetro analógico de momento e de máxima e mínima (capela). O termômetro analógico de momento e de máxima e mínima (ver figura abaixo) contém duas colunas verticais de mercúrio com escalas inversas. É utilizado para verificar as variações de temperatura, num período de tempo preestabelecido, oferecendo três tipos de informação:

7 a temperatura mínima (mais fria); a temperatura máxima (mais quente); e a temperatura do momento. Figura - Termômetro analógico de momento e de máxima e mínima capela (Brasil, 2001). O termômetro de aferição da temperatura máxima e mínima deve permanecer sempre na posição vertical. Isso é obvio! Por isso, a questão está incorreta. Vejamos uma questão sobre o tema: 1. (Prefeitura de Alagoa Grande-PB/IBFC/2014) Na primeira prateleira da geladeira de vacinas devem ser armazenados os imunobiológicos que ser submetidos à temperatura negativa. As vacinas contra e são exemplos de imunobiológicos que devem ser armazenados na primeira prateleira. Assinale a alternativa que completa correta e respectivamente as lacunas. a) Não podem / Pneumococo / Vacina oral da poliomielite. b) Não podem / BCG / Febre Amarela. c) Podem / Dupla Adulto / Hepatite B. d) Podem / Febre Amarela / SCR (Sarampo, Caxumba e Rubéola).

8 COMENTÁRIOS: São exemplos de imunobiológicos que podem ser armazenados na primeira prateleira da geladeira de estocagem de vacinas: vacina poliomielite; vacina sarampo, caxumba, rubéola (tríplice viral); vacina sarampo e rubéola (dupla viral) e vacina febre amarela. Nessa tela, o gabarito é a letra D.

9 2 - Vacina BCG A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) é indicada para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea) nos menores de cinco anos, mais frequentemente nos menores de um ano. A vacina é administrada nas primeiras 12 horas de vida, preferencialmente na maternidade ou na primeira visita do bebê à unidade de saúde, considerando que quanto menor a idade maior a eficácia da vacina. A vacina diluída deve ser usada no mesmo dia (até 6 horas), podendo ser aplicada no mesmo ambiente onde se aplica as demais vacinas, pois a luz artificial não lhe causa danos. Atenção! Na rotina dos serviços, a vacina é disponibilizada para crianças até 4 anos 11 meses e 29 dias ainda não vacinadas. Crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentam cicatriz vacinal após 6 meses da administração da vacina, revacinar apenas uma vez. A vacina BCG é administrada por via intradérmica. O volume de cada dose corresponde a 0,1 ml, rigorosamente, para evitar complicações. Em síntese, temos que: Como deve ser a vacinação BCG de indivíduos expostos ao HIV? crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência; crianças com idade entre 18 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias, não vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV; para estes indivíduos, a revacinação é contraindicada; a partir dos 5 anos de idade, indivíduos portadores de HIV não devem ser vacinados, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência. Entretanto, os portadores de HIV que são contatos intradomiciliares de

10 paciente com hanseníase devem ser avaliados do ponto de vista imunológico para a tomada de decisão. Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com contagem de LT CD4+ abaixo de 200/mm 3 não devem ser vacinados. Atenção! A administração da vacina BCG deve ser adiada quando a criança apresentar peso inferior a 2 kg, devido à escassez do tecido cutâneo (panículo adiposo) e quando apresentar lesões graves de pele. A vacina BCG é utilizada, também, para a pessoa que é comunicante de paciente de hanseníase (contato intradomiciliar), com o objetivo de propiciar proteção cruzada contra a doença, adotando esquema diferenciado. O esquema de vacinação com a BCG corresponde a uma dose, a partir do nascimento. Fique Ligado! Na ausência da cicatriz, é indicada a revacinação seis meses após a primeira dose (intervalo mínimo); A revacinação, no entanto, só pode ser feita até uma vez, já que a ausência de cicatriz não significa necessariamente que a pessoa não está imunizada; Os recém-nascidos contatos de indivíduos bacilíferos deverão ser vacinados somente após o tratamento da infecção latente da tuberculose ou a quimioprofilaxia. Ao administrar dose adicional em contato de paciente de hanseníase, respeite o intervalo de seis meses da dose anterior. Administre um pouco acima (± 1 cm) da cicatriz existente. Em gestante contato de indivíduo portador de hanseníase, a vacinação com BCG deve ser adiada para depois do parto. A realização do teste tuberculínico é dispensável, antes ou depois da administração da vacina BCG, inclusive para os contatos de pacientes de hanseníase. No caso de contato intradomiciliar de paciente com diagnóstico de hanseníase, que não apresenta sinais e sintomas, independente de ser paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB), o esquema de vacinação deve considerar a história vacinal do contato, da seguinte forma:

11 Menores de 1 ano de idade Não vacinados: administrar uma dose de BCG. Comprovadamente vacinados: não administrar outra dose de BCG. Comprovadamente vacinados que não apresentem cicatriz vacinal: administrar uma dose de BCG seis meses após a última dose. A partir de 1 ano de idade Sem cicatriz: administrar uma dose Vacinados com uma dose: administrar outra dose de BCG, com intervalo mínimo de seis meses após a dose anterior. Vacinados com duas doses: não administrar outra dose de BCG. Notas sobre a administração da vacina BCG: A administração da vacina é feita na região do músculo deltóide, no nível da inserção inferior, na face externa superior do braço direito. O uso do braço direito tem por finalidade facilitar a identificação da cicatriz em avaliações da atividade de vacinação. O bisel da agulha deve estar voltado para cima; A seringa deve formar com o braço um ângulo de 15º; A dose da vacina deve ser de 0,1ml, exatamente; O procedimento correto na introdução da agulha no local indicado (formando um ângulo de 15º) e a administração da dose exata (0,1ml) previnem complicações. Figura - Visualização da pápula após a vacinação com a BCG (SESAB, 2011).

12 Notas sobre a administração intradérmica: Quando necessário, a limpeza da pele deve ser feita com água e sabão; O álcool comum não deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisséptico; Na injeção intradérmica, especialmente, o uso do álcool não é indicado para evitar uma possível interação com o líquido injetável, em face da presença dos poros e pelo fato de o líquido ser depositado muito próximo da epiderme. Em situações excepcionais, quando não houver água e sabão (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o álcool a 70%; Quando for utilizado o álcool a 70% manter a fricção da pele por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para a secagem e, só então, administrar o imunobiológico. Agora, vejamos algumas questões sobre o tema: 2. (HU-UFPI/EBSERH/IADES/2012) A vacina BCG (Bacilo Calmette Guérim) é usada na prevenção contra tuberculose, e está recomendada no calendário básico da criança da rede do Sistema Único de Saúde - SUS. Sobre o tema, assinale a alternativa correta. a) Uma dose de vacina BCG deve ser repetida na ausência de cicatriz em crianças menores de 5 (cinco) anos. b) Os contatos de portadores intradomiciliares de hanseníase maiores de 1 (um) ano necessitam de uma segunda dose de BCG. c) Pode-se administrar a terceira dose de BCG em pessoas em contato intradomiciliar com portadores de hanseníase, porém, somente quando não apresentar cicatriz. d) A vacina é contraindicada para crianças portadoras de HIV no nascimento. e) Podem ser vacinados com BCG os menores de 36 semanas. COMENTÁRIOS: Após apresentação dos principais aspectos da vacina BCG, vamos analisar cada assertiva da questão: Item A. Correto. Uma dose de vacina BCG deve ser repetida na ausência de cicatriz em crianças menores de cinco anos (4 anos, 11meses e 29 dias). Item B. Incorreto. Vejamos as regras sobre a vacinação de contatos de portadores de hanseníase:

13 Menores de 1 ano de idade Não vacinados: administrar uma dose de BCG. Comprovadamente vacinados: não administrar outra dose de BCG. Comprovadamente vacinados que não apresentem cicatriz vacinal: administrar uma dose de BCG seis meses após a última dose. A partir de 1 ano de idade Sem cicatriz: administrar uma dose Vacinados com uma dose: administrar outra dose de BCG, com intervalo mínimo de seis meses após a dose anterior. Vacinados com duas doses: não administrar outra dose de BCG. Portanto, os contatos de portadores intradomiciliares de hanseníase maiores de um ano não necessitam obrigatoriamente de uma segunda dose de BCG. Por exemplo, caso o contato domiciliar tenha duas cicatrizes, não é necessário outra dose da BCG. Ressaltamos ainda que: É necessário manter o intervalo mínimo de seis meses entre as doses da vacina; Os contatos com duas doses não administrar nenhuma dose adicional; Na incerteza da existência de cicatriz vacinal ao exame dos contatos íntimos de portadores de hanseníase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Item C. Incorreto. A revacinação da BCG só pode ser feita até uma vez, já que a ausência de cicatriz não significa necessariamente que a pessoa não está imunizada. Nesse sentido, não se pode administrar a terceira dose de BCG em pessoas em contato intradomiciliar com portadores de hanseníase, mesmo quando não apresentar cicatriz. Item D. Incorreto. A vacinação BCG de indivíduos expostos ao HIV é feita da seguinte forma: crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência; crianças com idade entre 18 meses e 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, não vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV; para estes indivíduos, a revacinação é contraindicada; a partir dos 5 anos, indivíduos portadores de HIV não devem ser vacinados,

14 mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência. Atenção! Crianças filhas de mãe com HIV positivo, menores de 18 meses de idade, mas que não apresentam alterações imunológicas e não registram sinais ou sintomas clínicos indicativos de imunodeficiência, podem receber todas as vacinas dos calendários de vacinação e as disponíveis no Crie o mais precocemente possível. Portanto, em certos casos, a vacina não é contraindicada para crianças portadoras de HIV no nascimento. Item E. Incorreto. A vacina BCG deve ser administrada o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento. Contudo, nos prematuros com menos de 36 semanas, é recomendável administrar a vacina após completar um mês de vida e atingir 2 Kg. Verificamos claramente que a alternativa correta é a letra A. Todavia, essa questão poderia ter sido anulada, pois a letra B foi redigida de forma incompleta e induziu o candidato ao erro. 3. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Sobre a vacina BCG, assinale a alternativa correta. a) A vacina BCG é administrada com a finalidade principal de prevenir as formas graves da meningite. b) A idade de vacinação recomendada é a partir de 02 meses de vida, ou peso superior a 3,0 kg. c) A vacina BCG é preparada com vírus vivos, a partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis. d) Na ausência da cicatriz vacinal é indicada a revacinação seis meses após a primeira dose. e) A realização do teste tuberculínico é indispensável, antes da administração da vacina BCG. COMENTÁRIOS: Vamos corrigir cada uma das assertivas: Item A. A vacina BCG é administrada com a finalidade principal de prevenir as formas graves da tuberculose, e não meningite. Item B. A idade de vacinação recomendada é a partir do nascimento. Em crinças com peso inferir a 2,0 kg, deve ser adiada. Item C. A vacina BCG é preparada com bactéria atenuada do Mycobacterium bovis.

15 Item D. Na ausência da cicatriz vacinal é indicada a revacinação seis meses após a primeira dose. Item E. A realização do teste tuberculínico é recomendada em casos específicos, não sendo indispensável antes da administração da vacina BCG. Diante do exposto, a resposta só pode ser a letra D. 4. (Prefeitura de Várzea Alegre CE/2014/URCA) De acordo com BRASIL (2012), as orientações importantes para administração da BCGID na criança, são, EXCETO: a) Para os prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 mês de vida e atingirem 2 Kg. b) Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase menores de 1 ano de idade comprovadamente vacinados não necessitam de outra dose da BCG. c) Para as crianças HIV positiva, ainda não vacinadas que chegam a unidade de saúde a vacina está indicada. d) Para contatos com duas doses, não se deve administrar nenhuma dose adicional. COMENTÁRIOS: A vacinação BCG de indivíduos expostos ao HIV é feita da seguinte forma: crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência; crianças com idade entre 18 meses e 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, não vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV; para estes indivíduos, a revacinação é contraindicada; a partir dos 5 anos, indivíduos portadores de HIV não devem ser vacinados, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência. A alternativa C é a incorreta. Veja que para as crianças, ainda não vacinadas, que chegam a unidade de saúde a vacina está indicada apenas na seguinte situação: quando crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência.

16 3 - Vacinas Pentavalente, Tríplice Bacteriana (DTP), Difteria e Tétano (DT) Desde o 2º semestre de 2012, a nova vacina pentavalente agregou duas vacinas que eram administradas separadamente: a tetravalente (contra difteria, tétano, coqueluche, e outras infecções pelo Haemophilus influenza tipo b) e a vacina contra a hepatite B. Vacina Pentavalente tetravalente (contra difteria, tétano, coqueluche e outras infecções pelo Haemophilus influenza tipo b); vacina contra a hepatite B. Além da pentavalente, a criança manterá os dois reforços com a vacina tríplice bacteriana - DTP (difteria, tétano, coqueluche). O primeiro reforço deverá ser administrado aos 15 meses e o segundo reforço aos 4 anos de idade. Os recém-nascidos continuam a receber a primeira dose da vacina hepatite B nas primeiras 24 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 12 horas, para prevenir a transmissão vertical. Ou seja, há uma dose da vacina hepatite B (monovalente) cujo público alvo são as crianças com até 30 dias de vida, bem como outras crianças que já tinham esquema completo para tetravalente, mas não tinham para a Hepatite B. Como era antes? 1 - Tetravalente (contra difteria, coqueluche, tétano e outras infecções por Haemophilus influenza b) - vacina injetável em três doses (2, 4 e 6 meses). Reforço da tríplice bacteriana (incluída na tetravalente) aos 15 meses e aos 4 anos. Segue o antigo calendário da vacina tetravalente: 2 meses -> 4 meses -> 6 meses -> reforço da tríplice bacteriana (DTP) aos 15 meses -> reforço da tríplice bacteriana (DTP) aos 4 anos. 2 - Hepatite B - vacina injetável aplicada ao nascer (ou na primeira visita à unidade de saúde), com 1 mês de vida e novamente aos 6 meses. Segue o antigo calendário da vacina contra hepatite B: ao nascer -> 1 mês -> 6 meses. Meus amigos, como é a regra atual do calendário de vacinação da pentavente e hepatite B?

17 1 - Pentavalente (contra hepatite B, difteria, coqueluche, tétano e outras infecções por Haemophilus influenza b) - vacina injetável aos 2, 4 e 6 meses. Reforço da tríplice bacteriana aos 15 meses e aos 4 anos. Segue o calendário da vacina pentavalente: 2 meses -> 4 meses -> 6 meses -> reforço da tríplice bacteriana (DTP) aos 15 meses -> reforço da tríplice bacteriana (DTP) aos 4 anos. 2 - Hepatite B - com a inclusão na pentavalente, passa a ser aplicada sozinha apenas na criança ao nascer, de forma injetável, para evitar a transmissão vertical. Segue o calendário da hepatite B: ao nascer, podendo ser feita até o primeiro mês de vida da criança. Outras três doses dessa vacina foram incluídas na pentavalente (2, 4 e 6 meses). Atenção! Adolescente e adultos que não apresentam o esquema vacinal completo contra hepatite B (três doses) deverão seguir as regras anteriores, ou seja, devem receber até três doses. Em síntese, a pentavalente é composta pela vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis 1, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) - DTP/HB/Hib 2. É indicada para imunização ativa de crianças a partir de dois meses de idade. difteria Vacina Pentavalente Triplice Bacteriana (DTP) hepatite B Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) tétano coqueluche (pertussis) O Ministério da Saúde adquiriu a vacina pentavalente (DTP/HB/Hib) de dois laboratórios produtores, Novartis/Berna e Serum Institute of India Ltd. A vacina combinada é inteiramente líquida na forma de suspensão injetável apresentada em frasco ou ampola contendo 1 dose de 0,5mL. A vacinação básica consiste na aplicação de 3 doses, com intervalo de 60 dias (mínimo de 30 dias), a partir de 2 meses de idade. E indicada para a vacinação de crianças menores de 5 anos de idade como dose do esquema básico. 1 Pertússis, coqueluche ou tosse convulsa é uma doença altamente contagiosa e perigosa para crianças causada pelas bactérias Gram-negativas Bordetella pertussis e Bordetella parapertussis (geralmente com sintomas mais ligeiros), que causa tosse violenta contínua e dolorosa. A patologia é prevenível por vacinação. 2 Vacina pentavalente (DTP - difteria, tétano e coqueluche + HB - hepatite B + Hib - Haemophilus influenzae tipo b).

18 Os dois reforços necessários serão realizados com a vacina DTP (difteria, tétano e pertussis). O primeiro reforço aos de 15 meses de e o segundo reforço aos 4 anos. A idade máxima para aplicação da DTP é de 6 anos 11meses e 29 dias. Ressalta-se também que fará parte deste esquema, para os recém-nascidos, a primeira dose nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas, com a vacina hepatite B (recombinante). A vacina pentavalente (DTP/HB/Hib) deve ser administrada na dose de 0,5 ml por via intramuscular, no vasto lateral da coxa, em crianças menores de 2 anos de idade e na região deltoide nas crianças acima de dois anos de idade. Pode, ainda, ser administrada na região ventro glútea, por estar livre de estruturas anatômicas importantes (não apresenta vasos sanguíneos ou nervos significativos), sendo indicada para qualquer faixa etária. A vacina não deve ser administrada região dorso glútea, devido ao risco de lesão do nervo ciático e a possibilidade de injetar a vacina em gordura, em vez de músculo. Atenção! A vacina pentavalente é contraindicada para pessoas com 7 anos de idade ou mais. Em suma, temos o seguinte: A vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis, conhecida como tríplice bacteriana (DTP), é indicada para a administração das duas doses de reforço, quando foi usada a vacina pentavalente no esquema básico. O objetivo da vacinação é prevenir contra a difteria, o tétano e a coqueluche (ou pertussis). A vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis é uma associação dos toxóides diftérico e tetânico com a Bordetella pertussis inativada, tendo o hidróxido de alumínio como adjuvante e o timerosal como preservativo. A vacinação com a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis é indicada para o reforço do esquema básico, que, de modo geral, corresponde a uma dose com intervalo mínimo de seis meses depois da vacinação básica (pentavalente). Um segundo reforço é

19 dado entre quatro anos e seis anos, 11 meses e 29 dias, preferencialmente aos 4 anos. Atenção! A vacina pentavalente é administrada aos 2, 4 e 6 meses. Em regra, o reforço da tríplice bacteriana (DTP) é feito aos 15 meses e aos 4 anos. Ao indicar a vacinação com a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP), considerar as doses administradas anteriormente e não reiniciar o esquema. Vejamos algumas observações sobre a DTP: O reforço pode ser administrado em qualquer idade (até os seis anos, onze meses e 29 dias), observando-se um intervalo mínimo de seis meses após a última dose da vacinação básica (pentavalente); Se o esquema básico não for iniciado ou completado até a idade de seis anos, onze meses e 29 dias, as doses necessárias serão aplicadas com a vacina adsorvida difteria e tétano adulto (DT) em lugar da vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP); Caso a criança esteja com quatro anos ou mais e não tenha recebido o primeiro reforço, não é necessário administrar dois reforços, mas apenas um na ocasião do atendimento, seguindo-se o esquema de uma dose da vacina difteria e tétano adulto, a cada 10 anos. A vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP) é administrada por via intramuscular profunda. Em regra, a vacina tríplice bacteriana (DTP) deve ser administrada na dose de 0,5 ml por via intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa, em crianças menores de dois anos de idade e na região deltóide nas crianças acima de dois anos de idade. Vacinas Pentavalente e Tríplice Bacteriana Local de administração No vasto lateral da coxa, em crianças menores de 2 anos; Na região deltóide, em crianças acima de 2 anos. Em resumo:

20 A vacina adsorvida difteria e tétano (dt) adulto é constituída pelos toxóides diftérico e tetânico. É indicada a partir dos sete anos de idade, inclusive para adolescentes e adultos conforme calendários específicos, com o objetivo de prevenir o tétano e a difteria. A vacinação de mulheres em idade fértil (12 a 49 anos) e gestantes visa, principalmente, a prevenção do tétano neonatal. A vacina adsorvida difteria e tétano adulto é administrada nos maiores de sete anos para os reforços do esquema básico e para aqueles que não tenham recebido as vacinas pentavalente e tríplice bacteriana (DTP), ou que tenham esquema incompleto dessas vacinas. O esquema básico da adsorvida difteria e tétano adulto (dt) corresponde a três doses com intervalo de 60 dias entre as doses. Esse esquema é feito para as pessoas que não estiverem com o esquema completo da pentavalente e tríplice bacteriana (DTP). O reforço da vacina adsorvida difteria e tétano n (dt) adulto é administrado de 10 em 10 anos. Vejamos agora algumas questões sobre o tema: 5. (HULW-UFPB/EBSERH/Instituto AOCP/2014) De acordo com a Portaria MS 1498/2013, faz parte do calendário nacional de vacinação do idoso reforço, a cada 10 anos, de a) vacina hepatite B (recombinante). b) vacina adsorvida difteria e tétano adulto. c) vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada). d) vacina febre amarela (atenuada). e) vacina pneumoco cica 10-valente (conjugada). COMENTÁRIOS: O reforço da vacina adsorvida difteria e tétano (dt) adulto é administrado de 10

21 em 10 anos. Por isso, o gabarito é a letra B. 6. (HUPAA-UFAL/EBSERH/IDECAN/2014) De acordo com o Programa Nacional de Imunização, o 2º reforço da vacina tríplice bacteriana (DTP) em uma criança em dia com o esquema de vacinação deve ser feita em qual idade? a) 4 anos. b) 5 anos. c) 6 meses. d) 9 meses. e) 12 meses. COMENTÁRIOS: Vejamos a tabela abaixo: A partir do exposto, verificamos que o gabarito é a letra A. 7. (Prefeitura de Macau-RN/CONPASS/2014) Ainda de acordo com o Calendário Nacional de Imunizações, disponível no Sistema Único de Saúde, em relação à vacina pentavalente é correto afirmar: a) Deve ser administrada 0,5 ml da vacina por via intramuscular (IM), na região glútea, em crianças menores de 4 anos de idade e na região deltóide nas crianças a partir vecide seis anos de idade. b) Deve ser administrada 0,5 ml da vacina por via intramuscular (IM), no vasto lateral da coxa esquerda, em crianças menores de 2 anos de idade e na região deltóide nas crianças a partir de dois anos de idade. c) Deve ser administrada 0,1 ml da vacina por via intradérmica, em crianças menores de 1 ano de idade e na região glútea nas crianças a partir de dois anos de idade. d) Deve ser administrada 0,5 ml da vacina por via subcutânea, em crianças menores de 1 ano de idade e na região deltóide nas crianças a partir de dois anos de idade. e) Deve ser administrada 0,5 ml da vacina por via intramuscular (IM), no vasto lateral da coxa esquerda, em crianças menores de 1 ano de idade e na região glútea nas

22 crianças a partir de dois anos de idade. COMENTÁRIOS: Conforme explicação desta aula, verificamos que a vacina pentavalente deve ser administrada 0,5 ml da vacina por via intramuscular (IM), no vasto lateral da coxa esquerda, em crianças menores de 2 anos de idade e na região deltoide nas crianças a partir de dois anos de idade. Dessa forma, o gabarito é a letra B. 8. (Instituto Benjamin Constant/AOCP/2013) A vacina Pentavalente, introduzida recentemente no calendário de vacinação infantil, é indicada para imunização ativa de crianças a partir de qual idade, e protege contra quais doenças? a) 1 ano; protege contra difteria, sarampo; rubéola, rotavírus e doenças causadas por Meningocócico do tipo c. b) 3 meses protege contra tétano, meningite, sarampo, hepatite B e formas graves de tuberculose em menores de 5 anos. c) 6 meses; protege contra tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite e doenças causadas por Meningocócico tipo c. d) 2 meses; protege contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo b. e) 4 meses; protege contra sarampo, rubéola, caxumba, poliomielite e doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo b. COMENTÁRIOS 3 : Pentavalente (contra hepatite B, difteria, coqueluche, tétano e outras infecções por Haemophilus influenza b) - vacina injetável aos 2, 4 e 6 meses. Reforço da tríplice bacteriana aos 15 meses e aos 4 anos. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra D. 9. (Residência Multiprofissional/SES-DF/CESPE/2011) A vacina DPT é composta por toxoides diftérico e tetânico, além de célula inteira de Bordetella pertussis, enquanto a DTaP é composta por seus antígenos na vacina acelular. Essa última tem eficácia superior à primeira e não causa reações adversas. COMENTÁRIOS: As vacinas tríplice bacteriana (DTP) e pentavalente (DTP/HB/Hib) são 3 Informe Técnico da Vacina Pentavalente

23 contraindicadas a crianças com doença neurológica em atividade ou que tenham apresentado, após a aplicação de dose anterior, algum dos seguintes eventos: 1. convulsão nas primeiras 72 horas; 2. encefalopatia nos primeiros sete dias; 3. episódio hipotônico-hiporresponsivo, nas primeiras 48 horas; 4. reação anafilática, que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas pósvacinação. Nos três primeiros pontos descritos acima, em face da contraindicação para uso da vacina tríplice (DTP), deve-se utilizar a vacina dupla tipo infantil (DT) ou DTP acelular (DTPa). O Programa Nacional de Imunização (PNI) ainda não inclui a tríplice bacteriana acelular (DTPa) no calendário de rotina devido os seguintes fatores: a) na maioria dos estudos, as vacinas acelulares não são mais eficazes do que as celulares na prevenção da coqueluche em todas as suas formas clínicas; b) em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, são menos imunogênicas contra este último antígeno do que as vacinas celulares; c) a tríplice bacteriana celular (DTP) é produzida no Brasil; d) o custo das vacinas acelulares é muito maior. Diante desse cenário, a vacina DTPa está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), para circunstâncias específicas. Verificamos que a vacina a DTPa tem eficácia inferior à DPT, sendo utilizada apenas em certos casos que haja contraindicação da pentavalente e tríplice bacteriana (DTP). Logo, a questão apresenta-se incorreta.

24 4 - Vacina Hepatite B A vacina hepatite B (recombinante) sofreu mudanças significativas no Programa Nacional de Imunização (PNI). Anteriormente ao 2º semestre de 2012, a vacina hepatite B (recombinante) era aplicada ao nascer (ou na primeira visita à unidade de saúde), com 1 mês de vida e novamente aos 6 meses. Segue o antigo calendário da vacina contra hepatite B: ao nascer -> 1 mês -> 6 meses. Com a inclusão da vacina pentavalente no PNI, desde o 2º semestre de 2012, a vacina hepatite B (recombinante) passa a ser aplicada sozinha na criança ao nascer, de forma injetável, para evitar a transmissão vertical. Segue o atual calendário da hepatite B: ao nascer, podendo ser feita até o primeiro mês de vida da criança. Outras três doses dessa vacina foram incorporadas na pentavalente (2, 4 e 6 meses). Agora, vamos detalhar o calendário básico da vacina contra hepatite B: Para recém-nascidos, deve-se administrar uma dose ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento. O esquema de vacinação deve ser completado com a administração da vacina pentavalente, aos 2, 4 e 6 meses. Para crianças que iniciam esquema vacinal a partir de 1 mês de idade até 4 anos 11 meses e 29 dias, deve-se administrar três doses da vacina pentavalente, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Para indivíduos de 5 a 49 anos: Sem comprovação vacinal: administrar três doses da vacina hepatite B com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda doses e de 6 meses entre a primeira e a terceira doses (0, 1 e 6 mês); Em caso de esquema vacinal incompleto, não reiniciar o esquema, apenas completá-lo conforme situação encontrada. Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional, deve-se administrar três doses da vacina hepatite B, considerando o histórico de vacinação anterior. Para indivíduos integrantes dos grupos vulneráveis, independe da faixa etária ou comprovação da condição de vulnerabilidade (trabalhadores da saúde, bombeiros, policiais, caminhoneiros, carcereiros, coletores de lixo, agentes funerários, comunicantes sexuais

25 de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT); pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de adolescentes privados de liberdade, forças armadas, entre outras); manicures, pedicures e podólogos; populações de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de transfusões de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e pipadas; portadores de DST; e população indígena): A dose será de 0,5 ml até os 19 anos de idade e 1 ml a partir de 20 anos, via intramuscular. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos, a vacina contra hepatite B deve ser preferencialmente administrada nas primeiras 12 horas de nascimento. Ademais, em recém-nascidos de mães portadoras da hepatite B, a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B deve ser administrada, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até 7 dias de vida. Vejamos questões sobre o tema: 10. (Prefeitura de Alagoa Grande-PB/IBFC/2014) Leia as frases abaixo e marque (F) se a afirmativa for falsa e (V) se for verdadeira. Em seguida, assinale a alternativa que contém a sequência correta de cima para baixo. ( ) Em recém-nascidos de mães portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até sete dias de vida. ( ) A dose recomendada da vacina da Hepatite B é 0,5 ml até os 14 anos e 1 ml a partir de 15 anos, via subcutânea. ( ) Para recém-nascidos deve-se administrar uma dose da vacina ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. ( ) As gestantes somente devem receber a vacina contra Hepatite B durante o terceiro trimestre de gestação.

26 a) V,F,V,F. b) V,V,V,V. c) F,V,F,V. d) F,F,V,F. COMENTÁRIOS: Vejamos as assertivas erradas: Item II. O volume da vacina hepatite B (recombinante) monovalente a ser administrado é de 0,5 ml até os 19 anos de idade e 1 ml a partir dos 20 anos. Situações individuais específicas podem exigir a adoção de esquema e dosagem diferenciados. Ademais, a via de administração é a intramuscular profunda. Item IV. Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B, considerando o histórico de vacinação anterior. Nesses termos, o gabarito é a letra A (VFVF). 11. (HU-UFMG/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Portadora da hepatite B, com idade gestacional de 34 semanas, acaba de dar a luz a recém-nascido do sexo masculino. De acordo com a Portaria n /2010, é correto afirmar que: a) a vacina hepatite B (recombinante) deve ser administrada no recém-nascido preferencialmente após 12 horas do nascimento. b) o recém-nascido deve seguir esquema de vacina hepatite B (recombinante) de três doses: 0, 1 e 6 meses de vida. c) o recém-nascido deve seguir esquema de vacina hepatite B (recombinante) de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. d) o recém-nascido deve receber imunoglobulina humana anti-hepatite B nas primeiras 12 horas ou no máximo até 1 mês de vida. e) a mãe deve receber vacina hepatite B (recombinante) e imunoglobulina humana anti-hepatite B nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. COMENTÁRIOS¹: De acordo com a Portaria n 3.318/2010, na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos, a vacina contra hepatite B deve ser administrada o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento.

27 A vacina da hepatite B nos prematuros, menores de 36 semanas de gestação ou em recém-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana antihepatite B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - (CRIE) nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG devem ser administradas em locais anatômicos diferentes. A Portaria GM/MS nº 1.498/2013 alterou a vacina contra hepatite B, incluindo três doses na pentavalente. Veja como era: Hepatite B - vacina injetável aplicada ao nascer (ou na primeira visita à unidade de saúde), com 1 mês de vida e novamente aos 6 meses. Segue o antigo calendário da vacina contra hepatite B: ao nascer -> 1 mês -> 6 meses. Veja como ficou: Hepatite B - com a inclusão na pentavalente, passa a ser aplicada sozinha apenas na criança ao nascer, de forma injetável, para evitar a transmissão vertical. Segue o calendário da hepatite B: ao nascer, podendo ser feita até o primeiro mês de vida da criança. Outras três doses dessa vacina foram incluídas na pentavalente (2, 4 e 6 meses). Isto posto, vamos analisar as alternativas da questão: Item A. A vacina hepatite B (recombinante) deve ser administrada no recémnascido preferencialmente nas 12 horas (e não após) do nascimento, mesmo que a mãe do mesmo seja portadora do vírus. Como a mãe do recém-nascido é portadora da hepatite B, conforme enunciado da questão, a criança deve receber não só a vacina contra Heptatite B, mas também a imunoglobulina humana anti-hepatite B. Item B. O recém-nascido deve seguir esquema de vacina hepatite B (recombinante) de (três doses: 0, 1 e 6 meses de vida) quatro doses: 0, 2, 4 e 6 meses de vida. Item C. O recém-nascido deve seguir esquema de vacina hepatite B (recombinante) de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Esse item foi considerado correto inicialmente, mas verifique que atualmente o recomendado é o seguinte: quatro doses - 0, 2, 4 e 6 meses de vida. As três doses (2, 4, 6) são feitas dentro da pentavalente.

28 Item D. O recém-nascido deve receber imunoglobulina humana anti-hepatite B nas primeiras 12 horas ou no máximo até (1 mês de vida) sete dias após o nascimento. Item E. (A mãe) O recém-nascido deve receber vacina hepatite B (recombinante) e imunoglobulina humana anti-hepatite B nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. O gabarito da questão apontado pela banca foi a letra C. Todavia, essa questão foi anulada, pois descreveu o esquema antigo. O Instituto AOCP cobrou uma questão praticamente igual na prova do concurso do HU-UFMT também em Veja a justificativa da AOCP para anular a questão: Prezados Candidatos, em resposta aos recursos interpostos para esta questão, temos a esclarecer que a mesma será anulada, tendo em vista que a legislação especificada foi revogada (Portaria MS 1.498/2013). Portanto, recurso deferido.

29 5 - Vacina Rotavírus A vacina rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada) - VORH deve ser administrada preferencialmente aos 2 e 4 meses de idade. A primeira dose pode ser administrada a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias. A segunda dose pode ser administrada a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Calendário da Vacina Rotavírus 1ª dose (preferencialmente aos 2 meses) 2ª dose (preferencialmente aos 4 meses) a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias A vacina rotavírus é administrada exclusivamente por via oral, com a dose de 1,5mL, por meio de uma seringa apropriada. Figura 10 - Administração da Vacina Rotavírus (SESAB, 2011). Notas sobre a administração da vacina rotavírus: Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose; Esta vacina é contraindicada para crianças com imunodepressão severa ou que tenham histórico de invaginação intestinal ou com malformação congênita não corrigida do trato gastrointestinal.

30 Vejamos uma questão sobre o tema: 12. (HULW-UFPB/EBSERH/Instituto AOCP/2014) O calendário nacional de vacinação dos povos indígenas inclui a vacina de rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada), com a administração da 1ª e 2ª doses, respectivamente, com qual idade? a) Ao nascer e 3 meses. b) 2 meses e 4 meses. c) 2 meses e 6 meses. d) 6 meses e 1 ano. e) 9 meses e 15 meses. COMENTÁRIOS: Essa questão foi de graça. A vacina rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada) - VORH deve ser administrada preferencialmente aos 2 e 4 meses de idade. Nesses termos, o gabarito é a letra B.

31 6 - Vacina Meningocócica C De acordo com o Programa Nacional de Imunização, a vacina meningocócica C (conjugada) deve ser administrada preferencialmente aos 3 e 5 meses, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Uma dose de reforço deve ser administrada entre 12 e 15 meses, preferencialmente aos 15 meses. Segue o calendário da vacina meningocócica C: 1ª dose aos 3 meses -> 2ª dose aos 5 meses -> reforço aos 15 meses. A vacina meningocócica C é administrada na dose de 0,5 ml, pela via intramuscular. Notas sobre a administração da vacina meningocócica C (conjugada): Para crianças que iniciam o esquema básico apo s 5 meses de idade, deve-se considerar o intervalo mínimo entre as doses e administrar a dose de reforço com intervalo de 60 dias após a última dose; Para crianças entre 12 e 23 meses de idade sem comprovação vacinal, deve-se administrar dose única. Vamos à questão sobre a temática: 13. (Prefeitura de Vila Rica-MT/Consulplan/2012) De acordo com o Calendário Básico de Vacinação da Criança do Ministério da Saúde, a 1ª e 2ª doses da vacina Meningocócica C (conjugada) deve ser administrada aos a) 2 e 4 meses de idade. b) 3 e 5 meses de idade. c) 4 e 6 meses de idade. d) 9 e 12 meses de idade. e) 12 e 15 meses de idade. COMENTÁRIOS: De acordo com o Programa Nacional de Imunização, a vacina meningocócica C (conjugada) deve ser administrada preferencialmente aos 3 e 5 meses, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Uma dose de reforço deve ser administrada entre 12 e 15 meses, preferencialmente aos 15 meses. Segue o calendário da vacina meningocócica C: 1ª dose aos 3 meses -> 2ª dose aos 5 meses -> reforço aos 15 meses. Nessa tela, o gabarito da questão é a letra B.

32 7 - Vacina Pneumocócica: A vacina pneumocócica 10-valente é constituída por 10 (dez) sorotipos de pneumococos (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) e conjugada com a proteína D de Haemophilus influenzae para oito de seus sorotipos e carreadores de toxóide diftérico (DT) e de toxóide tetânico (TT ou T) usados por dois sorotipos. A embalagem possui 10 frascos-ampola de vidro, apresentados em unidose, com 0,5 ml. Figura - Embalagem da Vacina Peneumocócica (Ministério da Saúde, 2010). A vacina deve ser administrada por injeção intramuscular (IM) de preferência na área do vasto lateral da coxa da criança. Nenhum dado está disponível sobre a administração subcutânea da vacina pneumocócica conjugada 10-valente. Atenção! A vacina não deve, sob nenhuma circunstância, ser administrada por via endovenosa ou intradérmica. Em regra, a primeira dose iniciará a partir de 2 meses de idade. O esquema de vacinação primária consiste em três doses de 0,5 ml, com intervalo de pelo menos 1 mês entre as doses, contudo o Programa Nacional de Imunização (PNI) adotou o intervalo de 2 meses entre as doses. Desta forma o esquema será de 2, 4 e 6 meses. Uma dose de reforço é recomendada pelo menos 6 meses após a última dose do esquema primário, sendo este preferencialmente entre os 12 e 15 meses de idade. Segue o calendário da vacina pneumocócica 10-valente: 2 meses -> 4 meses -> 6 meses -> reforço aos 12 meses.

33 Vejamos uma questão sobre o tema: 14. (HU-UNB/EBSERH/IBFC/2013) Segundo calendário nacional, uma criança deve receber a vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) com a idade de: a) 2, 4 e 6 meses e mais uma dose de reforço aos 12 meses. b) 3 e 5 meses e mais uma dose de reforço aos 15 meses. c) 2, 4 e 15 meses. d) 3 e 7 meses apenas. COMENTÁRIOS: De acordo com o Programa Nacional de Imunização (PNI), a primeira dose da vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) iniciará a partir de 2 meses de idade. O esquema de vacinação primária consiste em três doses de 0,5 ml, com intervalo de pelo menos 1 mês entre as doses, contudo o Programa Nacional de Imunização adotará o intervalo de 2 meses entre as doses. Desta forma o esquema será de 2, 4 e 6 meses. Uma dose de reforço é recomendada pelo menos 6 meses após a última dose do esquema primário, sendo este preferencialmente entre os 12 e 15 meses de idade. Dessa forma, o gabarito é a letra A.

34 8 - Vacina Influenza A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, de interesse para a saúde pública no Brasil. Apresenta potencial para levar a complicações graves e ao óbito, especialmente nos grupos de alto risco (crianças menores de dois anos de idade, gestantes, adultos com 60 anos ou mais, portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais). A principal intervenção preventiva em saúde pública para este agravo é a vacinação. A campanha anual, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao longo dos anos para a prevenção da gripe nos grupos vacinados, além de apresentar impacto de redução das internações hospitalares, gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias e mortes evitáveis. Vamos conhecer os grupos prioritários a serem vacinados e recomendações: Crianças de 6 meses a menores de 5 anos: deverão receber a vacina influenza. Todas as crianças que receberam uma ou duas doses da vacina da influenza sazonal, devem receber apenas 1 dose em Também deve ser considerado o esquema de duas doses para as crianças menores de 9 anos que serão vacinadas pela primeira vez, devendo-se agendar a segunda dose para 30 dias após a 1ª dose (no ano passado esse grupo era formado por crianças de seis meses a dois anos incompletos). Gestantes: deverão receber a vacina influenza todas as gestantes em qualquer idade gestacional. Para este grupo não haverá exigência quanto à comprovação da situação gestacional, sendo suficiente para a vacinação que a própria mulher afirme o seu estado de gravidez. Nota: a vacinação de gestantes contra a influenza é segura em qualquer idade gestacional. A experiência pós-comercialização com a vacina influenza sazonal inativada e com a vacina influenza pandêmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e em outros países, não identificou qualquer risco associado ao uso da vacina em gestantes. Puérperas: mulheres no período de até 45 dias após o parto foram incluídas no grupo alvo de vacinação. Para isso, deverão apresentar qualquer documento, durante o período de vacinação (certidão de nascimento da criança, cartão da gestante, documento do hospital onde ocorreu o parto, entre outros).

35 Trabalhador de Saúde: eleito para vacinação é aquele que exerce atividades de assistência à saúde, atuando na recepção, no atendimento, bem como na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja ausência compromete o funcionamento desses. Assim, trabalhadores de saúde que exercem suas atividades em unidades que fazem atendimento de pessoas com influenza, bem como recepcionistas, pessoal de limpeza, segurança, motoristas de ambulâncias dessas unidades, equipes de laboratório responsáveis pelo diagnóstico, profissionais que atuam na vigilância epidemiológica, e os que atuam no controle sanitário de viajantes nos postos de entrada dos portos, aeroportos e fronteiras deverão ser vacinados. Povos indígenas: a vacinação será indiscriminada (indicada) para a toda população indígena, a partir dos seis meses de idade. A programação de rotina é articulada entre o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a Secretaria de Atenção a Saúde Indígena (SESAI). Indivíduos com 60 anos ou mais de idade deverão receber a vacina contra influenza. População privada de liberdade: o planejamento e operacionalização da vacinação nos estabelecimentos penais deverão ser articulados com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Secretarias Estaduais de Justiça (Secretarias Estaduais de Segurança Pública ou correlatos), conforme Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, 2.ª edição/ Brasília DF 2005 e a NOTA TÉCNICA 121 SISPE/DAPES/SAS PNI/SVS/MS DEPEN/MJ, de 1º de agosto de Pessoas portadoras de doenças crônicas (conforme listagem definida pelo Ministério da Saúde em conjunto com sociedades científicas): a vacinação contra influenza de indivíduos portadores de doenças crônicas e outras condições especiais foi incluída na campanha de vacinação de Notas: A vacinação deste grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinação e não apenas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). No entanto, mantém-se a necessidade de prescrição médica, que deverá ser apresentada no ato da vacinação. Pacientes já cadastrados em programas de controle das doenças crônicas do SUS, devem se dirigir aos postos em que estão cadastrados para receber a vacina. Caso no local onde são atendidos regularmente não haja um posto de vacinação, devem buscar a

36 prescrição médica na próxima consulta que estiver agendada, visando garantir esse documento com antecedência, para evitar filas no período da vacinação. Pacientes que são atendidos na rede privada, vinculada ou não ao SUS, também devem buscar a prescrição médica com antecedência, junto ao seu médico assistente, devendo apresentá-la nos postos de vacinação durante a realização da campanha de Agora, veremos o esquema de vacinação e dose da influenza: A vacinação é anual, devido às mudanças das características dos vírus influenza decorrentes da adversidade antigênica e genômica a cada ano e da efemeridade da proteção. Em 2014, foi adotado o seguinte esquema e volume de dose, conforme a situação vacinal da criança. Crianças vacinadas pela primeira vez: Esquema vacinal para influenza por idade, número de doses, volume por dose e intervalo entre as doses, Brasil, 2013 Idade Número de doses Volume por dose Intervalo Crianças de 6 meses a 2 2 doses 0,25 ml Intervalo mínimo de 3 semanas. anos de idade Operacionalmente: 2ª dose 30 dias após receber a 1ª dose Crianças de 3 a 8 anos de idade Adultos e crianças a partir de 9 anos Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS 2 doses 0,5 ml Intervalo mínimo de 3 semanas. Operacionalmente: 2ª dose 30 dias após receber a 1ª dose Dose única 0,5 ml _ Deve-se adotar a via de administração intramuscular. Recomenda-se a administração da vacina por via subcutânea em pessoas que apresentam discrasias sanguíneas ou estejam utilizando anticoagulantes orais. Para estas situações, recomenda-se utilizar a vacina do laboratório Sanofi Pasteur produzida na França. Via de administração subcutânea. Vejamos uma questão recorrente sobre o tema: 15. A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, e é um problema de saúde pública no Brasil, sendo a principal intervenção preventiva para este agravo a vacinação. Para uma criançade de 11 meses de idade, que será vacinada pela primeira vez contra Influenza, o número de doses e o volume por dose desta vacina é de a) 01 dose - 0,5 ml b) 01 dose - 01 ml

37 c) 03 doses - 0,2 ml d) 02 doses 0,25 ml COMENTÁRIOS: Crianças de 6 meses a 2 anos de idade devem receber 2 doses da vacina contra influenza, na dosagem de 0,25 ml. O intervalo mínimo entre as doesse é de 3 semanas. Operacionalmente: 2ª dose 30 dias após receber a 1ª dose. Assim, o gabarito é a letra D.

38 9 - Vacina Tríplice Viral A vacina sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) é uma vacina combinada que contém os vírus vivos do sarampo, da caxumba e da rubéola, atenuados em cultivo celular. Para indivíduos de 12 meses a 19 anos, deve ser administrada duas doses, conforme situação vacinal encontrada. A 1ª dose deve ser administrada aos 12 meses com a vacina tríplice viral e a 2ª dose, preferencialmente, aos 15 meses de idade com a vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), para as crianças que já tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral. A vacina tetra viral será administrada entre os 15 a 23 meses e 29 dias, caso a criança tenha recebido a 1ª dose da tríplice viral. Para não esquecerem: a 1ª dose da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) continuará a ser administrada preferencialmente aos 12 meses de idade. As crianças que tiverem tomado a 1ª dose da tríplice viral deverão receber a tetra viral entre os 15 a 23 meses e 29 dias (preferencialmente aos 15 meses). Para as crianças acima de 24 meses de idade administrar a vacina tríplice viral observando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Considerar vacinada a pessoa que comprovar duas doses de vacina com componente sarampo, caxumba e rubéola. Para indivíduos de 20 a 49 anos de idade, deve-se administrar uma dose, conforme situação vacinal encontrada. Considerar vacinada a pessoa que comprovar uma dose de vacina com componente sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) ou sarampo e rubéola (dupla viral). Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola criança até os 24 meses criança maior de 24 meses até adodescente de 19 anos adulto (20 a 49 anos) É indicada aos 12 meses (um ano de idade). Uma segunda dose da tetraviral deve ser agendada para 15 meses de idade. Deve-se considerar vacinado aquele que comprovar o esquema de duas doses. Se apresentar comprovação de apenas uma dose, deve-se administrar a segunda dose. Duas doses da vacina são indicadas para aquele não vacinado com nenhuma dose, com o intervalo mínimo de 30 dias. É indicada apenas uma dose em individuos de 20 a 49 que não apresentarem comprovação vacinal.

39 A vacina sarampo, caxumba e rubéola é administrada por via subcutânea. O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratório produtor. A vacina em questão está contraindicada nas ocorrências específicas listadas na sequência: Registro de anafilaxia após recebimento de dose da vacina; Presença de imunodeficiências congênitas ou adquiridas; Atenção! Indivíduos com infecção assintomática pelo HIV podem ser vacinados. Uso de corticosteróides em doses imunossupressoras (nessa situação a pessoa deve ser vacinada, pelo menos, um mês depois da suspensão do uso da droga); Vigência de quimioterapia imunossupressora; Transplantados de medula óssea; Pessoas que fazem uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma, no momento da vacinação ou que farão uso em futuro próximo; Na vigência de gravidez. Notas sobre a vacina sarampo, caxumba e rubéola (SCR): Indivíduos até 19 anos que não tiver comprovação do recebimento de duas doses da vacina sarampo, caxumba e rubéola devem receber duas doses, com intervalo mínimo de 30 dias. Quando houver comprovação das duas doses não é preciso vacinar. A partir dos 20 anos o esquema com a vacina sarampo, caxumba e rubéola é de dose única e considera vacinação anterior devidamente comprovada, sendo indicada para pessoas de 20 a 49 anos. O Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI) está ampliando o Calendário Básico de Vacinação da Criança em 2013, com a introdução da vacina tetra viral que possibilitará evitar complicações, casos graves e óbitos por varicela no grupo alvo da vacinação e a prevenção, controle e eliminação das doenças sarampo, caxumba e rubéola. A vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) substituirá a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) para as crianças de 15 meses de idade. Assim, com a introdução da vacina tetra viral, o PNI visa reduzir o número de injeções em um mesmo momento, bem como buscar uma melhor adesão à vacinação e consequentemente, melhoria das coberturas vacinais.

40 Essa vacina, desde setembro de 2013, está sendo disponibilizada para as crianças entre 15 a 23 meses e 29 dias de idade (preferencialmente aos 15 meses), que tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral, nas 35 mil salas de vacina da rede pública. No Brasil, a vacina varicela está disponível desde 2000 nos Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para indivíduos susceptíveis em situação de pré-exposição, para pessoas sem história de varicela e com maior risco de desenvolver doença grave e ou complicações associadas. Também já é utilizada em situação de pós-exposição, para imunocompetentes susceptíveis, comunicantes intrahospitalares de casos de varicela. Esta vacina está também incluída no Calendário de Vacinação dos Povos Indígenas desde Neste contexto, o PNI amplia a oferta de vacinas na rotina de vacinação da criança com a introdução da vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela - atenuada), exclusivamente, para as crianças de 15 meses de idade, que já tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral. Para não esquecer: A vacina tetra viral é indicada para a imunização ativa de crianças contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela. A introdução da vacina tetra viral no PNI ocorre com a administração de uma dose aos preferencialmente 15 meses de idade (podendo ser aplicada entre os 15 a 23 meses e 29 dias), para crianças que já receberam uma dose da vacina tríplice viral. Após a implantação da vacina tetra viral no calendário de vacinação da criança, o Ministério da Saúde irá monitorar a situação epidemiológica da varicela, visando à definição de qual o melhor período para a inclusão da uma segunda dose com a vacina varicela nesse calendário. As embalagens tetra viral contêm 10 frascos-ampola mais 10 seringas preenchidas com diluente (0,5 ml) e 20 agulhas para a reconstituição e administração da vacina.

41 Figura - Vacina Tetra Viral (Ministério da Saúde, 2013). Em síntese, a vacina tetra viral é disponibilizada na rotina dos serviços públicos de vacinação em substituição à segunda dose da vacina tríplice viral aos 15 meses de idade. Vejamos uma questão sobre as vacinas referidas: 16. (HUPAA-UFAL/EBSERH/IDECAN/2014) A vacina tríplice viral (SCR) do Programa Nacional de Imunização deve ser aplicada em pessoas maiores de 20 anos com o seguinte esquema: a) Dose única. b) 2 doses, com intervalo de 30 dias. c) 2 doses, com intervalo de 60 dias. d) 3 doses, com intervalos de 30 e 60 dias. e) 3 doses, com intervalos de 60 dias cada. COMENTÁRIOS: A partir dos 20 anos o esquema com a vacina sarampo, caxumba e rubéola é de dose única e considera vacinação anterior devidamente comprovada, sendo indicada para pessoas de 20 a 49 anos. Nesses termos, o gabarito é a letra A.

42 10 - Vacina Febre Amarela A vacina de febre atenuada (FA) está indicada a partir dos 9 meses (1ª dose), com reforço a cada 10 anos. É indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias anteriores da data da viagem): todos os estados das regiões Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranhão; alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Indicada também para pessoas que se deslocam para países em situação epidemiológica de risco. Para consultar as áreas com recomendação para vacinação, acessar o link anela=1. Figura 13 - Áreas com e sem recomendação para a vacinação contra a febre amarela (Ministério da Saúde). A vacina contra a febre amarela atenuada está contraindicada nas situações específicas: pessoas com história de reação anafilática após a ingestão de ovo. para crianças com menos de seis meses de idade; gestante 4 ; 4 A vacina febre amarela não esta indicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando, devendo a vacinação ser adiada ate a criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade de se adiar a vacinação, deve-se

43 indivíduos com doenças autoimunes, doença neurológica ou outros problemas saúde crônicos; no imunodeprimido grave, independente do risco de exposição, a vacina não deve ser administrada. Atenção! Em situações excepcionais quando for necessária a vacinação de gestantes, pessoas com idade acima de 60 anos ou com doenças autoimunes, ou doença neurológica ou outros problemas saúde crônicos é importante avaliar o risco benefício individual da administração da vacina. Não se esqueçam: o esquema de vacinação com a vacina FA corresponde a uma dose a partir dos nove meses de idade. Uma dose de reforço é administrada a cada dez anos. O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml. Por fim, vamos ver as principais particularidades da vacina contra a febre amarela atenuada (FA): Esta vacina é contraindicada para crianças menores de 6 meses de idade; Em situação de surto, a dose inicial deve ser antecipada para 6 meses de idade e considerada como dose válida para rotina; Em mulheres que estejam amamentando 5 e receberam inadvertidamente a vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso, preferencialmente por 28 dias após a vacinação e no mino mínimo 15 dias; Não deve ser administrada simultaneamente com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), estabelecendo o intervalo mínimo de 30 dias, salvo em situações especiais, que impossibilitem manter o intervalo indicado. Vejamos duas questões sobre a vacina em tela: avaliar o beneficio pelo risco. Em caso de mulheres que estejam amamentando e receberam a vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias apos a vacinação (com um mínimo de 15 dias). 5 Atualmente, a exceção, no caso da mulher que está amamentando, refere-se à vacina febre amarela (atenuada), cuja administração deve ser adiada até que a criança complete seis meses de idade, pela possibilidade de transmissão do vírus vacinal pelo leite materno.

44 17. (MEAC e HUWC UFC/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A febre amarela é uma doença característica de algumas regiões como América Central, América do Sul e África. Típica de locais quentes, que favorecem a proliferação dos mosquitos contaminados pelo flavivírus. Com relação à vacinação contra febre amarela, é correto afirmar que a) deve ser administrada aos dez meses de idade e a cada dez anos. b) deve ser administrada aos nove meses de idade e aos dez anos, sendo periódica. c) deve ser administrada aos dez meses de idade e aos dez anos. d) deve ser administrada aos doze meses de idade e a cada dez anos, sendo periódica. e) deve ser administrada aos seis meses de idade e a cada dez anos. COMENTÁRIOS: A vacina contra febre amarela deve ser administrada aos 9 meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Aos viajantes para as áreas com recomendação, administrar a vacina 10 dias antes da data da viagem. A revacinação deve ocorrer a cada dez anos após a data da última dose. A vacina é contraindicada para gestantes e deve ser adiada em mulheres que estão amamentando até o 6º mês de vida da criança. Nos casos de risco de contrair o vírus buscar orientação médica. A aplicação da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da avaliação do risco da doença e benefício da vacina. Por eliminação o único gabarito possível é a letra B. O IAOCP anulou a questão, pois a palavra perio dica não especificou que o reforço deve ser feito a cada 10 anos. 18. (Prefeitura de Osasco-SP/FGV/2014) O Calendário Nacional de Vacinação estabelece que os idosos de 60 anos ou mais devem ser imunizados contra a febre amarela. Assinale a opção que indica o número de doses e o intervalo de tempo recomendado para essa vacina. a) Uma dose a cada ano. b) Duas doses a cada 5 anos. c) Três doses a cada 10 anos. d) Duas doses a cada 6 anos. e) Uma dose a cada 10 anos. COMENTÁRIOS: A vacina de febre atenuada (FA) está indicada a partir dos 9 meses (1ª dose), com reforço a cada 10 anos. Logo, o gabarito é a letra E.

45 11 - Vacina Pólio No Brasil, a vacina que vem sendo utilizada com sucesso desde a década de 60 é a vacina oral poliomielite (VOP), vacina de vírus atenuados, trivalente, contendo os três tipos de poliovírus (1, 2 e 3). É epidemiológica e operacionalmente a melhor vacina para gerar proteção a cada um dos três tipos de vírus da poliomielite e tem sido amplamente utilizada, viabilizando a erradicação global da doença. As ações de vacinação desenvolvidas contribuíram para a erradicação da poliomielite no País, sendo que o último caso ocorreu em Conforme definido no plano global de erradicação, uma região precisa estar sem circulação do vírus da poliomielite por três anos, em vigência de um sistema de vigilância para paralisias flácidas agudas funcionante, para ser declarada como livre da circulação do poliovírus. No entanto, a não ocorrência de pólio no continente americano não é o suficiente, uma vez que a doença ainda circula em outros países e pode ser reintroduzida na região através de viajantes infectados em regiões que apresentam bolsões de pessoas não vacinadas, por exemplo. A vigilância sensível de paralisias flácidas agudas, através da notificação, investigação e coleta oportuna de amostras de fezes de todos os casos de paralisias flácidas agudas é fundamental para a garantia de detecção rápida de um vírus importado e as altas e homogêneas coberturas vacinais evitam que esses vírus circulem. É por isso que o Brasil e outros países da região ainda realizam campanhas de vacinação com a vacina oral poliomielite e priorizam a vigilância de paralisias flácidas agudas. É inegável o sucesso e a contribuição da utilização da VOP na erradicação da poliomielite. A interrupção do seu uso deverá ser cuidadosamente programada e planejada. As principais estratégias a serem consideradas após a interrupção da VOP, mundialmente, são uma vigilância ativa e a não interrupção da imunização com a vacina poliomielite inativada (VIP). Como países desenvolvidos e em desenvolvimento declararam a intenção de continuar com a imunização de suas populações, mesmo após a erradicação do poliovírus selvagem, a VIP deverá ser utilizada nesses países para prevenir a reintrodução do vírus selvagem e o ressurgimento da poliomielite. O Brasil, visando cumprir esta determinação, introduziu, desde agosto de 2012, a

46 vacina inativada poliomielite (VIP) em esquema sequencial com 2 doses de VIP e 2 doses de VOP. As doses da VIP visam minimizar o risco, que é raríssimo, de paralisia associada à vacina, e as da VOP, manter a imunidade populacional (de rebanho) contra o risco potencial de introdução de poliovírus selvagem através de viajantes oriundos de localidades que ainda apresentam casos autóctones da poliomielite, por exemplo. Estudos realizados em todo o mundo permitiram descrever as características da VIP, como a capacidade para evitar surtos de poliomielite, de modo que muitos países já a incluíram nos seus calendários de vacinação de forma exclusiva ou com esquema sequencial. Veja que a tendência é a substituição da vacina oral da poliomielite (VOP) pela vacina inativada poliomielite (VIP). No Brasil, atualmente as crianças recebem duas doses de cada (VIP - 1ª dose aos dois meses e 2ª dose aos quatro meses; VOP - 3ª dose aos seis meses e reforço aos quinze meses), além da vacinação com a VOP anualmente nas campanhas nacionais para crianças menores de 5 anos. Vacinação contra poliomielite no Brasil VIP - 1ª dose aos dois meses e 2ª dose aos quatro meses VOP - 3ª dose aos seis meses e reforço aos quinze meses vacinação com a VOP anualmente nas campanhas nacionais. Neste sentido, o esquema vacinal contra a poliomielite será sequencial (VIP/VOP) de quatro doses para crianças menores de 1 ano de idade que estiverem iniciando o esquema vacinal. A VIP deverá ser administrada aos 2 meses (1ª dose) e 4 meses (2ª dose), e a VOP aos 6 meses (3ª dose) e 15 meses (reforço). A preferência para a administração da VIP aos 2 e 4 meses de idade tem a finalidade de evitar o risco, que é raríssimo, de evento adverso pós-vacinação. Vacinas contra a Poliomielite VIP VOP 1ª dose - 2 meses (idade mínima 6 semanas) 2ª dose - 4 meses (intervalo mínimo 30 dias) 3ª dose - 6 meses Reforço - 15 meses O intervalo entre as doses é de 60 dias, podendo ser de 30 dias, sendo que nos primeiros 6 meses de idade o intervalo mínimo de 30 dias só é recomendado se o indivíduo estiver sob risco iminente de exposição à circulação viral, como por exemplo,

47 pessoas que se deslocarão a regiões endêmicas ou em situações de surto da doença. Notas sobre a vacina inativada poliomielite (VIP): A VIP só deve ser administrada em criança de 2 meses a menores de 1 ano de idade que estiverem iniciando esquema vacinal; Se a criança receber VIP aos 2 meses e por algum motivo receber VOP aos 4 meses, o esquema será completado com VOP. A via de administração preferencial da VIP é a intramuscular, entretanto, a via subcutânea também pode ser usada, mas em situações especiais (casos de discrasias sanguíneas). O local de aplicação preferencial para injeção intramuscular em bebês é o músculo vasto-lateral da coxa ou região ventroglútea e para crianças maiores o músculo deltóide. A dose dessa vacina (VIP) é de 0,5 ml. As contraindicações da VIP são as seguintes: Qualquer indivíduo portador de alergia grave (anafilaxia) a qualquer componente da vacina. Como a VIP contém vestígios de estreptomicina, neomicina, e polimixina B, existe um risco teórico de reações alérgicas em pessoas sensíveis a estes antibióticos; Qualquer pessoa que já apresentou quadro de reação alérgica grave a uma vacinação anterior com VIP; Pessoas com quadro clínico de doenças respiratórias superiores leve a moderada, com ou sem febre, reação local a uma dose prévia da vacina, terapia antimicrobiana atual e, a fase de convalescença de doença aguda não são contraindicações para a vacinação com VIP; A amamentação não interfere com o sucesso da imunização com a VIP. A via de administração exclusiva da VOP é a oral, com a dose de duas gotas. Notas sobre a vacina oral poliomielite (VOP): Indivíduos com cinco anos de idade ou mais: Sem comprovação vacinal: administrar 3 doses da VOP, com intervalo de 60 dias entre elas, mínimo de 30 dias; Com esquema incompleto: completar esquema com a VOP; Nesta faixa etária não há necessidade de reforço.

48 Repetir a dose se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar. Esta vacina é contraindicada para crianças imunodeprimidas, contato de pessoa HIV positivo ou com Aids, bem como que tenham histórico de paralisia flácida associada à dose anterior da VOP. A vacina inativada poliomielite (VIP) deverá ser conservada sob refrigeração, à temperatura de +2 C a +8 C. Não deve ser congelada. Pode ser utilizada até 6 horas após aberta, desde que armazenada entre 2º a 8ºC. Passemos para resolução de uma questão sobre o tema: 19. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) No que se refere à vacina inativada poliomielite (VIP) e a vacina oral contra poliomielite (VOP), informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) A Vacina oral contra poliomielite (VOP) foi retirada do calendário infantil de imunizações, pois foi substituída pela vacina inativada poliomielite (VIP). ( ) Está indicada para a imunização passiva contra a poliomielite causada pelos três sorotipos (1,2 e 3) a partir dos 4 meses de idade. ( ) O Programa Nacional de Imunizações recomenda que a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) não seja administrada simultaneamente com a vacina de Rotavírus. ( ) A vacina inativada poliomielite não deve ser usada em controle de surtos da doença se a vacina oral poliomielite estiver disponível. a) F F V V. b) V V F F. c) F V F V. d) V V V F. e) F F F V. COMENTÁRIOS: Amigo (a), apesar das inúmeras vantagens, alguns eventos indesejáveis podem ocorrer associados ao uso da VOP, por conter vírus vivos atenuados, eventos estes raros, como casos de paralisia associada à vacina (VAPP) e o poliovírus derivado da vacina (VPDV). É por esse motivo que o Ministério da Saúde introduziu, a partir de agosto de 2012, a vacina inativa poliomielite (VIP) ou (Salk) em esquema sequencial com 2

49 doses de VIP e 2 doses de VOP. (VIP - 1ª dose aos dois meses e 2ª dose aos quatro meses; VOP - 3ª dose aos seis meses e reforço aos quinze meses) Vejamos agora cada um dos itens da questão: Item I. A Vacina oral contra poliomielite (VOP) foi retirada do calendário infantil de imunizações, pois foi substituída pela vacina inativada poliomielite (VIP). Incorreto. Houve uma alteração no calendário, mas a VOP foi mantida, conforme explicações acima. Item II. Está indicada para a imunização passiva contra a poliomielite causada pelos três sorotipos (1,2 e 3) a partir dos 2 meses de idade. Item III. O Programa Nacional de Imunizações recomenda que a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) não seja administrada simultaneamente com a vacina de Rotavírus. Falso. A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) pode ser administrada simultaneamente com qualquer outra vacina recomendada pelo Programa Nacional de Imunizações. Em caso de administração concomitante, devem ser utilizadas diferentes agulhas e sítios de administração. Item IV. A vacina inativada poliomielite (VIP) não deve ser usada em controle de surtos da doença se a vacina oral poliomielite (VOP) estiver disponível. Verdadeiro. O vírus vacinal (VOP) compete com o vírus selvagem pela ocupação dos sítios de acoplamento na luz intestinal e assim é eficaz no bloqueio de surtos Nesses termos, o gabarito da questão é a letra E.

50 12 - Vacina HPV Foram desenvolvidas duas vacinas contra os tipos de HPV mais presentes no câncer de colo do útero. Essas vacinas, na verdade, previnem contra a infecção por HPV. Mas o real impacto da vacinação contra o câncer de colo de útero só poderá ser observado após décadas. Uma delas é a quadrivalente, ou seja, previne contra quatro tipos de HPV: o 16 e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. A outra é específica para os subtipos de HPV 16 e 18. O Brasil está disponibilizando a vacina contra o HPV, usada na prevenção de câncer de colo do útero. A vacina irá proteger meninas de 9 a 13 anos contra quatro variáveis do vírus. Já em 2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberam as duas primeiras doses necessárias à imunização, a dose inicial e a segunda seis meses depois. A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos após a primeira. Em 2015, será estendida para as adolescentes de 9 a 11 anos. A vacina será produzida por meio de parceria entre Butantan e Merck População-alvo será: meninas de 9 a 13 anos, com esquema vacinal de 3 doses. As doses só serão aplicadas com autorização dos pais ou responsáveis. Atenção! O esquema completo de vacinação é composto de três doses. O esquema normal da vacina (0, 2 e 6 meses) é 1ª dose, 2ª dose após dois meses e 3ª dose após seis meses. No entanto, o Ministério da Saúde está adotando o esquema estendido (0, 6 e 60 meses): 1ª dose, 2ª dose seis meses depois, e 3ª dose após cinco anos da 1ª dose. Vejam o esquema vacinal proposto pelo Ministério da Saúde: Esquema vacinal: 3 doses: 1ª dose 2ª dose: 6 meses após a 1ª dose 3ª dose: 60 meses após a 1ª dose O tipo da vacina é: quadrivalente (subtipos 6, 11, 16 e 18).

51 Indicações: Prevenção contra HPV 16 e 18 (responsável por 70% dos casos de câncer de colo do útero) 6 e 11 (verrugas genitais - condiloma acuminado) Confere ainda proteção cruzada contra HPV 31, 33,52 e 58 Evidências recentes 56% de redução na prevalência do HPV entre adolescentes apesar de apenas 35% de cobertura vacinal nos Estados Unidos. Atenção! Vacina é eficaz em quem ainda não iniciou a vida sexual e, portanto, não teve contato com o vírus HPV. A adoção da vacina não substituirá a realização regular do exame de citologia, Papanicolaou (preventivo). Trata-se de mais uma estratégia possível para o enfrentamento do problema. Ainda há muitas perguntas sem respostas relativas a essas vacinas. Vejamos agora duas questões sobre o tema: 20. (MEAC e HUWC UFC/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Em 2014, o Ministério da Saúde incluiu a vacina contra o HPV no Calendário Nacional de Vacinação e ela será fornecida gratuitamente, pelo Sistema Único de Saúde. Com relação à vacina do HPV, é correto afirmar que a) é de dose única e deve ser administrada em meninos e meninas. b) são duas doses e deve ser administrada apenas em meninas. c) é de dose única e deve ser administrada apenas em meninas. d) são três doses e de devem ser administradas apenas em meninas. e) são três doses e devem se administradas em meninas e meninos. COMENTÁRIOS: O Ministério da Saúde está adotando o esquema estendido (0, 6 e 60 meses): 1ª dose, 2ª dose seis meses depois, e 3ª dose após cinco anos da 1ª dose em meninas. A partir do exposto, verificamos que o gabarito é a letra D.

52 21. (HU-UFMS/BSERH/Instituto AOCP/2014) A prevenção do HPV representa potencial para reduzir a carga de doença cervical e lesões precursoras do câncer de colo de útero. Para isto, o Ministério da Saúde adotou a vacina a) pentavalente contra HPV que confere proteção contra HPV de baixo risco (HPV 16 e 21) e de alto risco (HPV 56, 28 e 33). b) quadrivalente contra HPV que confere proteção contra HPV de baixo risco (HPV 6 e 11) e de alto risco (HPV 16 e 18). c) bivalente contra HPV que confere proteção contra HPV de baixo risco (HPV 26) e de alto risco (HPV 33). d) pentavalente contra HPV que confere proteção contra HPV de baixo risco (HPV 16 e 18) e de alto risco (HPV 12, 15 e 23). e) monovalente que confere proteção contra HPV de alto risco (HPV 16). COMENTÁRIOS: O Ministério da Saúde adotou a vacina quadrivalente contra HPV que confere proteção contra HPV de baixo risco (HPV 6 e 11) e de alto risco (HPV 16 e 18). Dessa forma, o gabarito é a letra B.

53 Raiva Curso Específico de Enfermagem Enfermeiro ESF (AOCP) Jaboatão dos Guararapes PE Profilaxia contra a Raiva A prevenção da Raiva transmitida em áreas urbanas ou rurais, por animais domésticos, é feita mediante a manutenção de altas coberturas vacinais nesses animais, por meio de estratégias de rotina e campanhas; controle de foco e bloqueio vacinal; captura e eliminação de cães de rua; envio de amostras para exame laboratorial, para monitoramento da circulação viral. A profilaxia da Raiva humana é feita com o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico pela mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura provocada por animais transmissores da Raiva. A vacinação antirrábica não tem contraindicação, devendo ser iniciada o mais breve possível e garantir o completo esquema de vacinação preconizado. Prevenção da Raiva transmitida em áreas urbanas ou rurais, por animais domésticos. Profilaxia da Raiva Manutenção de altas coberturas vacinais nesses animais, por meio de estratégias de rotina e campanhas; Controle de foco e bloqueio vacinal; captura e eliminação de cães de rua; Envio de amostras para exame laboratorial, para monitoramento da circulação viral. É feita com o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico pela mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura provocada por animais transmissores da Raiva. A vacina sempre faz parte do esquema de profilaxia; A indicação do soro ocorre quando se trata de um acidente de alto risco para desenvolvimento da doença. Nobres concurseiros, vejam que os instrumentos disponíveis para prevenção e controle da raiva humana são a vacina e o soro. As vacinas humanas (cultivo celular) são mais potentes, seguras e isentas de risco. São produzidas em cultura de células (diploides humanas, células Vero, células de embrião de galinha, etc.), com cepas de vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona. As vias de aplicação são a intramuscular (mais utilizada) e intradérmica (utilizada em casos específicos). Via intramuscular - são apresentadas na dose 0,5ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante NAO DEPENDE da idade ou do peso do paciente. A aplicação intramuscular deve ser profunda, na região do deltoide ou vasto lateral da

54 coxa. Em crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto lateral da coxa. Via intradérmica - a dose da via intradérmica e de 0,1ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltoide. Importante! A vacina antirrábica não deve ser aplicada na região glútea. A vacina contra raiva não tem contraindicação (gravidez, mulheres lactantes, doença intercorrente ou outros tratamentos), devido à gravidade da doença que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura são seguras. De acordo com os trabalhos publicados na literatura, causam poucos eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, de pouca gravidade. O soro para uso humano (soro heterólogo) é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equídeos imunizados contra o vírus da raiva. A dose indicada e de 40UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose do soro (vejam que o soro é aplicado diretamente ao redor das lesões do animal agressor). Quando a lesão for extensa e múltipla, a dose do soro a ser infiltrada, pode ser diluída, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea. humano. No quadro a seguir, encontra-se o esquema para tratamento profilático antirrábico

55 Tipo de exposição Contato indireto Acidentes leves Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; Lambedura de pele com lesões superficiais; Acidentes graves Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta do pé; Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo; Lambedura de mucosas; Lambedura de pele onde já existe lesão grave; Ferimento profundo causado por unha de animal. Cão ou gato sem suspeita de Raiva no momento da agressão Lavar com água e sabão; Não tratar. Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias após exposição 1 ; Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias após exposição 1,2 ; Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro 3,4 e completando o esquema até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Condições do animal agressor Cão ou gato clinicamente suspeito de Raiva no momento da agressão Lavar com água e sabão; Não tratar; Lavar com água e sabão Iniciar tratamento profilático com 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Observar o animal durante 10 dias após exposição 1 ; Se a suspeita de Raiva for descartada após o 10 dia de observação, suspender o tratamento profilático e encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 doses, aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dias e uma dose nos dias 14 e 28. Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28; Observar o animal durante 10 dias após exposição; Se a suspeita de Raiva for descartada após o 10 dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso; Cão ou gato raivoso desaparecido ou morto Animais silvestres 5 (inclusive os domiciliados) Animais domésticos de interesse econômico ou de produção Lavar com água e sabão; Não tratar; Lavar com água e sabão; Iniciar imediatamente o esquema profilático com 5 doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Lavar com água e sabão Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro 3 e 5 doses de vacina administrada nos dias 0, 3, 7, 14 e É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. 2 - É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema profilático indicado (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3 - O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões, forem muito extensas

56 ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. 4 - Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando o mesmo não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário. 5 - Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição. Vejamos uma questão sobre o tema: 22. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A profilaxia pré-exposição deve ser indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da Raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como biólogos e médicos veterinários. Assim, o esquema pré-exposição e os dias de aplicação nestes casos são: a) Esquema: 3 doses; Dias de aplicação: 0,7,28. b) Esquema: 2 doses; Dias de aplicação: 0,3. c) Esquema: Dose única; Dias de aplicação: 0. d) Esquema: 5 doses; Dias de aplicação: 0,3,7,14,28. e) Esquema: 4 doses; Dias de aplicação: 0, 3, 7,14. COMENTÁRIOS A questão aborda sobre profilaxia pré-exposição, vamos entendê-la para poder resolver a questão. Essa profilaxia deve ser indicada para pessoas com risco de exposição PERMANENTE ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como: médico veterinário; biólogo; auxiliares e demais funcionários de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de veterinária, biologia e agrotécnica; pessoas que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos; pessoas que desenvolvam trabalho no campo (pesquisas, investigações ecoepidemiológicas) com animais silvestres; e espeleólogos, guias ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em áreas de risco. Vejamos como é o esquema pré-exposição para raiva.

57 Esquema 3 doses Dias de aplicação 0, 7, 28 Vias de administração, dose e local de aplicação. Controle sorológico Intramuscular profunda: dose completa. Local: deltoide ou vasto lateral. NÃO APLICAR NO GLÚTEO. Intradérmica: 0,1 ml, na inserção do músculo deltoide. A partir do 14º dia após a última dose do esquema. Atenção! São considerados satisfatórios os títulos de anticorpos 0,5 UI/ml. O item correto é o A, pois descreve que o esquema pré-exposição é composto por 3 doses, nos dias 0, 7 e 28.

58 14 - Introdução da vacina dtpa para gestantes no Calendário Nacional de Vacinação Considerando a situação epidemiológica da coqueluche e a necessidade de proteger contra a doença o binômio mãe-filho, a vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa, foi introduzida desde de novembro de 2014 no Calendário Nacional de Vacinação para gestantes e profissionais de saúde que atendam recém-nascidos nas maternidades e UTIs neonatais, como reforço ou complementação do esquema da vacina dupla adulto (difteria e tétano). Esta vacina oferece proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida (passagem de anticorpos maternos por via transplacentária para o feto) quando a criança ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal. Indicação da vacina: A vacina é indicada para gestantes a partir da vigésima sétima semana (27ª) até a trigésima sexta semana (36ª) de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. A dtpa adulto deve ser administrada a cada gestação considerando que os anticorpos tem curta duração, portanto, a vacinação na gravidez não levará a alto nível de anti-corpos protetores em gestações subsequentes. Esta vacina deverá ser registrada no cartão do pré-natal ou de vacinação do adulto. Para a proteção do RN, além da indicação da vacina para as gestantes, é de fundamental importância a vacinação dos profissionais de saúde que atuam em maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de um ano. Especificação técnica: Caixa com 10 seringas prenchidas monodose de 0,5 ml e 10 agulhas para aplicação intramuscular. Esquema recomendado: O esquema recomendado da dtpa adulto é uma dose a cada gestação; A depender da situação vacinal encontrada administrar uma dose da vacina dtpa para iniciar o esquema, completar ou como dose de reforço. Este esquema deverá ser completada até 20 dias antes da data provável do parto com a dt.

59 15 Vacina Hepatite A E indicada para a prevenção da infecção causada pelo vírus da hepatite A. O PNI recomenda a vacinação de crianças de 12 meses ate menores de 2 anos de idade. O PNI recomenda uma dose aos 12 meses de idade na rotina de vacinação. Situações individuais especificas podem exigir a adoção de esquema e dosagem diferenciados nos CRIE. O volume da vacina a ser administrado e de 0,5 ml. A vacina pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas dos calendários de vacinação do Ministério da Saúde. A vacina e administrada por via intramuscular. Atenção! A vacina contra Hepatite A foi incluída desde o dia 15/07/2014 no Calendário Nacional de Imunização. É indicada para crianças entre 1 a 2 anos. Dose única, 0,5 ml, IM.