CISTITE IDIOPÁTICA FELINA RELATO DE CASO

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO QUALITTAS CURSO DE CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS CISTITE IDIOPÁTICA FELINA RELATO DE CASO Daniela Rolando Pierozan Florianópolis, janeiro de 2010.

2 DANIELA ROLANDO PIEROZAN Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Instituto Qualittas UCB CISTITE IDIOPÁTICA FELINA RELATO DE CASO Trabalho monográfico de conclusão do Curso de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais, apresentado à UCB como requisito parcial de avaliação, sob a orientação da Prof.ª Dra. Suely Nunes Esteves Beloni. Florianópolis, abril de 2010.

3 CISTITE IDIOPÁTICA FELINA RELATO DE CASO Elaborado por Daniela Rolando Pierozan Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau:... Rio de Janeiro, de de Membro Membro Professor Orientador Presidente Rio de Janeiro, abril de 2010.

4 Dedico este trabalho aos animais.

5 Resumo Relata-se o caso de uma gata persa, de um ano e dois meses, apresentando hematúria como único sinal clínico. Após exclusão de outros diagnóstico o diagnóstico final foi cistite intersticial. Abstract It s about the case of a one-two-year-old Persian female cat. The cat s urinating blood and exhibits no other symptoms. The animal has been diagnosed with interstitial cystitis.

6 Sumário 1 Introdução Relato do Caso Ficha do Animal Discussão do Caso Conclusão Referências Bibliográficas... 13

7 7 1 Introdução Os sinais clínicos do trato urinário inferior (SCTUI) nos gatos incluem diversas associações de manifestações, como tentativas frequentes e esforço de micção, micções inapropriadas (periúria), micções dolorosas (disúria) e presença de sangue na urina (hematúria). Esses sinais não caracterizam uma doença específica e podem ser observados em gatos com cálculos na bexiga (cálculos císticos), infecções bacterianas, neoplasia ou lesões por massas vesicais. Em aproximadamente dois terços dos casos, os clínicos não conseguem diagnosticar uma causa específica para esses sinais clínicos, portanto se referem a sinais clínicos como cistite idiopática felina (CIF) (BUFFINGTON; CHEW; DIBARTOLA, 1996). A doença idiopática do trato urinário inferior dos felinos e a cistite intersticial humana (CI) têm sido apontadas como doenças semelhantes desde 1990, tanto em suas manifestações clínicas quanto na patogenia (CLASPER, 1990). Assim, como na doença urinária felina, na grande maioria dos pacientes humanos a etiologia da inflamação das vias urinárias é desconhecida (MESSING, 1987; RATNER, 2001). Sabe-se que tanto em humanos como nos felinos, ocorre uma diminuição da excreção renal de glicosaminoglicanas e alteração na permeabilidade epitelial da bexiga (BUFFINGTON et al., 1996; GAO; BUFFINGTON, 1994). Os glicosaminoglicanos (GAGS) são substâncias que exercem importante função de proteção do epitélio vesical, controlando sua permeabilidade. Portanto, um baixo nível urinário de GAGS, normalmente, está associado a um aumento na permeabilidade do epitélio vesical, o que permite que constituintes da urina cheguem às camadas subepiteliais, induzindo o aparecimento de processo inflamatório (BUFFINGTON et al., 1996; OSBORNE et al., 1996; RECHE; HAGUWARA, 2004; SOUZA, 2003). Negrete et al. (1996) descrevem a camada lipídica da membrana apical, como a única barreira protetora do urotélio. Entretanto, há evidências de que os GAGs constituam um filme de gel protetor que associada a camada lipídica evita aderência de bactérias e microcristais (ALBERTS et al., 1997; PARSONS; GREENSPAN; MULHOLLAND, 1975). Segundo Hurst et al. (1987) e Parsons et al. (1990), essa proteção também pode ter a função de manter a impermeabilidade do urotélio às moléculas presentes na urina. A penetração de substâncias em decorrência de defeitos qualitativos ou quantitativos na camada gel protetora podem causar lesão tecidual e

8 8 liberação local de neurotransmissores e mediadores inflamatórios (PARSONS et al., 1990). Há ainda evidências de que o processo inflamatório vesical seja mediado por neurotransmissores liberados de fibras aferentes e/ou eferentes, determinando um caráter neurogênico à inflamação vesical, tanto em humanos como nos felinos, por apresentarem o número de fibras nervosas do tipo C e receptores do tipo P, ambos responsáveis pelo mecanismo da dor. A estimulação das fibras do tipo C leva à liberação de neuropeptídios, como a substância P, que, entre dentre outras funções, atua estimulando a degranulação de mastócitos, o que exacerba a estimulação sobre as fibras C, reiniciando o ciclo da dor. Trata-se do mecanismo da inflamação neurogênica. Os felinos e os humanos com CI apresentam um aumento de fibras simpáticas na bexiga, o que reforça a teoria de que o processo inflamatório vesical teria um caráter neurogênico, levando à observação de reincidência e/ou de agravamento dos sintomas ante situações de estresse (BUFFINGTON et al., 1996; RECHE et al., 2004; SOUZA, 2003). 2 Relato do Caso O presente relato refere um felino, fêmea, de um ano e dois meses, não castrado, da raça Persa. Segundo o proprietário a gata apresentava hematúria há mais ou menos dois meses, alimentava-se e ingeria água normalmente, porém, às vezes, urinava fora da caixa de dejetos. Foram realizados exames de ultrassonografia, e se observou alteração na espessura da parede vesical. Na urinálise nenhuma alteração foi identificada, porém devido ao espessamento da parede da bexiga a gata foi tratada com antibioticoterapia, à base de enrofloxacina (5 mg/kg BID, por 14 dias), dieta terapêutica (Royal Canin Urinary ). Mudanças no manejo, como aumento dos sanitários higiênicos, aumento de bebedouros, enriquecimento do ambiente com brinquedos, foram instituídas. O animal apresentou melhora, porém os sinais clínicos de hematúria retornaram algum tempo depois. Iniciou-se novo tratamento com enrofloxacina na mesma dosagem, por um período de 30 dias. Também foi utilizado anti-inflamatório (meloxicam 5 mg/kg SID). A dieta com Royal Canin Urinary foi mantida. O animal apresentou vários episódios de hematúria durante o segundo tratamento. A administração de amitriptilina (1

9 9 mg/kg/dia), por tempo indeterminado, foi então prescrita. Após dois meses de tratamento, o animal cruzou sendo então recomendada a retirada da medicação. Após o parto o animal não mais apresentou sinal de hematúria. 3 Ficha do Animal Espécie Felina Raça Persa Sexo Fêmea Idade - um ano e dois meses Data 12/09/2000 EXAME DE URINA FÍSICO ====== VOLUME: 10,00 ml COR: VERMELHA ODOR: SUI GENERIS ASPECTO: HEMORRÁGICO DENSIDADE: PH: 8,0 QUÍMICO ======= PROTEÍNAS: 300,000 mg % BILIRRUBINA:Negativa GLICOSE: 0,000 mg % UROBILINOGÊNIO: NORMAL CORPOS CETÔNICOS: NEGATIVO SANGUE OCULTO: (++++) NITRITOS: NEGATIVO SEDIMENTOSCOPIA =============== HEMÁCIAS: pc LEUCÓCITOS: 6 pc CILINDROS: AUSENTES CÉLULAS DESCAMATIVAS: RARAS CRISTAIS: AUSENTES OUTROS: FLORA BACTERIANA DISCRETA

10 10 Laudo Ultrassonográfico Total Fígado de contornos definidos, margens regulares, dimensões preservadas, com ecotextura homogênea. Arquitetura vascular preservada. Vesícula biliar repleta por conteúdo anecogênico homogêneo, paredes finas e ecogênicas. Não há evidências sonográficas de alteração em vias biliares extra ou intra-hepáticas. Cavidade gástrica de paredes preservadas, mucosa regular e lume repleto por gás. Alças intestinais de distribuição topográfica habitual, segmentos de alças intestinais com espessura preservada, repleto por conteúdo gasoso. Peristaltismo evolutivo e dentro dos limites da normalidade. Área ou zona pancreática de aspecto sonográfico não individualizável. Baço de contornos definidos, dimensões preservadas e ecotextura mantida. Rins em topografia habitual, de dimensões simétricas, com relações corticomedulares preservadas, ecotextura em cortical preservada. Vesícula urinária em moderada repleção líquida, paredes espessadas e mucosas irregulares. Figura 1 Ultrassonografia

11 11 4 Discussão do Caso Considerando a etiologia da doença, ainda pouco definida e a falta de especificidade dos sintomas, a terapêutica não deve se basear apenas em um medicamento, mas na associação de drogas que atuem para o alívio dos sintomas e em um manejo adequado para evitar o agravamento e/ou a recorrência dos sinais clínicos diante de situações de estresse. O uso de agentes antimicrobianos no tratamento de gatos abacteriúricos com afecções do trato urinário inferior é contra indicado. O uso indiscriminado de antibióticos tem sido responsável pelo aumento da resistência de determinadas cepas bacterianas (ETTINGER; FELDMAN, 1992). A falta de tratamento específico para gatos abacteriúricos com hematúria e disúria tem estimulado muitos pesquisadores a questionar o valor dos agentes antiinflamatórios para a redução da gravidade dos sinais clínicos. Drogas como a amitriptilina, um antidepressivo tricíclico que atua no sistema nervoso diminuindo a liberação de neurotransmissores, que, por sua vez, atuam no mecanismo da dor, e possuem atividade anti-histamínica, diminuindo a degranulação dos matócitos e, por conseguinte, a inflamação vesical, e podem contribuir para a diminuição da inflamação, o que também contribui para a redução da dor neurogênica (BUFFINGTON; CHEW; DIBARTOLA, 1996). Segundo Buffington, Chew e Dibartola (1996), a dosagem de amitriptilina deve ser ajustada para diminuir os efeitos colaterais (aumento de peso e sedação). Recomenda-se a mensuração de enzimas hepáticas antes de se iniciar o tratamento e após um ano do início do tratamento, para assegurar que não haja comprometimento da função hepática. Na experiência dos autores, a amitriptilina é segura, respeitando-se a dosagem, durante um tratamento de até dois anos. Alguns autores têm sugerido que o uso de suplementos orais de GAGs (por exemplo, polissulfato de pentosana) ou precursores de GAGs (por exemplo, N-acetilglicosamina) melhora a camada de GAGs, podendo ser úteis, mas ainda não há evidências publicadas de sua eficácia (GASKELL, 1979).

12 12 Estudo recente, realizado por Barbro M. Wallius et al. (2009), concluiu que gatos tratados com polissulfato de pentosan, não apresentaram diferença significativa na recorrência de sinais clínicos a curto ou longo prazo. De acordo com Osborne et al. (1989), a suplementação de GAGs teria o objetivo de revestir o epitélio vesical, deficiente nesse componente. Dessa forma, sua administração resultaria em um maior aporte de GAGs no epitélio vesical, resultando em uma ação citoprotetora que bloquearia a passagem de urina através do epitélio e a inflamação. Estudos, concluíram que gatos alimentados com dietas úmidas comerciais tinham menos recidivas da doença urinária quando comparado aos gatos que ingeriam a mesma dieta, porém em forma desidratada (BUFFINGTON et al., 1996; SOUZA, 2003). Portanto, embora se desconheça o mecanismo pelo qual a dieta úmida poderia proteger as vias urinárias inferiores desses pacientes, recomenda-se que os gatos com CIF recebam dietas comerciais que proporcionem a formação de urina mais diluída (SOUZA, 2003). Recomendam-se, ainda, medidas para estimular o consumo hídrico, como a instalação de fontes de água e o fornecimento de cubos de gelo com caldo de carne ou caldo de peixe. Modificações ambientais também podem ser benéficas e, para isso, é essencial o conhecimento das características físicas e temperamentais dos felinos, com o objetivo de se obter um manejo adequado. Mesmo sendo facilmente adaptado a pequenos espaços, reproduzir movimentos de caça e realizar brincadeiras é importante no manejo, pois auxilia na atividade física evitando a ociosidade e futura obesidade. Tem-se observado que 35% a 50% dos gatos com CIF, independentemente da terapia e da aparente recuperação, apresentam uma ou mais recidivas, principalmente nos primeiros meses após o episódio inicial (FERNANDEZ et al., 1989). Estudos prospectivos da doença urinária dos felinos puderam evidenciar a cronicidade do processo, associando as recidivas situações estressantes às quais o animal é submetido (BUFFINGTON; CASTON, 1973; CHEW; DIBARTOLA, 1996; CLASPER, 1990).

13 13 5 Conclusão Considerando a origem multifatorial da patogenia da CIF e as recorrentes recidivas, a terapêutica não deve se basear apenas em um medicamento, mas na associação de drogas que atuem na etiologia da doença, no alívio da dor por meio de drogas que bloqueiem o ciclo neurológico e no manejo ambiental, para diminuir as situações de estresse. 6 Referências Bibliográficas ALBERTS, B. et al. Biologia molecular da célula. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, BARBRO M. WALLIUS, ANNA E. TIDHOLM. Journal of Feline Medicine and Surgery. n 11, p BUFFINGTON, C. A. T.; CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P. Interstitial cystitis in cats. Veterinary Clinics of North American Small Animal Practice, v. 26, n. 2, p , BUFFINGTON, C. A. T. et al. Decreased urine glycosaminglycan excretion in cats with interstitial cystitis. The Journal of Urology, v. 155, n. 5, p , CASTON, H. T. Stress and the feline urological syndrome. Feline Practice, v. 4, p , CLASPER, M. A. Case of interstitial cystitis and hunner s ulcer in a domestic shorthaired cat. New Zealand Veterinary Journal, v. 38, n. 4, p , ETTINGER, S. J.; FELDEMAN, E. C. Medicina interna veterinária: moléstias do cão e do gato. 4. ed. São Paulo: Manole, v. 2. FERNANDÉZ, F.; LUERA, M.; PRATS, A. Situación actual del complejo urinario del gato. In: FERNANDÉZ, F. et al. (Org.). Actualidad del complejo urinario del gato. Barcelona: Fundacion Purina, p GAO, X.; BUFFINGTON, C. A. T.; AU, J. L. Effect of interstitial cystitis on drugs absorption from urinary bladder. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, v. 271, n. 2, p , GASKELL, R. M. et al. Studies on a possible etiology for the feline urological syndrome. The Veterinary Record, n. 105, p , HURST, R. E. et al. Functional and structural characteristcs of the glycosaminoglycans of the blader luminal surface. The Journal of Urology, Baltimore, v. 138, p. 433, 1987.

14 14 MESSING, E. M. The diagnosis of intertitial cystitis. Urology, v. 29, n. 4S, p. 4-7, NEGRETE, H. O. et al. Permeability properties of the intact mammalian bladder epithelium. American Journal of Physiology: Renal Fluid Eletrolyte Physiology, Bethesda, n. 271, p , OSBORNE, C. A. et al. Relationship of nutritional factors to the cause, disease and prevention of feline uroliths and urethral plugs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 19, n. 3, p , OSBORNE, C. A.; KRUGER, J. M.; LULICH, J. P. Feline lower urinary tract disorders: definition of terms and concepts. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Pratice, v. 26, n. 2, p , PARSONS, C. L.; GREENSPAN, C.; MULHOLLAND, S. G. The primary antibacterial defense mechanism of the bladder. Investigative Urology, Baltimore, n. 13, p , PARSONS, C. L. et al. Bladder surface glycosaminoglycans: an epithelial permeability barrier. The Journal of Urology, Baltimore, v. 143, p , RATNER, V. Interstitial cystitis: a chronic inflammatory bladder condition. World Journal of Urology, v. 19, n. 3, p , RECHE JR, A. Contribuição do sistema nervoso simpático na etiopatogenia da síndrome urológica felina f. Tese (Doutorado em Clínica Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, RECHE JR, A.; HAGIWARA, M. K. Estudo clínico da doença do trato urinário inferior dos felinos em gatos domésticos de São Paulo. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, v. 35, n. 2, p. 74, RECHE JR, A.; HAGUWARA, M. K. Semelhança entre a doença idiopática do trato urinário inferior de felinos e a cistite intersticial humana. Ciência Rural, Santa Maria, v. 43, n. 1, p , SOUZA, H. J. M. Coletâneas em medicina e cirurgia felina. Rio de Janeiro: L.F. Livros, 2003.