Nº 24, segunda-feira, 14 de março de Nº 1 De 30 de julho de Nº 01, 24 de agosto de 2015

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1 Nº 1 De 30 de julho de 2013 Nº 01, 24 de agosto de 2015 Nº 24, 14 de março de

2 EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - EBSERH Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos Complexo HUPES Rua Augusto Viana, s/n - Canela CEP: Salvador (BA) (71) ALOIZIO MERCADANTE OLIVA Ministro de Estado da Educação NEWTON LIMA NETO Presidente CELSO FERNANDO RIBEIRO DE ARAÚJO Diretor de Atenção à Saúde GARIBALDI JOSÉ CORDEIRO DE ALBUQUERQUE Diretor de Administração e Infraestrutura WALMIR GOMES DE SOUSA Diretor de Controladoria e Finanças JEANNE LILIANE MARLENE MICHEL Diretora de Gestão de Pessoas CRISTIANO CABRAL Diretor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação ANTÔNIO CARLOS MOREIRA LEMOS Superintendente do Complexo HUPES PATRIZIA ALLEGRO RIBEIRO Gerente de Atenção à Saúde do Complexo HUPES LÚCIA BEISL NOBLAT Gerente de Ensino e Pesquisa do Complexo HUPES LÍLIA KÁTIA ANDRADE NUNES Gerente Administrativa do Complexo HUPES 1

3 SUPERINTENDÊNCIA... 3 DELEGAÇÃO... 3 RETIFICAÇÃO... 3 REGIMENTO INTERNO... 4 CAPÍTULO I... 4 CAPITULO II... 4 CAPITULO III... 6 CAPÍTULO VI

4 SUPERINTENDÊNCIA DELEGAÇÃO Portaria nº 037, de 23 de fevereiro de 2016 O SUPERINTENDENTE DO COMPLEXO UNIVERSITÁRIO HOSPITALAR PROFESSOR EDGARD SANTOS, no uso de suas atribuições, que lhe foram conferidas conforme as Portarias n 125/2012 e 961/2014 da EBSERH: Considerando a solicitação da Gerência de Atenção à Saúde para que o Setor de Regulação e Avaliação passe a ser vinculado administrativamente à Divisão Médica; RESOLVE tornar sem efeito a Portaria nº 223/2015 e delegar às atribuições hierárquicas da Gerência de Atenção a Saúde provenientes de sua vinculação direta com o Setor de Regulação e Avaliação em Saúde à Divisão Médica. Antônio Carlos Moreira Lemos RETIFICAÇÃO Retificação de 11 de março de 2016 Na portaria nº 33, de 18 de fevereiro de 2016, publicada no Boletim de Serviço nº 22, do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, de 29/02/2016. Onde lê-se: Fábio Coutinho Leia-se: Fábio Alves Coutinho. Antônio Carlos Moreira Lemos 3

5 REGIMENTO INTERNO REGIMENTO INTERNO SETOR DE REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE DA CONSTITUIÇÃO E DAS FINALIDADES Art. 1º O Setor de Regulação e Avaliação em Saúde SRAS - do Hospital Universitário Professor Edgard Santos Hupes - Universidade Federal da Bahia UFBA filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EBSERH foi estruturado, consoante a Portaria MS n.º 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar PNHOSP no âmbito do Sistema Único de Saúde. Art. 2º O SRAS é responsável pela gestão da oferta de leitos; processamento de informação assistencial; controle, monitoramento, avaliação e ações da contratualização hospitalar com o gestor do SUS, bem como a relação do hospital com a Rede de Atenção à Saúde RAS. DA ORGANIZAÇÃO Art. 3º O SRAS está vinculado hierarquicamente a Gerência de Atenção à Saúde, porém deverá se submeter administrativamente a Divisão Médica, em virtude da delegação de atribuição conferida pela Portaria nº 37/2016. Art.4º São vinculadas hierarquicamente ao SRAS: I A Unidade de Regulação de Leitos; II A Unidade de Regulação Ambulatorial; e III A Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e Avaliação. Art. 5º O SRAS é constituído por uma equipe multiprofissional composta por: I coordenadores; II - médicos(as) reguladores(as); III enfermeiro(a) regulador(a) dos leitos hospitalares; IV enfermeiro(a) regulador(a) das atividades ambulatoriais; V médicos(as) auditores (auditoria clínica); VI enfermeiros(as) auditores (auditoria interna); 4

6 VII assistente social; VIII secretário(a); IX assistente administrativo; e X estatístico(a); Art. 6º Os componentes do SARS serão alocados em 7(sete) grupos: I grupo executivo hospitalar; II grupo executivo ambulatorial; III grupo executivo de regulação; IV grupo executivo de monitoramento assistencial; V grupo executivo de auditoria; VI grupo administrativo; e VII grupo consultivo. Art. 7 São requisitos necessários para o cargo de chefia e/ou coordenação das unidades: I Formação superior completa; II Título e/ou experiência comprovada em Gestão em Saúde, Gestão Hospitalar, Planejamento em Saúde, SUS e Políticas de Saúde, Gestão da Clínica, Administração Pública e Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde. III Conhecimento sobre os Sistemas de Informação em Saúde de alimentação obrigatória: Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/ SUS), Sistema de Informação Hospitalar (SIH/ SUS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e Sistema Integrado de Monitoramento Execução e Controle (SIMEC), e outros. 1 Habilidades necessárias: I capacidade de liderar, de trabalhar em equipe, de mediar conflitos, de estabelecer processos de comunicação, negociar e tomar decisões. 2 Características exigidas: I Comportamento ético; II Proatividade; III Bom relacionamento interpessoal ; 5

7 DA COMPETÊNCIA Art. 8 Ao Chefe do SRAS compete: I Organizar a estrutura necessária ao desenvolvimento das atividades de Regulação Assistencial e Avaliação em Saúde, incluindo constituição, capacitação e organização da equipe, bem como da estrutura física e tecnológica; II Organizar as atividades, constituir e capacitar as equipes; III Articular com as estruturas regulatórias do SUS, a disponibilidade de ações e serviços, pelos gestores Estadual e Municipal do SUS, aprimorando a regulação do acesso; IV Estruturar e organizar os processos de trabalho do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME); V Elaborar e monitorar os fluxos para o funcionamento das unidades; VI Implementar processos regulatórios intra-hospitalares, voltados à garantia de acesso e serviços ofertados; VII Definir o acesso de pacientes ao hospital mediante elaboração de agendas, conforme programação contratualizada; VIII Implementar mecanismos de gestão da oferta de leitos, consultas e SADT Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapêutica atendendo às necessidades assistenciais, conforme capacidade instalada e programação contratualizada; IX Elaborar, implantar e operacionalizar os protocolos de regulação assistencial de maneira articulada com a Divisão de Gestão do Cuidado, considerando os critérios de priorização de riscos; X Municiar e atualizar os dados dos sistemas SIMEC/SISREHUF, SCNES, SIA, SIH, SISREG e SISRCA ou outros que vierem a substitui-los, com o envio regular do processamento aos gestores do SUS; XI Participar em conjunto com a Divisão de Gestão do Cuidado, da organização do fluxo assistencial intra-hospitalar, a partir das ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor do SUS; XII Implementar estratégias de qualificação do registro das informações de produção ambulatorial e hospitalar; XIII Monitorar os Procedimentos Operacionais Padrão (POP s) para preenchimento de prontuários, com a participação do núcleo docente e equipe multiprofissional; 6

8 XIV Garantir o processo de revisão dos prontuários bem como laudos para emissão de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC); XV Assegurar-se da revisão sistemática de contas médicas incluindo a avaliação das internações e procedimentos ambulatoriais (Auditoria Clínica); XVI Enviar, sistematicamente, ao setor de orçamento e finanças as informações financeiras aprovadas de produção ambulatorial e hospitalar; XVII Monitorar e avaliar a produção/aprovação ambulatorial e hospitalar com vista à qualificar à informação e otimizar recursos; XVIII Monitorar e avaliar indicadores de desempenho da regulação assistencial e da contratualização com o gestor do SUS; XIX Definir metodologia, indicadores e padrões para análises quantitativa e qualitativa; XX Elaborar relatórios de acompanhamento das metas contratualizadas com o gestor do SUS, e discutí-las com a equipe de governança do hospital; XXI Disponibilizar informações estratégicas para a tomada de decisão pela governança para as questões relacionadas à contratualização hospitalar; XXII Implantar Contratos Internos de Gestão conforme estabelecido na Politica Nacional de Atenção Hospitalar PNHOSP com vista ao cumprimento das metas contratualizadas com o gestor do SUS; XXIII Articular mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde RAS com vista à continuidade do cuidado; XXIV Participar do processo de construção, avaliação e adequação dos protocolos de regulação adotados pelos gestores do SUS; XXV Promover ações de educação permanente para qualificação da regulação assistencial; XXVI Coordenar, acompanhar e conduzir as diretrizes e objetivas da política de saúde preconizada para o hospital; XXVII Coordenar, estimular e acompanhar as ações desenvolvidas pelas coordenações da Unidade de Regulação de Leitos, Unidade de Regulação da Assistência Ambulatorial e Unidade de Monitorização e Informação em Saúde, objetivando a integração, a eficácia e a eficiência da organização; XXVIII Promover articulação com órgãos afins para o desenvolvimento do trabalho, visando à eficácia e a eficiência da organização. 7

9 XXIX Implantar, implementar, monitorar e avaliar indicadores assistenciais e gerenciais, e divulgá-los; XXX Realizar e monitorar as solicitações de habilitação e credenciamento das políticas do SUS, no âmbito hospitalar e ambulatorial; XXXI Participar da elaboração e monitorar o contrato de gestão do SUS (contratualização) ambulatorial e hospitalar; XXXII Elaborar relatórios, analisar e divulgar internamente os resultados da produção enviando-os aos coordenadores, chefes e gerentes. Unidade de Regulação de Leitos Art. 9 Competências dos coordenadores das Unidades 1 Ao Coordenador da Unidade de Regulação de Leitos, unidade destinada a atender às solicitações para internamento dos pacientes procedentes do ambulatório do Hupes, e da Central de Regulação Estadual, de acordo com a capacidade instalada e o perfil assistencial da organização, compete: I Estar ciente de todos os leitos disponíveis na instituição e suas destinações; II Ser responsável pela priorização das transferências dos pacientes da Unidade de Pronto Atendimento para as Enfermarias e Centros de Terapia Intensiva (CTIs), conforme a classificação de risco, em comum acordo com as equipes médicas; III Ser responsável pela ocupação de leitos em prioridade para os pacientes provenientes dos CTIs, Salas de Recuperação Pós-Anestésica e Pronto Atendimento; IV Realizar articulação continua com o Serviço de Regulação de Leitos do Estado, informando disponibilidade dos leitos, e realizar as articulações necessárias para atender às solicitações da Central Estadual de Regulação; V Coordenar a admissão dos pacientes para procedimentos eletivos nas respectivas enfermarias, de acordo com a solicitação e comunicação prévia das equipes responsáveis; VI Monitorar sistematicamente o processo de internamento de pacientes cirúrgicos, mediante critérios pré estabelecidos; VII Manter sistema de regulação de leitos SISREG atualizado com lançamento prévio das solicitações e acompanhamento da autorização de todos os internamentos solicitados e realizados, e os lançamentos das saídas dos pacientes; VIII Manter registros no sistema interno de informação hospitalar atualizados com os dados da admissão e saídas dos pacientes; IX Orientar, colaborar e articular processos de mutirões em saúde e campanhas de procedimentos, conforme os fluxogramas e POPs padronizados do Complexo HUPES; 8

10 X Implementar processos regulatórios intra-hospitalares, voltados à garantia de acesso às ações e serviços ofertados; XI Implementar mecanismos de gestão da oferta de leitos, tendo em vista as necessidades assistenciais, a oferta, a capacidade instalada, o perfil assistencial e programação contratualizada; XII Participar, conjuntamente com a Gerencia de Atenção à Saúde, da organização do fluxo assistencial intra-hospitalar, a partir do conjunto de ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor do SUS; XIII Implementar mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da RAS, com vista à continuidade do cuidado; XIII Participar do processo de construção, avaliação e adequação dos protocolos de regulação adotados pelos gestores do SUS; XIV Articular a disponibilização de ações e serviços com as estruturas regulatórias do SUS, aprimorando a regulação do acesso; XV Monitorar a capacidade dos leitos ativos diariamente e informar à chefe do SRAS relatando as inconformidades; e XVI Realizar o controle na liberação do Formulário de Declaração de Óbito. Da Unidade de Regulação Ambulatorial 2 Ao Coordenador da UNIDADE DE REGULAÇÂO AMBULATORIAL, unidade destinada à regulação do acesso para assistência ambulatorial dos pacientes do HUPES e procedentes da Central de Regulação Municipal, para consultas especializadas e procedimentos de SADT, compete: I Organizar a regulação de consultas, exames e terapias no Ambulatório Magalhães Neto (AMN); II Monitorar e facilitar os fluxos de consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, e corrigir suas inconsistências; III Interagir com a Unidade de Regulação de Leitos na otimização do fluxo para internações clínicas e cirúrgicas; IV Implementar mecanismos de gestão da oferta de consultas e SADT na RAS tendo em vista as necessidades assistenciais, a oferta e a programação contratualizada; V Participar, conjuntamente com a Divisão de Gestão do Cuidado, da organização do fluxo assistencial ambulatorial, a partir do conjunto de ações e serviços de saúde contratualizados com o gestor Municipal do SUS; 9

11 VI Elaborar, implantar e operacionalizar os protocolos de regulação assistencial de maneira articulada com a gestão do cuidado e harmonizá-la com os critérios de priorização de riscos e vulnerabilidades adotados pelo hospital; VII Implementar mecanismos de contrarreferência dos usuários aos demais pontos de atenção da RAS, com vista à continuidade do cuidado; Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e Avaliação 3 Ao Coordenador da Unidade de Processamento da Informação, Monitoramento e Avaliação, unidade destinada a implementar e monitorar os processos de informação e registros relacionados à assistência prestada aos pacientes assistidos no HUPES, no âmbito hospital e ambulatorial, de acordo com a capacidade instalada e o contrato de gestão, compete: I Estruturar, organizar, operacionalizar o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME); II Registrar, atualizar e processar os sistemas SIMEC/SISREHUF, SCNES, SIA, SIH, SISREG e SISRCA ou outros que vierem a substitui-los, e enviar regularmente o processamento ao gestor de saúde; III Implementar estratégias de qualificação do registro das informações de produção ambulatorial e hospitalar; V Implementar processo de revisão dos prontuários e laudos para emissão de AIH e de APAC; VI Coordenar a auditoria das contas hospitalares, assegurando o adequado faturamento das internações e procedimentos ambulatoriais; VII Coordenar a auditoria clínica, através do acompanhamento das internações e procedimentos ambulatoriais; VIII Monitorar e avaliar indicadores de desempenho da contratualização hospitalar com o gestor do Sistema Único de Saúde - SUS; IX Monitorar e avaliar as metas da contratualização hospitalar com o chefe do SRAS, em consonância com as definições estabelecidas no âmbito da Comissão de Acompanhamento da Contratualização (CAC); e X Elaborar relatórios de acompanhamento das metas contratualizadas, e discutir com o chefe; Disposições Finais Art. 10 A Gerência Administrativa proporcionará a infraestrutura necessária a assegurar o suporte técnico, científico e operacional, indispensáveis à eficiência do SRAS. 10

12 Art. 11 O SRAS, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos. Art. 12 Os casos omissos serão resolvidos pelo SRAS, em conformidade com a Superintendência. Art. 13 Este Regimento entra em vigor na data de sua publicação. Salvador, 23 de fevereiro de Antônio Carlos Moreira Lemos Superintendente HUPES-UFBA/EBSERH 11