CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL SELMA CAVALCANTE

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1 Centro de Estudos de Terapia Cognitivo-Comportamental CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL SELMA CAVALCANTE A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO SÃO PAULO 2016

2 SELMA CAVALCANTE A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Trabalho de conclusão de curso de Especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Prof.ª Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins SÃO PAULO 2016

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. CAVALCANTE, Selma. A eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de Estresse Pós- Traumático. revisão bibliográfica f. + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) Orientação: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon 1. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. 2. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO I. Cavalcante, Selma. II. Alarcon, Renata Trigueirinho.

4 Selma Cavalcante A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer Prof. Título Parecer Prof. Título São Paulo, de de.

5 A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo (Albert Einstein)

6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos aqueles que se esforçam em minimizar o sofrimento das pessoas.

7 AGRADECIMENTOS Sou muito grata a Eliana M. Martins e ao Élcio Martins pela oportunidade de fazer esta especialização com eles, pelos ensinamentos, dedicação e incentivo. Aos professores, pelo conhecimento compartilhado. Aos meus colegas de turma, pela troca de informações e momentos compartilhados. A minha orientadora Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon pelas orientações e incentivo ao realizar meu trabalho de conclusão de curso. A Unifesp e a Bireme por disponibilizar material de pesquisa. A minha mãe e principalmente ao meu marido, pela colaboração, apoio, incentivo e companheirismo.

8 RESUMO O presente trabalho investigou a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) por meio de uma revisão bibliográfica disponível nas bases de dados Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. Foram encontrados estudos com idioma em inglês; estudos piloto, randomizados e estudos de caso especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC no TEPT e com data a partir do ano de Foram observados em todos os estudos, significativa melhora dos sintomas ou a remissão do TEPT. Com base nestas pesquisas, fica comprovado cientificamente que a TCC mostrou-se eficaz para o tratamento do TEPT. Foi observada melhoria ou remissão dos sintomas de TEPT em estudos sem o rigor daqueles randomizados, em que, o número de sessões foi adaptado às necessidades de cada paciente. Notou-se que estudos realizados no oriente, com a adaptação do protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com TEPT, contribuíram para a eficácia do tratamento. Foram observados dois estudos da aplicação da TCC via internet, os quais utilizaram sites para fornecer materiais e comunicação através de meios eletrônicos. Foram realizados com o objetivo de reduzir as barreiras e possibilitou que as pessoas que vivem em áreas rurais, de difícil acesso e lugares onde não há profissionais recebessem tratamento, que se mostrou eficaz. As técnicas mais utilizadas foram a psicoeducação, exposição ao vivo e imaginária, reestruturação cognitiva e relaxamento progressivo. Palavras-Chave: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of posttraumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.

9 ABSTRACT This study investigated the efficacy of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the treatment of Stress Disorder Posttraumatic stress disorder (PTSD) through a literature review available in Scielo databases Lilacs, Medline, Pubmed and Capes Periodicals. Studies were found with language in English; pilot, randomized studies and case studies specifically on the technical and / or the effects of CBT for PTSD, and date from the year They were observed in all studies, significant improvement of symptoms, or remission of PTSD. Based on this research, it is scientifically proven that CBT was effective for the treatment of PTSD. Was observed improvement or remission of PTSD symptoms in studies without the rigor of those randomized in that the number of sessions has been adapted to the needs of each patient. It was noted that studies conducted in the east, with the adaptation of the protocol culture and language in order to treat people with PTSD, contributed to the effectiveness of treatment. We observed two studies of the application of CBT via the Internet, which used sites to provide materials and communication via electronic media, conducted in order to reduce barriers to care for people with this disorder and enabled people living in rural areas, difficult to access and places where there are no professionals receive treatment that was effective. The most used techniques were psychoeducation, live exhibition and imaginary, cognitive restructuring and progressive relaxation. Keywords: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of post-traumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.

10 LISTA DE TABELAS TABELA 1: RESULTADOS...24

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...35 ANEXOS...37

12 11 1 INTRODUÇÃO Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- V-TR; Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2014), o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) está associado a níveis elevados de incapacidades sociais, profissionais e físicos, bem como a custos econômicos consideráveis. Além disso, indivíduos que apresentam o TEPT são 80% mais propensos do que aqueles que não têm o transtorno a ter sintomas de pelo menos outro transtorno mental como: Depressão Maior (48%), Distimia (22%), Transtorno de Ansiedade Generalizada (16%), Fobia Simples (30%), Fobia Social (28%), Abuso de Substâncias (73%) e Transtorno de Ansiedade Social (31%) Kesller, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson (1995) apud Rangé et al., (2011). Conforme Caminha,R.M. (2011), a descrição deste transtorno segundo registros históricos começou em meados do século XIX, quando Eulemberger, um médico alemão, definiu como trauma psíquico a reação a gritos e medo que ocorre após um grande trauma. Foi somente em 1980 que o conceito de TEPT foi introduzido no DSM-III-APA (KNAPP et al.,2004). Conforme o DSM-V-TR (2014), o TEPT pode ocorrer a partir do primeiro ano de vida. Os sintomas manifestam-se dentro de três meses após o trauma, mas pode ter uma expressão tardia no que se refere a satisfazer plenamente os critérios. A prevalência de TEPT nos Estados Unidos aos 75 anos é de 8,7%. Na Europa, na Ásia, na África e América Latina a prevalência é de 0,5 a 1,0%. No Brasil, Berger, Marques, Fontenelle, Kinrys e Mendlowicz (2007) mostraram prevalência de 5,6% para TEPT total e 15% para TEPT parcial em 234 bombeiros. Maia e colaboradores (2007) observaram a prevalência de 8,9% em 115 policiais do estado de Goiás e 16% preenchiam os critérios para TEPT parcial (RANGÉ, Bernard, et al., 2011). No Brasil, não convivemos com o terrorismo e guerras, no entanto, o TEPT neste país está relacionado à violência urbana - causada pela desigualdade social, enchentes e desabamentos, pelo tráfico de drogas e acidentes de trânsito, bem como com catástrofes e abuso sexual. Os sintomas são graves e intensos e comprometem as funções ocupacionais e sociais das pessoas com TEPT, que podem parar de trabalhar, sair, se relacionar, resultando em alguns casos, em

13 12 separações conjugais, dependência de familiares ou amigos para realizar atividades rotineiras, sobrecarregando estes, e ainda, geram gastos governamentais para manter financeiramente pessoas com este transtorno (RANGÉ,Bernard, et al., 2011). Os Critérios diagnósticos para TEPT conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais V é citado a seguir. Eventos traumáticos do Critério A, sofridos diretamente, incluem: exposição a guerra como combatente ou civil, ameaça ou ocorrência real de agressão física como por exemplo: ataque físico, assalto, furto e abuso físico infantil, ameaça ou ocorrência real de violência sexual, sequestro, ser mantido refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra, desastres naturais ou perpetrados pelo homem e acidentes automobilísticos graves. Para eventos testemunhados, incluem: observação de ameaça de lesão real grave, morte natural, abuso físico ou sexual de outra pessoa em virtude de agressão violenta, violência doméstica, acidente, guerra ou desastre ou catástrofe médica envolvendo um filho. A exposição indireta por ter conhecimento do evento limita-se a experiências que afetam parentes ou amigos próximos e experiências violentas ou acidentais e incluem ataque pessoal violento, suicídio, acidente grave e lesão grave. O critério B refere a presença de sintomas intrusivos associados ao evento traumático como, lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias, sonhos angustiantes recorrentes, reações dissociativas, sofrimento psicológico intenso e reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos. Conforme o Critério C, o individuo evita de maneira persistente e faz esforços deliberados para evitar estímulos associados ao trauma. Alterações negativas em cognições ou no humor conforme Critério D, apresenta-se pela incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático; Crenças ou expectativas negativas exageradas e persistentes a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo. Crenças como, Sou mau, Não devo confiar em ninguém, O mundo é perigoso, Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre, Sempre tive pouco discernimento, Não se pode confiar em figuras de autoridade, Nunca mais poderei confiar em ninguém ; Distorções cognitivas persistentes a respeito das causas do evento traumático levam o individuo a culpar-se ou culpar a outros. Distorções como: É culpa minha ter sido abusada pelo meu tio ; Estado de humor negativo persistente como, medo, raiva, culpa, vergonha; Interesse ou participação notadamente menor em atividades que antes eram prazerosas; Alheio ou isolado de outras pessoas; Incapacidade persistente de sentir emoções positivas como felicidade, alegria, satisfação ou emoções associadas a intimidade, ternura e sexualidade. O Critério E refere a alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático como comportamento irritadiço e surtos de raiva, comportamento imprudente ou autodestrutivo, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, problemas de concentração, perturbação do sono (DSM-V, p.271). É extremamente necessário o desenvolvimento de tratamentos para o TEPT, bem como testar a eficácia destes.

14 13 Há vários estudos sobre a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o tratamento do TEPT em diferentes tipos de eventos sofridos por pessoas que desenvolveram o TEPT. 1.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Nos anos 60 e 70 alguns adeptos da psicanálise e do behaviorismo radical se afastaram desenvolvendo uma visão mais cognitiva como, por exemplo, Albert Ellis, influenciou os primeiros trabalhos de Beck com depressão. Albert Brandura escreveu o livro Princípios de Modificação do Comportamento (1969) e Teoria da Aprendizagem (1971) documentando a necessidade de uma melhor compreensão dos processos cognitivos cruciais a aquisição e regulação do comportamento. Michael Mahoney tentava avaliar a teoria e as provas relevantes para condicionamento e modelos cognitivos da aprendizagem, definindo a cognição como construto mediacional. Seligman realizou estudos desenvolvendo o Modelo do Desamparo Aprendido (1967/70), relevante para processos psicológicos na depressão. Outros no campo foram expressando opiniões semelhantes na época, e uma polaridade começou a desenvolver dentro de terapia de comportamento em torno da questão da cognição. O termo cognição inclui ideias, atribuições, crenças, imagens, construtos pessoais, expectativas. São padrões complexos de significado que contêm pensamentos, emoções e comportamentos. Beck, Aaron T. desenvolveu inicialmente a terapia cognitiva para tratar depressão, mas também é utilizada para tratar transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, transtorno de estresse póstraumático, transtorno de personalidade, esquizofrenia, abuso de substâncias, dor crônica, entre outros (BECK, J.S. 2013). A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, educativa, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais. O modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional, que influencia o humor e o comportamento, seja comum a todos os distúrbios psicológicos. Uma

15 14 avaliação mais realista pode mudar o pensamento e com isso melhorar o humor e modificar o comportamento, podendo haver uma melhora duradoura com a modificação de crenças disfuncionais (BECK J.S, 2013). A terapia cognitiva trabalha com a identificação e reestruturação cognitiva dos pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares resultando em um processamento de informações mais preciso e flexível. Os pensamentos automáticos são espontâneos, repetitivos, sem avaliação da sua veracidade e são facilmente identificados pelo paciente. As crenças intermediárias são pressupostos e regras criadas pelo individuo funcionando de forma a protegê-lo da ativação de suas crenças nucleares. As crenças nucleares são rígidas e inflexíveis e difíceis de serem acessadas e modificadas e são resultantes da interação de fatores genéticos e da percepção de si mesmo, do outro e do mundo. Se constroem e se formam desde a infância e se fortalecem ao longo da vida moldando como se percebe e interpreta os eventos. As crenças nucleares disfuncionais podem ser crenças de desamparo, de desamor e de desvalor. A TCC tem como último objetivo modificar as crenças nucleares disfuncionais para alcançar mudanças duradouras (KNAPP, 2004). O presente estudo tem como propósito avaliar os resultados da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de estresse pós-traumático em alguns dos diversos eventos traumáticos citados no Critério A do DSM-V.

16 15 2 OBJETIVO Verificar, por meio de revisão bibliográfica, a eficácia da terapia cognitivocomportamental para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) por diversos tipos de eventos.

17 16 3 METODOLOGIA O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura. Os artigos foram identificados nas seguintes bases de dados: Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes.. Foi pesquisada a combinação das seguintes expressões em inglês: effectiveness of cognitive behavioral therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder; cognitive behavioral therapy; post-traumatic stress disorder; cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder. Os critérios de inclusão dos artigos foram: idioma português e inglês; estudos piloto, randomizados e estudos de caso especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC no TEPT, e com data a partir do ano de Foram excluídos estudos de revisão bibliográfica. Foram encontrados 53 artigos, mas, somente 11 artigos atenderam especificamente os critérios. A pesquisa foi estendida para as referências bibliográficas indicadas no curso.

18 17 4 RESULTADOS O estudo de Bryant et al., (2011), mostra o resultado do estudo randomizado em que 28 pessoas participaram, ainda sob ameaça dos ataques terroristas. Destes, 16 pessoas foram tratadas com TCC e 12 pessoas com TAU (Tratamento Usual). Foram realizadas entrevistas para TEPT (Simptom Scale), aplicados Inventário de Beck para depressão e Inventário de Luto Complicado. A TCC resultou em maior redução dos sintomas de TEPT, depressão e luto do que o TAU. Dos pacientes tratados com TCC 75% obtiveram um alto grau de funcionamento no final, enquanto que os tratados com TAU obtiveram apenas 33%. As evidências sugerem que o tratamento com TCC pode ser bem sucedido mesmo quando as pessoas ainda estão sob ameaça e mostram também que pessoas da saúde mental podem ser treinadas em TCC e realizar eficientemente o trabalho em ambiente não-ocidental. Os participantes da TCC receberam oito sessões individuais de sessenta minutos com técnicas de educação sobre o trauma, gestão da ansiedade, exposição repetida às memórias do trauma, exposição ao vivo às situações evitadas e reestruturação cognitiva para modificar pensamentos catastróficos através de questionamento socrático e evidências porém, reconhecendo as ameaças realistas de ataques terroristas, relaxamento muscular progressivo, relaxamento tailandês e controle da respiração. A terapia foi conduzida por psicólogos tailandeses e enfermeiros da psiquiatria, os quais foram treinados a usar um manual de tratamento durante 12 meses. Nenhum dos participantes do TAU recebeu reestruturação cognitiva, terapia de exposição e gestão da ansiedade (BRYANT et al., 2011). O estudo de Bryant et al., (2011) cita ainda que os pacientes reconheceram ser útil aceitar um nível baixo de risco para manter algum nível de funcionamento, como por exemplo, ir ao mercado. O fato de não ter havido desistências e efeitos adversos constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica, mesmo em um contexto de contínuos ataques terroristas contrariando a noção de que a terapia de exposição não pode ser aplicada em pessoas com ansiedade resultante de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al., 2002) apud Bryant et al., (2011). A capacidade da TCC ser implementada com sucesso em uma cultura nãoocidental, levando em conta os pontos fortes da cultura. É citada no estudo a limitação de apresentar uma amostra pequena devido ao contexto perigoso.

19 18 O objetivo do estudo de Levitt et al., (2007), foi avaliar a eficácia da aplicação flexível do manual de TCC focado no trauma para os sobreviventes do ataque terrorista ao Word Trade Center(WTC) em Nova York, no dia 11 de Setembro de O Estudo avaliou os resultados obtidos com pessoas vítimas do ataque terrorista tratados segundo o protocolo do manual STAIR/MPE com os resultados obtidos com o mesmo protocolo de tratamento para mulheres que sofreram abuso na infância no Ensaio Clínico Randomizado (ECR) por Cloitre et al., (2002), o qual, preencheu todos os requisitos para ECR. Neste estudo foram avaliados os benefícios do manual de tratamento utilizado, o potencial e a facilidade na utilização deste pela comunidade de saúde mental com pouco ou nenhum conhecimento de TCC. A aplicação do manual foi conduzida de maneira flexível, variando o número das sessões de acordo com a necessidade do paciente e por este motivo, a média foi de 23 sessões (LEVITT et al., 2007). O estudo cita que o tratamento é altamente aplicável ao trauma em massa e relevante para os inúmeros problemas psicossociais dos sobreviventes; o tratamento não exige treinamento extensivo para ser eficaz; o tratamento é substancialmente positivo e benéfico; o manual STAIR/MPE é abrangente e suficientemente flexível para ser usado em populações com traumas diferentes. As principais técnicas deste manual são a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição (LEVITT et al., 2007). O estudo de Dorrepaal, et al., (2010) testa um protocolo de tratamento em grupo com a finalidade de tratar sequelas a longo prazo do abuso de crianças, ou seja, o TEPT Complexo. Visa melhorar o tratamento, que é baseado em evidências, por usar a psicoeducação e intervenções cognitivas comportamentais. Além dos sintomas do TEPT, o TEPT Complexo inclui problemas que afetam a regulação (por exemplo, alteração entre raiva e vazio afetivo e comportamento de risco), memória e atenção, autopercepção (sentimentos de culpa e vergonha, eu danificado), as relações interpessoais (por exemplo, incapacidade de confiar nas pessoas), somatização e sistemas de significado (por exemplo, perda da fé e desesperança) (HERMAN, 1992 apud DORREPAAL at al., 2010). Todas as pessoas participantes sofreram abuso na infância sendo que 72% por abuso físico por parentes, 69% abuso sexual pelo pai e 44% por ambos. O abuso era crônico em 83% dos indivíduos com inicio aos 6 anos e duração de 11

20 19 anos, aproximadamente. O abuso foi caracterizado como 57% intrafamiliar; 60% com penetração; 70% crônico; 50% mais que um autor; inicio em média aos 7 anos; duração em média 7 anos; 75% dos participantes haviam sofrido abuso físico ou sexual também na idade adulta (DORREPAAL et al., 2010). O objetivo do estudo de Duffy et al., (2007), foi avaliar a eficácia da TCC para o TEPT, (segundo o protocolo oferecido pelo Centro da Irlanda do Norte para Trauma e Transformação) relacionado com o terrorismo e outros conflitos civis na Irlanda do Norte. A amostra consistiu em 58 participantes com idade média entre 5 anos à 32 anos. Destes, 29 (10 mulheres) pessoas receberam tratamento com TCC individual durante 12 semanas com 1 sessão por semana e as outras 29 (13 mulheres) pessoas ficaram em uma lista de espera por 12 semanas e depois disso, receberam tratamento com TCC. Os pacientes podiam ter mais sessões além das 12, caso o terapeuta indicasse. Do total de pacientes, 27 tiveram sessões adicionais, e a melhoria geral nos escores para o TEPT, depressão e funcionamento social foram maiores do que os observados nos que tiveram 12 semanas de tratamento. O programa de tratamento é descrito em detalhes por Ehlers e Clark (2004) apud Duffy, et al., (2007). O modelo cita três fatores que parecem prolongar a doença: avaliação excessivamente negativa do evento traumático ou suas sequelas, perturbação da memória autobiográfica e disfunção cognitiva e comportamental. A terapia foi conduzida por 5 terapeutas, destes, 3 tinham ampla formação e experiência e 2 tinham pouca experiência. Os pacientes que receberam tratamento mostraram reduções significativas e substanciais nos sintomas de TEPT e depressão e no funcionamento social (DUFFY et al., 2007). O estudo de Otto, et al., (2003), teve o objetivo de avaliar a eficácia da TCC combinada com a Sertralina para o TEPT. A amostra consistiu em 10 pessoas com TEPT, destas, 5 pessoas foram aleatoriamente indicadas para receber 10 sessões de TCC em grupo e Sertralina e 5 pessoas para receber somente Sertralina. Todos os pacientes do estudo eram mulheres, com idade media de 47,2 anos. As técnicas enfatizadas foram psicoeducação sobre o TEPT, diferença entre sintomas do TEPT e medos culturalmente distintos de morte ou invalidez, exposição a sensações somáticas associadas ao TEPT e ansiedade através da exposição interoceptiva, exposição a memórias de eventos específicos e ensaio de estratégias de aceitação emocional e enfrentamento cognitivo, relaxamento muscular progressivo, respiração diafragmática, autocuidado, eventos agradáveis.

21 20 O tratamento combinado foi mais benéfico do que o tratamento apenas com a Sertralina, sendo observada grande melhora dos sintomas do TEPT e sintomas associados, em comparação com uma modesta melhora no tratamento somente com Sertralina. Observou-se que um programa de TCC enfatizando informações, terapia de exposição e reestruturação cognitiva pode ser com êxito modificado para os refugiados de língua Khmer (OTTO et al., 2003). O estudo de Lowinger e Rombom, (2012), teve como objetivo avaliar a eficácia da TCC para tratar o TEPT em 96 trabalhadores do trânsito em Nova Yor1k. Foram avaliados 10 sintomas: flashback, medo, hipervigilância, vacância, depressão, aflição, inabilidade, problemas do sono, dificuldade de concentração e fadiga. Os resultados indicaram melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última sessão. Indicaram que o flashback, medo hipervigilância, vacância, depressão, distúrbios do sono, e concentração melhoraram da primeira ao meio das sessões e que a melhora continuou para os sintomas de flashback, depressão e distúrbios do sono durante todo tratamento. Sintomas que melhoraram somente do meio à última sessão foram aflição e inabilidade. A fadiga não melhorou ao longo do tempo. O estudo sugere que a TCC é eficaz para a redução da maioria dos sintomas do TEPT nestes trabalhadores. O objetivo do estudo de Spence, et al., (2011) foi avaliar a eficácia do tratamento do TEPT com a TCC via internet com a intenção de reduzir as barreiras aos cuidados. Neste estudo são citadas pesquisas que indicam que apesar da TCC ser eficaz no tratamento do TEPT, apenas uma minoria procura tratamento, por causa do estigma, custos, pela falta de profissionais de saúde mental, treinados e opiniões pessoais sobre tratamento. O estudo indica ainda, que a internet, permite fornecer materiais de tratamento através de sites, comunicação com um profissional via e- mail, telefone e outros meios eletrônicos (SPENCE et al. 2011). Foram selecionados 44 participantes com idade média de 42,6 anos que preencheram todos os critérios para TEPT; estes foram aleatoriamente direcionados ao grupo que receberia TCCI (via internet) e ao grupo controle (lista de espera); dois participantes saíram do estudo, ficando apenas 19 pessoas no grupo controle. Os participantes do grupo de tratamento experimentaram vários tipos de traumas, tendo sido pessoalmente ou testemunhado, por mais de 50%; agressão física 74%; agressão sexual 57%; experiência sexual indesejada 70%; acidentes no transito

22 21 52%; e outras experiências estressantes 52%. Não houve diferença dos eventos traumáticos do grupo de tratamento em comparação com o grupo controle (SPENCE et al., 2011). O programa continha sete lições incluindo tarefas como por exemplo: resumo e trabalho de casa para cada lição; fórum de discussão on-line, moderado pelo terapeuta; lembrete e notificação automática por s; e mensagens instantâneas. Os participantes do grupo controle receberam adicionalmente recursos escritos sobre assertividade, gestão da raiva, pânico, estratégias para melhorar o sono, dieta, exercício, redução de álcool e drogas, exemplo de hierarquia de exposição e informações para agendamento de atividades comportamentais. O conteúdo das lições consistia em psicoeducação do trauma e do TEPT, instruções de controle dos sintomas físicos e estilo de vida saudável, princípios básicos de TCC, educação e orientação sobre exposição gradual a situações temidas, educação e orientação sobre exposição imaginária, educação e orientação sobre como desafiar crenças disfuncionais e informações de prevenção de recaída (SPENCE et al., 2011). Embora o objetivo deste estudo tenha sido verificar a eficácia de um novo programa de TCCI para o tratamento do TEPT, os resultados mostraram que a TCCI é eficaz no tratamento de TEPT. O objetivo do estudo de Schnurr, et al., (2007), foi comparar a exposição prolongada da TCC com a TCP (Terapia Centrada no Presente) para o tratamento do TEPT. As participantes foram recrutadas em centros médicos, centros de aconselhamento e reajuste, e de um hospital militar. Foram aleatoriamente designadas para receberem exposição prolongada com TCC 141 mulheres e para receberem TCP 143 mulheres em 10 sessões semanais de 90 minutos. As mulheres que participaram estavam na ativa ou eram veteranas. As participantes foram expostas a uma média de 10 tipos de traumas ocorridos muito antes deste estudo. O mais comum e com maior índice, foi o trauma sexual, seguido por agressão física e exposição em zona de guerra (SCHNURR et al., 2007). No tratamento de exposição prolongada a paciente foi convidada a recontar um evento traumático repetidamente até que diminuísse a resposta emocional da paciente. As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre as reações comuns ao trauma, treino da respiração, recontagem repetida, exposição imaginária, lição de casa (ouvir uma gravação do relato feito durante a sessão), e discussão de

23 22 pensamentos e sentimentos relacionados a exercícios de exposição (SCHNURR et al., 2007). A exposição prolongada, segundo o estudo, foi usada para melhorar o processamento emocional do evento traumático, distinguir memórias e situações associadas ao evento, aprender que podem lembrar-se dos eventos e tolerar o desconforto, pois, estes diminuem com o passar do tempo. O estudo explica que, quando o paciente enfrenta situações temidas ou memórias e tenta evitá-las, o terapeuta pode reconhecer seus sentimentos, mas lembra-lo que evitar as situações temidas ou memórias, reduz a ansiedade, em curto prazo, mas mantêm o medo e não aprendem que estas, não são perigosas (SCHNURR et al., 2007). Os resultados mostraram que a TCC com exposição prolongada foi mais eficaz do que a TCP para tratamento de mulheres veteranas da ativa com TEPT (SCHNURR et al., 2007). O estudo de Sezibera, et al., (2009), avaliou o resultado de uma breve intervenção com TCC-FR (focada na ruminação) aplicada em jovens órfãos, sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda com TEPT persistente. Os protocolos utilizados são de Borkovec, et al., (2003) e Watkins e Bracaia, (2002), com intervenção focada na ruminação e adaptado para esta população. As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre o trauma e o TEPT, narração do trauma durante as sessões, identificação dos pensamentos, emoções e comportamentos associados ao trauma do genocídio, analisar as estratégias utilizadas para ansiedade, analisar a função da estratégia de ruminação, identificar e testar experiências alternativas de ruminação. Com o objetivo de intensificar a ruminação, foram dadas as seguintes lições de casa: exposição ao vivo ou imaginária, identificar e desafiar estratégias de evitação, como distração, isolamento e outros comportamentos, monitorar sinais de ansiedade e depressão e estratégias de enfrentamento utilizadas, monitorar a duração e a eficácia da ruminação, exercícios de ruminação de estratégias alternativas como partilhar emoções socialmente. Os pacientes foram incentivados a identificar pensamentos intrusivos e avaliar se estes correspondiam à realidade. As sessões foram organizadas em grupos de 5 ou 6 participantes (SEZIBERA et al. 2009). O resultado do estudo mostrou que a intervenção com TCC-FR reduziu os sintomas do TEPT, mas, ao final do tratamento um número significativo ainda apresentou sintomas do TEPT (SEZIBERA et al. 2009).

24 23 Wagner, et al., (2012), teve como objetivo avaliar a eficácia de uma intervenção com TCC via na internet para a população com TEPT no Iraque. O estudo foi motivado pela alta incidência do TEPT na população iraquiana que vive em constantes guerras e conflitos, e pela falta de profissionais que, devido às dificuldades locais e os riscos de vida, saíram do país. As mulheres nos países árabes quando expostas ao abuso sexual e estupro, muitas vezes são consideradas como desonradas e por isso não procuram ajuda psicológica. Estas pacientes têm fortes sentimentos de estigmatização e vergonha e não arriscam confiar em outros, pois, poderia ter consequências fatais. Por isso, considerou-se que as intervenções realizadas através da internet e anônimas, oferecem oportunidade às mulheres de tratamento. Os participantes do estudo com TEPT passaram por experiências de morte ou sequestro de membros da família ou parente próximo, ameaça da própria vida devido a exposição a ataques, tortura, estupro e abuso sexual relacionada com a guerra e abuso sexual na família (WAGNER et al. 2012). Participaram do estudo piloto 15 pessoas, sendo que 13 pessoas eram do sexo feminino. A idade dos participantes variou entre 20 e 47 anos. Foram estabelecidas 2 sessões de 45 minutos durante cinco semanas, porém o tratamento foi realizado em média em 12 semanas, variando de 6 a 25 semanas. Foi utilizado um tratamento com TCC desenvolvido por Lange et al., (2001, 2003ª,2003b) que incluía auto confrontação, reavaliação cognitiva e compartilhamento social (WAGNER et al., 2012). Os resultados mostraram uma diminuição altamente significativa dos sintomas de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala na qualidade de vida dos pacientes (WAGNER et al., 2012). Gillespie et al., (2002) realizou um estudo com as pessoas que estavam presentes durante a explosão de um carro bomba no centro de Omagh na Irlanda do Norte em Os participantes receberam tratamento com TCC, baseados nos estudos de Ehlers e Clark (2002). As principais técnicas usadas foram a reestruturação cognitiva e a exposição imaginária. O objetivo do estudo foi avaliar a mudança sintomática de pacientes com TEPT tratados com TCC. Participaram do estudo 91 pessoas (64 do sexo feminino e 27 do sexo masculino) que preencheram os critérios para TEPT. Destes, 30 pessoas foram feridas pela bomba, 38 estavam presentes quando a bomba explodiu, mas, não

25 24 tiveram ferimentos e 11 eram do pessoal de emergência que assistiu a cena e/ou trataram dos feridos no hospital. Os pacientes receberam em média 8 sessões de tratamento; aqueles que também apresentavam comorbidade receberam em média 10 sessões a mais enquanto os outros pacientes receberam em média 5 sessões. Segundo o autor do estudo, vários comentaristas notaram que pacientes com TEPT perderam ocasionalmente sessões por perturbações no sono ou hesitação ao processamento de memórias. De acordo com esta observação, neste estudo notouse que 41 pacientes faltaram às sessões (pelo menos uma vez 23%, duas vezes 11%, três vezes ou mais 11%). Estes fatores contribuíram para um número maior de sessões (GILLESPIE et al., 2002). O resultado do estudo mostrou alta e significativa melhora dos sintomas do TEPT. Após o tratamento nenhum dos pacientes tiveram piora, um fato importante levando em conta que a concentração em memorias traumáticas pode produzir efeitos negativos; 3% não apresentaram melhora, 97% apresentaram diferentes graus de melhora (GILLESPIE et al., 2002). A tabela a seguir, é uma síntese dos artigos estudados com as características do tratamento, duração, tipo de estudo e os resultados. Tabela 1: Resultados Estudo Indivíduos Tratamento Duração do Tratamento Bryant et al., (2011) 28 pessoas participaram do estudo; 27 pessoas do sexo masculino e 1 pessoa do sexo feminino; Idade entre anos; Sobreviventes de ataques terroristas no sul da Tailândia. 16 pessoas tratadas com TCC; 12 pessoas com TAU. 8 sessões individuais Tipo de estudo Randomizado Resultados O resultado mostrou que a TCC teve grandes efeitos para TEPT e resultou em menores pontuações nas escalas PSS, BDI-II e ICG do que o TAU.

26 25 Levitt et al., (2007) 59 pessoas vítimas do ataque terrorista ao Word Trend Center em 11/9/2001. TCC Aplicação Flexível de Manual de tratamento STAIR/ MPE 16 sessões individuais de 60 minutos no protocolo. O tratamento teve duração média de 23 semanas. Compara-- ção dos resultados do tratamento das 59 (68% do sexo feminino) pessoas vítimas do ataque ao WTC com o resultado do tratamento das 58 (100% do sexo feminino) pessoas do ECR de Cloite et al., (2002). O tratamento foi eficaz na redução dos sintomas do TEPT e comorbidades e apresentou medidas indicativas de melhora um pouco superior ao ECR. Dorrepaal et al., (2010) 36 pessoas do sexo feminino com história de abuso sexual na infância. Idade média 34,1 anos. TCC em grupo de 8-12 pessoas conduzidos por 2 terapeutas e TAU conduzido por psicoterapeuta, enfermeiro psiquiátrico e psiquiatra. 20 reuniões semanais de 2 horas em grupo. Estudo Piloto Sem grupo controle. O estudo forneceu evidências da eficácia da TCC em grupo para TEPT Complexo, porém, não alcançou a recuperação total de todos os pacientes. Duffy et al., (2007) 58 pessoas, vítimas do terrorismo e conflitos civis na Irlanda do Norte. 29 pessoas tratadas com TCC 29 pessoas na lista de espera e após 12 semanas TCC. 12 semanas, 1 sessão semanal individual. Randomizado TCC mostrou-se eficaz para TEPT relacionado ao terrorismo e conflitos civis. Não houve melhora dos sintomas das pessoas na lista de espera.

27 26 Otto et al., (2003) Refugiados Cambojanos com média de idade de 47,2 anos e idioma khmer; 10 pessoas do sexo feminino; 5 pessoas tratadas com TCC e Sertralina; 5 pessoas somente com Sertralina. 10 sessões em grupo. Estudo piloto O resultado mostrou benefício adicional substancial do tratamento com a TCC em relação ao grupo que só recebeu tratamento com Sertralina. Os resultados indicam que ganhos substanciais podem ser alcançados pela adição de TCC à farmacoterapia para o TEPT. Lowinger e Rombom, (2012) 96 pessoas; Trabalhadores do trânsito na cidade de Nova York que experimentaram incidentes traumáticos no trabalho. Sexo masculino: 70,8% Sexo feminino: 29,2% Idade média: 43,81 anos. TCC Mínimo de 3 sessões e máximo de 145 sessões individuais. Avaliação Preliminar Avaliação do tratamento com TCC de dez sintomas do TEPT. O resultado indicou uma melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última sessão. A fadiga não melhorou ao longo do tempo. Spence et al., (2011) 42 pessoas da Austrália com TEPT por abuso sexual, agressão sexual, acidentes no trânsito e outras experiências estressantes. Idade média dos participantes 42,6 anos. TCC via internet; Lista de espera. 3 meses; Sessões individuais via internet Randomizado Receberam tratamento com TCC via internet 23 pessoas sendo 6 do sexo masculino e 17 do sexo feminino; Na lista de espera ficaram 19 pessoas sendo 2 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. 61% dos participantes preencheram os critérios para remissão e 61% não preencheram os critérios para TEPT. A TCC via internet mostrou- -se eficaz no tratamento de TEPT.

28 27 Schnurr et al.,(2007) 284 Mulheres veteranas e da ativa que serviram as forças armadas e apresentaram TEPT por evento de trauma sexual, agressão física e exposição à zona de guerra participaram do estudo 141 pessoas tratadas com TCC; 143 pessoas tratadas com Terapia Centrada no Presente. 10 sessões de 90 minutos. Randomizado As mulheres que receberam tratamento com TCC experimentaram maior redução nos sintomas de TEPT do que as que receberam Terapia Centrada no Presente, sendo assim comprovada a eficácia da TCC. Sezibera et al., (2009) Jovens órfãos sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda. TCC Participantes 22 jovens entre 15 e 18 anos, sendo 12 jovens do sexo feminino e 10 jovens do sexo masculino. 10 sessões semanais em grupo de 5 ou 6 participantes com duração máxima de 2 horas. Estudo sem controle Houve uma redução dos sintomas de TEPT. Um número significativo dos participantes ainda apresentavam sintomas do TEPT ao final do tratamento. Wagner et al., (2012) População do Iraque, vítimas de sequestro, morte de um membro da família ou parente próximo, tortura, ameaça da própria vida, violência sexual relacionada com a guerra, abuso sexual na família. TCC via internet 15 Participantes 13 do sexo feminino e 2 do sexo masculino Idade variou entre 20 à 47 anos. 2 sessões de 45 minutos ao longo de 5 semanas. Total de 10 sessões. Estudo piloto sem controle Diminuição altamente significativa dos sintomas de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala qualidade de vida dos pacientes.

29 28 Gillespie et al., (2002) Vítimas da explosão de um carro bomba no centro de Omag na Irlanda do Norte em Agosto de TCC Participantes do tratamento 91 pessoas; 64 do sexo feminino e 27 do sexo masculino. Pessoas feridas fisicamente 30; Pessoas presentes no momento da explosão, sem ferimentos físicos 38; pessoas da emergência que assistiram a cena e trataram os feridos 11. Idade média 36 anos. Número médio de 8 sessões. Até 10 sessões a mais para pacientes que apresentaram comorbidade. Randomizado Foram observadas altamente significativas e substanciais melhorias nos sintomas do TEPT. Os que foram feridos fisicamente melhoraram significativamente menos do que as testemunhas que não foram feridas e o pessoal de emergência. Estes dois últimos não diferiram em grau de melhoria. TEPT: Transtorno de Estresse Pós-Traumático; TCC: Terapia Cognitiva Comportamental; TAU: Tratamento Usual; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; STAIR/MPE: Treinamento de habilidades na regulação afetiva e interpessoal/seguida de exposição prolongada.

30 29 5 DISCUSSÃO Por meio de revisão bibliográfica, este trabalho teve por objetivo verificar a eficácia da terapia cognitivo-comportamental aplicada para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Primeiramente, é importante mencionar o fato de haver poucos estudos com este tema, considerando os mais variados tipos de eventos relacionados com o TEPT, além dos relacionados ao abuso sexual e estupro (que são os mais estudados), como por exemplo, assalto, furto, violência urbana, sequestros, ser mantido refém, desastres naturais ou ocasionados pelas pessoas, acidentes automobilísticos, pessoas afetadas por suicídio de familiar, parente próximo ou amigo, entre outros eventos comuns existentes na sociedade, principalmente na que vivemos, ou seja, a brasileira. Observaram-se fatores positivos em estudos sem o rigor daqueles randomizados em que, o número de sessões foi adaptado às necessidades de cada paciente, resultando em maior melhoria ou remissão dos sintomas do TEPT. Neste sentido, parece ser apropriado considerar a hipótese e avaliar fatores positivos e negativos que possa haver de adaptar o número de sessões conforme a necessidade dos pacientes nos estudos randomizados com o objetivo de atingir resultados mais satisfatórios para eles. É notável em alguns destes estudos realizados no oriente, a adaptação do protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com TEPT. Levando este aspecto em consideração, no Brasil, em nossos consultórios tratamos pessoas advindas de diferentes culturas, e estes estudos faz-nos concluir que é importante considerar estas diferenças para obter bons resultados. Outro fato positivo foi observado em dois estudos em que a terapia cognitivocomportamental para o transtorno de estresse pós-traumático foi aplicada via internet, utilizando-se de sites para fornecer materiais e comunicação através de meios eletrônicos. Estes estudos foram realizados com o objetivo de reduzir as barreiras para cuidar de pessoas com este transtorno. A terapia cognitivocomportamental via internet possibilitou que recebessem tratamento, as pessoas que vivem em áreas rurais, de difícil acesso, lugares onde não há profissionais

31 30 habilitados devido às circunstâncias envolvendo conflitos sociais, religiosos ou políticos e guerras. No Iraque, por exemplo, este tratamento não teria sido realizado, não fosse através da internet, devido à falta de profissionais, que não querem viver mais neste local por causa das constantes ameaças à vida. Foi mantido o anonimato dos participantes e este, foi vital para que mulheres vítimas de estupro e abuso sexual procurassem tratamento, devido à cultura que estigmatiza a vítima por considerá-la desonrada e por isso, além dos sintomas do TEPT convivem com o medo, a vergonha e a dificuldade de confiar nas pessoas. No estudo realizado por Spence et al., (2011) foi observado que houve adesão dos participantes à terapia via internet e que dos vinte e três participantes, apenas cinco não concluíram o protocolo por diversos motivos. Os participantes disseram estar satisfeitos com os métodos e relaram reduções significativas dos sintomas de TEPT e 61% dos participantes preencheram critérios de remissão dos sintomas do TEPT. Considerando estes fatos, haveria uma grande contribuição para o desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental via internet, se fossem realizados mais estudos utilizando a internet para populações com o TEPT e outros transtornos, onde o tratamento face-a-face é inviável, não recomendado ou não preferencial, com o objetivo de avaliar e aprimorar os métodos e atingir mais pessoas necessitadas de tratamento. Foram observados em dois estudos, que a aplicação da terapia cognitivocomportamental para os pacientes com TEPT, foram conduzidos por profissionais da saúde mental que receberam treinamento para realizar o estudo. Estes profissionais tinham pouca ou nenhuma experiência em TCC. Este procedimento possibilitou maior acesso ao tratamento em culturas orientais e benefícios para os pacientes, que melhoraram os sintomas do TEPT. O estudo de Levitt et al., por exemplo, avaliou esta possibilidade e conclui que profissionais da saúde mental podem ser treinados e bem sucedidos em tratar pessoas com TEPT. Evidentemente para comprovar os benefícios são necessários mais estudos com esta característica. No estudo do Otto et al, (2013) verificamos que a melhora ou remissão dos sintomas do TEPT foi mais significativa quando os pacientes foram submetidos a TCC e a medicação com Sertralina do que àqueles submetidos somente a Sertralina. Para uma melhor avaliação da eficácia da TCC, parece ser interessante

32 31 considerar a hipótese de realizar mais estudos que avaliem a eficácia do tratamento do TEPT, utilizando para um grupo de pessoas, somente a TCC em comparação com outro grupo que receba TCC e medicação. O estudo de Bryant et al., (2011), é bastante notável, pois, os pacientes com o TEPT que se submeteram ao tratamento com a TCC, ainda estavam sob ameaça de ataques terroristas e os resultados mostraram que o tratamento foi bem sucedido. Este estudo e seus resultados contrariaram a noção de que a terapia de exposição, técnica esta utilizada neste estudo, não pode ser aplicada em pessoas com ansiedade resultante de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al., 2002, apud BRYANT et al., 2011). O fato de não ter havido desistências e efeitos adversos, constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica. Com isso, foi observada a necessidade de testar e avaliar se esta noção de que a terapia de exposição não pode ser aplicada em pessoas sob ameaça real, pode ser comprovada ou não. Por isso, mais estudos nestas circunstâncias seriam necessários. Neste estudo de Bryant et al., (2011), foi citado que os pacientes tratados ainda sob ameaça de ataques terroristas, reconheceram ser útil aceitar um nível baixo de risco para manter um nível de funcionamento, como por exemplo, ir ao mercado, e outras atividades necessárias do dia-a-dia. Isto parece sugerir que o tratamento com a TCC, além de ter reduzido os sintomas do TEPT, promoveram o desenvolvimento da resiliência. Neste aspecto, Nabuco, (2013), diz que a atitude mental frente às adversidades é uma das primeiras lições para se construir resiliência, pois possibilita uma atitude de responsabilidade e não uma posição de vítima, pelo que acontece a nossa volta. Outra maneira de construir resiliência é desenvolver um projeto que dê sentido a vida, essencial para suportar as adversidades e sobreviver a elas. Nabuco, (2013), cita a experiência do psicólogo Viktor Frankl que foi prisioneiro no campo de concentração nazista por ser judeu. Ali ele observou as diversas reações das pessoas diante das atrocidades cometidas pelos nazistas. Muitas das pessoas que não suportaram mais o sofrimento decidiram não viver mais. Alguns pararam de se alimentar, outros se jogaram contra os soldados e seus cães, além de outras maneiras. Aqueles que suportaram o sofrimento e sobreviveram, foram os que desenvolveram um sentido de vida, como por exemplo,

33 32 por guardar comida ou conseguir medicação para outros prisioneiros necessitados. Estas ações traziam, segundo Frankl, dignidade humana. Frankl dizia que O sucesso, como a felicidade, não pode ser perseguido; ele deve acontecer, e só tem lugar como efeito colateral de uma dedicação pessoal a uma causa maior. Foi dito, que as pessoas que tem um projeto de vida ou uma causa que dê sentido a sua existência, são mais resilientes às adversidades diárias. Por fim, outra maneira de construir a resiliência, conforme citado por Nabuco, (2013), é compreender nossos sentimentos, pois estes nos ajudam a buscar o que nos faz bem e a evitar situações que nos faz mal. Parece ser válido construir e avaliar a resiliência em pacientes com TEPT, principalmente em populações em que os eventos traumáticos são mais comuns, diversos e constantes. Foram observados nos estudos deste trabalho, que as técnicas mais utilizadas foram a psicoeducação, reestruturação cognitiva e a exposição imaginária e ao vivo. Segundo a literatura, a recuperação natural do trauma relaciona-se com a correção dos elementos patológicos da estrutura do medo. Para que haja diminuição da ansiedade é necessário que a estrutura do medo seja ativada pela introdução de informações importantes e as novas informações devem ser incompatíveis com elementos patológicos existentes, para que haja correção (RANGÉ et al., 2011, apud FOA e KOZAK, 1986). Neste sentido, as técnicas que a TCC utiliza para o tratamento do TEPT são: a psicoeducação, que informa o paciente sobre o transtorno, sintomas e tratamento; a reestruturação cognitiva, através da identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais; técnicas de exposição imaginária e ao vivo, que visa ativar por meio das lembranças e estímulos as memórias do trauma, para modificar aspectos patológicos; manejo da ansiedade, através do relaxamento muscular progressivo em que o paciente aprende a diferenciar entre tensão e relaxamento, e a respiração controlada (diafragmática) que ajuda a restabelecer o equilíbrio reduzindo os sintomas físicos da ansiedade, como por exemplo, tontura, boca seca, taquicardia, sudorese, entre outros; psicoterapia, realizada por estudantes de psicologia treinados e supervisionados com o objetivo de ajudar o paciente a praticar o relaxamento, a respiração, a exposição imaginária e ao vivo; terapia de exposição com realidade virtual (TERV), que contorna as dificuldades dos pacientes em submeter-se a exposição imaginaria por evitar as lembranças do trauma. O número de sessões deve ser flexibilizado de acordo com cada paciente, variando segundo