A INFLUÊNCIA DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE INDICADORES DE SAÚDE EM MUNICÍPIOS DO RIO DE JANEIRO, BRASIL

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1 A INFLUÊNCIA DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE INDICADORES DE SAÚDE EM MUNICÍPIOS DO RIO DE JANEIRO, BRASIL THE INFLUENCE OF FAMILY HEALTH STRATEGY ON HEALTH INDICATORS IN THE MUNICIPALITIES OF RIO DE JANEIRO, BRAZIL LA INFLUENCIA DE LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA DE LOS INDICADORES DE SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE RIO DE JANEIRO, BRASIL CARINNE MAGNAGO. Enfermeira. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestranda em Saúde Coletiva e bolsista de pós-graduação da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. carinne.mag@gmail.com; telefone: (21) / CELIA REGINA PIERANTONI. Médica. Doutora em Saúde Coletiva. Professora adjunta e coordenadora da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Diretora do Centro Colaborador da Organização Pan-Americana de Saúde e Organização Mundial da Saúde para planejamento e informação da força de trabalho em saúde. TANIA FRANÇA. Estatística. Doutora em Saúde Coletiva. Professora adjunta e pesquisadora senior da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. ANA CLAUDIA GARCIA. Socióloga. Doutora em Saúde Coletiva. Pesquisadora Junior da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. MARCIA SILVEIRA NEY. Médica. Doutoranda em Saúde Coletiva e bolsista de pós-graduação da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. KAREN MATSUMOTO. Enfermeira. Mestre em saúde Coletiva. Bolsista de Pós- Graduação da Estação de Trabalho Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. RESUMO: Este estudo objetiva analisar o comportamento de indicadores de saúde segundo implantação da Saúde da Família nos municípios do Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Duque de Caxias. Trata-se de estudo ecológico de séries temporais de

2 variáveis selecionadas no período de 1998 a Os dados foram coletados nos endereços eletrônicos do DATASUS e do Departamento de Atenção Básica, posteriormente exportados e tabulados em planilha eletrônica e analisados através de estatística inferencial com cálculo de coeficiente de Pearson (r) e teste t ao nível de significância de 5% (α=0,05). Constataram-se fortes correlações negativas com significância estatística entre evolução da saúde da família e: número de óbitos por doenças infectoparasitárias no Rio de Janeiro e em Duque de Caxias; frequência de internações infantis por diarréia no Rio de Janeiro e em Nova Iguaçu; e frequência de internações por diabetes mellitus no Rio de Janeiro. Depreende-se que a estratégia de saúde da família exerceu influência no comportamento dos indicadores de saúde dos municípios estudados, no entanto, pesquisas subseqüentes serão necessárias para investigar mais profundamente influência da saúde da família em municípios com grande densidade demográfica. Descritores: Programa Saúde da Família, Indicadores de Saúde, Atenção Primária à Saúde ABSTRACT: This study examines the behavior of health indicators deployment of Family Health in the cities of Rio de Janeiro, Nova Iguaçu and Duque de Caxias. This is ecological study of time series of selected variables in the period 1998 to Data were collected at the websites of DATASUS and Department of Primary Care and later exported into a spreadsheet, tabulated and analyzed using inferential statistics with calculation of Pearson coefficient (r) and t test at a significance level of 5% (α = 0.05). There was a strong negative correlation with statistical significance between the evolution of family health and: number of deaths from infectious and parasitic diseases in Rio de Janeiro and Duque de Caxias; frequency of hospitalized children with diarrhea in Rio de Janeiro and Nova Iguaçu; and frequency of hospitalization for diabetes mellitus in Rio de Janeiro. It is concluded that the strategy of family health influence the behavior of health indicators for the cities studied, however, further research will be needed to investigate further the impact of family health in cities with high population density. Keywords: Family Health Program, Health Indicators, Primary Health Care RESUMEN: Este estudio tiene como objetivo analizar el comportamiento de los indicadores de salud en el segundo despliegue de Salud de la Familia en las ciudades de Río de Janeiro, Nova Iguaçu y Duque de Caxias. Este estudio ecológico de series temporales de las variables seleccionadas en el período comprendido entre 1998 y Los datos fueron recolectados en los sitios web de DATASUS y el Departamento de Atención Primaria y posteriormente sean exportados a una

3 hoja de cálculo y tabulados y analizados mediante estadística inferencial con el cálculo del coeficiente de Pearson (r) y la prueba t con un nivel de significancia del 5% (α = 0,05). Hubo una fuerte correlación negativa con significación estadística entre la evolución de la salud de la familia: número de muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias en Río de Janeiro y Duque de Caxias, la frecuencia de los niños hospitalizados con diarrea en Río de Janeiro y Nueva Delhi, y con frecuencia de ingresos para la diabetes en Río de Janeiro. Al parecer, la estrategia de salud de la familia influyen en el comportamiento de los indicadores de salud de las ciudades estudiadas, sin embargo, investigaciones posteriores será necesario seguir investigando la influencia de la salud de la familia en las ciudades con alta densidad de población. Palabras clave: Programa de Salud Familiar, Indicadores de Salud, Atención Primaria de Salud INTRODUÇÃO A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990, exigiu um processo de reorientação das ações de saúde de modo que estas acordassem os princípios doutrinários da universalidade, integralidade e equidade, bem como os princípios organizacionais de descentralização, regionalização e hierarquização, estabelecidos na Lei Orgânica de Saúde nº 8.080/90. Em 1994, o Ministério da Saúde (MS) propôs o Programa de Saúde da Família (PSF), com o objetivo de promover mudanças na organização dos serviços e práticas assistenciais na esfera local sobrelevando as ações preventivas e de promoção da saúde, agenciando, portanto a reorganização da demanda 1,2. Entretanto, a implementação e consolidação do PSF sofreram dificuldades, mormente devidas à restrição da expansão de serviços públicos universais pela agenda do Estado dos anos 1990 e pelo método de financiamento que privilegiava os municípios de pequeno porte 3,4. Além disso, o SUS também vem enfrentando desafios: muitos em virtude da dificuldade de estabelecer regras genéricas a um país desigual e de sua complexidade normativa e técnica 5. No intuito de superar as referidas dificuldades e fortalecer o modelo de atenção público e universal, tem-se proposto, ao longo dos anos, medidas de organização, implementação e solidificação do SUS, sobretudo no que compete aos serviços de atenção básica. Exemplo disso foi a criação das Normas Operacionais Básicas (NOBs), com destaque para a de 1996, que estabelece o Piso da Atenção Básica (PAB) e o incentivo aos Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Tais iniciativas implicam no repasse de recursos financeiros diretamente da União aos fundos estaduais e municipais destinados ao

4 investimento de procedimentos e ações de assistência básica. Após a instituição do PAB e do incentivo ao PSF e PACS, um importante processo de ampliação do acesso à Atenção Básica foi iniciado, impulsionando a expansão e consolidação da Saúde da Família (SF), que deixou de ser programa e passou a ser considerada pelo MS como estratégia fundamental para a reorientação das ações de saúde e para a consolidação de uma Atenção Primária em Saúde (APS) qualificada e resolutiva 4,6. Não obstante ao aumento do número de Equipes de Saúde da Família (ESF) e PACS no território brasileiro, Caetano e Dain 7 chamam atenção para a disparidade na implantação dos programas em municípios de grande porte, sobretudo nas capitais. Em concordância, Bousquat, Cohn e Elias 8 afirmam que nas cidades com população acima de 500 mil habitantes e regiões metropolitanas, a cobertura populacional da SF vem apresentando percentuais inferiores aos da cobertura nacional. No entanto, dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) de setembro de 2010, fornecidos pelo Departamento de Atenção Básica, mostram que esse quadro vem se alterando. Entre os anos de 2001 e setembro de 2010, o percentual de cobertura da população pela SF no país passou de 25,4 para 52,4%, o que corresponde a um aumento de 106%. Já nos municípios com mais de 500 mil habitantes esse crescimento foi da ordem de 188%. Esse aumento mais expressivo nos municípios de grande porte em relação ao observado na esfera nacional pode ser explicado em virtude do incentivo dado pelo MS ao desenvolvimento da Atenção Básica em grandes municípios por meio do Programa de Expansão e Consolidação à Saúde da Família (PROESF). Esse programa foi implementado em 2002, com apoio do Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD) sob a justificativa de superar as barreiras de acesso e oferta dos serviços básicos de saúde nos grandes municípios, nos quais se observa maior disponibilidade de serviços de média e alta complexidade, e consequentemente solidificar a Atenção Básica no país 9. Neste sentido, o PROESF tem por objetivo contribuir para a implantação e consolidação da estratégia de Saúde da Família em municípios com população acima de 100 mil habitantes e impulsionar a melhoria da qualidade dos processos de trabalho e serviços de saúde em todos os municípios 9. Outro incentivo à SF é o Pacto pela Saúde, acordado em 2006 entre os gestores do SUS. Este teve suas diretrizes aprovadas através da Portaria nº 339/GM de 22 de fevereiro de 2006 e tem por objetivo consolidar o modelo de Atenção à Saúde proposto pelo SUS através do avanço das condições de saúde da

5 população. Para tanto, adotou como prioridade, dentre outras, o fortalecimento da Atenção Básica assumindo a necessidade de consolidação e qualificação da SF como preceituadora das redes de atenção à saúde emparelhada a processos de monitoramento de avaliação com vistas à qualificação da gestão e aperfeiçoamento das ações de saúde. Diante disso, e pautando-se em estudo realizado pelo MS que apontou resultados favoráveis à implantação da SF, tais como a redução da mortalidade infantil e no número de internações por acidente vascular cerebral 1, este trabalho adota a hipótese de que a implantação e a consequente evolução do número de ESF acarretam melhoria do estado de saúde do indivíduo e do coletivo, podendo esta ser traduzida através de indicadores de saúde. Neste cenário, e reconhecendo o desafio da implantação dessa estratégia nas metrópoles e cidades de grande contingente populacional, bem como de seu real impacto na saúde da população, este estudo tem por objetivo analisar o comportamento de indicadores de saúde segundo implantação de ESF em três municípios do Estado do Rio de Janeiro com população superior a 500 mil habitantes quais sejam, Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Duque de Caxias. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais de variáveis selecionadas 10 nos períodos de 1998 a 2010 que adotou como unidades de observação municípios do Estado do Rio de Janeiro. Os municípios selecionados foram aqueles com população superior a 500 mil habitantes, e incluídos nas Regiões de Saúde Capital ou Metropolitana I conforme as Deliberações CIB-RJ nº 648 de maio de e CIB-RJ nº 753 de novembro de que dispõem sobre a constituição dos Colegiados de Gestão Regional no Estado do Rio de Janeiro. Dessa forma, fazem parte do estudo os seguintes municípios: Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Duque de Caxias, os quais, em conjunto, abrigam cerca de 49,8% da população do Estado do Rio de Janeiro o que corresponde a habitantes, segundo Censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A variável independente selecionada foi o número de equipes de Saúde da Família. As dependentes foram os seguintes indicadores de saúde: número de óbitos em menores de um ano de idade por doenças infecciosas e parasitárias (DIP) por local de residência contempladas no Capítulo I do Código Internacional CID 10, versão 2008;

6 número de internações por diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumida por local de residência; número de internações por diabetes mellitus (DM) e de internações por hipertensão arterial sistêmica (HAS) essencial por local de residência. Os indicadores de saúde são medidas sintéticas constituídas de informações sobre características do estado de saúde de uma população, bem como do desempenho do sistema de saúde em todos os níveis de complexidade. São de fundamental importância para o acompanhamento e diagnóstico da situação sanitária permitindo o planejamento de ações de saúde específicas 13. No que se refere à coleta de dados, os indicadores de saúde e a evolução de implantação da SF foram obtidos nos endereços eletrônicos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Departamento de Atenção Básica (DAB) do MS em dezembro de Os dados foram exportados e tabulados em uma planilha eletrônica e posteriormente analisados através de estatística inferencial com cálculo de coeficiente de Pearson (r) e teste de significância do r de Pearson para verificar a existência de diferença estatística ao nível de significância de 5% (α=0,05). Os coeficientes de correlação de Pearson expressam numericamente a intensidade e a direção da correlação. Estes variam entre -1,00 e +1,00. Sempre que o valor do coeficiente for positivo a correlação será positiva, ou seja, a correlação entre as variáveis se dá de maneira proporcional e; quando negativo a correlação será negativa, que implica numa inversão de proporcionalidade entre as variáveis. Quanto à intensidade da correlação, ela é dada a partir dos seguintes coeficientes 14 : VALORES DE r (positivos ou negativos) INTERPRETAÇÃO 0,00 a 0,19 correlação bem fraca 0,20 a 0,39 correlação fraca 0,40 a 0,69 correlação moderada 0,70 a 0,89 correlação forte 0,90 a 1,00 correlação muito forte 1,00 correlação perfeita RESULTADOS Os municípios estudados totalizam habitantes, segundo Censo 2010 realizado pelo IBGE. Conforme demonstra a Tabela 1, pouco mais de 14% dessa população está coberta pela ESF.

7 Tabela 1 População, Equipes de Saúde da Família e cobertura populacional segundo ano de implantação das primeiras equipes e ano de 2010, nos municípios de Duque de Caxias, Nova Iguaçu e Rio de Janeiro. Municípios/Ano População N de ESF implantadas Duque de Caxias Nova Iguaçu Rio de Janeiro Cobertura populacional (%) 1998* ** * ** * ** * Dados referentes ao mês de dezembro. ** Dados referentes ao mês de setembro. Fonte: MS/DAB; IBGE. Em Duque de Caxias as primeiras ESF (n=8) foram implantadas em junho de Em Nova Iguaçu e no Rio de Janeiro, 20 equipes em julho e; 13 em agosto de 2000, respectivamente. A taxa de crescimento das ESF desde o mês de dezembro do ano de sua implantação até setembro de 2010 foi de 895% no Rio de Janeiro, 195% em Nova Iguaçu e de 537,5% em Duque de Caxias, no entanto, as coberturas populacionais ainda não ultrapassam 22%, 27% e, 20%, nesta ordem. No que se refere à análise do comportamento dos indicadores de saúde a partir da implantação das ESF optou-se por categorizar a apresentação dos resultados por município. Sendo assim, seguem as categorias: Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Duque de Caxias. Rio de Janeiro A Tabela 2 mostra a evolução dos indicadores de saúde selecionados e de número de equipes de saúde da família no município do Rio de Janeiro entre os anos de 2000 e Tabela 2: Evolução de equipes de Saúde da Família, óbitos por doenças infectoparasitárias, internações por diarreia, diabetes e hipertensão segundo ano no município do Rio de Janeiro. Ano ESF Óbitos por DIP Internações por diarréia Internações por DM Internações por HAS

8 Fonte: MS/DAB; DATASUS. Os dados apresentados na Tabela 2 permitem calcular as taxas de decremento dos indicadores de saúde selecionados, de modo que no município do Rio de Janeiro, o indicador de óbitos infantis por doenças infectoparasitárias decresceu 56% entres os anos de 2000 e 2009; o de internações por diarréia 6% e; 41 e 31% os indicadores de internações por diabetes e hipertensão essencial, respectivamente, entre os anos de 2000 e Para calcular a influência da implantação de equipes de SF na frequência dos indicadores, calculou-se a correlação de Pearson e posteriormente o valor de ρ para teste de significância. Verificou-se correlação negativa muito forte com significância estatística (r=- 0,93; ρ=7,22) entre a evolução de ESF e número de óbitos infantis por doenças infectoparasitárias entre os anos de 2000 e 2009; forte correlação negativa com significância estatística entre evolução de ESF e frequência de internações infantis por diarréia (r= -0,71; ρ=3,01) e por diabetes mellitus (r=-0,70; ρ=2,92) entre 2000 e 2010; correlação negativa bem fraca com a frequência de internações por hipertensão essencial (r=-0,09; ρ=0,28) entre os de 2000 e 2010, e valor ρ apontando não significância estatística. Nova Iguaçu Tabela 3: Tabela 2: Evolução de equipes de Saúde da Família, óbitos por doenças infectoparasitárias, internações por diarreia, diabetes e hipertensão segundo ano no município de Nova Iguaçu. Ano ESF Óbitos por DIP Internações por diarréia Internações por DM Internações por HAS Fonte: MS/DAB; DATASUS.

9 As taxas de decremento dos indicadores de saúde selecionados para o município de Nova Iguaçu foram os seguintes: 57% na freqüência de óbitos por doenças infectoparasitárias entre os anos de 2000 e 2009; 61; 30 e; 51% nas freqüências de internações por diarréia; diabetes e; hipertensão, respectivamente, entre os anos de 2000 e Constatou-se correlação negativa moderada, porém não significante (r=- 0,44, ρ=1,42) entre a evolução do número de ESF com o número de óbitos por DIP entre 2000 e 2009; correlação negativa moderada e estatisticamente significante (r=-0,68, ρ=2,81) com o indicador de internações por DM entre 2000 e Forte correlação negativa significante (r=-0,85, ρ=4,90) entre a frequência de ESF e internações por diarréia; e fraca correlação negativa sem significância estatística (r=-0,35, ρ=1,13) em relação ao indicador de internações por hipertensão. Duque de Caxias Tabela 3: Evolução de equipes de Saúde da Família, óbitos por doenças infectoparasitárias, internações por diarreia, diabetes e hipertensão segundo ano no município de Duque de Caxias. Ano ESF Óbitos por DIP Internações por diarréia Internações por DM Internações por HAS Fonte: MS/DAB; DATASUS. Em Duque de Caxias, a taxa de decremento na freqüência de óbitos por DIP entre 1998 e 2009 foi de 81%; de 3% na freqüência de internações por diarréia e por hipertensão e; 16% em internações por diabetes entre os anos de 1998 e No que se refere ao teste de correlação de Pearson entre os indicadores e a evolução da freqüência de números de ESF, os resultados foram: forte correlação negativa com significância estatística (r=-0,85, ρ=5,28) com a freqüência de óbitos por DIP entre 1998 e 2009; correlação negativa moderada não significante (r=-

10 0,53, ρ=2,12) com o indicador de internação por diarreia; correlação negativa fraca e sem significância (r=-0,31, ρ=1,11) com o indicador de internação por DM e; correlação positiva fraca sem significância estatística (r=0,28, ρ=0,97) com a freqüência de internações por hipertensão essencial. DISCUSSÃO Os três municípios apresentaram aumento do número de ESF ao longo dos anos, de modo que, em conjunto, a taxa de crescimento da cobertura populacional entre dezembro de 2000 e dezembro de 2010 ultrapassou os 350%. Neste mesmo período a taxa de crescimento nacional foi superior a 200%. No entanto, ressaltase que a cobertura populacional dos três municípios conjuntamente é de pouco mais de 15%, enquanto que o índice nacional ultrapassa os 52%, como demonstrado pela Figura 1. Figura 1: Evolução do percentual de cobertura populacional pela Saúde da Família no Brasil e nos municípios selecionados (Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Duque de Caxias) Rio de Janeiro, Fonte: MS/DAB; DATASUS. Percebe-se, que mesmo com o aumento expressivo de implantação de ESF em grandes centros urbanos, os dados nacionais refletem principalmente a situação de pequenos municípios, visto que, a SF inicialmente foi implantada em regiões de baixa densidade populacional onde pesava a escassez de serviços de saúde 15. Não obstante a baixa cobertura populacional pela SF nos municípios, o estudo dos indicadores de saúde selecionados apontou taxa de decréscimo de óbitos e hospitalizações desde a implantação das primeiras equipes. Cabe ressaltar que a evolução mostra variações de crescimento e decréscimo na frequência de óbitos e internações de um ano para outro, com destaque para o município de Duque de Caxias, sobretudo no que se refere aos indicadores de internações hospitalares que apresentaram altas taxas entre os anos

11 de 2002 e 2005, tão logo decaiu em 2006, mas nos anos seguintes continuou apresentando variações de crescimento e queda. Figura 2: Evolução dos indicadores de saúde selecionados no município de Duque de Caxias segundo implantação de equipes de saúde da família Rio de Janeiro, Fonte: MS/DAB; DATASUS. Em conjunto, a frequência de óbitos por doenças infecciosas e parasitárias apresentou maior decremento, seguida da freqüência de internações hospitalares por diarreia, o que pode ser resultado da atuação dos profissionais de saúde através da educação em saúde. A educação em saúde corresponde a uma das atividades a serem desenvolvidas pelos profissionais da equipe de SF, sobretudo no âmbito domiciliar, na ocasião da visita domiciliar prevista como um instrumento facilitador na identificação de situações risco e na adoção de estratégias e ações de saúde que contemplem as necessidades de cada família. Os indicadores referentes à hospitalização por doenças crônicas não transmissíveis, nesse caso, diabetes e hipertensão arterial, apresentaram menores decréscimos em relação aos outros indicadores estudados. Em 2001, o MS lançou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus. Um documento que objetiva subsidiar tecnicamente profissionais de saúde, sobretudo da estratégia de SF a fim de estimular a prevenção de diabéticos e hipertensos para garantia e melhoria da qualidade de vida, bem como para evitar agravos, hospitalizações e por consequência, seus custos 16. E em virtude disso, esperavam-se índices de hospitalizações menores que o encontrado. O grande número de internações tendo por causa a hipertensão e o diabetes pode ser devido à dificuldade em adesão ao tratamento destas doenças que exige a adoção de dieta, prática de atividades físicas e muitas vezes o uso de medicamentos e; ao diagnóstico tardio. Esses fatores podem desencadear complicações e agravos a saúde que acabam por demandar hospitalizações, tais

12 como insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, e insuficiência renal. Estudos 17,18,19 indicam que os fatores que mais dificultam a adesão ao tratamento da diabetes e da hipertensão são àqueles relacionados ao tratamento farmacológico, quais sejam: alto custo ou a não disponibilidade na rede pública e efeitos adversos; à ausência de sintomas; à necessidade de mudanças de hábitos de vida; às condições socioeconômicas e; o desconhecimento da gravidade da doença. A atuação das ESFs tem papel fundamental na construção do vínculo com o paciente de modo que seja possível articular estratégias de saúde que sobrelevem a realidade social e minimize as dificuldades que impedem a adoção de hábitos saudáveis e adesão ao tratamento, sobretudo destas doenças que estão diretamente relacionadas ao alto índice de óbitos por doenças cardiovasculares que, figura como a maior causa de morte na população brasileira, com maiores taxas na região sudeste 18,19,20. Ao analisar os dados dos municípios individualmente, Duque de Caxias foi o que apresentou menores correlações entre o comportamento dos indicadores e o número de ESF não obstante o alto decréscimo na frequência de óbitos por doenças infectoparasitárias na série histórica estudada: De acordo com estudo de 2006 conduzido pela Escola Nacional de Saúde Pública 21, em Duque de Caxias na Atenção Básica municipal há o predomínio de unidades de saúde com programas de saúde pública implantados, inclusive de hipertensão e diabetes, porém com pouca articulação com a estratégia SF o que implica no não cumprimento do sistema de referência e contra-referência. A implantação e expansão da SF tem se dado de forma restritiva, e não há, portanto, perspectiva de reorientação da atenção básica tendo como eixo estruturante e porta de entrada a SF, uma vez que o município pretende sustentar diferentes modelos de atenção. Nem mesmo a adesão ao PROESF significou grandes mudanças ou incorporação de novas práticas de saúde, visto que o município encontrou dificuldades em cumprir as metas propostas e prestar contas ao MS no tempo estabelecido. Como consequência, foi interrompido o repasse de recursos e Duque de Caxias não pode avançar para a próxima fase do projeto até que conseguisse cumprir as metas anteriores, o que só foi possível no fim de Outra dificuldade para a expansão e consolidação da SF encontrada no município refere-se à alta rotatividade e até mesmo falta de recursos humanos, sobretudo de médicos, muito em parte de vínculos informais e precários de

13 trabalho, carga horária de 40 horas semanais e a estrutura física das Unidades de Saúde da Família 22,23. Além disso, a baixa capacidade das instituições formadoras de profissionais de saúde de promover a adequação do processo formativo para viabilidade da estratégia resulta no despreparo de recursos humanos em saúde para atuar como profissional generalista o que acaba por comprometer a execução das atividades de saúde desenvolvidas na SF e acarreta interferência nos indicadores de saúde do município 22,23. A análise quantitativa dos dados foi efetuada tendo por base os dados colhidos em sistemas de informações públicos, e cabe ressaltar que esses tem apresentado algumas limitações como a falta de interlocução entre os diversos sistemas que agregam os mesmos dados. Ainda em relação aos dados divulgados pelos sistemas de informação, embora as taxas apresentadas não devam estar distantes das reais, frisa-se o problema da subnotificação no Brasil. Apesar das consideráveis melhorias apresentadas nos últimos dez anos, ainda constata-se elevados índices de subregistro. Sendo assim, os índices documentados pelos bancos de dados podem não representar total completude. Destarte, e compreendendo a importância do uso das informações como ferramenta subsidiadora do planejamento das ações de saúde, uma vez que facilita o diagnóstico dos problemas de uma determinada população, faz-se necessária a qualificação dos profissionais e gestores de saúde no que concerne ao registro e posterior alimentação dos sistemas de informação a fim de garantir a qualidade e completude das informações produzidas e disseminadas. Esperar-se-ia uma correlação negativa e estatisticamente significante entre a o número de ESF e o número de internações, no entanto quando calculado o r de Pearson e o teste t para significância, a correlação entre ESF e internações por hipertensão em Duque de Caxias apresentou correlação positiva e estatisticamente não significante. A não significância estatística em Caxias também se deu entre as internações por diarréia e por diabetes; no Rio de Janeiro entre as internações por hipertensão e; em Nova Iguaçu, entre óbitos por DIP e também entre as internações por hipertensão. Esse resultado de não significância pode ser atribuído ao pequeno número de amostras pareadas. Sendo assim, recomenda-se pesquisas no futuro, ocasião em que se poderá comparar novas amostras; bem como pesquisas com coletas de dados in loco, diretamente das secretarias de saúde ou domicílios com esses e outros indicadores.

14 Ainda assim, foi possível através das amostras pareadas e, portanto comparáveis, evidenciar a influência da SF sobre indicadores de saúde. CONCLUSÃO Depreende-se que a estratégia de saúde da família exerceu mudanças nos indicadores de saúde dos municípios estudados, com destaque para a redução de óbitos por doenças infecciosas e parasitárias e internações tendo por causa a diarréia. Pensa-se que a ações de prevenção, sobretudo por meio de educação em saúde e do monitoramento da imunização, bem como da atenção à saúde da criança por comporem responsabilidades e intervenções prioritárias da saúde da família contribuíram para tal resultado. Assim, fazem-se necessárias estratégias capazes de impulsionar a consolidação dessa estratégia em metrópoles e em municípios com população elevada. E embora os índices de hospitalização por doenças crônicas não tenham demonstrado resultados tão satisfatórios quanto os demais, há que se relevar que outros fatores podem ter culminado nesses resultados, como as dificuldades no tratamento, a baixa articulação com os níveis secundário e terciário do sistema de saúde, e o despreparo dos profissionais de saúde para lidar com esta clientela específica. Assim, não há elementos suficientes demonstrados nesta pesquisa para afirmar a baixa resolutividade da saúde da família na assistência a portadores de doenças crônicas, neste caso, diabetes e hipertensão. Destarte, pesquisas subseqüentes serão necessárias para investigar mais profundamente o impacto da estratégia de saúde da família nestes e em outros municípios com grande densidade demográfica. REFERÊNCIAS 1. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde da família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: /2006. Brasília: Ministério da Saúde, Viana AL, Dal Poz MR. A Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família. Physis (Rio J.). 2005, 12(sup): Machado CV, Lima LD, Viana LS. Configuração da Atenção Básica e do Programa Saúde da Família em grandes municípios do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. saúde pública. 2008, 24 Sup 1:S42-S Brasil, Ministério da Saúde. Avaliação da Implementação do Programa Saúde da Família em dez grandes centros urbanos. Síntese dos principais resultados. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

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